Intubacja dotchawicza królików za pomocą polipropylenowego cewnika prowadzącego

Króliki mają wąską, głęboką jamę ustną, która ogranicza widoczność krtani podczas intubacji dotchawiczej. Mają również bardzo duże, mięsiste zęby języka i policzka, które w połączeniu z wąską jamą ustną mogą powodować problemy podczas wprowadzania laryngoskopu i wizualizacji głośni w celu wprowadzenia rurki dotchawiczej¹. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie spowodować urazu jamy ustnej i dróg oddechowych podczas próby intubacji. Tkanki krtani są bardzo kruche, a nadmierny uraz spowodowany wielokrotnymi próbami intubacji może spowodować znaczny stan zapalny, co utrudni intubację².

Z tych powodów opisano różne alternatywne techniki, w szczególności urządzenia do udrażniania dróg oddechowych, w tym rurkę krtaniową^3,4, maska krtaniowa (LMA)^4,5,6 oraz specyficzne dla gatunku urządzenie do udrażniania dróg oddechowych⁷. Rurka krtaniowa składa się z rurki z dwoma balonami, które kierują przepływ powietrza do tchawicy: większy balon w środku rurki tworzy uszczelkę w górnej części gardła, a mniejszy balon na dystalnym końcu uszczelnia wlot przełyku³. LMA składa się z rurki z eliptyczną maską na dystalnym końcu, która jest napompowana, aby utworzyć hermetyczne uszczelnienie nad głośnią^4,5,6. Urządzenie specyficzne dla gatunku jest pierwszym weterynaryjnym urządzeniem do nadgłośniowych dróg oddechowych, obecnie dostępnym dla kotów i królików, zaprojektowanym tak, aby pasowało do struktur anatomicznych każdego gatunku w celu stworzenia uszczelnienia ciśnieniowego w gardle⁷. Ponieważ jednak urządzenia te nie wchodzą bezpośrednio do tchawicy, mogą stwarzać ryzyko powikłań, takich jak błona bębenkowa żołądka. Brak odpowiedniego uszczelnienia w tchawicy budzi obawy co do przydatności tych urządzeń do wentylacji nadciśnieniowej w celu wspomagania oddychania, nagłych wypadków lub chirurgii klatki piersiowej^3,8. Ponadto brak bezpośredniej intubacji tchawicy może spowodować narażenie personelu na odpadowe gazy anestezjologiczne⁵.

Opisano wiele metod bezpośredniej intubacji dotchawiczej^{9,10,11,12,13,14,15}. Jedną z popularnych metod jest technika ślepa, która może zmniejszyć ryzyko urazu jamy ustnej i gardła, ponieważ założenie laryngoskopu nie jest konieczne^{16,17,18,19,20}. Jako technika dla osób niewidomych, metoda ta wymaga monitorowania przepływu powietrza przez rurkę dotchawiczą i starannej manipulacji w celu umieszczenia. Chociaż metoda ta jest powszechnie stosowana w badaniach i klinicznej praktyce weterynaryjnej, z doświadczenia autorów wynika, że technika ta może być czasochłonna i nie zawsze skuteczna, a co za tym idzie, trudniejsza do nauczenia i może wymagać dodatkowego dawkowania środków znieczulających^9,10. Ponadto, ponieważ monitorowanie oddychania służy do prawidłowego umieszczenia rurki, metoda ta byłaby trudniejsza i mniej niezawodna podczas zatrzymania oddechu. Inną popularną metodą jest użycie tradycyjnej techniki laryngoskopowej do intubacji, tak jak ma to miejsce w przypadku większych gatunków. Jednak tradycyjna technika laryngoskopowa u królików jest trudna, ponieważ widok strun głosowych jest zasłonięty, gdy rurka dotchawicza jest wprowadzana do ust. Dlatego stosowanie tej metody może skutkować wielokrotnymi próbami intubacji, zwiększonym dawkowaniem środka znieczulającego oraz uszkodzeniem jamy ustnej i dróg oddechowych¹⁰.

Istnieją również droższe i technicznie trudne opcje intubacji. Laryngoskop światłowodowy umożliwia łatwe wprowadzenie rurki dotchawiczej poprzez włożenie laryngoskopu do rurki i wizualizację wprowadzenia do tchawicy na ekranie. Podobnie endoskopy mogą być używane do wizualizacji obszaru krtani i kierowania umieszczeniem rurki. Jednak obie te metody wymagają użycia drogiego sprzętu, który może nie być łatwo dostępny w typowych warunkach klinicznych^9,11,12. Intubacja przez jamę nosową jest alternatywną metodą, która została opisana, chociaż stwarza ryzyko wprowadzenia oportunistycznych patogenów z jamy nosowej do płuc, szczególnie u królików, które nie są wolne od specyficznych patogenów²¹. Wreszcie, opublikowano również bardziej inwazyjne metody intubacji, w tym wsteczne wprowadzenie cewnika prowadzącego przez igłę umieszczoną przezskórnie w tchawicy, a także użycie konikotydotomii igłowej, a następnie umieszczenie drutu prowadzącego, rozszerzacza naczynia i wprowadzacza osłonki^13,14. Jako techniki inwazyjne, metody te mają potencjalne powikłania, takie jak ból pozabiegowy i infekcja. Opisana przez nas technika, wykorzystująca laryngoskop i cewnik prowadzący, może być nauczana przy minimalnym szkoleniu w krótkim czasie do biegłości, jest nieinwazyjna, może być wykonywana przez jedną osobę bez konieczności korzystania z pomocy asystenta i nie wymaga użycia specjalistycznego sprzętu.

Procedura intubacji opisana poniżej została zatwierdzona przez Komitet ds. Opieki i Użytkowania Zwierząt w Klinice Mayo.

1. Przygotowanie (Rysunek 1)

1. Zaopatrz się w 5-francuski cewnik polipropylenowy i odetnij niezaokrąglony koniec tak, aby całkowita długość wynosiła 8-10 cali. Zaznacz odcięty koniec rurki, aby wyraźnie wskazać, który koniec nie powinien być wkładany do tchawicy (strzałka, Rysunek 1).
2. Umieść ostrze laryngoskopu Millera w rozmiarze 0 lub 1 na laryngoskopie i sprawdź, czy światło działa.
3. Pobrać 0,25 ml 2% lidokainy do strzykawki o pojemności 1 ml.
4. Nałóż sterylny smar na koniec rurki dotchawiczej bez mankietu o odpowiedniej wielkości (zwykle 2.5-4.0 mm ID).
5. Przygotuj materiały do zamocowania rurki dotchawiczej na miejscu po jej włożeniu (np. taśma pępowinowa).
6. Zaopatrz się w urządzenie do wykrywania przepływu powietrza na końcu procedury, aby potwierdzić pomyślną intubację (#5, Rysunek 1). Jest to opcjonalne.

2. Znieczulenie

1. Podawać znieczulenie iniekcyjne, takie jak 35 mg/kg ketaminy i 5 mg/kg ksylazyny domięśniowo za pomocą strzykawki 3 ml z igłą 25 G w mięsień czworogłowy tylnej nogi około 4-miesięcznego królika nowozelandzkiego o wadze 3,0-3,5 kg.
   UWAGA: Ten schemat znieczulenia jest powszechnie stosowaną kombinacją do wstrzykiwań u młodych, zdrowych, wolnych od specyficznych patogenów królików badawczych, ale w oparciu o stan kliniczny i/lub cele eksperymentalne, inny protokół może być bardziej odpowiedni.
2. Po znieczuleniu królika nałóż sterylny lubrykant okulistyczny na oczy, aby zachować tkankę rogówki.

3. Intubacja dotchawicza

1. Zmierz rurkę dotchawiczą od siekaczy do wlotu klatki piersiowej, aby określić odpowiednią długość do wprowadzenia rurki dotchawiczej. Umieszczenie końca rurki na poziomie wlotu klatki piersiowej zapewnia, że otwór rurki znajduje się za krtanią, ale czaszkowo do rozwidlenia tchawicy.
2. Ustaw królika sterowo na stole przygotowawczym z głową lekko wysuniętą ponad krawędź stołu (Rysunek 2). Królik powinien być ustawiony prostopadle z głową i kręgosłupem w prostej linii.
3. Podnosząc głowę do góry, użyj gaziki, aby pociągnąć język królika na bok do prawych dolnych siekaczy królika (w diastemie), uważając, aby uniknąć urazu siekaczy.
4. Chwyć laryngoskop i ostrze prawą ręką i umieść je w ustach za siekaczami, wchodząc od lewej strony królika.
5. Podążaj czubkiem ostrza za podniebieniem w kierunku ogonowym, aż widoczne będzie podniebienie miękkie.
6. Prawą ręką przechyl laryngoskop do przodu (zegnij nadgarstek, trzymając laryngoskop w dół), jednocześnie odchylając głowę królika do tyłu, a szyję do przodu, aby utrzymać otwarte drogi oddechowe i view krtań (Rysunek 3A). Jako obowiązkowe oddychanie przez nos, nagłośnia często znajduje się powyżej podniebienia miękkiego, a zastosowanie tej metody uciska podstawę języka, aby przemieścić nagłośnię i odsłonić głośnię. Aby zapobiec desaturacji tlenu, ważne jest, aby szyja była wyprostowana zgodnie z opisem, aby utrzymać otwarte drogi oddechowe podczas intubacji.
7. Zwolnij język i przesuń ostrze laryngoskopu na lewą rękę, aby zwolnić prawą rękę do umieszczenia cewnika prowadzącego.
8. Trzymając laryngoskop i utrzymując widok głośni (Rysunek 3B), przesuń zaokrągloną końcówkę cewnika prowadzącego przez otwór za krtanią (Rysunek 4). Cewnik w naturalny sposób zatrzyma się przy rozwidleniu tchawicy.
9. Trzymając cewnik prowadzący, chwyć rurkę dotchawiczą i przeciągnij ją przez cewnik, uważając, aby nie wywierać siły na cewnik, zaczepiając go o łącznik rurki dotchawiczej. Przesuwaj rurkę, aż pojawi się opór ze strony strun głosowych (Rysunek 5).
10. Wkroplić 0,25 ml 2% lidokainy do otworu rurki dotchawiczej. Lidokaina przemieszcza się w dół rurki dotchawiczej, aby miejscowo znieczulić struny głosowe, zapobiegając skurczowi krtani²² (Ryc. 6).
11. Odczekaj około dwóch minut, aż znieczulenie miejscowe zacznie działać, a następnie delikatnie przekręć rurkę dotchawiczą, przesuwając ją przez struny głosowe (Ryc. 7). Gdy rurka przejdzie przez struny głosowe, wyjmij ostrze laryngoskopu i cewnik, uważając, aby nie przesunąć rurki.
12. Sprawdź położenie rurki dotchawiczej, obserwując przepływ powietrza. Można to osiągnąć na wiele sposobów, w tym umieszczenie tkanki lub futra na końcu rurki w celu wykrycia przepływu powietrza, szukanie zaparowania rurki lub zaparowania szkła/lustra na końcu rurki i nasłuchiwanie przepływu powietrza. Urządzenia zaprojektowane do wykrywania przepływu powietrza²³ lub oddychania mogą być również używane (Rysunek 8) w celu określenia, czy intubacja się powiodła (zobacz Tabelę materiałów, aby zapoznać się z opcjami). Zabezpiecz rurkę dotchawiczą za pomocą preferowanej metody, takiej jak taśma pępowinowa owinięta wokół rurki i głowy. Podłącz obwód znieczulenia i osłuchuj obie strony klatki piersiowej, jednocześnie wykonując oddechy, aby zapewnić wentylację po obu stronach płuc.

W instytucji autorów, technika ta jest zazwyczaj nauczana dla personelu laboratoryjnego i weterynaryjnego podczas sesji szkoleniowych na temat technik obchodzenia się z królikami i znieczulenia. Sesje szkoleniowe odbywają się z dedykowanymi zwierzętami treningowymi. Trener demonstruje technikę raz, a następnie ćwiczący wykonują technikę pod kierunkiem trenera. Praktykanci zazwyczaj osiągają sukces w ciągu 1-3 prób. Po udanej intubacji królika jeden raz, osoby są zobowiązane do wykonania intubacji po raz drugi i zazwyczaj są w stanie skutecznie zaintubować królika ponownie przy pierwszej dodatkowej próbie. Informacje zwrotne podczas tych sesji szkoleniowych, szczególnie od osób, które były wcześniej szkolone z wykorzystaniem alternatywnych technik, konsekwentnie zawierają komentarze na temat tego, jak łatwo jest nauczyć się tej techniki i skutecznie ją ukończyć.

Rysunek 1. Materiały do intubacji dotchawiczej: 1) Laryngoskop z ostrzem laryngoskopowym Millera wielkości 0 lub 1, 2) taśma pępowinowa (lub inne materiały do mocowania rurki dotchawiczej), 3) 0,25 ml 2% lidokainy, 4) 5-francuski cewnik polipropylenowy przycięty na 8-10 cali z niezaokrąglonym końcem oznaczonym trwałym markerem, aby wyraźnie wskazać, którego końca nie należy wkładać do tchawicy (strzałka), 5) urządzenie do wykrywania przepływu powietrza, 6) sterylny smar do nałożenia na dystalny koniec rurki, 7) rurka dotchawicza bez mankietu. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Ułożenie mostka do intubacji dotchawiczej. Królik jest ustawiony rufowo z przednimi kończynami wyciągniętymi do końca stołu. Tylne kończyny są wysunięte do tyłu, a głowa królika jest wyrównana z kręgosłupem. Lewa ręka służy do podnoszenia głowy do wyprostu w ramach przygotowań do wprowadzenia laryngoskopu. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Założenie laryngoskopu. A) Laryngoskop wprowadza się do lewej diastemy za pomocą prawej ręki, podążając czubkiem ostrza za podniebieniem jamy ustnej, aż do uwidocznienia podniebienia miękkiego. Gdy podniebienie miękkie jest widoczne, laryngoskop jest przechylany do przodu, jednocześnie rozciągając głowę królika do tyłu i szyję do przodu, aby uwidocznić krtań. B) Wizualizacja krtani. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 4: Postęp cewnika prowadzącego. A) Po przeniesieniu ostrza laryngoskopu do lewej ręki, prawa ręka przesuwa zaokrągloną końcówkę cewnika prowadzącego przez otwór za krtanią. B) Cewnik prowadzący jest przepuszczany przez struny głosowe z bezpośrednią wizualizacją. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 5: Postęp rurki dotchawiczej. Rurka dotchawicza jest nawleczona na cewnik prowadzący i jest przesuwana do momentu pojawienia się oporu ze strony strun głosowych. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 6: wkraplanie lidokainy. Lidokaina (2%, 0,25 ml) jest wkraplana do otworu rurki dotchawiczej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 7: Postęp rurki dotchawiczej. Dwie minuty po wkropleniu lidokainy rurka dotchawicza jest przesuwana poprzez delikatne przekręcenie jej, aby przeszła przez struny głosowe. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 8: Weryfikacja przepływu powietrza przez rurkę dotchawiczą. Urządzenie do wykrywania przepływu powietrza może być używane do sprawdzania przepływu powietrza przez rurkę dotchawiczą, a lusterko dentystyczne może być również używane do wykrywania kondensacji z oddechów wskazujących na udaną intubację. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.