Artykuł metodologiczny

Wymiana ciepła w przełyku do kontroli temperatury pacjenta i ukierunkowanego zarządzania temperaturą

27.5K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/56579

⸱

21 listopada 2017

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Center for Advanced Design, Research, and Exploration, University of Illinois at Chicago, 2Attune Medical, 3University of Maryland School of Nursing, 4University of Western Ontario, 5University Medical Centre Maribor, 6University of Maryland, 7Department of Emergency Medicine, University of Texas, Southwestern Medical Center

W tym artykule

Podsumowanie

To badanie przedstawia nowatorską metodę efektywnej kontroli temperatury pacjenta w celu chłodzenia lub ogrzewania pacjentów. Jednorazowe urządzenie o potrójnym prześwicie jest umieszczane w przełyku, analogicznie do standardowej sondy ustno-żołądkowej, i łączy się z istniejącymi wymiennikami ciepła w celu automatycznego zarządzania temperaturą pacjenta.

Streszczenie

Kontrolowanie temperatury pacjenta jest ważne dla szerokiej gamy stanów klinicznych. Schładzanie do normalnej lub poniżej normalnej temperatury ciała jest często wykonywane w celu neuroprotekcji po urazie niedokrwiennym (np. Udar krwotoczny, krwotok podpajęczynówkowy, zatrzymanie akcji serca lub inne uszkodzenie niedotlenienia). Chłodzenie ze stanów gorączkowych leczy gorączkę i zmniejsza negatywny wpływ hipertermii na uszkodzone neurony. Pacjenci są ogrzewani na sali operacyjnej, aby zapobiec niezamierzonej hipotermii okołooperacyjnej, o której wiadomo, że powoduje zwiększoną utratę krwi, infekcje ran i uszkodzenie mięśnia sercowego, jednocześnie wydłużając czas rekonwalescencji. Istnieje wiele doniesień o podejściach do zarządzania temperaturą, w tym improwizowane metody, które zmieniają przeznaczenie standardowych materiałów eksploatacyjnych (np. lodu, schłodzonej soli fizjologicznej, wentylatorów,), ale bardziej wyrafinowane technologie zaprojektowane do zarządzania temperaturą są zazwyczaj bardziej skuteczne w dostarczaniu zoptymalizowanego protokołu. W ciągu ostatniej dekady rozwinęły się zaawansowane technologie związane z dwiema metodami wymiany ciepła: urządzeniami powierzchniowymi (koce wodne, ogrzewacze z wymuszonym obiegiem powietrza) lub urządzeniami wewnątrznaczyniowymi (sterylne cewniki wymagające umieszczenia naczyniowego). Niedawno pojawiło się nowatorskie urządzenie, które umieszcza się w przełyku, analogicznie do standardowej sondy ustno-żołądkowej, które zapewnia wydajny transfer ciepła przez rdzeń pacjenta. Urządzenie łączy się z istniejącymi jednostkami wymiany ciepła, aby umożliwić automatyczne zarządzanie temperaturą pacjenta za pomocą serwomechanizmu, wykorzystując temperaturę pacjenta ze standardowych czujników temperatury (doodbytniczych, Foleya lub innych czujników temperatury rdzenia) jako zmienną wejściową. Takie podejście eliminuje powikłania związane z umieszczeniem naczyń krwionośnych (zakrzepica żył głębokich, zakażenie krwi związane z linią centralną), zmniejsza utrudnienia w dostępie pacjenta i powoduje mniej dreszczy w porównaniu z dostępem powierzchniowym. Opublikowane dane wykazały również wysoki stopień dokładności i utrzymania temperatury docelowej przy użyciu przełykowego podejścia do zarządzania temperaturą. Dlatego celem tej metody jest zapewnienie alternatywnej metody niskiego ryzyka do kontrolowania temperatury pacjenta w warunkach intensywnej terapii.

Wprowadzenie

Istnieje znaczna potrzeba zarządzania temperaturą pacjenta podczas leczenia szerokiego spektrum schorzeń, w tym zatrzymania krążenia, gorączki opornej lub nawracającej, gorączki neurogennej oraz w przypadku dużych zabiegów chirurgicznych. W Stanach Zjednoczonych co roku dochodzi do pół miliona zatrzymań krążenia, które mają miejsce albo w szpitalu (na przykład u pacjentów leczonych z przyczyn ogólnomedycznych lub chirurgicznych)1, albo poza szpitalem (na przykład w domu lub w miejscach publicznych, skąd pacjenci są następnie transportowani na oddział ratunkowy)2. W obu scenariuszach wyniki leczenia pacjentów ulegają znacznej poprawie po zastosowaniu aktywnego zarządzania temperaturą3, a celowane zarządzanie temperaturą (TTM) jest standardem opieki w przypadku zatrzymania krążenia od 2005 roku. W USA co roku na oddziały intensywnej terapii przyjmowanych jest ponad 5 milionów pacjentów4. spośród nich gorączka rozwija się u maksymalnie 45% pacjentów bez obrażeń neurologicznych5 i u maksymalnie 70% pacjentów z obrażeniami neurologicznymi6. Kontrola gorączki na oddziale intensywnej terapii wiąże się z lepszymi efektami leczenia i zmniejszonym ryzykiem zgonu, ponieważ podwyższona temperatura zwiększa zapotrzebowanie metaboliczne, pogarsza niedokrwienie mózgu i zwiększa utratę neuronów7. Co najmniej 10 milionów operacji przeprowadzanych corocznie w USA wymaga aktywnego ogrzewania pacjenta w celu zapobiegania niezamierzonej hipotermii okołooperacyjnej8. Na sali operacyjnej pacjenci poddawani zabiegom powinni utrzymywać temperaturę ciała powyżej 36 °C, aby uniknąć licznych działań niepożądanych. Nieplanowane spadki temperatury ciała przed, w trakcie lub po operacji zwiększają utratę krwi, ryzyko infekcji oraz czas pobytu w szpitalu, co zwiększa koszty hospitalizacji o 7 000 USD lub więcej na pacjenta9,10,11,12.

Pomimo ogromnych potrzeb klinicznych, najpowszechniej stosowane protokoły zarządzania temperaturą wykazują niewystarczającą skuteczność lub wprowadzają znaczne ryzyko dla pacjenta. Urządzenia zewnętrzne (takie jak koce wodne, materace przewodzące i systemy wymuszonego przepływu powietrza) są uciążliwe, mają ograniczoną wydajność przekazywania ciepła i muszą być usuwane, aby umożliwić dostęp do pacjenta w celu zapewnienia opieki i przeprowadzenia procedur. Urządzenia wewnątrznaczyniowe są inwazyjne, trudne do wprowadzenia i predysponują pacjentów do infekcji oraz zakrzepicy. Istniejące podejścia do zapobiegania niezamierzonej hipotermii okołooperacyjnej w 70% przypadków nie pozwalają na utrzymanie normotermii12,13,14,15,16, a retrospektywna analiza chłodzenia po zatrzymaniu krążenia wykazała, że ogólnie 30% pacjentów nie osiągnęło docelowej temperatury w ciągu 6 h17.

Przełykowe podejście do zarządzania temperaturą pacjenta oferuje znaczące zalety w porównaniu do istniejących technologii18. Urządzenie do przełykowego zarządzania temperaturą zachowuje funkcjonalność zgłębnika żołądkowego, zazwyczaj stosowanego u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii i chirurgii. Umożliwia ono ciągłe odsysanie treści żołądkowej oraz dekompresję gazów i płynów, dodając jednocześnie możliwość bezpiecznego i wydajnego kontrolowania temperatury pacjenta poprzez wykorzystanie korzystnego środowiska wymiany ciepła w przełyku (Rycina 1). Modulacja temperatury odbywa się poprzez podłączenie urządzenia do przełykowego zarządzania temperaturą do jednego z kilku zewnętrznych wymienników ciepła (zwanych również chillerami), które wykorzystują wodę jako chłodziwo. Kilku dostawców produkuje kompatybilne wymienniki ciepła dostępne w szpitalach, służące do zasilania istniejących produktów do kontroli temperatury (najczęściej koców wodnych). Urządzenie do przełykowego zarządzania temperaturą jest zazwyczaj zakładane przez pielęgniarki, pielęgniarki specjalistki lub lekarzy, ale może zostać wprowadzone przez każdego pracownika medycznego przeszkolonego w zakładaniu standardowej sondy orogastrycznej. Urządzenie do przełykowego zarządzania temperaturą nie ogranicza dostępu do pacjenta, nie musi być sterylne, eliminuje ryzyko zranień igłą u personelu oraz zapobiega powikłaniom skórnym, zakażeniom krwi i zakrzepom u pacjenta. Celem niniejszej metody jest zatem zapewnienie nisko ryzykowną alternatywną metodę kontrolowania temperatury pacjenta w warunkach intensywnej terapii i na salach operacyjnych.

Schemat anatomii człowieka z rurką intubacyjną, układem sercowo-naczyniowym i oddechowym, do celów edukacyjnych.
Rycina 1. Umiejscowienie urządzenia do kontroli temperatury przełyku. Bliskość urządzenia względem dużych naczyń krwionośnych i serca sprzyja wydajnemu transferowi ciepła w centrum organizmu pacjenta. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

Protokół

Niniejszy protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etyki badań z udziałem ludzi naszej instytucji.

1. Wytyczne oceny przed rozmieszczeniem

UWAGA: Chociaż w etykietach obowiązujących w USA nie wymieniono formalnych przeciwwskazań, zaleca się ostrożne stosowanie urządzenia do kontroli temperatury przełyku u pacjentów ze znaną deformacją przełyku, oznakami urazu przełyku oraz u pacjentów, o których wiadomo, że w ciągu ostatnich 24 godzin spożyły trucizny kwasowe lub żrące.

  1. Przygotować cały sprzęt, w tym odpowiednią jednostkę wymiany ciepła, urządzenie do zarządzania temperaturą przełyku, odpowiednie urządzenie mocujące, opakowania z lubrykantem na bazie wody oraz okoliczny blok kęsowy.
  2. Umieścić termistor Foleya i/lub sondę temperatury odbytniczej, a następnie podłączyć jedną z nich do jednostki wymiany ciepła. W celu weryfikacji zaleca się zastosowanie drugiego źródła pomiaru temperatury, które można podłączyć do monitora pacjenta.
  3. Podłączyć urządzenie do zarządzania temperaturą przełyku do odpowiedniego wymiennika ciepła, włączyć urządzenie, ustawić docelową temperaturę pacjenta zgodnie z protokołem szpitalnym i przełączyć wymiennik ciepła w tryb automatyczny. Upewnić się, że woda przepływa przez urządzenie do zarządzania temperaturą przełyku i potwierdzić brak wycieków.

2. Wprowadzenie urządzenia

  1. Zmierz odpowiednią głębokość wprowadzenia urządzenia do zarządzania temperaturą przełyku, mierząc odległość od warg pacjenta do płatka ucha, a następnie od płatka ucha do czubka wyrostka mieczowatego; zaznacz głębokość wprowadzenia na urządzeniu (Rysunek 2).

Schemat intubacji dotchawiczej pokazujący oznaczenie głębokości wprowadzenia EnsoETM.
Rycina 2. Pomiar urządzenia do zarządzania temperaturą przełyku w celu jego prawidłowego umieszczenia. Ten schemat ilustruje odpowiednią procedurę określania głębokości wprowadzenia urządzenia, zgodnie z opisem w kroku 2.1. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

  1. Obficie nasmaruj urządzenie do kontroli temperatury przełykowej (około 15 cm końcowej części dystalnej) lubrykantem rozpuszczalnym w wodzie (Rysunek 3).

Schemat konstrukcji końcówki cewnika, 15cm; koncepcja inżynierii urządzeń medycznych, precyzyjny pomiar.
Rycina 3. Smarowanie urządzenia do kontroli temperatury przełyku. Ten schemat ilustruje prawidłową procedurę nakładania smaru rozpuszczalnego w wodzie na urządzenie przed jego wprowadzeniem, zgodnie z opisem w kroku 2.2. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

  1. Ułożyć pacjenta w pozycji horyzontalnej, na tyle płasko, na ile jest to tolerowane, a następnie wprowadzić przełykowe urządzenie do zarządzania temperaturą, wywierając delikatny nacisk w kierunku tylnym i dolnym przez jamę ustną, poza gardło i do przełyku. Aby ułatwić wprowadzenie urządzenia, może być konieczne wykonanie delikatnego wysunięcia żuchwy. Jeśli jest to klinicznie możliwe, lekkie wyprośczenie szyi, wywołane w razie potrzeby poprzez podłożenie wsparcia pod barki, może dodatkowo ułatwić przejście urządzenia. Przesuwać urządzenie przy lekkim nacisku, aż zostanie wprowadzona wymagana długość drenu. Zabezpieczyć blokadę zgryzu na miejscu (Rycina 4).

Schemat procedury endoskopowej: instrukcje dotyczące prawidłowej głębokości i ułożenia bloku zgryzowego.
Rycina 4. Wprowadzanie urządzenia do zarządzania temperaturą przełyku. Ten schemat ilustruje odpowiednie ułożenie pacjenta podczas wprowadzania urządzenia, zgodnie z opisem w kroku 2.3. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

  1. Potwierdź prawidłowe umieszczenie przełykowego urządzenia do kontroli temperatury zgodnie z protokołem szpitalnym.
    1. Wstrzyknij powietrze strzykawką przez światło centralne, osłuchując żołądek w celu wykrycia charakterystycznego szumu lub „beknięcia”, co wskazuje na umieszczenie w żołądku.
    2. Odsącz treść żołądkową za pomocą strzykawki przez światło centralne.
    3. Potwierdź lokalizację i ułożenie urządzenia za pomocą zdjęcia rentgenowskiego.
  2. Zabezpiecz urządzenie za pomocą stabilizatora lub taśmy zgodnie z protokołem szpitalnym. Upewnij się, że rurka i połączenia zestawu rurek nie stykają się ze skórą pacjenta, ponieważ bezpośredni kontakt rurki z odsłoniętą skórą może wywołać dreszcze.
  3. W celu dekompresji żołądka podłącz światło centralne do ssaka z niskim ssaniem przerywanym, używając standardowych przewodów ssących.

3. Zarządzanie temperaturą – chłodzenie

  1. Upewnij się, że wymiennik ciepła jest ustawiony w trybie automatycznym i wybrano odpowiednią temperaturę docelową (zazwyczaj od 32 °C do 37 °C, zależnie od protokołu danej placówki).
  2. Wprowadź profilaktykę dreszczy przy użyciu leków zgodnie z protokołem oddziału (zaleca się rozpoczęcie interwencji profilaktycznej lekami niesedatywnymi; na przykład paracetamolem, buspironem, magnezem oraz poprzez aktywne ogrzewanie skóry).
  3. Oceniaj występowanie dreszczy przy użyciu Bedside Shivering Assessment Scale w regularnych odstępach czasu lub w każdym przypadku, gdy obniżanie temperatury nie przebiega zgodnie z oczekiwaniami. Dreszcze postępują w kierunku ogonowym i najpierw zostaną zidentyfikowane w obrębie żuchwy lub mięśni piersiowych; wczesna interwencja jest niezbędna. Dodatkowe leczenie dreszczy może obejmować petydynę, dekstmedetomidynę, fentanyl, propofol lub blokadę nerwowo-mięśniową.

4. Zarządzanie temperaturą – konserwacja

  1. Monitoruj i zapisuj temperaturę wody co godzinę; jeśli temperatura wody spadnie poniżej 10 °C na 1 h (lub stanie się to więcej niż raz, gdy pacjent osiągnie temperaturę docelową), w pierwszej kolejności oceń występowanie dreszczy.
  2. Okresowo koryguj położenie przełykowego urządzenia do zarządzania temperaturą zgodnie z protokołem szpitalnym.

5. Zarządzanie temperaturą – ogrzewanie

  1. W przypadku ogrzewania po celowej hipotermii należy przestrzegać lokalnych wytycznych szpitalnych dotyczących tempa ogrzewania.
  2. W przypadku ogrzewania po przypadkowej hipotermii lub zapobiegania hipotermii okołooperacyjnej należy ustawić maksymalne tempo ogrzewania.

6. Rozwiązywanie problemów

UWAGA: Załamanie lub przyciśnięcie przewodu w systemie może spowodować alert o niedrożności w zewnętrznym wymienniku ciepła. Jeśli nie uda się znaleźć przyczyny, należy przerwać zabieg i usunąć urządzenie do zarządzania temperaturą przełyku.

  1. W przypadku zapchania lub zablokowania centralnego światła urządzenia do zarządzania temperaturą przełykową, należy zastosować standardowe metody udrażniania zablokowanych zgłębników żołądkowych; w razie niepowodzenia należy wymienić urządzenie.
  2. Jeśli różnica między źródłami pomiaru temperatury przekracza 0.5 °C, należy przerwać terapię w celu zbadania przyczyny problemu.
  3. Ponieważ wyciek w systemie może spowodować zwiększenie ilości cieczy gromadzącej się w pojemniku do ssania, w przypadku zgromadzenia w nim większej niż oczekiwana objętości wody, należy przerwać leczenie i usunąć urządzenie do zarządzania temperaturą przełykową, aby sprawdzić szczelność układu.
    UWAGA: Czynniki, które mogą wpływać na ogrzewanie lub chłodzenie, obejmują masę ciała, warunki środowiskowe, dreszcze oraz stan kliniczny; u pacjentów o masie ciała powyżej 120 kg mogą wystąpić wolniejsze reakcje na zamierzone zmiany temperatury, a ogrzewanie mniejszych pacjentów może trwać dłużej.
  4. Jeśli pacjent nie chłodzi się lub nie ogrzewa zgodnie z oczekiwaniami:
    1. Upewnij się, że urządzenie do zarządzania temperaturą przełykową znajduje się na prawidłowej głębokości.
    2. Upewnij się, że przepływ wody jest odpowiedni i że urządzenie jest zimne lub ciepłe w dotyku (w zależności od celu terapii).
    3. Upewnij się, że zewnętrzny wymiennik ciepła jest odpowiednio ustawiony w trybie automatycznym z pożądaną temperaturą docelową i właściwą temperaturą wody (4 °C do 42 °C).
    4. Potwierdź, że sonda temperatury jest nieuszkodzona i precyzyjna; sprawdź pomiar za pomocą wtórnego źródła.
    5. Sprawdź, czy u pacjenta nie występuje generowanie ciepła (np. dreszcze lub gorączka), utrata ciepła (niestabilność hemodynamiczna lub podanie leków) oraz upewnij się, że temperatura otoczenia jest zgodna z celem modulacji temperatury.

7. Usunięcie urządzenia

  1. Naciśnij przycisk „Monitor”, aby zatrzymać zewnętrzny wymiennik ciepła, zamknij zaciski, jeśli są obecne, a następnie wyjmij urządzenie.
  2. Odłącz urządzenie od połączeń zestawu drenów i zutylizuj je zgodnie z polityką instytucji.
  3. Wyłącz urządzenie do wymiany ciepła.

Wyniki

Zagregowane dane
Pod względem tempa chłodzenia, utrzymywania temperatury oraz ogrzewania, zarządzanie temperaturą przełykową wykazuje skuteczność podobną do innych zaawansowanych technologii zarządzania temperaturą. Analiza 30 pacjentów leczonych przez maksymalnie 36 godzin z zastosowaniem zarządzania temperaturą przełykową wykazała, że średni czas osiągnięcia docelowej temperatury wyniósł 2,7 h (SD ±2,8 h), a 96% pomiarów temperatury zarejestrowanych w okresie utrzymywania temperatury mieściło się w zakresie ±1 °C19. Skuteczność była spójna we wszystkich protokołach, niezależnie od temperatury docelowej (Rysunek 5, Rysunek 6, Rysunek 7, Rysunek 8). Skuteczność pozostała niezmienna przy czasie leczenia przekraczającym 72 h (Rysunek 9 oraz Rysunek 10).

Wybrane przypadki
Liczne studia przypadków opisują praktyczne zastosowanie kontroli temperatury przełykowej, w tym w leczeniu uszkodzeń reperfuzyjnych po zatrzymaniu krążenia, obniżaniu gorączki ośrodkowej oraz utrzymywaniu normotermii śródoperacyjnej20,21,22,23,24,25,26,27. Chociaż metoda kontroli temperatury przełykowej została pierwotnie opracowana w kontekście leczenia zatrzymania krążenia, poniższe przypadki podkreślają jej skuteczne wdrożenie w innych obszarach intensywnej terapii i opieki okołooperacyjnej.

Przypadek 1: Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
36-letnia kobieta o masie ciała 64 kg została przyjęta z ciężkim zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez Streptococcus pyrogenes. Jej temperatura ciała wzrosła z 38,2 °C w momencie przyjęcia do 40,0 °C sześć godzin później; podawany dożylnie paracetamol oraz stosowanie koców chłodzących okazały się nieskuteczne w odpowiednim obniżeniu temperatury.

Kontrolę temperatury przełyku rozpoczęto w 48 h, a temperatura pacjenta spadła z 39,4 °C do 37,8 °C w ciągu 4 godzin. Temperatura pacjenta nadal spadała w kierunku 36,6 °C przez kolejne 12 godzin i była utrzymywana w przedziale od 36 °C do 37 °C przez 5 dni. Gastroskopia w 7. dniu nie wykazała zmian przypisanych urządzeniu do kontroli temperatury przełyku.

Przypadek 2: Ciężkie oparzenie i odwrócenie pyreksji
49-letni mężczyzna o masie ciała 86 kg został przyjęty z obwodowymi oparzeniami obejmującymi 49% powierzchni ciała, w tym oparzeniami pełnej grubości skóry obu nóg, lewego ramienia i lewej strony tułowia. Dwa dni po przyjęciu pacjent został przekazany na salę operacyjną w celu przeprowadzenia procedur chirurgicznych, które obejmowały etapowe wycięcie i przeszczepy skóry w obrębie ran na nogach. Po wprowadzeniu przełykowego urządzenia do kontroli temperatury i rozpoczęciu terapii, temperaturę wewnętrzną pacjenta utrzymano w normotermii, co pozwoliło na skuteczne obniżenie temperatury w sali operacyjnej do 24 °C. Następnie, w 22. dniu hospitalizacji, u pacjenta rozwinęła się gorączka w wyniku sepsy wywołanej przez E. coli oraz Candida, oporna na konwencjonalne metody chłodzenia. Ponownie zastosowano przełykową kontrolę temperatury, co pozwoliło obniżyć temperaturę pacjenta z 40 °C do wartości zadanej 38.5 °C; temperatura ta była utrzymywana pomimo ograniczenia minimalnej dopuszczalnej temperatury wody do 12 °C.

Wykres regulacji temperatury; czas względem temperatury; cel 33°C.
Rysunek 5. Krzywa temperatury dla protokołu 33 °C. U 17 pacjentów po zatrzymaniu krążenia obniżono temperaturę do 33 °C na 24 h, a następnie prowadzono ogrzewanie do 37 °C w ciągu 4 h. Następnie przez kolejne 8 h utrzymywano normotermię. Każdy punkt danych reprezentuje pojedynczy pomiar temperatury u jednego pacjenta. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

Wykres kontroli temperatury, cel 35°C, czas względem temperatury, wynik eksperymentalny, analiza danych.
Rycina 6. Krzywa temperatury dla protokołu 35 °C. U 6 pacjentów po zatrzymaniu krążenia obiegu obniżono temperaturę do 35 °C na 24 h, a następnie ogrzewano przez 4 h do 37 °C. Norma termiczna była utrzymywana przez kolejne 8 h. Każdy punkt danych reprezentuje pojedynczy pomiar temperatury u jednego pacjenta. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Wykres regulacji temperatury, cel 36,5°C i 38,5°C w ciągu 36 godzin, analiza odchyleń od protokołu.
Rycina 7. Krzywa temperatury u pacjentów z gorączką oporną na leczenie. U 4 pacjentów z gorączką oporną na leczenie schłodzono organizm do 36,5 °C lub 38 °C. Szczegóły znajdują się w legendzie wstawki. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Wykres regulacji temperatury; cel 37°C; wykres zależności temperatury od czasu.
Rycina 8. Krzywa temperatury dla normotermii okołoperacyjnej. Trzech pacjentów z ciężkimi oparzeniami (40 - 50% powierzchni ciała) było ogrzewanych podczas operacji w celu zapobiegania przypadkowej hipotermii. U wszystkich pacjentów utrzymano temperaturę głęboką powyżej 36 °C, a temperaturę otoczenia na sali operacyjnej utrzymano na poziomie 27 °C. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Wydłużony czas zatrzymania krążenia, wykres kontroli temperatury, dane dotyczące temperatury głębokiej pacjenta.
Rycina 9. Długotrwałe zarządzanie temperaturą przełykową u pacjentów po zatrzymaniu krążenia. U 18 pacjentów schłodzono organizm do 33 °C na 24 h, a następnie prowadzono ogrzewanie do 36 °C w ciągu 8 h. Następnie przez maksymalnie 122 h utrzymywano normotermię. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Wykres zarządzania temperaturą przełykową; dane pacjentów z gorączką oporną w czasie wraz z temperaturami docelowymi.
Rysunek 10. Długotrwałe zarządzanie temperaturą przełykową u pacjentów z gorączką oporną. 18 pacjentów chłodzono przez maksymalnie 454 h zgodnie z protokołem szpitalnym, przy temperaturach docelowych wynoszących 37.5 °C (zielone trójkąty), 37 °C (fioletowe romby), 36.7 °C (czerwone trójkąty), 36.5 °C (pomarańczowe kwadraty) lub 36 °C (niebieskie koła). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Dyskusja

Modyfikacja i rozwiązywanie problemów wymagane w przypadku tego protokołu są na ogół ograniczone do opisanych powyżej i obejmują typowe monitorowanie opieki nad pacjentem stosowane w warunkach intensywnej terapii. Modulacja temperatury głębokiej ma kluczowe znaczenie dla wyników leczenia pacjentów w coraz szerszym zakresie scenariuszy klinicznych. Należą do nich celowe wywołanie hipotermii z normotermii, ponowne rozgrzanie z niezamierzonej lub celowej hipotermii oraz aktywne utrzymywanie normalnej temperatury ciała (tj. normotermia) w warunkach, w których często występuje niezamierzona hipotermia, np. na sali operacyjnej. Jako konkretne przykłady kliniczne, pacjenci, którzy cierpią na uraz niedokrwienno-reperfuzyjny, taki jak podczas zatrzymania krążenia, odnoszą korzyści z chłodzenia (zwykle do temperatury poniżej normalnej temperatury ciała), a następnie delikatnego ogrzewania i zapobiegania gorączce przez okres do 3 dni po resuscytacji 28,29,30. Noworodki cierpiące na encefalopatię niedotlenieniowo-niedokrwienną uzyskują lepsze wyniki, jeśli są schłodzone poniżej normalnej temperatury ciała31. Wykazano, że chłodzenie dawców nerek po śmierci neurologicznej, przed przeszczepem narządu, zmniejsza tempo opóźnionej funkcji przeszczepu32. Kontrolowanie gorączki u pacjentów ze wstrząsem septycznym może zmniejszyć zapotrzebowanie na leki wazopresyjne i przyczynić się do zmniejszenia wczesnej śmiertelności33. Utrzymanie normotermii u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym zmniejsza zakażenia ran chirurgicznych, powikłania mięśnia sercowego, utratę krwi i konieczność transfuzji, jednocześnie skracając czas pobytu i zmniejszając prawdopodobieństwo zgonu 10,11,16.

Do ograniczeń tej techniki należą wyzwania napotykane podczas leczenia pacjentów w stanie intensywnej terapii. Podczas gdy ukierunkowane zarządzanie temperaturą sprzyja dobrym wynikom, najpowszechniejsze techniki modulacji temperatury stwarzają ryzyko dla pacjentów i wyzwania logistyczne dla świadczeniodawców (w tym trudności w umieszczeniu, infekcje krwi, zakrzepy krwi, uszkodzenia skóry i koszty). Zarządzanie temperaturą przełyku ma na celu przezwyciężenie tych niedociągnięć 34,35,36. Przy odpowiednim zarządzaniu urządzenie do pomiaru temperatury przełyku nie styka się z układem naczyniowym (jak urządzenia do wewnątrznaczyniowej modulacji temperatury) ani skórą (jak urządzenia do modulacji temperatury powierzchniowej), unikając w ten sposób zakrzepów krwi, infekcji krwi i degradacji skóry. Urządzenie może być szybko zainstalowane przez różnych pracowników służby zdrowia, zwykle w ciągu kilku minut21,37. Technika wprowadzania naśladuje standardowe umieszczenie rurki ustno-żołądkowej, co minimalizuje zakłócenia w pracy, które mogą opóźnić rozpoczęcie terapii. Wydaje się również, że stosowanie podejścia podstawowego stanowi znacznie mniej dreszczowego obciążenia niż podejścia powierzchniowe 27,38,39,40 . Ma to tę zaletę, że zmniejsza koszty leków uspokajających i przeciwdreszczowych, co z kolei skraca czas pobytu pacjenta poprzez szybsze wybudzenie się z wymaganego niższego stopnia uspokojenia. Cechy te, rozpatrywane w połączeniu z opisanymi powyżej wynikami klinicznymi, wspierają zarządzanie temperaturą przełyku jako realną opcję dla świadczeniodawców na oddziale ratunkowym, oddziale intensywnej terapii i sali operacyjnej. Rosnący zestaw danych publikowanych na urządzeniu również wspiera to nowe podejście 21,22,23,24,27,41.

Krytyczne kroki w ramach protokołu obejmują zainicjowanie przepływu w urządzeniu przed włożeniem, zapewnienie odpowiedniego smarowania urządzenia w celu zapewnienia łatwego umieszczenia, wykonanie odsysania i dekompresji żołądka, aby umożliwić maksymalny kontakt między urządzeniem a pacjentem oraz zajęcie się wszelkimi dreszczami pacjenta, które mogą się rozwinąć. Przestrzeganie tego protokołu zapewni optymalne wyniki i pozwoli na wysoki stopień wydajności i bezpieczeństwa w opiece nad tą ważną populacją pacjentów.

Oświadczenia

Autorzy, Melissa Naiman, Maria Gray i Erik Kulstad, są pracownikami firmy Attune Medical, która produkuje urządzenie do zarządzania temperaturą przełyku opisane w tym manuskrypcie. Autorzy Ahmed Hegazy, Joseph Haymore, Neeraj Badjatia i Andrej Markota otrzymali bezpłatne urządzenia do przeprowadzania ocen klinicznych.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
EnsoETMAttune MedicalECD01Urządzenie kompatybilne z Gaymar/Stryker Medi-Therm III i Stryker Altrix Precyzyjny system zarządzania temperaturą
EnsoETMAttune MedicalECD02Urządzenie kompatybilne z Cincinnati SubZero Blanketrol II i Cincinnati SubZero Blanketrol III
Gaymar/Stryker Medi-Therm IIIStrykern/aKompatybilny grzejnik-chłodnica z ECD01
Cincinnati SubZero Blanketrol IIGenthermn/aKompatybilna nagrzewnica-chłodnica z ECD02
Cincinnati SubZero Blanketrol IIIGenthermn/a Kompatybilnanagrzewnica-chłodnica z ECD02
Stryker Altrix Precyzyjny system zarządzania temperaturąStrykern/a Kompatybilnanagrzewnica-chłodnica z ECD01
Smar rozpuszczalny w wodzieRóżnenie dotyczyStandardowy rozpuszczalny w wodzie lubrykant stosowany do ułatwiania wprowadzania rurek, cewników i palców
Urządzenie zabezpieczająceRóżnenie dotyczyNp. Guard360 firmy PrimeGuard Medical

Bibliografia

  1. Chan, P. S., Krumholz, H. M., Nichol, G., Nallamothu, B. K. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 358 (1), 9-17 (2008).
  2. Callans, D. J. Out-of-Hospital Cardiac Arrest -- The Solution Is Shocking. N Engl J Med. 351 (7), 632-634 (2004).
  3. Kochanek, P. M., Jackson, T. C. The Brain and Hypothermia-From Aristotle to Targeted Temperature Management. Crit Care Med. 45 (2), 305-310 (2017).
  4. Society of Critical Care Medicine. Critical Care Statistics in the United States. , Available from: http://www.sccm.org/Communications/Pages/CriticalCareStats.aspx (2006).
  5. Laupland, K. B., et al. Occurrence and outcome of fever in critically ill adults. Crit Care Med. 36 (5), 1531-1535 (2008).
  6. Diringer, M. N., Reaven, N. L., Funk, S. E., Uman, G. C. Elevated body temperature independently contributes to increased length of stay in neurologic intensive care unit patients. Critical Care Medicine. 32 (7), 1489-1495 (2004).
  7. Laupland, K. B. Fever in the critically ill medical patient. Critical care medicine. 37 (Suppl 7), S273-S278 (2009).
  8. Mathias, J. M. Hospitals to report on normothermia. OR manager. 25 (9), 22-24 (2009).
  9. Auerbach, A. D. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices - Ch. 20 Prevention of Surgical Site Infections. , Available from: http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap20a.htm (2001).
  10. Rajagopalan, S., Mascha, E., Na, J., Sessler, D. I. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology. 108 (1), 71-77 (2008).
  11. Kurz, A., Sessler, D. I., Lenhardt, R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med. 334 (19), 1209-1215 (1996).
  12. Sessler, D. I. New surgical thermal management guidelines. Lancet. 374 (9695), 1049-1050 (2009).
  13. Young, V. L., Watson, M. E. Prevention of perioperative hypothermia in plastic surgery. Aesthet Surg J. 26 (5), 551-571 (2006).
  14. Hedrick, T. L., et al. Efficacy of protocol implementation on incidence of wound infection in colorectal operations. J Am Coll Surg. 205 (3), 432-438 (2007).
  15. Forbes, S. S., et al. Implementation of evidence-based practices for surgical site infection prophylaxis: results of a pre- and postintervention study. J Am Coll Surg. 207 (3), 336-341 (2008).
  16. Sun, Z., et al. Intraoperative core temperature patterns, transfusion requirement, and hospital duration in patients warmed with forced air. Anesthesiology. 122 (2), 276-285 (2015).
  17. Leary, M., et al. The association of body mass index with time to target temperature and outcomes following post-arrest targeted temperature management. Resuscitation. 85 (2), 244-247 (2014).
  18. Naiman, M., Shanley, P., Garrett, F., Kulstad, E. Evaluation of advanced cooling therapy's esophageal cooling device for core temperature control. Expert Rev Med Devices. 13 (5), 423-433 (2016).
  19. Naiman, M., Markota, A., Hegazy, A. F., Dingley, J., Kulstad, E. Temperature Management in Critical Care and Burn Patients using an Esophageal Heat Transfer Device. Military Medicine. , In Press (2017).
  20. Hegazy, A. F., Lapierre, D. M., Butler, R., Martin, J., Althenayan, E. The esophageal cooling device: A new temperature control tool in the intensivist's arsenal. Heart Lung. , (2017).
  21. Hegazy, A. F., Lapierre, D. M., Butler, R., Althenayan, E. Temperature control in critically ill patients with a novel esophageal cooling device: a case series. BMC Anesthesiol. 15, 152(2015).
  22. Bukovnik, N., Markota, A., Velnar, T., Rebol, J., Sinkovic, A. Therapeutic hypothermia and inhalation anesthesia in a patient with severe pneumococcal meningitis and secondary cardiac arrest. Am J Emerg Med. 35 (4), 665.e665-665.e666 (2017).
  23. Markota, A., Fluher, J., Kit, B., Balazic, P., Sinkovic, A. The introduction of an esophageal heat transfer device into a therapeutic hypothermia protocol: A prospective evaluation. Am J Emerg Med. 34 (4), 741-745 (2016).
  24. Markota, A., Kit, B., Fluher, J., Sinkovic, A. Use of an oesophageal heat transfer device in therapeutic hypothermia. Resuscitation. 89, e1-e2 (2015).
  25. Schroeder, D. C., et al. Oesophageal heat exchangers with a diameter of 11mm or 14.7mm are equally effective and safe for targeted temperature management. PLoS One. 12 (3), e0173229(2017).
  26. Williams, D., et al. Use of an Esophageal Heat Exchanger to Maintain Core Temperature during Burn Excisions and to Attenuate Pyrexia on the Burns Intensive Care Unit. Case Reports in Anesthesiology. 2016, 6(2016).
  27. Khan, I., et al. 14th Annual Neurocritical Care Society Meeting. , National Harbor, MD. (2016).
  28. HACA. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 346 (8), 549-556 (2002).
  29. Bernard, S. A., et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 346 (8), 557-563 (2002).
  30. Callaway, C. W., et al. Part 8: Post-Cardiac Arrest Care: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S465-S482 (2015).
  31. Wyckoff, M. H., et al. Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 132 (18 Suppl 2), S543-S560 (2015).
  32. Niemann, C. U., et al. Therapeutic Hypothermia in Deceased Organ Donors and Kidney-Graft Function. N Engl J Med. 373 (5), 405-414 (2015).
  33. Schortgen, F., et al. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 185 (10), 1088-1095 (2012).
  34. Reccius, A., Mercado, P., Vargas, P., Canals, C., Montes, J. Inferior Vena Cava Thrombosis Related to Hypothermia Catheter: Report of 20 Consecutive Cases. Neurocrit Care. 23 (1), 72-77 (2015).
  35. Maze, R., et al. Endovascular cooling catheter related thrombosis in patients undergoing therapeutic hypothermia for out of hospital cardiac arrest. Resuscitation. 85 (10), 1354-1358 (2014).
  36. Simosa, H. F., Petersen, D. J., Agarwal, S. K., Burke, P. A., Hirsch, E. F. Increased risk of deep venous thrombosis with endovascular cooling in patients with traumatic head injury. Am Surg. 73 (5), 461-464 (2007).
  37. Kulstad, E., et al. Induction, maintenance, and reversal of therapeutic hypothermia with an esophageal heat transfer device. Resuscitation. 84 (11), 1619-1624 (2013).
  38. van Zanten, A. R., Polderman, K. H. Blowing hot and cold? Skin counter warming to prevent shivering during therapeutic cooling. Crit Care Med. 37 (6), 2106-2108 (2009).
  39. Tommasi, E., et al. Cooling techniques in mild hypothermia after cardiac arrest. J Cardiovasc Med. , (2014).
  40. Diringer, M. N. Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a catheter-based heat exchange system. Crit Care Med. 32 (2), 559-564 (2004).
  41. Hegazy, A. F., Lapierre, D. M., Butler, R., Martin, J., Althenayan, E. The esophageal cooling device: A new temperature control tool in the intensivist's arsenal. Heart Lung. 46 (3), 143-148 (2017).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Zarz dzanie temperatur prze ykowwprowadzanie urz dzenia prze ykowegourz dzenie do wymiany ciep aprofilaktyka dreszczyprotok monitorowania temperaturypomiar temperatury g bokiejautomatyczna regulacja temperaturykliniczne zarz dzanie temperatur
Wymiana ciepła w przełyku do kontroli temperatury pacjenta i ukierunkowanego zarządzania temperaturą
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.