Leczenie chirurgiczne łagodnego przerostu gruczołu krokowego: enukleacja gruczołu krokowego laserem holmowym (HoLEP).

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy bezpieczny i skuteczny protokół, laserowe wyłuszczenie prostaty laserem holmowym, do leczenia łagodnego przerostu gruczołu krokowego.

Streszczenie

Łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH) często występuje wśród starszych mężczyzn. Stan ten powoduje objawy w dolnych drogach moczowych, obniżając w ten sposób jakość życia. BPH obejmuje 2 główne metody leczenia: leki i zabieg chirurgiczny. Leczenie chirurgiczne jest często najskuteczniejszą i ostateczną interwencją. Wyłuszczenie gruczołu krokowego laserem holmowym (HoLEP), jeden z najskuteczniejszych zabiegów chirurgicznych w leczeniu BPH, przeprowadza się przezcewkowo. Podczas operacji najważniejszą i najtrudniejszą częścią jest zlokalizowanie torebki chirurgicznej prostaty, co jest zgodne z ideą chirurgii anatomicznej. W leczeniu różnych części prostaty mogą być potrzebne różne umiejętności. HoLEP wydaje się być skuteczny i bezpieczny, z dobrymi właściwościami hemostatycznymi i zdolny do leczenia kamienia pęcherza moczowego, który może być powikłaniem BPH. Technika ta jest szczególnie odpowiednia dla prostaty o różnej objętości i wielkości. Rzeczywiście, HoLEP ma również pewne wady, takie jak długa krzywa uczenia się i kosztowny sprzęt. Niezależnie od tego, metoda ta może być "nowym standardem" i doskonałą metodą chirurgicznego leczenia BPH.

Wprowadzenie

Łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH), czyli przerost gruczołu krokowego, występuje u starszych mężczyzn. Ten stan zaczyna się w wieku około 40 lat, a zachorowalność może osiągnąć 50%-60% u mężczyzn w wieku 60 lat i 80%-90% u mężczyzn w wieku 70 i 80 lat¹. BPH powoduje postępującą niedrożność, objawy ze strony dolnych dróg moczowych, retencję i jej powikłania, a nawet niewydolność nerek, które obniżają jakość życia starszego mężczyzny. Po terapii medycznej często stosuje się leczenie chirurgiczne jako najskuteczniejsze leczenie objawowego BPH.

Różne rodzaje chirurgii zostały opracowane w celu leczenia objawów BPH, w tym pierwsza otwarta prostatektomia wprowadzona w 1894 roku² i przezcewkowa chirurgia endoskopowa (TURP) sto lat później. Od momentu opracowania, TURP jest uważany za złoty standard w chirurgicznym łagodzeniu przerostu prostaty.

Laser holmowy działa na długości fali 2120 nm, która jest podobna do długości fali tkanki water³, co powoduje parowanie wody. Penetracja tkanki osiąga 0,4 mm, a koagulacja może być również operowana za jego pomocą. Proces ten został po raz pierwszy wprowadzony dla BPH w 1994 roku⁴. W 1998 roku Peter Gilling użył tego urządzenia do przeprowadzenia enukleacji application⁵. Zgodnie z propozycją Petera Gillinga i wsp. w latach 90. XX wieku⁴, enukleacja prostaty laserem holmowym (HoLEP) jest stosowana w leczeniu BPH poprzez połączenie dwóch wcześniejszych typów operacji, w tym otwartego wyłuszczenia i TURP⁴. Wraz z rozwojem procesu hiperplazji strefa obwodowa gruczołu krokowego obejmuje strefę przejściową (TZ), tworząc tak zwaną torebkę chirurgiczną. HoLEP umożliwia usunięcie przerośniętej części prostaty, TZ, która oddziela torebkę prostaty. W ten sposób HoLEP, jako chirurgia anatomiczna, może wyłuszczyć powiększoną strefę prostaty z utworzonego oddzielenia między TZ a torebką. W porównaniu z tradycyjną metodą chirurgiczną, HoLEP może być bezpieczniejszy, bardziej wydajny i dokładny, zapewniając trwałe wyniki. W porównaniu z TURP, holm skrócił czas trwania, czas irygacji i czas cewnika zabiegu oraz skrócił pobyt w szpitalu. ^6,7,8 Technika ta może być również bezpiecznie stosowana u pacjentów poddawanych terapii przeciwzakrzepowej lub z zaburzeniami krzepnięcia⁹. Chociaż istnieją różne rodzaje procedur dla HoLEP, główna procedura jest taka sama, jak wspomniano poniżej. Przedstawiamy również nasze własne doświadczenia i innowacyjność tej metody, aby ułatwić jej akceptację i skrócić krzywą uczenia się. Procedura jest szczególnie odpowiednia dla dużych prostat i tych połączonych z kamieniami pęcherza moczowego, biorąc pod uwagę, że laser holmowy może być również stosowany do litotrypsji⁸. W tym artykule przedstawiono tę technikę i szczegółową procedurę.

Protokół

Uzyskano zgodę etyczną od Komisji Etyki Dziewiątego Szpitala Ludowego w Szanghaju, a w naszym badaniu uzyskano pisemną świadomą zgodę każdego pacjenta.

1. Pacjenci i materiały chirurgiczne

Uwagi: Pacjenci z rozpoznanym BPH i wymagający leczenia chirurgicznego zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) mogą zostać uwzględnieni¹⁰. Ta procedura chirurgiczna wymaga doświadczenia i długiej krzywej uczenia się. Doświadczenie chirurga jest jednym z najważniejszych czynników do wykonania tej techniki, szczególnie w przypadku prostaty o objętości przekraczającej 100 g. Efekt mikroeksplozji lasera holmowego nadaje się do enukleacji.

1. Przygotowanie przedoperacyjne
   1. Oceń pacjentów z BPH, którzy wymagają leczenia chirurgicznego zgodnie z wytycznymi EAU¹⁰.
   2. Wyklucz osoby z następującymi schorzeniami: ciężkie zakażenie dróg moczowych, ciężka choroba płuc lub serca, upośledzenie czynności nerek, ciężkie zaburzenia krzepnięcia, słaba kontrola ciśnienia krwi, neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, rak pęcherza moczowego, przebyta operacja prostaty, rak prostaty, zwężenie cewki moczowej i inne przeciwwskazania chirurgiczne wymienione w naszych poprzednich raportach¹¹.
   3. Wykonaj oceny przedoperacyjne i przeprowadź określone leczenie okołooperacyjne zgodnie z wynikami.
   4. Podać pacjentowi znieczulenie lędźwiowe lub ogólne i ułożyć pacjenta w pozycji do litotomii.
2. Ocena przedoperacyjna
   Notatki: W celu oceny przedoperacyjnej należy wykonać następujące analizy, w tym regularną kontrolę chirurgiczną: analizę dynamiki przepływu moczu, analizę ultrasonograficzną gruczołu krokowego, analizę poziomu swoistego antygenu sterczowego (PSA) oraz analizę utwardzenia.
   1. Wykonaj HoLEP za pomocą światłowodu laserowego o mocy 550 μm i lasera holmowego Versa Pulse o mocy 100 W, z ustawieniami mocy 80-100 Wat 1,6-2 J/s i 40-50 Hz. Wykonaj morcelację przezcewkową za pomocą nefroskopu 26 F za pomocą mechanicznego morcelatora. Użyj około 1 l zwykłej soli fizjologicznej (0,9%) jako płynu do irygacji.

2. Procedury enukleacji

Uwagi: Użyj sterylizacji plazmowej do sterylizacji narzędzi i umieść je w aseptycznych opakowaniach do momentu użycia. Pacjentom należy podać znieczulenie lędźwiowe lub ogólne i ułożyć pacjenta w pozycji litotomijnej podczas zabiegu.

1. Obserwacja prostaty i cewki moczowej
   1. Włóż cystoskop o ciągłym przepływie, zapewniając minimalne uszkodzenie tkanek i uważnie obserwując prostatę, cewkę moczową i pęcherz moczowy.
   2. Zlokalizuj ujścia moczowodu za pomocą obturatora wzrokowego w celu ogólnej oceny, w tym objętości środkowego płata i ilości tkanki wewnątrzpęcherzowej.
   3. Zidentyfikuj verumontanum, który jest jednym z najważniejszych punktów orientacyjnych dla enukleacji. Włóż rękojeści z włóknem laserowym podłączonym do maszyny laserowej o mocy maszyny laserowej ustawionej na 80-100 W przy 1,6-2 J na sekundę i 40-50 Hz.
2. Tunel nacięcia wokół pozycji godziny 6 prostaty z pacjentami w pozycji litotomii.
   1. Za pomocą lasera holmowego wykonaj krótkie poziome nacięcie wokół pozycji godziny 6 przed verumontanum (jak pokazano na Rysunek 1A), aby zlokalizować torebkę chirurgiczną prostaty.
   2. Odsłoń torebkę chirurgiczną prostaty od verumontanum do szyi pęcherza moczowego. Na warstwie torebki chirurgicznej utwórz tunel od wierzchołka w kierunku tylnej części szyi pęcherza, jak pokazano na Rysunek 1A i 1D.
   3. Gdy operacja odbywa się blisko szyi pęcherza, upewnij się, że błona śluzowa i mięsień są chronione, aby ułatwić skuteczną kontrolę moczu.
3. Usuwanie płatów bocznych
   Notatki: Kapsułka charakteryzuje się gładką białą tkanką z wystarczającą ilością naczyń krwionośnych na powierzchni. Krwawiące naczynia można również uszczelnić za pomocą lasera z nieco większą odległością niż ta stosowana w procesie enukleacji (większa odległość jest odpowiednia dla hemostazy, podczas gdy mniejsza odległość jest odpowiednia dla cięcia). Podczas zabiegu bez wahania wróć do wierzchołka gruczołu krokowego, aby upewnić się, że znajduje się dokładnie kapsułka chirurgiczna, co jest pomocne, aby uniknąć zgubienia się podczas zabiegu, gdy operator nie może znaleźć wyraźnego widoku.
   1. Najpierw wyłuszczyć lewy płat boczny od godziny 6 do pozycji godziny 12 na poziomie torebki chirurgicznej, a następnie podobnie wyłuszczyć drugi płat boczny.
   2. Podczas zabiegu należy zastosować separację rozmycia za pomocą osłony lunety połączonej z cięciem laserowym.
   3. Zawieś powiększoną prostatę w pozycji godziny 12 szyi pęcherza moczowego bez wycinania.
   4. Odetnij tkankę od szyjki pęcherza moczowego i wepchnij ją do pęcherza pod koniec procedury enukleacji.
   5. Ponownie sprawdź torebkę prostaty, aby upewnić się, że nie występuje aktywne krwawienie. Usuń wszystkie powiększone gruczoły i zatrzymaj poważne punkty krwawienia (zilustrowane na Rysunek 1A-1F).

3. Morcelacja

Uwagi: W morcelatorze są dwa biegi, które można zmieniać w zależności od nacisku stopy. Pierwszy bieg wykorzystuje lekki nacisk do wchłaniania tkanki i wody, podczas gdy drugi bieg służy do morcelacji. Aby zapobiec powikłaniom i poprawić skuteczność zabiegu, rozwinęliśmy tradycyjne umiejętności i procedury morcelacji. Podejście do wdrożenia w tym przypadku zostało szczegółowo omówione w naszym poprzednim badaniu¹². Tkanka pobrana z pęcherza moczowego jest pokazana w Rysunek 2.

1. Procedura morcelacji
   1. Wyposaż morcelator i rurkę zapałki zgodnie z instrukcją morcelatora, niezależnie od rodzaju użytego morcelatora. Usuń tkankę prostaty z pęcherza moczowego, skutecznie używając morcelatora.
   2. Podczas zabiegu należy obchodzić się z tkanką pęcherza moczowego z dużą ostrożnością¹³. Utrzymuj wystarczającą ilość wody do irygacji pęcherza, aby utrzymać pęcherz nabrzmiały, unikając w ten sposób uszkodzenia pęcherza i utrzymując morcelator z dala od ściany pęcherza pozostającej w pęcherzu, dla maksymalnej ochrony ściany pęcherza.
   3. Na koniec obserwuj ogólny stan pęcherza moczowego i upewnij się, że w pęcherzu nie pozostała żadna zarezerwowana tkanka.
2. Umiejętności w zakresie morcelacji
   1. Jak podano w naszym wcześniejszym badaniu¹², przed morcelacją oceń teksturę tkanki gruczołu.
   2. Wykop otwory za pomocą lasera, aby zapewnić tarcie powierzchni dławika, a tym samym uzyskać gładką powierzchnię.
   3. Użyj techniki odwrotnej, aby zamorfować duże i twarde tkanki, a także zwłókniałe, kuliste gruczoły o gładkich powierzchniach i jędrnych tkankach. Podczas tego procesu odwróć morcelator, aby jego otwór był skierowany w dół w pęcherzu. Upewnij się, że krążąca woda jest drożna i stale odczuwaj ciśnienie w pęcherzu podczas morcelacji.

4. Leczenie pooperacyjne

1. Po operacji należy wprowadzić cewnik, a następnie przepłukać pęcherz zwykłą solą fizjologiczną, aż woda do irygacji będzie czysta lub tylko lekko zaczerwieniona.
2. Usuń cewnik, aż mocz stanie się klarowny bez dużego krwiomoczu.
3. Jeśli nie zaobserwuje się widocznego zatrzymania, a pacjent może oddać mocz bez pomocy po usunięciu cewnika, wypisz pacjenta ze szpitala^14,15.

5. Obserwacja uzupełniająca

1. Po wypisie ze szpitala przeanalizuj dane kontrolne pacjenta przez 1, 6 i 12 miesięcy, które obejmują międzynarodową ocenę objawów prostaty (IPSS), system oceny nadaktywnego pęcherza moczowego (OABSS), jakość życia (QoL) i Qmax. Jeśli wystąpią powikłania pooperacyjne, zastosuj dalsze leczenie¹⁴.

Wyniki

Dane retrospektywne, zebrane w latach 2015–2016, pozyskano z bazy danych klinicznych naszego oddziału. Do badania włączono łącznie 100 pacjentów leczonych z powodu BPH. Uwzględniono wyniki okołooperacyjne: czas operacji (OT), spadek poziomu hemoglobiny po operacji, zmiany stężenia Na⁺, czas pobytu w szpitalu, czas płukania pęcherza oraz dane z obserwacji. Podczas badania zebrano również podstawowe charakterystyki pacjentów. Dodatkowo odnotowano czas cewnikowania oraz czas hospi...

Dyskusja

W tym protokole wprowadzamy procedurę chirurgicznego leczenia BPH. HoLEP może być stosowany w codziennej praktyce klinicznej. Jak wspomniano, rozwój chirurgii BPH obejmuje trzy punkty orientacyjne. Pierwszą z nich jest operacja otwarta. Prostatektomia załonowa i prostatektomia otwarta nadłonowa są szeroko stosowane w warunkach klinicznych od dawna. Mimo to technika ta wiąże się z poważnymi niepożądanymi skutkami ubocznymi, które często obserwuje się w okresie okołooperacyjnym. Te działania niepożądane obejmują krwotok, d...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Laser holmowy	Lumenis, Stany Zjednoczone		Morcelator mechaniczny PowerSuite 100W
	Lumenis, USA
Resektoskop o ciągłym przepływie VersaCut 27Fr	Storz, Tuttlingen, Niemcy