Artykuł metodologiczny

Laparoskopowa pankreatodenektomia ze zmodyfikowaną pankreatykojejunostomią Blumgart

17.3K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/56819

⸱

17 czerwca 2018

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Academic Medical Center, 2General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona, 3Department of Surgery, OLVG

W tym artykule

Podsumowanie

Laparoskopowa pankreatoduodenctomia (LPD) może oferować korzyści w porównaniu z otwartą pankreatoduodenektomią, w tym wczesną mobilizację pooperacyjną, mniej opóźnione opróżnianie żołądka i krótszy pobyt w szpitalu. Jednak LPD jest technicznie trudne i nie jest dobrze ustandaryzowane, zwłaszcza w odniesieniu do zespolenia trzustki. Opisujemy standaryzowaną technikę zespolenia trzustki podczas LPD: zmodyfikowaną pankreatynojejunostomię Blumgart.

Streszczenie

Minimalnie inwazyjne resekcje trzustki są technicznie wymagające, ale szybko zyskują na popularności. W przeciwieństwie do laparoskopowej pankreatektomii dystalnej, laparoskopowa pankreatodenektomia (LPD) nie uzyskała jeszcze szerokiej akceptacji, prawdopodobnie ze względu na wyzwania techniczne, zwłaszcza dotyczące zespolenia trzustkowego.

Badanie opisuje i demonstruje wszystkie etapy LPD, w tym zmodyfikowaną pankreatykojejunostomię Blumgart. Wskazaniami do LPD są wszystkie nowotwory trzustki i okołoampułkowe bez zajęcia naczyń krwionośnych. Względnymi przeciwwskazaniami są wskaźnik masy ciała >35 kg/m2, przewlekłe zapalenie trzustki, rak środkowej części dróg żółciowych i rak dużej dwunastnicy.

Pacjent jest w pozycji francuskiej, umieszcza się 6 trokarów, a sekcja jest wykonywana za pomocą (przegubowego) urządzenia uszczelniającego. Zmodyfikowana pankreatykojejunostomia Blumgart od końca do boku jest wykonywana za pomocą 4 dużych igieł (3/0) kolczastych szwów przeztrzustkowych i 4 do 6 szwów przewodzących do błony śluzowej przy użyciu wchłanialnego multifilamentu 5/0 w połączeniu ze stentem wewnętrznym 12 cm, 6 lub 8 Fr za pomocą laparoskopii 3D. Wzdłuż pankreatykojejunostomii umieszcza się dwa dreny chirurgiczne.

Opisana technika dla LPD, w tym zmodyfikowana pankreatyko-jejunostomia Blumgart, jest dobrze ustandaryzowana, a jej zalety są obecnie badane w randomizowanym, kontrolowanym badaniu wieloośrodkowym. Ta złożona operacja powinna być wykonywana w ośrodkach o dużej objętości, w których chirurdzy mają duże doświadczenie zarówno w chirurgii otwartej trzustki, jak i zaawansowanej laparoskopowej chirurgii przewodu pokarmowego.

Wprowadzenie

Chirurgia laparoskopowa szybko ewoluowała w ciągu ostatnich dziesięcioleci i jest wykonywana dla coraz bardziej skomplikowanych procedur chirurgicznych. Pomimo coraz większego uznania dla korzyści płynących z tego podejścia, większość chirurgów trzustki pozostaje niepewna co do zalet tej techniki1,2,3,4,5. Udowodniono, że laparoskopowa dystalna pankreatektomia jest bezpieczna i łatwo dostępna, chociaż jej zastosowanie w leczeniu gruczolakoraka jest nadal przedmiotem dyskusji2,4,6,7. Od czasu pierwszego raportu na temat laparoskopowej pankreatoduodenektomii (LPD) w 1994 roku8, niewiele badań opisało tę technikę9,10,11,12. W badaniach nierandomizowanych stwierdzono zmniejszenie opóźnionego opróżniania żołądka i szacowanej śródoperacyjnej utraty krwi w przypadku LPD w porównaniu z otwartą pankreatoduodenektomią13,14. Jedno randomizowane badanie i przegląd systematyczny wykazały, że LPD może skrócić pobyt w szpitalu, bez zwiększania całkowitych kosztów15,16. Niestety, LPD wydaje się być związane z wyższymi wskaźnikami pooperacyjnej przetoki trzustkowej i readmisji, szczególnie w ośrodkach o małej objętości17. Najlepsza technika zespolenia trzustki jest nadal przedmiotem dyskusji. Najczęstsze zespolenia wykonywane podczas otwartej pankreatoduodenektomii są odtwarzane w LPD. Jednak jeśli chodzi o operację otwartej trzustki, wyniki uzyskane za pomocą LPD są kontrowersyjne. Bezpieczeństwo, wykonalność, powtarzalność i prostota zespolenia trzustkowego odgrywają kluczową rolę w rozpowszechnianiu tej techniki i jej wynikach chirurgicznych.

Zespolenie trzustkowe Blumgart to prosta i skuteczna technika, która łączy zasadę zespolenia przewód z błoną śluzową z powłoką jelita czczego na surowej powierzchni trzustki18. Zespolenie Blumgart wiąże się z niższym wskaźnikiem przetoki trzustkowej niż w przypadku innych technik19.

Ten artykuł ma na celu pokazanie bezpieczeństwa i wykonalności LPD, a w szczególności pankreatykojejunostomii (PJ) ze zmodyfikowanym zespoleniem Blumgart i jej chirurgicznego wyniku onkologicznego u pacjenta z guzem ampułkowym.

Protokół

Nie jest wymagana żadna konkretna zgoda etyczna, ponieważ ta operacja została przeprowadzona w rutynowej opiece klinicznej. Pacjentką jest 67-letnia kobieta z 1 cm guzem ampułkowym, objawiającym się żółtaczką obturacyjną, bladymi stolcami, ciemnym zabarwieniem moczu, swędzeniem i utratą masy ciała o 10 kg w ciągu 1 roku. Wywiad kliniczny pacjenta wskazuje na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu II. Endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS) wykazuje dużą uszypułowaną zmianę polipowatą bańki.

1. Selekcja pacjenta

  1. Wybierać pacjentów na podstawie guza trzustki lub guza okołoampułkowego bez żadnych oznak zajęcia głównych naczyń krwionośnych na niedawnym (maksymalnie 4 tygodnie) tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym.
  2. Zbadaj tomografię komputerową pod kątem wszelkich nieprawidłowości naczyniowych, takich jak nieprawidłowy przebieg prawej tętnicy wątrobowej.
  3. Podczas treningu należy wykluczyć pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała >35 kg/m2, nawracającym ostrym lub przewlekłym zapaleniem trzustki, przebytą poważną operacją jamy brzusznej, radioterapią ukierunkowaną na trzustkę, rakiem środkowej części dróg żółciowych i dużymi nowotworami dwunastnicy, ze względu na spodziewane trudności techniczne. Po uzyskaniu dużego doświadczenia z LPD, resekcje naczyń są również możliwe podczas LPD20.

2. Przygotowanie pacjenta

  1. Wykonaj przedoperacyjną endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) w celu złagodzenia żółtaczki obturacyjnej.
  2. Umieścić plastikowy stent żółciowy 7Fr i wykonać biopsję. Patologia pokazuje gruczolaka kanalikowo-kosmkowego wspólnego przewodu żółciowego (CBD) z ogniskową dysplazją wysokiego stopnia. Rysunek 1 ilustruje wygląd zmiany na tomografii komputerowej.

3. Technika chirurgiczna

  1. Ustawienie operacyjne
    1. Ułóż pacjenta w pozycji francuskiej z urządzeniem grzewczym na materacu o krótkim ziarnie z prawą ręką do środka i lewą ręką odprowadzoną pod kątem 90°.
    2. Podczas sterylnego wystawiania należy pamiętać, aby obszar nadłonowy był wolny do wykonania nacięcia Pfannenstiel w celu usunięcia próbki. Pierwszy chirurg stoi między nogami pacjenta, 1. i 2. asystent znajdują się odpowiednio po lewej i prawej stronie. Użyj techniki 6-portowej, aby wykonać procedurę, patrz Rysunek 2.
    3. Po utworzeniu odmy otrzewnowej umieść trokar podpępkowy 12 mm, a następnie 4 trokary wzdłuż półkolistej płaszczyzny (dwa trokary 12 mm po lewej i prawej stronie pępka, dwa trokary 5 mm z czterema palcami podżebrowymi po lewej i prawej stronie w przedniej linii pachowej).
      4. Umieść 6 trokar tuż pod mieczykiem (Ryc. 2) w celu retrakcji wątroby.
    5. Wybierz odpowiednie (przegubowe) urządzenie uszczelniające wraz z laparoskopowym hakiem monopolarnym i laparoskopową bipolarną diatermią zaciskową.
  2. Faza eksploracji
    1. Wykonaj laparoskopię diagnostyczną, aby wykluczyć przerzuty do otrzewnej i wątroby. Umieść prostą igłę przezskórnie w okolicy nadbrzusza, wokół więzadła Teres, aby cofnąć więzadło do brzusznej ściany brzucha.
    2. Wypreparuj wnękę pęcherzyka żółciowego i tętnicę torbielowatą, a następnie podziel przewód między klipsy i zszyj worek Hartmanna do brzusznej ściany brzucha w celu dalszej retrakcji wątroby i odsłonięcia więzadła wątrobowo-dwunastniczego.
  3. Faza rozbioru
    1. Otwórz worek mniejszy, dzieląc więzadło żołądkowo-kolkowe 2 cm dystalnie od naczyń żołądkowo-epiploicznych. Uwolnij żołądek od trzustki i pozwól asystentowi cofnąć żołądek do przodu. Zmobilizuj zgięcie wątroby. Następnie lewy asystent cofa dwunastnicę na lewą stronę pacjenta, podczas gdy prawy asystent popycha okrężnicę ogonowo-przyśrodkowo za pomocą gazy.
    2. Manewr Kochera
      1. Wykonaj szeroki manewr Kochera, odsłaniając dolną żyłę główną, pochodzenie tętnicy krezkowej górnej (SMA) i więzadło Treitza. Odsłonić również żyłę krezkową górną (SMV) i jej zbieg z żyłą żołądkowo-epiploidalną. Rozetnij ten ostatni i przetransektuj go za pomocą klipsów i uszczelniacza przegubowego.
    3. Cieśń trzustki
      1. Teraz stwórz początek szerokiego tunelu trzustkowego.
      2. Następnie należy uwolnić dystalną część żołądka, zaledwie 1 cm proksymalnie do odźwiernika, i przeciąć ją za pomocą zszywacza endologicznego po odciągnięciu sondy nosowo-żołądkowej. Po stronie czaszki trzustki wypreparuj stację węzłów chłonnych tętnicy wątrobowej (numer 8a) i wyślij ją do patologii. Następnie zidentyfikuj tętnicę wątrobową, żyłę wrotną i tętnicę żołądkowo-dwunastniczą.
      3. Otocz tętnicę żołądkowo-dwunastniczą pętlą naczynia i podziel ją, pozostawiając 2 klipsy blokujące po stronie pacjenta i 1 po stronie próbki. Uzupełnij tunel trzustki rozwarstwieniem za pomocą uszczelniacza przegubowego i zawiesić trzustkę pętlą na ćwierć długości, zabezpieczając ją plastikowym klipsem samoblokującym.
    4. Więzadło resekcji Treitza
      1. Zmobilizuj zgięcie dwunastnicy (więzadło Treitza) i podziel pierwszą pętlę jelita czczego za pomocą zszywacza domostwowego za pomocą wkładu naczyniowego. Teraz zakończ mobilizację pierwszej pętli aż do korzenia krezkowego. Następnie zszyj dwa wolne końce jelita czczego do siebie i przełóż oba pod korzeniem krezki po prawej stronie pacjenta.
    5. Resekcja trzustki
      1. W przypadku wypreparowania głowy trzustki należy przesunąć kamerę na prawostronny trokar 12 mm, ponieważ zapewnia to lepszy widok na SMA i SMV. Rozetnij wyrostek niezacinkowy za pomocą przegubowego uszczelniacza od bocznego aspektu SMV i pierwszej gałęzi jelita czczego. Pracuj warstwami od brzusznej do grzbietowej, jednocześnie chowając SMV przyśrodkowo, aby odsłonić SMA.
      2. Przeciąć trzustkę za pomocą diatermii monopolarnej, opanować krwawienie za pomocą diatermii bipolarnej.
      3. Przeciąć przewód trzustkowy nożyczkami, aby uniknąć uszczelnienia kanału. Wypreparuj wszystkie węzły zaotrzewnowe, jednocześnie wizualizując SMA.
    6. Resekcja dróg żółciowych
      1. Śledź wspólną tętnicę wątrobową do prawej tętnicy wątrobowej i zachowaj ostrożność w przypadku nieprawidłowej anatomii naczyniowej. Następnie opącz przewód wątrobowy pętlą naczynia i podziel go między laparoskopowego buldoga na bliższym przewodzie wątrobowym i plastikowego klipsa blokującego (lub drugiego buldoga) na dystalnym przewodzie wątrobowym.
      2. Następnie umieść próbkę w plastikowej torbie do pobierania i tymczasowo pozostaw ją w dolnej części brzucha. Próbkę należy usunąć później jednocześnie z woreczkiem żółciowym. Zrób krótką przerwę przed rozpoczęciem fazy rekonstrukcji.
  4. Faza odbudowy
    1. Zespolenie trzustkowe
      1. Za pomocą laparoskopii 3D rozpocznij fazę rekonstrukcji, wykonując PJ, zgodnie ze zmodyfikowaną techniką Blumgart, z 4 szwami kolczastymi (duża igła, 3/0, długość 23 cm) (Ryc. 3).
      2. Przełóż szwy przez trzustkę około 1 cm od krawędzi cięcia, a następnie przeprowadź je grzbietowo przez jelito i z powrotem przez trzustkę. Po przejściu przebij igłę przez własną pętlę, dokręć i umieść ją daleko od trzustki.
      3. Powtórz tę procedurę dla każdego szwu, uważając, aby nie zatkać przewodu trzustkowego (Rysunek 3.1). Laparoskopia 3D ułatwia umieszczanie i zszywanie igły.
    2. Zespolenie przewód z błoną śluzową
      1. Wykonać enterotomię 2 mm w jelicie czczym za pomocą haka do diatermii (około 5 mm od przewodu trzustkowego).
      2. Następnie założyć 4-6 szwów od przewodu do błony śluzowej za pomocą małej igły (5/0). W przypadku czterech szwów należy je założyć na godzinie 8, 5, 11 i 2. Wybierz pozycję, aby pokonać trudniejsze szycie typowych szwów na godzinie 9 i 3 w małych przewodach trzustkowych.
      3. Najpierw umieść szwy na godzinie 8 i 5 z węzłem w środku. Umieść 12 cm 6 lub 8 Fr pediatryczną sondę nosowo-żołądkową jako wewnętrzny stent trzustkowy (Ryc. 3.2).
      4. Następnie umieść szwy na godzinie 11 i 2 z węzłem na zewnątrz. Zakończ zespolenie, podnosząc brzuszną stronę jelita czczego za pomocą oryginalnych czterech szwów kolczastych, wprowadzając je najpierw z przodu przez ścianę jelita czczego, a następnie z powrotem przez brzuszną stronę trzustki i cofając się w kierunku śledziony, aby zapobiec rozerwaniu trzustki.
      5. Zabezpiecz każdy szew klipsem na powierzchni trzustki przed cięciem (Rysunek 3.3 i 3.4).
    3. Zespolenie dróg żółciowych
      1. Około 5-7 cm dalej na pętli jelita czczego wykonać enterotomię antykrezkową 2-4 mm za pomocą haka do diatermii.
      2. Wykonać hepaticojejunostomię end-to-side (HJ) z przerwanymi wchłanialnymi szwami gwintowanymi (5/0), zaczynając od szwu między godziną 6 na przewodzie żółciowym do godziny 12 w enterotomii.
      3. Kontynuuj go od ogona do czaszki na przemian po lewej i prawej stronie HJ. Szew zwalniający napięcie można umieścić między pętlą jelita czczego a łożyskiem pęcherzyka żółciowego. W przypadku szerokiego, grubościennego przewodu żółciowego należy zastosować szew biegnący, w którym chirurg stoi po lewej lub prawej stronie pacjenta.
      4. Umieść drenaż chirurgiczny z prawej przestrzeni podżebrowej przez otwór Winslowa kończący się na górnej granicy piżamy. Zakończ cholecystektomię i umieść woreczek żółciowy w drugim worku do pobierania. Podciągnij pierwszą pętlę jelita czczego do żołądka.
    4. Zespolenie żołądkowe
      1. Po małej enterotomii i małej gastrostomii tylko brzusznej od linii zszywek należy wykonać zszywaną przednio-kolkową gastrojejunostomię (GJ) z boku na bok. Zamknij pozostały otwór pojedynczym szwem za pomocą kolczastego szwu 3/0.
      2. Wykonać nacięcie Pfannenstiel o długości 5 cm, aby wydobyć próbkę pankreatoduodenektomii i woreczek żółciowy. Zamknij to nacięcie warstwami i wdmuchnij brzuch, aby umieścić drugi drenaż przez najbardziej prawostronny trokar 5 mm na dolnej granicy PJ, z końcówką pod GJ.
      3. Przykryj piżamę i kikut GDA większą siecią (ang. greater omentum). Zamknij deskę rozdzielczą trzech trokarów 12 mm. Zamknij wszystkie nacięcia szwami śródskórnymi (4/0) (Ryc. 4).

Wyniki

Czas trwania operacji wyniósł 6 godzin, a utrata krwi była równa 150 ml. Przebieg pooperacyjny pacjenta był niepowikłany. Nie stwierdzono wystąpienia pooperacyjnej przetoki trzustkowej. W 3. dobie po operacji poziom amylazy w obu drenach wynosił odpowiednio 1373 U/L i 804 U/L; wartości te znormalizowały się do 5. doby, po której usunięto dreny. Pacjent został wypisany w 6.th dzień po operacji. Ocena patomorfologiczna wykazała obecność 1,5 cm gruczolakowatego gruczolaka brodawkowatego upustu Vatera z dysplazją niskiego stopnia. Marginesy resekcji były mikroskopowo radykalne (R0), a w żadnym z trzynastu pobranych węzłów chłonnych nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych.

Obrazy z tomografii komputerowej jamy brzusznej; przekrój osiowy; anatomia przekrojowa; wizualizacja nerek i jelit.
Rysunek 1 Przedoperacyjne badanie tomograficzne (TK)
Obrazy przedstawiają guz ampullary, powodujący żółtaczkę zastoinową. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Schemat rozmieszczenia portów podczas operacji laparoskopowej; przedstawiono rozmiary trokarów dla konfiguracji zabiegu w jamie brzusznej.
Rysunek 2 Przygotowanie pacjenta
Operator znajduje się pomiędzy nogami pacjenta, a pierwszy i drugi asystent odpowiednio po lewej i prawej stronie. Zabieg wykonuje się techniką 6-portową. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.

Schemat transplantacji wysepek trzustkowych przedstawiający krok po kroku procedurę transferu i integracji komórek.
Rysunek 3 Pankreatojejunostomia według zmodyfikowanej techniki Blumgarta
Zmodyfikowaną pankreatojejunostomię według metody Blumgarta wykonuje się za pomocą czterech szwów z haczykami (3/0) i dużej igły, stosując szwy w kształcie litery U przechodzące przez trzustkę (3.1). Umieszcza się wewnętrzny stent trzustkowy o długości 12 cm i rozmiarze 6 lub 8 Fr, a następnie wykonuje anastomozę przewód-śluzówka, używając 4–6 wchłanialnych szwów z gwintem 5/0 z małą igłą tępą (3.2). Anastomozę kończy się poprzez chwycenie brzusznej strony jelita czczo za pomocą pierwotnych czterech szwów z haczykami (3.3, 3.4). Widok boczny końcowego rezultatu (3.5).

Przygotowanie do zabiegu laparoskopowego na brzuchu pacjenta, przedstawiające miejsca nacięć oraz sprzęt medyczny.
Rycina 4 Wynik pooperacyjny
Jest to wynik końcowy po laparoskopowej pankreatoduodenektomii z modyfikowaną pankreatojejunostomią według Blumgarta.

Dyskusja

LPD jest technicznie wymagającą, ale dobrze ustandaryzowaną, bezpieczną i powtarzalną procedurą. LPD może oferować zalety podejść minimalnie inwazyjnych, w tym wczesną mobilizację, wczesny powrót funkcji jelit i krótki pobyt w szpitalu21. Powszechnie uznaje się, że laparoskopia oferuje lepszą jakość wizualizacji, powiększając wszystkie szczegóły pola operacyjnego i minimalizując manipulację tkanką22. Wyniki patologiczne są również porównywalne między LPD a techniką otwartą. W szczególności odnotowano te same wskaźniki resekcji R0 i pobrań węzłów chłonnych10.

Zastosowanie pozycji francuskiej, techniki 6-portowej, laparoskopii 3D (szczególnie w fazie zespolenia) oraz odpowiednich urządzeń laparoskopowych może zmniejszyć przeszkody związane z podejściem małoinwazyjnym. Proponujemy również kilka wskazówek technicznych, opisanych wcześniej przez Palanivelu i wsp. 23 takich jak igła przezskórna w okolicy nadbrzusza w celu cofnięcia więzadła Teresa lub szew worka Hartmanna do brzusznej ściany jamy brzusznej w celu poprawy odsłonięcia więzadła wątrobowo-odenego.

Niestety, jest cena, którą trzeba zapłacić; Ta złożona operacja musi być wykonywana w ośrodkach o dużej objętości, w których chirurdzy mają duże doświadczenie zarówno w otwartych resekcjach trzustki, jak i zaawansowanych zabiegach laparoskopowych15. Chociaż zmodyfikowana pankreatykojejunostomia Blumgart jest powtarzalną techniką wykonywania zespolenia trzustki, wymagana jest staranna operacja. Chirurg musi uważać, aby nie zatkać przewodu trzustkowego szwami kolczastymi. Szwy łączące przewód z błoną śluzową również muszą być starannie założone. Każdy szew jest umieszczany pod bezpośrednią wizualizacją, ale nie musi być natychmiast zaciskany i może być początkowo zachowany w celu uzyskania przyczepności. Podczas początkowego przecinania przewodu trzustkowego można go trzymać nieco dłużej, aby ułatwić zakładanie tych szwów.

Laparoskopowa pankreatykoduodenektomia wymaga zaawansowanych umiejętności laparoskopowych i dużego doświadczenia w chirurgii otwartej trzustki. Konieczne są dalsze badania w celu zbadania onkologicznych wyników tej techniki. To, czy podejście minimalnie inwazyjne jest bezpieczne i korzystne dla tych pacjentów, musi zostać ustalone w randomizowanych warunkach. W Holandii wieloośrodkowe badanie LEOPARD-2 (rejestr badań NTR5689) jest obecnie losowo przydzielane pacjentom między małoinwazyjną a otwartą pankreatoduodenektomią przy użyciu opisanej techniki24.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy nie mają żadnych podziękowań. Opisana technika stosowana jest w obu instytucjach autorów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Bair Hugger3M COMPANY79500Jednostka do ogrzewania pacjenta, model 795, 120V-ENG-E, odnowiona 79500
ENSEALEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USANSLG2C45przegubowe urządzenie uszczelniające 
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatyczneinstrumenty chirurgiczne Weck, Teleflex Medical, Durham, NC543965Weck Hem-o-lok Auto Endo5 zapewnia 15 prawdziwych średnio-dużych klipsów na platformie 5 mm. Klips Medium-Large przeznaczony jest do naczyń o rozmiarze 3-10 mm. Zaprojektowany z myślą o bezpieczeństwie, niewchłanialny blokujący polimerowy klips jest obojętny, nieprzewodzący, przezroczysty dla promieni rentgenowskich i nie zakłóca diagnostyki CT ani rentgenowskiej.
Zszywacz ECHELON FLEX Powered PlusEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, Stany ZjednoczonePLEE60ASystem ECHELON FLEX GST kontroluje ruch tkanek
EchelonEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USAGST60Treload przeznaczony do stosowania w bardzo grubych tkankach
Echelon niebieskiEthicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USAGST60BNiebieski reload przeznaczony do stosowania w zwykłych tkankach
V-LocCovidienVLOCM1824 Urządzenie do zamykania ran V-Loc to rewolucyjna technologia, która wspiera optymalne wyniki leczenia pacjenta poprzez bezpieczne zamykanie ran bez konieczności wiązania węzłów.
Szew VICRYLETHICON J303HSzew USP: 5-0 Marka: Powlekany szew Vicryl Kolor: Fioletowy Pasma w opakowaniu: 1 Długość szwu (cale): 27 Typ igły: RB-1

Bibliografia

  1. de Rooij, T., et al. Impact of a Nationwide Training Program in Minimally Invasive Distal Pancreatectomy (LAELAPS). Ann Surg. , (2016).
  2. van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB (Oxford). , (2017).
  3. de Rooij, T., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Time for a Randomized Controlled Trial? Results of an All-inclusive National Observational Study. Ann Surg. , (2016).
  4. de Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB (Oxford). 18 (2), 170-176 (2016).
  5. Hogg, M. E., et al. Training in Minimally Invasive Pancreatic Resections: a paradigm shift away from "See one, Do one, Teach one". HPB (Oxford). 19 (3), 234-245 (2017).
  6. Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surg. 148 (6), 525-531 (2013).
  7. Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 255 (6), 1048-1059 (2012).
  8. Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
  9. Boggi, U., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a systematic literature review. Surg Endosc. 29 (1), 9-23 (2015).
  10. Mendoza, A. S. 3rd, Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Choi, Y. Laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomy as minimally invasive surgery for periampullary tumors: a comparison of short-term clinical outcomes of laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 22 (12), 819-824 (2015).
  11. Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy: overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System. J Am Coll Surg. 215 (6), 810-819 (2012).
  12. Palanivelu, C., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes. J Am Coll Surg. 205 (2), 222-230 (2007).
  13. de Rooij, T., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Laparoscopic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-2). Ann Surg. , (2017).
  14. de Rooij, T., et al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 13 (4), 227-238 (2016).
  15. de Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies. Ann Surg. 264 (2), 257-267 (2016).
  16. Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. Br J Surg. 104 (11), 1443-1450 (2017).
  17. Nassour, I., et al. Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Propensity-Matched Study From a National Cohort of Patients. Ann Surg. , (2017).
  18. Grobmyer, S. R., Kooby, D. A., Hochwald, S. N., Blumgart, L. H. Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy minimizes severe complications after pancreatic head resection. Br J Surg. 97 (1), 134-135 (2010).
  19. Wang, S. E., Chen, S. C., Shyr, B. U., Shyr, Y. M. Comparison of Modified Blumgart pancreaticojejunostomy and pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 18 (3), 229-235 (2016).
  20. Croome, K. P., et al. Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection: a comparison of laparoscopic versus open approaches. J Gastrointest Surg. 19 (1), 189-194 (2015).
  21. Kendrick, M. L., et al. Minimally invasive pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 19 (3), 215-224 (2017).
  22. Song, K. B., et al. Matched Case-Control Analysis Comparing Laparoscopic and Open Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy in Patients With Periampullary Tumors. Ann Surg. 262 (1), 146-155 (2015).
  23. Palanivelu, C., et al. Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 16 (6), 731-740 (2009).
  24. Besselink, M. G. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy: a multicenter randomized controlled phase 2 trial. , http://www.trialregister.nl/trialreg/admin/rctview.asp?TC=5689 (2016).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Anastomoz trzustkowapozycja francuskatechnika 6 portowaartykulacyjny zszywaczszwy od przewodu do b ony luzowejwewn trzny stent trzustkowydreny chirurgiczneo rodki wysokospecjalistyczne
Laparoskopowa pankreatodenektomia ze zmodyfikowaną pankreatykojejunostomią Blumgart
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.