Zindywidualizowane ułożenie trzpienia w całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego pod kontrolą Calcara

Podsumowanie

Ten protokół opisuje technikę zakrętu i zindywidualizowane ustawianie krótkich łodyg prowadzonych przez calcara wzdłuż przyśrodkowej calcar, w zależności od poziomu osteotomii. Różni się to od konwencjonalnej całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego i obejmuje krzywą uczenia się.

Streszczenie

Krótkie łodygi oszczędzające kości i tkanki miękkie są coraz częściej stosowane w całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego (THA). Istnieje jednak wiele różnych modeli krótkich łodyg, różniących się konstrukcją i funkcją. Krótkie trzpienie prowadzone przez calcara zapewniają anatomiczną krzywiznę w przyśrodkowym obszarze calcar, dzięki czemu pozycjonowanie odbywa się indywidualnie wzdłuż calcara w technice "round-the-corner". W zależności od poziomu osteotomii szyi, łodygi mogą być ustawione indywidualnie w dużym paśmie anatomii szpotawości i koślawości. Różni się to od konwencjonalnej całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego i potencjalnie obejmuje poważną krzywą uczenia się. Biorąc pod uwagę, że można zachować dużą różnorodność kątów kaput-kolum-kłos (CCD), rekonstrukcja przesunięć kości udowo-panewkowej może być osiągnięta w sposób precyzyjny. Jednak szczególnie rozległe ułożenie szpotawości i koślawości wzbudziło obawy dotyczące stabilności i przebudowy kości. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie techniki implantacji w THA o krótkim łodyżu pod kontrolą calkara oraz podsumowanie krótkoterminowych wyników klinicznych i radiologicznych.

Wprowadzenie

Nowoczesne krótkie trzony prowadzone przez calcary są coraz częściej używane w THA w ostatnich latach¹. Pojawiają się nowe, prowadzone przez calcary, metaphyseal kotwiczące krótkie łodygi, które koncentrują się na oszczędzaniu mięśni, tkanek miękkich i kości^2,3, umożliwiając w ten sposób skuteczne zastosowanie technik i podejść minimalnie inwazyjnych (MIS)⁴.

Możliwe korzyści z THA z krótkim trzonem prowadzonym przez calcara można osiągnąć dzięki specjalnej technice implantacji, która różni się od konwencjonalnych technik stosowanych w tradycyjnych konstrukcjach z prostymi łodygami. Najważniejszym aspektem w tym względzie jest krzywizna anatomiczna, która została zaadaptowana z calcara. Umiejscowienie trzpienia jest zgodne z indywidualną anatomią wzdłuż krzywej kości piętowej i umożliwia indywidualną implantację⁵. Stosując tak zwaną technikę "round-the-corner", obszar krętarza większego, a przede wszystkim mięśnie pośladkowe, można prawie całkowicie oszczędzić².

Nowoczesne THA jest w dużej mierze zależne od skutecznego zachowania geometrii bioder. Dokładna rekonstrukcja anatomii stawu biodrowego ma kluczowe znaczenie dla wyniku klinicznego. Przesunięcie udowo-panewkowe coraz częściej staje się przedmiotem zainteresowania⁵. Zmniejszone przesunięcie może prowadzić do niewydolności pośladków wraz z niestabilnością stawu biodrowego i zwiększonym ryzykiem zwichnięcia^6,7. Z drugiej strony, znaczny wzrost przesunięcia może spowodować zapalenie kaletki krętarzowej. Biorąc pod uwagę te wyniki, wydaje się, że niepożądane zmiany przesunięcia mają duże znaczenie kliniczne.

Rekonstrukcja przesunięcia kości udowej jest wysoce zależna od zdolności do odtworzenia różnych kątów CCD⁸. Stwierdzono jednak, że walgyzacja jest czynnikiem ograniczającym udaną rekonstrukcję geometrii bioder w wielu konstrukcjach mostków, powodując zmniejszenie przesunięcia i zwiększenie długości nóg⁹. Rekonstrukcja różnych kątów CCD, w tym względzie, wydaje się być kluczem do osiągnięcia zachowania anatomii stawu biodrowego.

W THA z krótkim trzpieniem prowadzonym przez calcar, wyrównanie trzpienia można zindywidualizować, co wspiera udaną rekonstrukcję offsetu kości udowej⁸. Prowadząc trzpień wzdłuż kości piętowej, umiejscowienie trzpienia w bliższej części kości udowej zależy od poziomu resekcji szyjki kości udowej. Biorąc pod uwagę istniejącą wcześniej anatomię szpotawości, wysoka resekcja powoduje również szpotawość implantu, utrzymując duże przesunięcie kości udowej. Z drugiej strony, biorąc pod uwagę istniejącą wcześniej anatomię koślawości, niska resekcja powoduje koślawe położenie, powodując niewielkie przesunięcie kości udowej¹⁰ (Rysunek 1; Rysunek 2).

W związku z tym, prezentowana zindywidualizowana technika implantacji pozwala na szeroką rekonstrukcję kątów CCD, a tym samym umożliwia precyzyjne zachowanie geometrii biodra. Przedstawiona technika różni się od konwencjonalnej całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego i potencjalnie obejmuje poważną krzywą uczenia się.

Protokół

Prezentowane badania zostały przeprowadzone zgodnie ze wszystkimi instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrobytu człowieka. Uzyskano zgodę Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej.

1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na standardowym stole operacyjnym z dwoma oddzielnymi podparciami nóg. Pozwól, aby nogi ipsilateralne pozostały ruchome.
2. Zastosować standardowe sterylne pokrycie odpowiednie dla dostępu przednio-bocznego w pozycji leżącej.
3. Lekko zegnij stronę ipsilateralną za pomocą rolki kolanowej. Ponadto należy przeciągnąć stronę przeciwległą o około 15° w celu przygotowania kości udowej.
4. Zlokalizuj czubek krętarza większego, a także przedni górny kręgosłup biodrowy za pomocą badania palpacyjnego służącego jako orientacja.
5. Nacięcie skóry należy wykonać za pomocą noża chirurgicznego (6 - 12 cm, w zależności od anatomii pacjenta) wyśrodkowanego na czubku krętarza większego, kierując się na przedni górny kręgosłup biodrowy powyżej przegrody międzymięśniowej między pośladkiem średnim a napinaczem powięzi szerokiej.
6. Po nacięciu podskórnej tkanki tłuszczowej należy użyć dwóch retraktorów skóry z przodu i z tyłu. Otwórz powięź, nie powodując uszkodzenia napinacza powięzi szerokiej.
7. Wykonaj sekcję za pomocą palca wskazującego, popychając mięśnie pośladkowe do tyłu bez uszkodzenia.
8. Odsłonić torebkę stawową za pomocą trzech zwijaczy.
9. Wykonaj kapsulektomię wzdłuż szyjki kości udowej.
   UWAGA: Nie jest potrzebne ostre rozcięcie żadnego mięśnia, w szczególności mięśni pośladkowych.
10. Po usunięciu torebki stawu przedniego należy odsłonić szyjkę kości udowej w celu wykonania osteotomii, umieszczając dwa zwrócone ku sobie zakrzywione zwijacze wewnątrztorebkowe wokół szyjki kości udowej (Rysunek 1).
    UWAGA: Najważniejszym krokiem w implantacji krótkiego trzpienia prowadzonego przez calkar jest wybór indywidualnego poziomu osteotomii. W ten sposób pozycjonowanie trzpienia może być wykonywane indywidualnie w dużej różnorodności, co skutkuje dużą szerokością pasma kątów CCD do zrekonstruowania (Rysunek 2; Rysunek 3). W związku z tym planowanie przedoperacyjne jest obowiązkowe, aby wyświetlić dokładny poziom (Rysunek 4: czerwona linia (OL: poziom osteotomii)).
11. Dla orientacji chirurga, w celu określenia poziomu osteotomii, należy wykonać badanie palpacyjne krętarza mniejszego i dołu gruszkowatego. Jeśli pożądana jest pozycja koślawa zgodnie z istniejącą wcześniej anatomią, wykonaj osteotomię dystalnie, wycinając większą część szyjki kości udowej (Ryc. 5a). Aby ustawić trzpień w pozycji szpotawej, należy wykonać resekcję proksymalnie, zachowując większość szyjki kości udowej, zgodnie z planowaniem przedoperacyjnym (Ryc. 5c). W ten sposób można precyzyjnie utrzymać przesunięcie kości udowej i długość nogi (Rysunek 5).
12. Wykonaj osteotomię (Rysunek 1) przy lekkiej rotacji zewnętrznej nogi ipsilateralnej zgodnie z planem przedoperacyjnym przy użyciu długiej, sztywnej piły oscylacyjnej.
13. Usunąć głowę kości udowej z panewki za pomocą ekstraktora głowy kości udowej. Aby chronić pośladek średni, umieść retraktor "Langenbeck" przyśrodkowo i pociągnij proksymalnie.
14. Podczas przygotowania panewki należy wprowadzić szpilkę "Steinmanna" w bliższym końcu panewki, aby chronić mięśnie pośladkowe.
15. Odsłoń panewkę za pomocą dwóch ekstraktorów.
16. Wszczepić element panewki zgodnie z planem przedoperacyjnym i w zależności od indywidualnej anatomii pacjenta.
17. W celu przygotowania kości udowej najpierw usuń zwinięcie kolana i wyprostuj przeciwległą nogę pod kątem około 15°. Teraz wykonaj rotację zewnętrzną o 90° i zgięcie stawu kolanowego maksymalnie o 90°. Niech asystent przytrzyma nogę badanego przy maksymalnym przywodzeniu (około 40°).
18. Umieść dwa zwijacze po przyśrodkowej stronie bliższej szyjki kości udowej i proksymalnie na tylnym (przyśrodkowym) korowym końcu szyjki kości udowej. Unikaj kontaktu z krętarzem większym, aby zminimalizować ryzyko ewentualnego uszkodzenia kości i przyczepów mięśniowych.
19. Zastosuj technikę "zaokrąglenia rogu", aby otworzyć bliższą część kości udowej wzdłuż calcara za pomocą zakrzywionego szydła otwierającego.
    UWAGA: Nie ma to wpływu na struktury tylne, takie jak krętarz większy lub mięśnie pośladkowe.
20. Za pomocą młotka wbijaj łagodnie, specjalnie zakrzywione tarniki w kształcie implantu w rosnących rozmiarach, aby przygotować bliższą część kości udowej i kanał udowy aż do uzyskania kontaktu z korą mózgową i stabilnego dopasowania i wypełnienia. Należy pamiętać, że dostępna jest minimalnie inwazyjna rękojeść tarnika z podwójnym przesunięciem. Wykonaj wstawianie prowadzone przez calcar w technice "round-the-corner" (Rysunek 6).
21. Wybierz jeden z dwóch dostępnych stożków próbnych z różnymi wersjami offsetu (przesunięcie standardowe i boczne) zgodnie z planowaniem przedoperacyjnym.
22. Oceń śródoperacyjną fluoroskopię za pomocą cyfrowego wzmacniacza obrazu po włożeniu głowicy próbnej i wykonaniu próbnej redukcji, aby porównać położenie tarnika (implantu próbnego) z planowaniem przedoperacyjnym (Ryc. 7). Wykonaj zdjęcie rentgenowskie przednio-tylne. Aby przesiać drugą płaszczyznę, należy również wykonać zdjęcie rentgenowskie w widoku osiowym. W razie potrzeby wykonaj regulacje.
    UWAGA: Osiągnięcie kontaktu z korą mózgową jest niezbędne ze względu na ryzyko osiadania pooperacyjnego. Unikaj zaniżania rozmiaru! (Rysunek 8)
23. Usunąć implanty próbne i wprowadzić ostateczny implant zawierający wybraną wersję offsetową za pomocą specjalnego impaktora implantu. Zauważ, że oryginalny trzpień wyrównuje się dokładnie tak samo jak próbnik (Rysunek 9).
24. Po ostatecznej redukcji poprzez zastosowanie naprężenia osiowego połączonego z wewnętrzną rotacją nogi, należy zakończyć zabieg standardowym zamknięciem rany.
25. W większości przypadków po operacji należy pozwolić na pełne obciążenie przy użyciu 2 kul pod nadzorem fizjoterapeutycznym, począwszy od 4 godzin po operacji.
    UWAGA: U pacjentów otyłych stabilność pierwotna może być upośledzona, dlatego należy odpowiednio dostosować protokół obciążania.
26. Zapewnij leki przeciwbólowe w zależności od intensywności zarejestrowanego bólu, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) zapobiegające kostnieniu heterotopowemu oraz profilaktykę zakrzepowo-zatorową żylnych.

Wyniki

Kilka krótkoterminowych wyników badanego krótkiego rdzenia zostało wcześniej opublikowanych, głównie wynikających z trwającego badania obserwacyjnego w instytucji autora^2,8^{,11,12,13,14,15,16}. Za pomocą przedstawionej techniki można precyzyjnie przeprowadzić rekonstrukcję różnych przesunięć udowo-panewkowych⁵. W szczególności zdolność do zachowania istniejącego wcześniej kąta CCD pozwala na fizjologiczne zachowanie geometrii bioder⁸. Po dwóch latach tylko kilka zmian radiologicznych, takich jak ochrona przed stresem i przerost kory mózgowej, było oczywistych¹⁴. Minimalnie inwazyjna technika spowodowała niską częstość występowania heterotopowych kostnień¹¹. W związku z tym tempo utraty krwi i transfuzji pozostaje na niższym poziomie w porównaniu z techniką implantacji przy użyciu konwencjonalnych prostych łodyg¹⁷.

Doskonałe wyniki kliniczne doprowadziły do udanego zastosowania tej techniki w jednoetapowym obustronnym krótkim trzpieniu THA². Ein-Bild-Roentgen-Analyses "analiza komponentu udowego" (EBRA-FCA) prezentowanego implantu wykazała zwiększone początkowe osiadanie osiowe, szczególnie u ciężkich i aktywnych pacjentów płci męskiej, którym po operacji podano pełną masę ciała, jednak bez żadnych konsekwencji klinicznych we wczesnym stadium^13,15. Szczególnie łodygi, które zostały wyrównane w pozycji koślawej, powodują zwiększone wczesne osiadanie, ale niedowymiarowanie i niewystarczający kontakt korowy boczny można zidentyfikować jako główną przyczynę¹⁸.

Rycina 1: Osteotomia szyjki kości udowej. Osteotomia jest wykonywana zgodnie z planowaniem przedoperacyjnym. Poziom osteotomii określa się poprzez badanie palpacyjne krętarza mniejszego i czubka krętarza większego, służąc jako punkt odniesienia. From^2,4.

Rycina 2: Umiejscowienie koślawości. Łodyga jest wyrównana w pozycji koślawej po niskiej osteotomii.

Rysunek 3: Umiejscowienie szpotawości. Łodyga jest wyrównana w pozycji szpotawości po wysokiej osteotomii.

Rycina 4: Planowanie przedoperacyjne. Niebieski: Szablon krótkiego trzonu prowadzonego przez calcar; Czerwony: szablon kubka bez cementu. Poziom osteotomii określa się zgodnie z planowaniem przedoperacyjnym (OL). W śródoperacyjnej również wysokość bocznego barku implantu służy jako orientacja (SH). Co najważniejsze, trzpień musi być powiększony, aż do osiągnięcia bocznego kontaktu korowego (CC).

Rycina 5: Zindywidualizowany poziom osteotomii i wyrównania trzpienia. Umiejscowienie trzpienia w bliższej części kości udowej zależy od poziomu resekcji szyjki kości udowej. Biorąc pod uwagę anatomię szpotawości, wysoka resekcja powoduje również szpotawość implantu, przy zachowaniu dużego przesunięcia kości udowej (c). Z drugiej strony, biorąc pod uwagę anatomię koślawości, niska resekcja powoduje ustawienie koślawe, powodując niewielkie przesunięcie kości udowej (a). ^10,12 Od Kutznera i wsp.² Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 6: Technika "zakrętu". Wprowadzenie odbywa się wzdłuż przyśrodkowej kości piętowej, nie wpływając na struktury boczne. Zwłaszcza krętarz większy i mięśnie pośladkowe mogą zostać oszczędzone. Od Kutznera i wsp.² Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rycina 7: Fluoroskopia śródoperacyjna. Po zakończeniu redukcji próby, ocenę radiografii śródoperacyjnej w dwóch płaszczyznach przy użyciu cyfrowego wzmacniacza obrazu należy uznać za obowiązkową, aby móc porównać ustawienie tarnika (implantu próbnego) z planowaniem przedoperacyjnym. Regulacje potencjału można przeprowadzić później. Od Kutznera i wsp.² Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 8: Przykład zaniżania rozmiaru.Niewystarczający kontakt z korą mózgową i niedowymiarowanie (a) powoduje późniejsze osiadanie w ciągu 2-letniej obserwacji (b). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Ryc. 9: Implantacja oryginalnej krótkiej łodygi prowadzonej przez calcar. Oryginalny implant ustawia się dokładnie tak, jak tarnik próbny. Od Kutznera i wsp.²

Rycina 10: Przykłady rekonstrukcji przesuniętej w stawach szpotawych z różnymi typami trzpienia. a, b) Rekonstrukcja offsetowa nie może być osiągnięta ze względu na zakotwiczenie trzonu i konstrukcję konwencjonalnych prostych trzpieni. (c) Wyrównanie warusa z krótkim trzonem prowadzonym przez kalkar dokonuje dokładnej rekonstrukcji przesunięcia. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rycina 11: Przykład śródoperacyjnej fluoroskopii w dwóch płaszczyznach. a) Widok A.P.; b) Widok osiowy. Krótkie łodygi ustawią się prawie automatycznie wzdłuż przedniej wersji i przedniego nachylenia istniejącej wcześniej bliższej kości udowej. W ten sposób można również przywrócić przesunięcie przednie. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

Krótkie trzpienie prowadzone przez Calcar zapewniają wiele zalet w nowoczesnym THA w porównaniu z konwencjonalnymi konstrukcjami z prostymi trzpieniami w krótkoterminowej obserwacji. Opublikowano jednak tylko kilka wyników dotyczących średnio- i długoterminowej obserwacji.

Ze względu na krótką i zakrzywioną konstrukcję krótkich łodyg prowadzonych przez calcar, implantacja oszczędzająca tkanki miękkie wydaje się być technicznie łatwa. Jednak zindywidualizowana technika implantacji wymaga wyraźnej wiedzy na temat charakterystyki różnych ustawień szpotawości i koślawości. Należy wziąć pod uwagę poważną krzywą uczenia się.

Modyfikacje i rozwiązywanie problemów:

Biorąc pod uwagę zindywidualizowane ułożenie krótkich łodyg prowadzonych przez calkary, przygotowanie planu przedoperacyjnego jest absolutnie obowiązkowe⁸ (ryc. 4). Oprócz wykrycia prawidłowych rozmiarów implantów, można określić zwłaszcza ustawienie trzpienia wraz z pożądanym poziomem osteotomii. Śródoperacyjnie, za pomocą włożonego tarnika próbnego, po zmniejszeniu stawu biodrowego można dokonać porównania z planowaniem przedoperacyjnym, wykonując śródoperacyjną fluoroskopię¹⁹ (ryc. 7). Boczny bark implantu służy jako orientacja w odniesieniu do długości nogi.

Ograniczenia techniki:

Badania sugerują, że szerokie pasmo różnych anatomii stawu biodrowego należy odpowiednio zrekonstruować przy użyciu krótkich łodyg prowadzonych przez calkar ^5,8 (ryc. 2; Rysunek 3). Wcześniejsze badania dotyczyły wyników rozległego wyrównania szpotawości i koślawości pnia¹⁰. Po 2 latach operacja rewizyjna nie była konieczna, a odsetek zmian radiologicznych wskazujących na nieprawidłowy rozkład stresu w sumie był niski. Jednak szczególnie w przypadku koślawości bioder zaobserwowano wyraźne początkowe osiadanie¹⁰.

Szczególnie w przypadku młodych i niedoświadczonych chirurgów prezentowana technika może wiązać się z niepożądanymi pułapkami.

Znaczenie w odniesieniu do istniejących metod:

Technika implantacji krótkich łodyg prowadzonych przez calkar ze zindywidualizowaną resekcją szyi różni się od konwencjonalnych prostych łodyg i niektórych resekcji szyi oraz krótkich łodyg z zachowaniem szyi. Konwencjonalne proste trzpienie zapewniają zakotwiczenie trzonu wraz z przeważnie ustandaryzowanym poziomem osteotomii szyjki kości udowej. Istniejąca wcześniej anatomia stawu biodrowego może być zrekonstruowana tylko przy użyciu różnych wersji offsetowych implantu⁵. Na przykład w rozległych anatomiach szpotawości często nie można tego osiągnąć prawidłowo (ryc. 10). Stwierdzono, że walgizacja jest czynnikiem ograniczającym udaną rekonstrukcję geometrii bioder również w wielu poprzednich konstrukcjach z krótkim trzpieniem, powodując zmniejszenie przesunięcia i zwiększenie długości nóg⁹.

Kluczowe kroki w ramach protokołu:

Najważniejszym krokiem jest wybór odpowiedniego poziomu osteotomii. Ponadto, aby śródoperacyjnie prawidłowo zrealizować planowanie przedoperacyjne, konieczna jest weryfikacja za pomocą fluoroskopii.

Biorąc pod uwagę skrócenie długości łodygi w krótkim trzpieniu TAHA prowadzonym przez kalkara, stabilność pierwotna potencjalnie budzi obawy¹⁸. Dominującym rodzajem mocowania jest kotwienie przynasadowe, oparte na zasadzie fit-and-fill. Jednak ze względu na możliwość indywidualnego pozycjonowania tych konstrukcji trzpieni, rodzaj kotwienia może się znacznie różnić. W wyrównaniu szpotawości zakotwiczenie trzypunktowe jest powszechne w przypadku kontaktu korowego z korą boczną częściowo wyciętej szyi, przyśrodkową kością piętową i korą boczną na końcu łodygi. Jednak w zależności od ułożenia i rozmiaru, zwłaszcza w rozległym wyrównaniu koślawości, możliwe jest wyraźne zakotwiczenie trzonu¹⁰. W takich przypadkach kluczowe znaczenie ma bezpiecznie osiągnięty kontakt korowy z dystalną korą boczną, a także z dystalną korą przyśrodkową. W pozycji koślawej często obserwowano brak kontaktu korowego końcówki we wczesnym zbiorowości, w tym na krzywej uczenia się, szczególnie w przypadkach niedowymiarowania. Dlatego chirurdzy powinni wziąć pod uwagę, że szczególnie w koślawych biodrach niedowymiarowanie w połączeniu z brakiem kontaktu z korą boczną może powodować początkową niestabilność, a następnie mikroruchy implantu¹⁰. W związku z tym zdecydowanie zaleca się zastosowanie śródoperacyjnej fluoroskopii w celu określenia niedowymiarowania łodygi¹⁹.

Niniejszy opis techniki, dotyczący rekonstrukcji offsetu, odnosi się jedynie do analizy dwuwymiarowej. Jednak biorąc pod uwagę częściowo zachowaną szyjkę kości udowej, krótkie łodygi ustawią się prawie automatycznie wzdłuż przedniej wersji i przedniego nachylenia istniejącej wcześniej bliższej kości udowej. W szczególności w stawach szpotawych prowadzi to do wyraźnego przechylenia do przodu w płaszczyźnie osiowej, przy czym końcówka łodygi jest umieszczona do przodu (ryc. 11). W ten sposób można zrekonstruować również przesunięcie przednie. Konieczne jest dalsze monitorowanie tej nowej generacji krótkich łodyg i techniki implantacji w średnio- i długoterminowej obserwacji.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
optimys krótki trzpień	Mathys Ltd., Szwajcaria		Implant