Artykuł metodologiczny

Seria przypadków udanego zamknięcia jamy brzusznej z wykorzystaniem nowatorskiej techniki łączącej mechaniczny system zamykania z biologicznym ksenoprzeszczepem, który przyspiesza gojenie się ran

DOI:

10.3791/57154

⸱

4 lipca 2019

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Texas Tech University Health Sciences Center

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zamknięcie katastrofalnych otwartych ran brzucha stanowi wyzwanie dla chirurga. Przedstawiamy technikę chirurgiczną wykorzystującą połączenie mechanicznych i biologicznych systemów zamykania ksenoprzeszczepów w zamykaniu skomplikowanych otwartych ran jamy brzusznej. Ta technika oferuje chirurgowi kolejną opcję ostatecznego zamknięcia powięzi i przyspieszenia gojenia się ran.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W ostrym stanie, po leczeniu urazów wewnątrz brzucha, następną wielką przeszkodą jest przywrócenie funkcjonalnego i nienaruszonego przedziału brzusznego. Krótko- i długoterminowe konsekwencje życia z przewlekle otwartym przedziałem brzusznym obejmują niepełnosprawność płucną, mięśniowo-szkieletową, żołądkowo-jelitową i emocjonalną. Zamknięcie katastrofalnie otwartych jam brzusznych stanowi wyzwanie dla chirurga. Przedstawiamy technikę wykorzystującą mechaniczne urządzenie do zamykania brzucha w połączeniu z ksenoprzeszczepem biologicznym w zamykaniu złożonych otwartych jamy brzusznej. Technika ta oferuje kolejną opcję ostatecznego zamknięcia powięzi i przyspieszenia gojenia się ran w tej trudnej populacji pacjentów. Dynamiczny system tkankowy (DTS) jest instalowany po kontroli pierwotnej patologii wewnątrzbrzusznej. Macierz pęcherza moczowego świni (PUBM) jest następnie umieszczana w przestrzeni podskórnej po osiągnięciu zamknięcia powięzi. Ogółem pierwotne zamknięcie mięśniowo-powięziowe osiągnięto u 100% pacjentów średnio po 9,36 dnia.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Rosnące rozpowszechnienie zespołu ciasnoty brzusznej (ACS) doprowadziło do pojawienia się różnych technik tymczasowego zamykania brzucha (TAC)1. TAC jest wykonywany w celu zapobieżenia patroszeniu, pomocy w usunięciu niechcianego płynu dootrzewnowego, zminimalizowania powikłań wewnątrzbrzusznych i przyspieszenia zamknięcia jamy brzusznej2. Zamknięcie otwartego brzucha ułatwia przywrócenie prawidłowej fizjologii u pacjenta3. Przedłużający się czas otwartego brzucha powoduje powikłania, takie jak tworzenie się przetoki i niemożność zamknięcia brzucha4. Istnieje kilka metod osiągnięcia ostatecznego zamknięcia otwartego brzucha.

Najprostszym sposobem na tymczasowe zamknięcie brzucha jest użycie klipsów do ręczników do zamknięcia skóry5. Jedną z najczęściej stosowanych i badanych technik zamykania brzucha jest podciśnieniowa terapia ran (NPWT)5. W przypadku NPWT nakładana jest nieprzylegająca bariera chroniąca zawartość wewnątrzbrzuszną, a następnie pochłaniający wilgoć materiał przypominający gąbkę, najbardziej zewnętrzna warstwa kleju, aby upewnić się, że opatrunek jest na miejscu, oraz mechanizm podciśnienia6. Torba Bogota może być również używana do tymczasowego zamknięcia otwartego brzucha. Worek Bogota to pusty worek z płynem dożylnym przecięty na pół i przyszyty do krawędzi skóry7. NPWT i zamknięcie worka Bogota to dwa tymczasowe środki, które ułatwiają opóźnione pierwotne zamknięcie jamy brzusznej7.

Gdy brzuch zostanie uznany za gotowy do zamknięcia, można zastosować różne metody zamykania. Najprostszym sposobem jest nałożenie przeszczepu o podzielonej grubości na sieć po utworzeniu zdrowej ziarniny. Jeśli rana nie jest zanieczyszczona, do zmostkowania krawędzi powięzi można użyć niewchłanialnego arkusza syntetycznego8. Jeśli szczelina powięziowa ma maksymalną średnicę mniejszą niż 14-20 cm, można przeprowadzić separację komponentów osłonki mięśnia prostego9.

Niektóre techniki zamykania brzucha pozwalają na stopniowe przybliżanie krawędzi powięzi i ostateczne pierwotne zamknięcie10. Naszywka Wittmanna składa się z dwóch przeciwległych arkuszy rzepów, które są przyszyte do każdej krawędzi powięzi11. Przeciwległe arkusze są następnie łączone ze sobą w linii środkowej. Mechanizm ten umożliwia łatwe ponowne wejście do jamy brzusznej i dostosowanie się do ciśnienia w komorze brzusznej. Dodatkowo może to zapewnić przyczepność linii środkowej na krawędziach powięzi, co może zapobiec cofaniu się krawędzi powięzi, a także ułatwić pierwotne zamknięcie powięzi.

Alternatywnie, DTS jest dostępny i jest częścią techniki opisanej w tym artykule. Opisany DTS składa się z silikonowego ochraniacza wnętrzności, który nakłada się na zawartość brzuszną, aby zapobiec zrostom i przyleganiu wnętrzności do ściany brzucha. Regulowane elastomery wnikają następnie w pełną grubość ściany brzucha z każdej strony i zapewniają medializujące napięcie dynamiczne, umożliwiając rozluźnienie płaskich mięśni (skośnych i poprzecznych brzucha). Pozwala to na medializację jednostek mięśniowo-powięziowych mięśnia prostego (Ryc. 1). Produkt składający się z macierzy zewnątrzkomórkowej pęcherza moczowego świni można umieścić w przestrzeni podskórnej po osiągnięciu pierwotnego zamknięcia mięśniowo-powięziowego (Rysunek 2). Umieszczenie ksenoprzeszczepu świni w przestrzeni podskórnej zwiększa i przyspiesza gojenie się ran poprzez angiogenezę, unerwienie, modulację odpowiedzi zapalnej i odporność na infekcje12.

W tym badaniu opisujemy nowatorską technikę pierwotnego zamykania brzucha po zespole ciasnoty brzusznej, wykorzystując system dynamicznego zamykania i biologiczny ksenoprzeszczep. W naszym centrum urazowym i intensywnej terapii na poziomie 1 powszechną diagnozą jest zespół ciasnoty brzusznej. Przed zastosowaniem tej nowatorskiej metody większość katastrofalnych otwartych brzuchów nie była podatna na pierwotne zamknięcie, a przeszczep skóry umieszczano na wnętrznościach lub siatce mostkowej. Od czasu przyjęcia tej metody w maju 2016 r. zamknęliśmy 100% otwartych jam brzusznych z powodu zespołu ciasnoty brzusznej w populacji wysokiego ryzyka (średnie BMI 40,45, SD 9,83) (Tabela 1).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

1. Instalacja Dynamicznego Systemu Tkanek

  1. Wyklucz, jeśli występuje niestabilność hemodynamiczna, potrzeba dalszego wypłukiwania jamy brzusznej lub obawa o sepsę śródbrzuszną.
    1. Jeśli istnieje stomia, przytnij płytkę stomijną, aby była jak najwęższa i obrysowała ją na skórze brzucha. Przykryj stomię folią 4x4 i zabezpiecz na miejscu za pomocą samoprzylepnego opatrunku z przezroczystej folii.
    2. Nałóż przeciwbakteryjną serwetę samoprzylepną nasączoną betadyną na skórę brzucha szeroko, pokrywając pole operacyjne.
    3. Umyj jamę brzuszną co najmniej 2 litrami soli fizjologicznej o temperaturze 40,5°C.
    4. Zmierz i zapisz przerwę mięśniowo-powięziową (MFG), ekstruzję trzewną (VE) i długość nacięcia w centymetrach w celu udokumentowania postępów w notatce operacyjnej.
    5. Zaznacz skórę przedniej ściany brzucha 5 cm w bok od przyśrodkowej krawędzi powięzi, aby utworzyć elipsę wokół rany w linii środkowej.
    6. Umieść guziki elastomerowe obok siebie na elipsie utworzonej w kroku 1.1.5. z literą "U" elastomeru w odległości 5 cm od rozgraniczenia elipsy wokół nawiniętej linii środkowej. Zapewni to 3 cm odstępu zgodnie z zaleceniami.
    7. Twórz dermotomie o powierzchownej grubości za pomocą 11 ostrzy.
    8. Przeciągnij elastomer przez ścianę brzucha za pomocą kaniulatora.
    9. Powtórz te same kroki po przeciwnej stronie. Tym razem przeciągnij elastomer przez szczelinę mięśniowo-powięziową i zabezpiecz oba końce hemostatem.
    10. Luźno przymocuj opaski elastomerowe do guzików elastomerowych. Nie zaciskaj opasek elastomerowych.
    11. Przyklej elastomerowe naklejki adhezyjne na ogonach guzików.
    12. Wykonuj manewry osteopatyczne podczas instalacji. Odbywa się to z dwiema osobami stojącymi po obu stronach pacjenta. Zastosuj siły oburęczne w obszarze boku, delikatnie masując w kierunku linii środkowej i twórz ruchy okrężne zsynchronizowane z drugim operatorem, najpierw w kierunku głowy, a następnie tworząc ruchy okrężne w kierunku stóp.

2. Silikonowy ochraniacz trzewny włożony

  1. Włóż silikonową linię środkową ochraniacza trzewnego na wnętrzności brzucha, uważając, aby chronić wszelkie stomia (Rysunek 3).
  2. Owiń wnętrzności brzuszne silikonowym ochraniaczem trzewnym aż do każdej rynny parakolkowej.
  3. Wykonaj niezbędne wycięcia w ochraniaczu trzewnym za pomocą nożyczek, aby chronić stomię.
  4. Umieść elastomerowy element ustalający w linii środkowej na wierzchu ochraniacza trzewnego i równomiernie rozmieść pasma elastomerowe w ustalaczu (przyciąć do rozmiaru).
  5. Powoli reguluj opaski elastomerowe między manewrami osteopatycznymi.
  6. Zatrzymaj regulację elastomeru, gdy znaczniki naprężenia w poprzek MFG są rozciągnięte 1,5 – 2x.
  7. Zapisz MFG i VE za pomocą linijki w centymetrach na początku, instalacji i zakończeniu (Rysunek 4).

3. Instalacja podciśnieniowego urządzenia do leczenia ran

  1. Zrób gąbkę urządzenia NPWT tak bardzo, jak to możliwe i umieść w linii środkowej nad ustalaczem elastomeru (Rysunek 5).
  2. Przykryj taśmą próżniową i zastosuj urządzenie podciśnieniowe z ciągłym ssaniem na poziomie -100 mmHg.
  3. Wykonaj manewr osteopatyczny jeszcze kilka razy.

4. Regulacja elastomeru

  1. Pacjent należy przynosić z powrotem na salę operacyjną lub, jeśli placówka ma możliwość wykonywania zabiegów na oddziale intensywnej terapii, okresowo. Pierwsza regulacja elastomeru może nastąpić 2 – 5 dni po instalacji.
  2. Usuń nożyczkami urządzenie NPWT pokrywające ranę w linii środkowej, uważając, aby pozostawić nienaruszoną adhezyjną serwetę jodową na skórze.
  3. Przygotuj brzuch szeroko, w tym elastomery, za pomocą 4% glukonianu chlorheksydyny.
  4. Wykonuj manewry osteopatyczne z przerwami przez cały czas trwania zabiegu. Patrz krok 1.1.12. , aby uzyskać szczegółowe informacje.
  5. Zapisz MFG i przystawienie mięśniowo-powięziowe (Rysunek 6).
  6. Przepłukać ranę w linii środkowej co najmniej 2 litrami soli fizjologicznej o temperaturze 40,5°C, uważając, aby nie rozlać wody na DTS lub przeciwbakteryjną nasypkę samoprzylepną nasączoną jodem.
  7. Wyreguluj elastomery, zwalniając elastomer z kotwicy i ciągnąc każdy elastomer na boki, z dala od linii środkowej.
  8. Ponownie nałóż urządzenie NPWT z czarnej gąbki.

5. Zamknięcie powięzi

  1. Przyprowadź pacjenta z powrotem na salę operacyjną. Przygotuj się szeroko.
  2. Usunąć ustalacz z elastomeru.
  3. Usuń ochraniacz trzewny i przepłucz jamę brzuszną co najmniej 2 litrami soli fizjologicznej.
  4. Zamknij powięź w sposób dwukierunkowy, wykorzystując technikę Smead-Jones i szew vicryl #2 na igle TP1.
  5. Przepłukać i osuszyć ranę w linii środkowej.
  6. Nałóż proszek PUBM micromatrix na ranę w linii środkowej i równomiernie rozprowadź proszek tak, aby nowo utworzona linea alba była pokryta mikromatrycą PUBM.
  7. Uwodnij dwuwarstwowy arkusz nawinięty PUBM o wymiarach 10x15 cm i rozwarstwij tak, aby pozostały 2 pojedyncze arkusze. Nałóż arkusze na wierzch proszku, aby pokryć całą powierzchnię rany w linii środkowej (Rysunek 7).
  8. Przymocuj krawędź skóry paskami taśmy do obciągania próżniowego (Rysunek 8).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Do tej pory przeanalizowaliśmy łącznie 11 pacjentów z katastrofalnie otwartymi brzuchami. Pierwotne zamknięcie mięśniowo-powięziowe osiągnięto średnio po 9,36 dnia. Mieliśmy 0% zakażeń miejsca operowanego (SSI) i osiągnęliśmy 100% pierwotne zamknięcie mięśniowo-powięziowe. W tej technice nie stwierdzono przetoki enteroatmosferycznej, chyba że występowała przed tym podejściem DTS i ksenoprzeszczepu. Od maja 2016 r. żadne otwarte brzuchy nie zostały otwarte ani pokryte przeszczepem skóry (<...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Najważniejszym krokiem protokołu zamykania złożonej rany brzusznej jest wykonywanie manewrów osteopatycznych przed umieszczeniem elastomeru, po umieszczeniu elastomeru oraz przed i po regulacji elastomeru. Ponadto wykonujemy manewry osteopatyczne na tych pacjentach po operacji trzy razy dziennie, przez co najmniej pięć dni. Nasze podejście opisuje zastosowanie manewru osteopatycznego przed i po regulacji elastomeru. Anegdotyczną obserwacją było to, że manewry te pomagają w przybliżeniu powięzi, ułatwiając rozluźnienie pł...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dr Catherine Ronaghan jest opiekunem i mówcą w laboratorium zwłok ACell. Reszta autorów nie ma nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają żadnych podziękowań.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
ABRA Zestaw do zamykania ścian brzuchaSouthmedicCWK08 Brzuch
3M Ioban 2 Przeciwbakteryjna serweta do nacinania3M6651EZ
MicroMatrix Mikronizowane cząstki 200 mgACellMM0200
Macierz rany cytalnej 2-warstwowa 10 x 15 cmACell
KCI09-03-193.ABT.IE
System terapii podciśnieniowej WSM1015

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
  2. Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
  3. Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
  4. Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
  5. Lassalle, S., Chechin, C., de la Forge, D. A new cleansing technique for complex wounds. Soins. 62 (814), 12-15 (2017).
  6. Strang, S. G., Van Lieshout, E. M., Van Waes, O. J., Verhofstad, M. H. Prevalence and mortality of abdominal compartment syndrome in severely injured patients: A systematic review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 585-592 (2016).
  7. Bressan, A. K., Ball, C. G. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis, hepato-pancreato-biliary operations and liver transplantation. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 159-166 (2017).
  8. Muresan, M., et al. How much does decompressive laparotomy reduce the mortality rate in primary abdominal compartment syndrome?: A single-center prospective study on 66 patients. Medicine (Baltimore). 96 (5), e6006(2017).
  9. Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8(2017).
  10. Lecheminant, J., Field, C. Porcine urinary bladder matrix: a retrospective study and establishment of protocol. Journal of Wound Care. 21 (10), 482(2012).
  11. Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8(2017).
  12. Muturi, A., Ndaguatha, P., Ojuka, D., Kibet, A. Prevalence and predictors of intra-abdominal hypertension and compartment syndrome in surgical patients in critical care units at Kenyatta National Hospital. BMC Emergency Medicine. 17 (1), (2017).
  13. Okullo, A., et al. The Abdominal Reapproximation Anchor Device. Surgical Innovation. 24 (1), 49-54 (2017).
  14. Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
  15. Chaudhry, H., Bukiet, B., Zhiming, J., Stecco, A., Findley, T. Deformations experienced in the human skin, adipose tissue, and fascia in osteopathic manipulative medicine. The Journal of the American Osteopathic Association. 114 (1), 780-787 (2017).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Dynamiczny system tkankowymacierz p cherza moczowego winiprzerwa powi ziowo mi niowamanewry osteopatyczneterapia ran podci nieniowapierwotne zamkni cie powi ziowo mi nioweprotector trzewny

Powiązane artykuły