Za pomocą następującego protokołu, oferujemy podejście do ablacji częstoskurczu komorowego (VT) za pomocą mapowania o wysokiej gęstości z cewnikiem wielobiegunowym i systemem mapowania 3D, co zwiększa powodzenie procedury.
Artykuł metodologiczny
Ablacja niedokrwiennego częstoskurczu komorowego przy użyciu cewnika wielobiegunowego i trójwymiarowego systemu mapowania do rekonstrukcji elektroanatomicznej o dużej gęstości
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
częstoskurcz komorowy (VT) u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną wynika głównie z blizn wsierdziowych po zawale mięśnia sercowego; blizny te reprezentują strefy powolnego przewodzenia, które umożliwiają występowanie i utrzymywanie obwodów nawrotnych. Ablacja cewnika umożliwia modyfikację substratu tych obszarów o niskim napięciu, a tym samym może pomóc w zmianie tkanki bliznowatej w taki sposób, że arytmie nie mogą się już pojawić. Zmniejsza się liczba hospitalizacji zaniepokojonych pacjentów, poprawia się jakość życia i wyniki. W związku z tym ablacja VT stanowi rozwijającą się dziedzinę elektrofizjologii, szczególnie u pacjentów z bliznami wsierdzia w chorobie niedokrwiennej serca po zawale mięśnia sercowego. Jednak ablacja częstoskurczu komorowego pozostaje jedną z najtrudniejszych procedur w laboratorium elektrofizjologii. Precyzyjne zdefiniowanie blizny i lokalizacja nieprawidłowych potencjałów mają kluczowe znaczenie dla powodzenia ablacji. Poniższy manuskrypt opisuje zastosowanie wielobiegunowego cewnika do mapowania i trójwymiarowego (3D) systemu mapowania do stworzenia elektroanatomicznej mapy lewej komory o dużej gęstości, w tym precyzyjnej reprezentacji blizny, a także mapowania frakcjonowanych i późnych potencjałów, aby umożliwić bardzo dokładną modyfikację substratu.
Wprowadzenie
Choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego pozostają głównymi przyczynami zachorowalności i śmiertelności w uprzemysłowionym świecie1. Blizny mięśnia sercowego po zawale przezściennym reprezentują obszary niskiego napięcia, a tym samym strefy powolnego przewodzenia elektrycznego oraz ułatwiają pojawienie się i utrzymanie obwodów makro-reentrantowych. Częstoskurcze komorowe (VT) są odpowiedzialne za powtarzające się hospitalizacje, bolesne wstrząsy wszczepialnymi kardiowerterami-defibrylatorami (ICD), a tym samym obniżają jakość życia i powodują złe wyniki2,3. Ablacja cewnika może zmniejszyć występowanie VT, szczególnie w chorobie niedokrwiennej serca4 i powinna być brana pod uwagę u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca i podstawową strukturalną chorobą serca w obecności ICD (zalecenie klasy IIa B)5. U pacjentów ze strukturalną chorobą serca z komorowymi zaburzeniami rytmu serca już cierpiących na wstrząsy ICD zaleca się ablację cewnika (zalecenie klasy I, B)5. Jednak ablacja cewnika jest nadal zabiegiem wysokiego ryzyka, biorąc pod uwagę często zły stan zdrowia pacjentów z przeważnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i wieloma chorobami współistniejącymi. Co więcej, dokładna lokalizacja blizn i nieprawidłowego potencjału może być trudna, ale ma kluczowe znaczenie dla powodzenia ablacji. Zastosowanie systemów mapowania 3D i cewników wielobiegunowych umożliwia elektroanatomiczne mapowanie o dużej gęstości i może znacznie ułatwić pozyskiwanie informacji elektrycznych, a tym samym poprawić jakość i trafność modelu 3D, a w konsekwencji zwiększyć powodzenie ablacji i wyniki pacjenta. Do tej pory dostępne są 3 różne systemy mapowania 3D, z których jeden jest powszechnie stosowany do ablacji VT. Poniższy protokół opisuje podejście do ablacji niedokrwiennej VT wsierdzia przy użyciu mniej popularnego systemu mapowania 3D w dziedzinie ablacji VT i cewnika wielobiegunowego (patrz tabela materiałów) do rekonstrukcji elektroanatomicznej o dużej gęstości.
Protokół
Poniższy protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach oddziału chorób wewnętrznych/kardiologii szpitala Hietzing w Wiedniu.
1. Środki wstępne
- Pacjenta, u którego planowana jest ablacja VT, należy podać na oddziale co najmniej 2 dni przed zabiegiem.
- Uzyskaj pobieranie krwi, prześwietlenie klatki piersiowej i echokardiografię przezklatkową. W przypadku stwierdzonego migotania przedsionków (uporczywego lub napadowego) należy wykonać echokardiografię przezprzełykową na dzień przed zabiegiem.
- W dniu ablacji VT należy odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe (w przypadku, gdy pacjent przyjmuje je z powodu migotania przedsionków lub innych chorób współistniejących wymagających stosowania doustnych antykoagulantów) i podać antybiotyki dożylnie.
2. Przygotowanie pacjenta podczas zabiegu
- Do 12-odprowadzeniowego EKG należy przyłożyć samoprzylepne elektrody EKG (na przedniej klatce piersiowej - patrz Rysunek Uzupełniający 1 - i kończyny w pozycji standardowej), a także plastry powierzchniowe, elektrodę neutralną i elektrodę odniesienia systemu zgodną z wyznaczonym systemem mapowania 3D (patrz Tabela materiałów) oraz elektrodę neutralną do cewnika ablacyjnego w standardowej pozycji do skóry pacjenta (patrz również Rysunek Uzupełniający 2).
- Przyklej samoprzylepne plastry defibrylatora na skórę pacjenta w zalecanej pozycji (poniżej prawego obojczyka i na wierzchołku lewej komory) i włącz defibrylator.
- Dezaktywować terapie tachykardii ICD za pomocą odpowiedniego programatora, opcjonalnie dezaktywować wszystkie funkcje urządzenia, które mogą zakłócać prąd ablacji.
nuta: Terapie tachykardii ICD pozostaną dezaktywowane przez cały czas trwania zabiegu. Gwarantuj ścisłe monitorowanie i stałą gotowość defibrylatora zewnętrznego. - Użyj pulsoksymetru, aby monitorować nasycenie tlenem.
- Wprowadzić osłonkę przez lewą tętnicę promieniową w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia krwi, za pomocą techniki Seldingera6 lub za pomocą systemu nakłuwania tętnic ze zintegrowaną kaniulą (patrz tabela materiałów).
- Zdezynfekować skórę pacjenta w obu pachwinach 75% propanolem (patrz Tabela Materiałów) i przykryć ciało pacjenta sterylną szmatką, oszczędzając pachwiny.
nuta: W tym momencie wszystkie osoby wchodzące do pracowni cewnika i pracujące w bliskiej odległości od pacjenta muszą nosić kaptury i maski.
3. Nakłucie pachwiny i umiejscowienie cewnika
- Zastosować znieczulenie miejscowe (ksylokaina) w obu pachwinach przez wstrzyknięcie podskórne i wprowadzić centralny cewnik żylny przez lewą żyłę udową i 3 osłonki (5, 6 i 12 Fr) przez prawą żyłę udową za pomocą techniki Seldingera6.
- Umieścić cewnik czterobiegunowy w wierzchołku prawej komory i 8-biegunowy cewnik sterowany w zatoce wieńcowej za pomocą fluoroskopii (pozycje wiązki: AP, RAO 30° i LAO 60°).
nuta: Gdy tylko sprzęt rentgenowski zostanie aktywowany, wszystkie osoby wchodzące do pracowni cewnika muszą nosić osłonę przed ołowiem. - Podłączyć cewniki diagnostyczne do systemu elektrofizjologii i stymulatora (patrz tabela materiałów).
- Sprawdź, czy cewnik czterobiegunowy w prawej komorze ma wystarczające wychwytywanie poprzez stymulację o długości cyklu 600 ms (lub mniej, jeśli pacjent ma tachykardię) i poszukaj odpowiedniej odpowiedzi.
- Podawać 5000 j.m. heparyny przez osłonkę żylną w pachwinie. Pomiary czasu krzepnięcia aktywnego (ACT) należy wykonywać co pół godziny za pomocą odpowiedniego urządzenia (patrz Tabela materiałów, cel ACT: powyżej 300 s).
- Wprowadzić długą, sterowaną osłonę (patrz tabela materiałów) przez prawą żyłę udową do prawego przedsionka serca i wykonać nakłucie przezprzegrodowe za pomocą odpowiedniej igły podłączonej do przewodu czujnika ciśnienia (pozycje wiązki AP i LAO 90° lub RAO 20° i LAO 50° w zależności od badacza). Po przebiciu przegrody międzyprzedsionkowej serca należy odłączyć przewód czujnika ciśnienia i nanieść środek kontrastowy za pomocą igły, aby sprawdzić prawidłowe położenie wewnątrz lewego przedsionka. Następnie przesunąć osłonkę nad rozszerzaczem pod kontrolą fluoroskopową i umieścić dystalny koniec długiej osłonki sterowanej w lewym przedsionku skierowanym w stronę lewej komory.
- Znieczulenie ogólne należy rozpocząć poprzez podanie propofolu i remifentanylu.
4. Elektroanatomiczna rekonstrukcja lewej komory
- Wprowadzić wielobiegunowy cewnik mapujący (sterowany cewnik 16-biegunowy, rozstaw elektrod 3-3-3, długość elektrody 1 mm, patrz Tabela materiałów) do lewej komory przez sterowaną osłonę i zebrać dane anatomiczne i elektryczne lewej komory wsierdzia za pomocą systemu mapowania 3D (patrz Tabela materiałów) i cewnika wielobiegunowego.
- Zdefiniuj napięcie sygnałów komorowych w następujący sposób: obszar blizny poniżej 0,5 mV, obszar niskiego napięcia między 0,5 a 1,5 mV i obszar normalnego napięcia powyżej 1,5 mV. Należy uważać, aby brać pod uwagę tylko pobudzenia komorowe tego samego typu: albo wewnętrzną aktywację komorową w rytmie zatokowym, albo stymulowane pobudzenia komorowe, jeśli pacjent jest zależny od rozrusznika serca. Nie używaj przedwczesnych kompleksów komorowych. Użyj funkcji dopasowywania morfologii, aby uporządkować niechciane kompleksy komorowe (patrz Rysunek 1).
- Opcjonalnie zmniejsz dolny limit napięcia do 0,2 mV, aby zidentyfikować żywotną tkankę przewodzącą wewnątrz blizny (patrz Rysunek 2 i 3).
- Należy zwrócić szczególną uwagę na potencjały frakcjonowane (aktywacja komorowa z więcej niż jednym komponentem) i późne (aktywacja drugiej komory wyraźnie oddzielone od aktywacji pierwszej komory na danej elektrodzie) i oznaczyć je osobno (np. ze specjalnymi tagami, zobacz Rysunek 4A).
- Opcjonalnie należy rozmieścić tempo od prawej komory, aby wyraźnie oddzielić potencjał późny od aktywacji pierwszej komory (patrz Rysunek 4B).
- Wyjmij wielobiegunowy cewnik mapujący i wprowadź do lewej komory cewnik do ablacji z irygowaną końcówką z czujnikiem (odstęp między elektrodami 2-2-2, patrz Tabela materiałów) podłączony do pompy chłodzącej. Uzupełnij mapę elektroanatomiczną cewnikiem ablacyjnym, dodając brakujące elementy anatomiczne (zbierz punkty elektroanatomiczne w miejscach, w których nie można było umieścić cewnika wielostopniowego) i weryfikując strefy o dużym zainteresowaniu (tj. strefy o bardzo frakcjonowanych i późnych potencjałach – oznacz te strefy osobno, patrz rysunki 1-2).
5. Programowana stymulacja komorowa (PVS)
- Wykonaj PVS7 za pomocą cewnika w wierzchołku prawej komory i stymulatora EP (patrz Tabela Materiałów) przy użyciu predefiniowanego protokołu do 9 kroków lub do momentu wywołania trwałego VT:
- Zacznij od 6-taktowego układu napędowego (10 V przez 2 ms) o długości cyklu 500 ms i dodaj dodatkowy bodziec w postaci 350 ms interwału sprzęgania po ostatnim bodźcu układu napędowego. Następnie, po przerwie co najmniej 5 s, powtórz ten manewr, zmniejszając interwał sprzężenia dodatkowego bodźca co cykl o 10 ms, aż do osiągnięcia czasu refrakcji prawej komory.
- Następnie dodaj drugi dodatkowy bodziec (zaczynając od interwału sprzęgania 350 ms) i powtarzaj powyższy protokół aż do czasu refrakcji komorowej. Połącz pierwszy bodziec dodatkowy z następującymi interwałami: czas refrakcji plus 20-30 ms, w zależności od potrzeb (upewnij się, że pierwszy dodatkowy bodziec obejmuje prawą komorę).
- Zmniejsz czas pracy układu napędowego do 430 ms, następnie 370 ms i na końcu 330 ms i powtórz powyższe kroki.
- Na koniec dodaj trzeci dodatkowy bodziec do układu napędowego o długości 500 ms i powtórz powyższy protokół.
- Powtórz protokół w takcie odpływu z prawej komory (RVOT), jeśli nie można indukować trwałego VT.
- Upewnij się, że defibrylator zewnętrzny jest gotowy do dostarczenia wstrząsu w dowolnym momencie podczas całej procedury i sprawdź go ponownie przed PVS.
- W przypadku, gdy można indukować utrzymującą się monomorficzną VT (poniższe zasady mają również zastosowanie, jeśli VT występuje podczas mapowania lub ablacji):
- Utwórz mapę aktywacji lewej komory za pomocą systemu mapowania 3D (mapa LAT: lokalny czas aktywacji), jeśli VT jest stabilny hemodynamicznie. Opcjonalnie wykonaj mapowanie porwania.
- Zatrzymaj VT poprzez stymulację nadbiegu przez cewnik w wierzchołku prawej komory lub, jeśli to się nie powiedzie, przez zewnętrzną kardiowersję/defibrylację, jeśli VT jest niestabilny hemodynamicznie.
- Zaznacz i opisz każdą VT, którą można wywołać i porównaj ją ze spontanicznie występującymi VT lub użyj jej do mapowania tempa.
- Jeśli nie można indukować trwałej VT, kontynuuj modyfikację substratu (punkt 6) w przypadku dobrze zdefiniowanej blizny w kardiomiopatii niedokrwiennej. Jednak bez indukowalnego VT na początku zabiegu nie ma jasnego punktu końcowego i kontroli powodzenia terapii ablacyjnej.
6. Ablacja cewnika
- Rozpocznij irygowaną ablację prądem o częstotliwości radiowej od 35 do 45 W za pomocą cewnika ablacyjnego. Opcjonalnie należy użyć cewnika siłowego do kontaktu z tkanką, który dostarcza informacji o kontakcie z tkanką. Przykładać energię na zmianę do uzyskania całki siła-czas wynoszącej 450 g. Otaczaj obszary blizn zmianami ablacyjnymi. Następnie należy zlikwidować wszystkie wcześniej zmapowane potencjały anormalne (modyfikacja substratu). Dopasuj mapowanie tempa w regionach interesujących elektrycznie do wcześniej oznaczonych VT.
- Zwróć szczególną uwagę na impedancję cewnika ablacyjnego (zwykle od 90 do 150 Ohm), temperaturę cewnika (maks. 43 °C) i ciśnienie krwi pacjenta (w porównaniu z wartością początkową). Natychmiast przerwij ablację, jeśli impedancja znacznie spadnie lub wzrośnie w porównaniu z wartością początkową.
7. Po ablacji
- Po ablacji powtórzyć PVS.
- Jeśli możliwe jest wywołanie komorowych zaburzeń rytmu serca, należy ponownie ocenić podłoże i kontynuować ablację (patrz punkty 5 i 6).
- Jeśli nie można wywołać arytmii, przerwij procedurę.
- Przerwij znieczulenie ogólne (opcjonalnie anestezjolog zajmuje się znieczuleniem ogólnym i stopniowo odstawia wszystkie środki uspokajające po zakończeniu zabiegu).
- Usuń wszystkie cewniki i osłonki z serca.
- Reaktywuj terapie tachykardii ICD i przywróć wszystkie wcześniej dezaktywowane funkcje.
- Wykonaj echokardiografię przezklatkową, aby wykluczyć wysięk osierdziowy.
- Wykonaj końcowy pomiar ACT i podaj protaminę, jeśli to konieczne.
- Usuń osłonki prawej pachwiny i nałóż bandaż uciskowy. Centralny cewnik żylny w lewej pachwinie pozostaje.
- Gdy tylko pacjent się obudzi i zostanie ekstubowany, należy go zabrać na oddział intensywnej terapii w celu dalszego nadzoru.
Wyniki
Protokół szczegółowo opisuje ablację cewnikową monomorficznej tachykardii komorowej u pacjenta z niedokrwienną chorobą serca po przednim zawale mięśnia sercowego z zamknięciem proksymalnego odcinka lewej przedniej tętnicy zstępującej. Pacjent doświadczył wielokrotnych wyładowań z ICD. Echokardiografia przezklatkowa wykazała znacznie obniżoną funkcji skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa 30%) z dużym tętniakiem koniuszka. Ablację VT wykonano przy użyciu systemu mapowania 3D (patrz Tabela materiałów) oraz wielobiegunowego (16 bieguna) sterowalnego cewnika mapującego (patrz Tabela materiałów, rozmiar elektrody 1 mm, odstępy między elektrodami 3-3-3). Symultaniczne pozyskiwanie licznych punktów mapowania pozwoliło na szybką i precyzyjną rekonstrukcję elektroanatomiczną lewej komory (patrz Ryciny 1, 2 oraz 3). Małe odstępy między elektrodami w cewniku wielobiegunowym umożliwiły detekcję sygnałów krytycznych, takich jak potencjały pofragmentowane i późne. Dodatkowa stymulacja z prawej komory wyraźnie oddzieliła potencjał późny od pierwszej aktywacji komorowej, co pozwoliło zidentyfikować zmapowany obszar jako strefę wolnego przewodzenia, a tym samym o dużym znaczeniu dla występowania i podtrzymywania arytmii komorowych (patrz Rycina 4). Obszary niedostępne dla cewnika wielobiegunowego były opracowywane za pomocą cewnika ablacyjnego (patrz Tabela materiałów), który również charakteryzuje się małymi odstępami między elektrodami 2-2-2.
Dzięki zastosowaniu wszystkich wyżej wymienionych strategii mapowania udało się wygenerować bardzo precyzyjną mapę, wykazującą obszar blizny w koniuszku lewej komory oraz obszarach przyległych (patrz Rysunki 1, 2 i 3, obszar blizny 54 cm2). Czas mapowania mógł zostać jednak ograniczony do 27 min.
Podczas programowej stymulacji komór i ablacji udało się wywołać łącznie 4 epizody VT. Jeden z nich (patrz Rycina uzupełniająca 3) poddał się synchronizacji (entrainment) i został pomyślnie ablacyjnie usunięty w bocznej strefie granicznej blizny. Dodatkowo przeprowadzono modyfikację podłoża poprzez okrążenie blizny, ablację wszystkich późnych potencjałów abnormalnych oraz ablację miejsc w mapach stymulacji zgodnych z wywołanymi VT.
Pod koniec procedury nie udało się wywołać VT za pomocą sekwencji stymulacji, które nasilały VT na początku zabiegu. Jedynie VT o prawdopodobnym pochodzeniu epikardialnym można było wywołać przy bardzo agresywnej stymulacji. W tym momencie zdecydowaliśmy o zakończeniu procedury.
Opisana metoda pomaga poprawić skuteczność ablacji oraz wyniki leczenia pacjentów.
Rycina uzupełniająca 1: Położenie elektrod EKG. Położenie powierzchniowych elektrod EKG na przedniej części klatki piersiowej (pobrane i zaadaptowane z instrukcji użytkownika systemu mapowania 3D8). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek uzupełniający 2: Położenie elektrod systemu mapowania 3D. Położenie elektrod EnSite Precision™ na ciele (pobrane i zmodyfikowane z podręcznika użytkownika systemu mapowania 3D8). Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rycina uzupełniająca 3: Kliniczna tachykardia. Jedna z czterech wywołanych tachykardii komorowych podczas procedury, zapisana z prędkością 50 mm/s, długość cyklu 440 ms. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 1: Zakres mapy napięcia od 0,5 do 1,5 mV. Projekcje RAO (lewa strona) i LAO (prawa strona) mapy napięcia wsierdzia lewej komory. Małe żółte kropki reprezentują punkty mapowania elektroanatomicznego. Napięcie sygnałów komorowych zdefiniowano jako bliznę poniżej 0,5 mV (szary), niskie napięcie między 0,5 a 1,5 mV (od czerwonego do niebieskiego) oraz napięcie prawidłowe powyżej 1,5 mV (fioletowy, patrz skala po lewej stronie ryciny). Duże zielone kropki reprezentują potencjały późne. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 2: Zakres mapy napięcia od 0.2 do 1.5 mV. Projekcje RAO (lewa strona) i LAO (prawa strona) tej samej mapy napięcia, tym razem z niskim zakresem napięcia pomiędzy 0.2 a 1.5 mV. Należy zwrócić uwagę na obecne teraz płatowate, wciąż żywe i tym samym przewodzące tkanki wewnątrz blizny. Potencjały późne (zielone kropki) znajdują się w obszarach, które prawdopodobnie reprezentują strefy wolnego przewodzenia. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 3: Mapa napięcia z miejscami po ablacji. Projekcje RAO (lewa strona) i LAO (prawa strona) mapy napięcia wsierdzia lewej komory (zakres niskiego napięcia między 0.2 a 1.5 mV) zawierające miejsca po ablacji (duże czerwone kropki). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 4: Elektrogram wewnątrzsercowy z potencjałami późnymi. Elektrogram wewnątrzsercowy zarejestrowany w miejscu, w którym można było odnotować potencjały późne. Na górze ekranu EKG 12-odprowadzeniowe; RVAd: cewnik w koniuszku prawej komory; Grid: cewnik wielobiegunowy (16 biegunów); CS: cewnik 8-biegunowy w zatokach wieńcowych. (A) w rytmie zatokowym. Potencjał późny widoczny na cewniku wielobiegunowym (oznaczony czerwoną strzałką) znajduje się bezpośrednio po pierwszej aktywacji komór. (B) podczas stymulacji RVA w tym samym miejscu. Potencjał późny widoczny na cewniku wielobiegunowym (czerwona strzałka) jest teraz wyraźnie oddzielony od pierwszej aktywacji komór. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Dyskusja
Wykorzystanie systemów mapowania 3D w złożonych procedurach elektrofizjologicznych jest ugruntowaną metodą pozyskiwania szczegółowych i precyzyjnych informacji anatomicznych oraz skracania czasu promieniowania, a także umożliwia tworzenie map podłoża i aktywacji9. Jednak pozyskiwanie danych może być trudne ze względu na utrudniony ruch cewnika, zwłaszcza w lewej komorze. Co więcej, przyswajanie mapy punkt po punkcie zajmuje dużo czasu, a tym samym wydłuża procedurę elektrofizjologiczną. Szerokie odstępy między elektrodami na końcówce cewnika mapującego zmniejszają rozdzielczość i jakość tworzonej mapy, krytyczne sygnały mogą zostać przeoczone. Zastosowanie cewnika wielobiegunowego do mapowania komory rozwiązuje wyżej wymienione problemy: można jednocześnie pobrać kilka punktów mapowania; Skraca się czas zabiegu. Wąsko rozmieszczone elektrody gwarantują bardzo wysoką rozdzielczość mapy, ważne sygnały nie są już tak łatwe do przeoczenia.
Obecnie dostępne są 3 różne systemy mapowania 3D, z których wszystkie pozwalają na stosowanie wielobiegunowych cewników mapujących.
Do tej pory jeden z nich wykorzystujący pole magnetyczne jest szeroko stosowany, zwłaszcza w ablacji VT, ze względu na przyjazną dla użytkownika obsługę i bardzo dokładną rekonstrukcję elektroanatomiczną. Odpowiedni cewnik do mapowania, 20-biegunowy cewnik sterowany z wąskimi odstępami między elektrodami, może uzyskać dostęp nawet do trudnych anatomii dzięki specjalnej konfiguracji (kształt gwiazdy) i zapewnia precyzyjne mapy o dużej gęstości10.
Stosunkowo nowy system mapowania 3D pozwala również na bardzo szybkie i precyzyjne pozyskiwanie wielu punktów mapowania za pomocą 64-elektrodowego cewnika mapującego o kształcie kosza11,12.
System mapowania 3D zastosowany w protokole (patrz tabela materiałów) łączy technologię impedancji i pola magnetycznego, a tym samym umożliwia precyzyjną nawigację i dokładne śledzenie cewników do mapowania i ablacji, zarówno konwencjonalnych, jak i z czujnikiem. Stworzone mapy elektroanatomiczne są bardzo dokładne i nie wymagają dalszej obróbki końcowej w porównaniu z poprzednimi wersjami systemu mapowania. Ogromną zaletą dla dokładnego mapowania jest funkcja dopasowywania morfologii, która umożliwia ciągłe porównywanie morfologii QRS podczas pozyskiwania mapy. Odpowiedni 16-biegunowy cewnik mapujący (patrz tabela materiałów) umożliwia jednoczesną akwizycję wielu punktów i umożliwia wysoką rozdzielczość oraz wykrywanie nawet małych sygnałów krytycznych dzięki wąskiemu odstępowi między elektrodami (3-3-3).
Aby jeszcze bardziej poprawić jakość mapy i zidentyfikować potencjały krytyczne, zmieniliśmy zakres niskiego napięcia z 0,5-1,5 mV na 0,2-1,5 mV (w celu identyfikacji żywej i przewodzącej tkanki wewnątrz blizny). Co ciekawe, większość późnych potencjałów wykryto w żywotnych strefach w obrębie blizny (patrz ryc. 1 i ryc. 2).
Poprzez stymulację od cewnika w prawej komorze, późne potencjały można wyraźnie oddzielić od aktywacji pierwszej komory (patrz ryc. 4B).
Pomimo sterowalności 16-biegunowego cewnika mapującego, nie mogliśmy uzyskać dostępu do wszystkich obszarów lewej komory. Miejsca te musiały zostać rozwiązane za pomocą cewnika ablacyjnego, który również ma wąskie odstępy między elektrodami (2-2-2), a także czujnik uciskowy, aby zagwarantować odpowiedni kontakt ze ścianą.
Pomimo wszystkich wyżej wymienionych zalet, im bardziej wyrafinowana staje się metoda, tym bardziej jest podatna na zakłócenia. Może wystąpić szum cewnika, który bardzo utrudnia interpretację sygnałów. Artefakty mogą symulować elektrycznie interesujące potencjały i wprowadzać badacza w błąd. Cewniki wielobiegunowe wymagają większej liczby kabli, które mogą zostać uszkodzone, połączenie może zostać zakłócone, co kosztuje czas.
Pomimo tych wad cewniki wielobiegunowe, jeśli są używane prawidłowo i przez doświadczonych badaczy, są bardzo przydatne w złożonych procedurach elektrofizjologicznych i mają duży potencjał w przyszłości. Skrócenie czasu zabiegu pomaga zapobiegać zdarzeniom niepożądanym u tych często bardzo chorych pacjentów. Podane dodatkowe informacje elektryczne muszą być interpretowane dokładnie i wraz z innymi dostępnymi parametrami
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| System mapowania NaVX EnSite Precision 3D | Saint Jude Medical | ||
| EnSite Zestaw precyzyjnych elektrod powierzchniowych | St. Jude Medical | EN0020-P | |
| Generator ablacji RF | St. Jude Medical | H700494 | |
| EP-4, stymulator serca | St. Jude Medical | EP-4I-4-110 | |
| System nagrywania LabSystem PRO EP, v2.4a | Boston Scientific | ||
| , EP-XT | Rozstaw elektrod Bard | 200797 | 2-10-2 |
| Najwyższy czterobiegunowy cewnik diagnostyczny | St. Jude Medical | 401441 | rozstaw elektrod 5-5-5 |
| Agilis NxT 8,5F, 71/91 cm osłona sterowana, duży lok | St. Jude Medical | G408324 | |
| BRK, 98 cm | St. Jude Medical | Cewnik mapujący | |
| siatkę 407206 Advisor HD, z czujnikiem | St. Jude Medical | D-AVHD-DF16 | rozstaw elektrod 3-3-3 |
| czterobiegunowy cewnik ablacyjny z irygowaną końcówką, TactiCath SE | St. Jude Medical | Rozstaw elektrod A-TCSE-F | 2-2-2 z czujnikiem ciśnienia |
| Pompa Cool Point do ablacji nawadnianej | St. Jude Medical | IBI-89003 | |
| Rurka Cool Point zestaw | St. Jude Medical | 85785 | |
| GEM PCL Plus Laboratorium oprzyrządowania | IL Werfen India Pvt. Ltd. | aktywowane urządzenie do pomiaru czasu krzepnięcia | |
| Aparatura rentgenowska | Defibrylator Philips | ||
| Heartstart XL i związane z nim plastry | Osłona Philips | ||
| 12 F Fast-Cath | Osłona St. Jude Medical | 406128 | |
| 6 F Osłona | Johnson-Johnson | ||
| 5 F | Johnson-Johnson | ||
| BDi handlu; | Becton Dickinson | ||
| Isozid®-H gefä rbt | Novartis |
Bibliografia
- The top 10 causes of death. Health Organization Organization. , fact sheet Nr 310 (2007).
- Poole, J. E., et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N. Engl. J. Med. 359 (10), 1009-1017 (2008).
- Kamphuis, H. C., de Leeuw, J. R., Derksen, R., Hauer, R. N., Winnubst, J. A. Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study. Europace. 5 (4), 381-389 (2003).
- Stevenson, W. G., et al. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial. Circulation. 118 (25), 2773-2782 (2008).
- The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart. 36 (41), 2793-2867 (2015).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
- Kossaify, A., Refaat, M. Programmed ventricular stimulation - indications and limitations: a comprehensive update and review. Hellenic J Cardiol. 54, 39-46 (2013).
- Figures taken and modified from the user handbook of the EnSite Precision Cardiac Mapping System. , Available from: https://manuals.sjm.com (2017).
- Tsuchiya, T. Three-dimensional mapping of cardiac arrhythmias - string of pearls. Circ J. 76 (3), 572-581 (2012).
- Cano, O., et al. Utility of high density multielectrode mapping during ablation of scar-related ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 28 (11), 1306-1315 (2017).
- Schaeffer, B., et al. Characterization, mapping and ablation of complex atrial tachycardia: initial experience with a novel method of ultra-high-density 3D mapping. J Cardiovasc Electrophysiol. 27 (10), 1139-1150 (2016).
- Latcu, D. G., et al. Selection of critical isthmus in scar-related atrial tachycardia using a new automated ultrahigh resolution mapping system. Circ Arrhythm Electrophysiol. 10 (1), (2017).
Przedruki i uprawnienia
