Ablacja niedokrwiennego częstoskurczu komorowego przy użyciu cewnika wielobiegunowego i trójwymiarowego systemu mapowania do rekonstrukcji elektroanatomicznej o dużej gęstości

Podsumowanie

Za pomocą następującego protokołu, oferujemy podejście do ablacji częstoskurczu komorowego (VT) za pomocą mapowania o wysokiej gęstości z cewnikiem wielobiegunowym i systemem mapowania 3D, co zwiększa powodzenie procedury.

Streszczenie

częstoskurcz komorowy (VT) u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną wynika głównie z blizn wsierdziowych po zawale mięśnia sercowego; blizny te reprezentują strefy powolnego przewodzenia, które umożliwiają występowanie i utrzymywanie obwodów nawrotnych. Ablacja cewnika umożliwia modyfikację substratu tych obszarów o niskim napięciu, a tym samym może pomóc w zmianie tkanki bliznowatej w taki sposób, że arytmie nie mogą się już pojawić. Zmniejsza się liczba hospitalizacji zaniepokojonych pacjentów, poprawia się jakość życia i wyniki. W związku z tym ablacja VT stanowi rozwijającą się dziedzinę elektrofizjologii, szczególnie u pacjentów z bliznami wsierdzia w chorobie niedokrwiennej serca po zawale mięśnia sercowego. Jednak ablacja częstoskurczu komorowego pozostaje jedną z najtrudniejszych procedur w laboratorium elektrofizjologii. Precyzyjne zdefiniowanie blizny i lokalizacja nieprawidłowych potencjałów mają kluczowe znaczenie dla powodzenia ablacji. Poniższy manuskrypt opisuje zastosowanie wielobiegunowego cewnika do mapowania i trójwymiarowego (3D) systemu mapowania do stworzenia elektroanatomicznej mapy lewej komory o dużej gęstości, w tym precyzyjnej reprezentacji blizny, a także mapowania frakcjonowanych i późnych potencjałów, aby umożliwić bardzo dokładną modyfikację substratu.

Wprowadzenie

Choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego pozostają głównymi przyczynami zachorowalności i śmiertelności w uprzemysłowionym świecie¹. Blizny mięśnia sercowego po zawale przezściennym reprezentują obszary niskiego napięcia, a tym samym strefy powolnego przewodzenia elektrycznego oraz ułatwiają pojawienie się i utrzymanie obwodów makro-reentrantowych. Częstoskurcze komorowe (VT) są odpowiedzialne za powtarzające się hospitalizacje, bolesne wstrząsy wszczepialnymi kardiowerterami-defibrylatorami (ICD), a tym samym obniżają jakość życia i powodują złe wyniki^2,3. Ablacja cewnika może zmniejszyć występowanie VT, szczególnie w chorobie niedokrwiennej serca⁴ i powinna być brana pod uwagę u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca i podstawową strukturalną chorobą serca w obecności ICD (zalecenie klasy IIa B)⁵. U pacjentów ze strukturalną chorobą serca z komorowymi zaburzeniami rytmu serca już cierpiących na wstrząsy ICD zaleca się ablację cewnika (zalecenie klasy I, B)⁵. Jednak ablacja cewnika jest nadal zabiegiem wysokiego ryzyka, biorąc pod uwagę często zły stan zdrowia pacjentów z przeważnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i wieloma chorobami współistniejącymi. Co więcej, dokładna lokalizacja blizn i nieprawidłowego potencjału może być trudna, ale ma kluczowe znaczenie dla powodzenia ablacji. Zastosowanie systemów mapowania 3D i cewników wielobiegunowych umożliwia elektroanatomiczne mapowanie o dużej gęstości i może znacznie ułatwić pozyskiwanie informacji elektrycznych, a tym samym poprawić jakość i trafność modelu 3D, a w konsekwencji zwiększyć powodzenie ablacji i wyniki pacjenta. Do tej pory dostępne są 3 różne systemy mapowania 3D, z których jeden jest powszechnie stosowany do ablacji VT. Poniższy protokół opisuje podejście do ablacji niedokrwiennej VT wsierdzia przy użyciu mniej popularnego systemu mapowania 3D w dziedzinie ablacji VT i cewnika wielobiegunowego (patrz tabela materiałów) do rekonstrukcji elektroanatomicznej o dużej gęstości.

Protokół

Poniższy protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach oddziału chorób wewnętrznych/kardiologii szpitala Hietzing w Wiedniu.

1. Środki wstępne

1. Pacjenta, u którego planowana jest ablacja VT, należy podać na oddziale co najmniej 2 dni przed zabiegiem.
2. Uzyskaj pobieranie krwi, prześwietlenie klatki piersiowej i echokardiografię przezklatkową. W przypadku stwierdzonego migotania przedsionków (uporczywego lub napadowego) należy wykonać echokardiografię przezprzełykową na dzień przed zabiegiem.
3. W dniu ablacji VT należy odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe (w przypadku, gdy pacjent przyjmuje je z powodu migotania przedsionków lub innych chorób współistniejących wymagających stosowania doustnych antykoagulantów) i podać antybiotyki dożylnie.

2. Przygotowanie pacjenta podczas zabiegu

1. Do 12-odprowadzeniowego EKG należy przyłożyć samoprzylepne elektrody EKG (na przedniej klatce piersiowej - patrz Rysunek Uzupełniający 1 - i kończyny w pozycji standardowej), a także plastry powierzchniowe, elektrodę neutralną i elektrodę odniesienia systemu zgodną z wyznaczonym systemem mapowania 3D (patrz Tabela materiałów) oraz elektrodę neutralną do cewnika ablacyjnego w standardowej pozycji do skóry pacjenta (patrz również Rysunek Uzupełniający 2).
2. Przyklej samoprzylepne plastry defibrylatora na skórę pacjenta w zalecanej pozycji (poniżej prawego obojczyka i na wierzchołku lewej komory) i włącz defibrylator.
3. Dezaktywować terapie tachykardii ICD za pomocą odpowiedniego programatora, opcjonalnie dezaktywować wszystkie funkcje urządzenia, które mogą zakłócać prąd ablacji.
   nuta: Terapie tachykardii ICD pozostaną dezaktywowane przez cały czas trwania zabiegu. Gwarantuj ścisłe monitorowanie i stałą gotowość defibrylatora zewnętrznego.
4. Użyj pulsoksymetru, aby monitorować nasycenie tlenem.
5. Wprowadzić osłonkę przez lewą tętnicę promieniową w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia krwi, za pomocą techniki Seldingera⁶ lub za pomocą systemu nakłuwania tętnic ze zintegrowaną kaniulą (patrz tabela materiałów).
6. Zdezynfekować skórę pacjenta w obu pachwinach 75% propanolem (patrz Tabela Materiałów) i przykryć ciało pacjenta sterylną szmatką, oszczędzając pachwiny.
   nuta: W tym momencie wszystkie osoby wchodzące do pracowni cewnika i pracujące w bliskiej odległości od pacjenta muszą nosić kaptury i maski.

3. Nakłucie pachwiny i umiejscowienie cewnika

1. Zastosować znieczulenie miejscowe (ksylokaina) w obu pachwinach przez wstrzyknięcie podskórne i wprowadzić centralny cewnik żylny przez lewą żyłę udową i 3 osłonki (5, 6 i 12 Fr) przez prawą żyłę udową za pomocą techniki Seldingera⁶.
2. Umieścić cewnik czterobiegunowy w wierzchołku prawej komory i 8-biegunowy cewnik sterowany w zatoce wieńcowej za pomocą fluoroskopii (pozycje wiązki: AP, RAO 30° i LAO 60°).
   nuta: Gdy tylko sprzęt rentgenowski zostanie aktywowany, wszystkie osoby wchodzące do pracowni cewnika muszą nosić osłonę przed ołowiem.
3. Podłączyć cewniki diagnostyczne do systemu elektrofizjologii i stymulatora (patrz tabela materiałów).
4. Sprawdź, czy cewnik czterobiegunowy w prawej komorze ma wystarczające wychwytywanie poprzez stymulację o długości cyklu 600 ms (lub mniej, jeśli pacjent ma tachykardię) i poszukaj odpowiedniej odpowiedzi.
5. Podawać 5000 j.m. heparyny przez osłonkę żylną w pachwinie. Pomiary czasu krzepnięcia aktywnego (ACT) należy wykonywać co pół godziny za pomocą odpowiedniego urządzenia (patrz Tabela materiałów, cel ACT: powyżej 300 s).
6. Wprowadzić długą, sterowaną osłonę (patrz tabela materiałów) przez prawą żyłę udową do prawego przedsionka serca i wykonać nakłucie przezprzegrodowe za pomocą odpowiedniej igły podłączonej do przewodu czujnika ciśnienia (pozycje wiązki AP i LAO 90° lub RAO 20° i LAO 50° w zależności od badacza). Po przebiciu przegrody międzyprzedsionkowej serca należy odłączyć przewód czujnika ciśnienia i nanieść środek kontrastowy za pomocą igły, aby sprawdzić prawidłowe położenie wewnątrz lewego przedsionka. Następnie przesunąć osłonkę nad rozszerzaczem pod kontrolą fluoroskopową i umieścić dystalny koniec długiej osłonki sterowanej w lewym przedsionku skierowanym w stronę lewej komory.
7. Znieczulenie ogólne należy rozpocząć poprzez podanie propofolu i remifentanylu.

4. Elektroanatomiczna rekonstrukcja lewej komory

1. Wprowadzić wielobiegunowy cewnik mapujący (sterowany cewnik 16-biegunowy, rozstaw elektrod 3-3-3, długość elektrody 1 mm, patrz Tabela materiałów) do lewej komory przez sterowaną osłonę i zebrać dane anatomiczne i elektryczne lewej komory wsierdzia za pomocą systemu mapowania 3D (patrz Tabela materiałów) i cewnika wielobiegunowego.
2. Zdefiniuj napięcie sygnałów komorowych w następujący sposób: obszar blizny poniżej 0,5 mV, obszar niskiego napięcia między 0,5 a 1,5 mV i obszar normalnego napięcia powyżej 1,5 mV. Należy uważać, aby brać pod uwagę tylko pobudzenia komorowe tego samego typu: albo wewnętrzną aktywację komorową w rytmie zatokowym, albo stymulowane pobudzenia komorowe, jeśli pacjent jest zależny od rozrusznika serca. Nie używaj przedwczesnych kompleksów komorowych. Użyj funkcji dopasowywania morfologii, aby uporządkować niechciane kompleksy komorowe (patrz Rysunek 1).
3. Opcjonalnie zmniejsz dolny limit napięcia do 0,2 mV, aby zidentyfikować żywotną tkankę przewodzącą wewnątrz blizny (patrz Rysunek 2 i 3).
4. Należy zwrócić szczególną uwagę na potencjały frakcjonowane (aktywacja komorowa z więcej niż jednym komponentem) i późne (aktywacja drugiej komory wyraźnie oddzielone od aktywacji pierwszej komory na danej elektrodzie) i oznaczyć je osobno (np. ze specjalnymi tagami, zobacz Rysunek 4A).
5. Opcjonalnie należy rozmieścić tempo od prawej komory, aby wyraźnie oddzielić potencjał późny od aktywacji pierwszej komory (patrz Rysunek 4B).
6. Wyjmij wielobiegunowy cewnik mapujący i wprowadź do lewej komory cewnik do ablacji z irygowaną końcówką z czujnikiem (odstęp między elektrodami 2-2-2, patrz Tabela materiałów) podłączony do pompy chłodzącej. Uzupełnij mapę elektroanatomiczną cewnikiem ablacyjnym, dodając brakujące elementy anatomiczne (zbierz punkty elektroanatomiczne w miejscach, w których nie można było umieścić cewnika wielostopniowego) i weryfikując strefy o dużym zainteresowaniu (tj. strefy o bardzo frakcjonowanych i późnych potencjałach – oznacz te strefy osobno, patrz rysunki 1-2).

5. Programowana stymulacja komorowa (PVS)

1. Wykonaj PVS⁷ za pomocą cewnika w wierzchołku prawej komory i stymulatora EP (patrz Tabela Materiałów) przy użyciu predefiniowanego protokołu do 9 kroków lub do momentu wywołania trwałego VT:
   1. Zacznij od 6-taktowego układu napędowego (10 V przez 2 ms) o długości cyklu 500 ms i dodaj dodatkowy bodziec w postaci 350 ms interwału sprzęgania po ostatnim bodźcu układu napędowego. Następnie, po przerwie co najmniej 5 s, powtórz ten manewr, zmniejszając interwał sprzężenia dodatkowego bodźca co cykl o 10 ms, aż do osiągnięcia czasu refrakcji prawej komory.
   2. Następnie dodaj drugi dodatkowy bodziec (zaczynając od interwału sprzęgania 350 ms) i powtarzaj powyższy protokół aż do czasu refrakcji komorowej. Połącz pierwszy bodziec dodatkowy z następującymi interwałami: czas refrakcji plus 20-30 ms, w zależności od potrzeb (upewnij się, że pierwszy dodatkowy bodziec obejmuje prawą komorę).
   3. Zmniejsz czas pracy układu napędowego do 430 ms, następnie 370 ms i na końcu 330 ms i powtórz powyższe kroki.
   4. Na koniec dodaj trzeci dodatkowy bodziec do układu napędowego o długości 500 ms i powtórz powyższy protokół.
   5. Powtórz protokół w takcie odpływu z prawej komory (RVOT), jeśli nie można indukować trwałego VT.
   6. Upewnij się, że defibrylator zewnętrzny jest gotowy do dostarczenia wstrząsu w dowolnym momencie podczas całej procedury i sprawdź go ponownie przed PVS.
2. W przypadku, gdy można indukować utrzymującą się monomorficzną VT (poniższe zasady mają również zastosowanie, jeśli VT występuje podczas mapowania lub ablacji):
   1. Utwórz mapę aktywacji lewej komory za pomocą systemu mapowania 3D (mapa LAT: lokalny czas aktywacji), jeśli VT jest stabilny hemodynamicznie. Opcjonalnie wykonaj mapowanie porwania.
   2. Zatrzymaj VT poprzez stymulację nadbiegu przez cewnik w wierzchołku prawej komory lub, jeśli to się nie powiedzie, przez zewnętrzną kardiowersję/defibrylację, jeśli VT jest niestabilny hemodynamicznie.
   3. Zaznacz i opisz każdą VT, którą można wywołać i porównaj ją ze spontanicznie występującymi VT lub użyj jej do mapowania tempa.
   4. Jeśli nie można indukować trwałej VT, kontynuuj modyfikację substratu (punkt 6) w przypadku dobrze zdefiniowanej blizny w kardiomiopatii niedokrwiennej. Jednak bez indukowalnego VT na początku zabiegu nie ma jasnego punktu końcowego i kontroli powodzenia terapii ablacyjnej.

6. Ablacja cewnika

1. Rozpocznij irygowaną ablację prądem o częstotliwości radiowej od 35 do 45 W za pomocą cewnika ablacyjnego. Opcjonalnie należy użyć cewnika siłowego do kontaktu z tkanką, który dostarcza informacji o kontakcie z tkanką. Przykładać energię na zmianę do uzyskania całki siła-czas wynoszącej 450 g. Otaczaj obszary blizn zmianami ablacyjnymi. Następnie należy zlikwidować wszystkie wcześniej zmapowane potencjały anormalne (modyfikacja substratu). Dopasuj mapowanie tempa w regionach interesujących elektrycznie do wcześniej oznaczonych VT.
2. Zwróć szczególną uwagę na impedancję cewnika ablacyjnego (zwykle od 90 do 150 Ohm), temperaturę cewnika (maks. 43 °C) i ciśnienie krwi pacjenta (w porównaniu z wartością początkową). Natychmiast przerwij ablację, jeśli impedancja znacznie spadnie lub wzrośnie w porównaniu z wartością początkową.

7. Po ablacji

1. Po ablacji powtórzyć PVS.
   1. Jeśli możliwe jest wywołanie komorowych zaburzeń rytmu serca, należy ponownie ocenić podłoże i kontynuować ablację (patrz punkty 5 i 6).
   2. Jeśli nie można wywołać arytmii, przerwij procedurę.
2. Przerwij znieczulenie ogólne (opcjonalnie anestezjolog zajmuje się znieczuleniem ogólnym i stopniowo odstawia wszystkie środki uspokajające po zakończeniu zabiegu).
3. Usuń wszystkie cewniki i osłonki z serca.
4. Reaktywuj terapie tachykardii ICD i przywróć wszystkie wcześniej dezaktywowane funkcje.
5. Wykonaj echokardiografię przezklatkową, aby wykluczyć wysięk osierdziowy.
6. Wykonaj końcowy pomiar ACT i podaj protaminę, jeśli to konieczne.
7. Usuń osłonki prawej pachwiny i nałóż bandaż uciskowy. Centralny cewnik żylny w lewej pachwinie pozostaje.
8. Gdy tylko pacjent się obudzi i zostanie ekstubowany, należy go zabrać na oddział intensywnej terapii w celu dalszego nadzoru.

Wyniki

Protokół szczegółowo opisuje ablację cewnika monomorficznego częstoskurczu komorowego u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca po zawale mięśnia sercowego przedniego z niedrożnością proksymalnej lewej tętnicy zstępnej przedniej. Pacjent cierpiał z powodu wielokrotnych wstrząsów ICD. Echokardiografia przezklatkowa wykazała znacznie obniżoną skurczową czynność lewej komory (frakcja wyrzutowa 30%) z dużym tętniakiem wierzchołkowym. Ablację VT wykonano przy użyciu systemu mapowania 3D (patrz tabela materiałów) i wielobiegunowego (16-biegunowego) sterowanego cewnika mapującego (patrz tabela materiałów, rozmiar elektrody 1 mm, odstęp między elektrodami 3-3-3). Jednoczesna akwizycja licznych punktów mapowania pozwoliła na szybką i precyzyjną elektroanatomiczną rekonstrukcję lewej komory (patrz ryc. 1, 2 i 3). Wąskie odstępy między elektrodami cewnika wielobiegunowego umożliwiły wykrywanie krytycznych sygnałów, takich jak potencjały fragmentowane i opóźnione. Dodatkowa stymulacja od prawej komory wyraźnie oddzieliła późny potencjał od pierwszej aktywacji komory, a tym samym zidentyfikowała zmapowany obszar jako strefę powolnego przewodzenia, a zatem mającą duże znaczenie dla występowania i utrzymywania się komorowych zaburzeń rytmu serca (patrz Ryc. 4). Obszary, do których nie można było dotrzeć za pomocą cewnika wielobiegunowego, zostały rozwiązane za pomocą cewnika ablacyjnego (patrz Tabela materiałów), który również ma wąski odstęp między elektrodami wynoszący 2-2-2.

Dzięki wszystkim wyżej wymienionym strategiom mapowania, można było wygenerować bardzo precyzyjną mapę, pokazującą obszar blizny na wierzchołku lewej komory i przyległych obszarach (patrz rysunki 1, 2 i 3, obszar blizny 54 cm²). Czas mapowania może być jednak ograniczony do 27 minut.

Podczas programowanej stymulacji komorowej i ablacji, można w sumie wywołać 4 VT. Jeden z nich (patrz Uzupełniający Rysunek 3) może zostać porwany i skutecznie usunięty w bocznej strefie granicznej blizny. Dodatkowo przeprowadzono modyfikację substratu poprzez okrążenie blizny, ablację wszystkich późnych nieprawidłowych potencjałów oraz ablację miejsc map tempa pasujących do indukowanych VT.

Pod koniec procedury nie można było wywołać VT za pomocą sekwencji stymulacji, które wzmacniały VT na początku procedury. Tylko VT z przypuszczalnie pochodzeniem nasierdziowym może być wywołany bardzo agresywną stymulacją. W tym momencie zdecydowaliśmy się przerwać procedurę.

Opisana metoda pomaga poprawić skuteczność ablacji i wyniki leczenia pacjentów.

Rysunek uzupełniający 1: Położenie elektrody EKG. Położenie powierzchniowych elektrod EKG na przedniej klatce piersiowej (zaczerpnięte i zaadaptowane z podręcznika użytkownika systemu mapowania 3D⁸). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek uzupełniający 2: Położenie poprawki systemu mapowania 3D. Położenie naszywek EnSite Precision™ na ciele (zaczerpnięte i zmodyfikowane z podręcznika użytkownika systemu mapowania 3D⁸). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek uzupełniający 3: Tachykardia kliniczna. Jedna z czterech indukowanych częstoskurczów komorowych podczas zabiegu, zapisana z prędkością 50 mm/s, długość cyklu 440 ms. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 1: Zakres mapy napięcia od 0,5 do 1,5 mV. Projekcje RAO (lewa strona) i LAO (prawa strona) mapy napięcia lewej komory wsierdzia. Małe żółte kropki reprezentują elektroanatomiczne punkty mapowania. Napięcie sygnałów komorowych definiuje się jako bliznę poniżej 0,5 mV (kolor szary), niskie napięcie od 0,5 do 1,5 mV (od czerwonego do niebieskiego) i normalne napięcie powyżej 1,5 mV (fioletowe, patrz skala po lewej stronie rysunku). Duże zielone kropki reprezentują potencjały późne. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Zakres mapy napięcia od 0,2 do 1,5 mV. Projekcje RAO (lewa strona) i LAO (prawa strona) o tej samej mapie napięcia, tym razem z niskim zakresem napięcia od 0,2 do 1,5 mV. Zwróć uwagę na teraz niejednolitą, nadal żywotną, a tym samym przewodzącą tkankę wewnątrz blizny. Potencjały późne (zielone kropki) to te obszary, które przypuszczalnie reprezentują strefy powolnego przewodzenia. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Mapa napięcia ze zmianami ablacyjnymi. Projekcje RAO (lewa strona) i LAO (prawa strona) mapy napięcia lewej komory wsierdzia (zakres niskiego napięcia od 0,2 do 1,5 mV), w tym zmiany ablacyjne (duże czerwone kropki). Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 4: Elektrogram wewnątrzsercowy z późnymi potencjałami. Elektrogram wewnątrzsercowy w miejscu, w którym można zarejestrować potencjały późne. 12-odprowadzeniowe EKG na górze ekranu; RVAd: cewnik w wierzchołku prawej komory; Siatka: cewnik wielobiegunowy (16 biegunów); CS: Cewnik 8-biegunowy w zatoce wieńcowej. (A) w rytmie zatokowym. Potencjał późny widoczny na cewniku wielobiegunowym (oznaczony czerwoną strzałką) zlokalizowany jest bezpośrednio po pierwszej aktywacji komorowej. (B) podczas stymulacji RVA w tym samym miejscu. Późny potencjał widoczny na cewniku wielobiegunowym (czerwona strzałka) jest teraz wyraźnie oddzielony od pierwszej aktywacji komory. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

Wykorzystanie systemów mapowania 3D w złożonych procedurach elektrofizjologicznych jest ugruntowaną metodą pozyskiwania szczegółowych i precyzyjnych informacji anatomicznych oraz skracania czasu promieniowania, a także umożliwia tworzenie map podłoża i aktywacji⁹. Jednak pozyskiwanie danych może być trudne ze względu na utrudniony ruch cewnika, zwłaszcza w lewej komorze. Co więcej, przyswajanie mapy punkt po punkcie zajmuje dużo czasu, a tym samym wydłuża procedurę elektrofizjologiczną. Szerokie odstępy między elektrodami na końcówce cewnika mapującego zmniejszają rozdzielczość i jakość tworzonej mapy, krytyczne sygnały mogą zostać przeoczone. Zastosowanie cewnika wielobiegunowego do mapowania komory rozwiązuje wyżej wymienione problemy: można jednocześnie pobrać kilka punktów mapowania; Skraca się czas zabiegu. Wąsko rozmieszczone elektrody gwarantują bardzo wysoką rozdzielczość mapy, ważne sygnały nie są już tak łatwe do przeoczenia.

Obecnie dostępne są 3 różne systemy mapowania 3D, z których wszystkie pozwalają na stosowanie wielobiegunowych cewników mapujących.

Do tej pory jeden z nich wykorzystujący pole magnetyczne jest szeroko stosowany, zwłaszcza w ablacji VT, ze względu na przyjazną dla użytkownika obsługę i bardzo dokładną rekonstrukcję elektroanatomiczną. Odpowiedni cewnik do mapowania, 20-biegunowy cewnik sterowany z wąskimi odstępami między elektrodami, może uzyskać dostęp nawet do trudnych anatomii dzięki specjalnej konfiguracji (kształt gwiazdy) i zapewnia precyzyjne mapy o dużej gęstości¹⁰.

Stosunkowo nowy system mapowania 3D pozwala również na bardzo szybkie i precyzyjne pozyskiwanie wielu punktów mapowania za pomocą 64-elektrodowego cewnika mapującego o kształcie kosza^11,12.

System mapowania 3D zastosowany w protokole (patrz tabela materiałów) łączy technologię impedancji i pola magnetycznego, a tym samym umożliwia precyzyjną nawigację i dokładne śledzenie cewników do mapowania i ablacji, zarówno konwencjonalnych, jak i z czujnikiem. Stworzone mapy elektroanatomiczne są bardzo dokładne i nie wymagają dalszej obróbki końcowej w porównaniu z poprzednimi wersjami systemu mapowania. Ogromną zaletą dla dokładnego mapowania jest funkcja dopasowywania morfologii, która umożliwia ciągłe porównywanie morfologii QRS podczas pozyskiwania mapy. Odpowiedni 16-biegunowy cewnik mapujący (patrz tabela materiałów) umożliwia jednoczesną akwizycję wielu punktów i umożliwia wysoką rozdzielczość oraz wykrywanie nawet małych sygnałów krytycznych dzięki wąskiemu odstępowi między elektrodami (3-3-3).

Aby jeszcze bardziej poprawić jakość mapy i zidentyfikować potencjały krytyczne, zmieniliśmy zakres niskiego napięcia z 0,5-1,5 mV na 0,2-1,5 mV (w celu identyfikacji żywej i przewodzącej tkanki wewnątrz blizny). Co ciekawe, większość późnych potencjałów wykryto w żywotnych strefach w obrębie blizny (patrz ryc. 1 i ryc. 2).

Poprzez stymulację od cewnika w prawej komorze, późne potencjały można wyraźnie oddzielić od aktywacji pierwszej komory (patrz ryc. 4B).

Pomimo sterowalności 16-biegunowego cewnika mapującego, nie mogliśmy uzyskać dostępu do wszystkich obszarów lewej komory. Miejsca te musiały zostać rozwiązane za pomocą cewnika ablacyjnego, który również ma wąskie odstępy między elektrodami (2-2-2), a także czujnik uciskowy, aby zagwarantować odpowiedni kontakt ze ścianą.

Pomimo wszystkich wyżej wymienionych zalet, im bardziej wyrafinowana staje się metoda, tym bardziej jest podatna na zakłócenia. Może wystąpić szum cewnika, który bardzo utrudnia interpretację sygnałów. Artefakty mogą symulować elektrycznie interesujące potencjały i wprowadzać badacza w błąd. Cewniki wielobiegunowe wymagają większej liczby kabli, które mogą zostać uszkodzone, połączenie może zostać zakłócone, co kosztuje czas.
Pomimo tych wad cewniki wielobiegunowe, jeśli są używane prawidłowo i przez doświadczonych badaczy, są bardzo przydatne w złożonych procedurach elektrofizjologicznych i mają duży potencjał w przyszłości. Skrócenie czasu zabiegu pomaga zapobiegać zdarzeniom niepożądanym u tych często bardzo chorych pacjentów. Podane dodatkowe informacje elektryczne muszą być interpretowane dokładnie i wraz z innymi dostępnymi parametrami

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System mapowania NaVX EnSite Precision 3D	Saint Jude Medical
EnSite Zestaw precyzyjnych elektrod powierzchniowych	St. Jude Medical	EN0020-P
Generator ablacji RF	St. Jude Medical	H700494
EP-4, stymulator serca	St. Jude Medical	EP-4I-4-110
System nagrywania LabSystem PRO EP, v2.4a	Boston Scientific
, EP-XT	Rozstaw elektrod Bard	200797	2-10-2
Najwyższy czterobiegunowy cewnik diagnostyczny	St. Jude Medical	401441	rozstaw elektrod 5-5-5
Agilis NxT 8,5F, 71/91 cm osłona sterowana, duży lok	St. Jude Medical	G408324
BRK, 98 cm	St. Jude Medical		Cewnik mapujący
siatkę 407206 Advisor HD, z czujnikiem	St. Jude Medical	D-AVHD-DF16	rozstaw elektrod 3-3-3
czterobiegunowy cewnik ablacyjny z irygowaną końcówką, TactiCath SE	St. Jude Medical	Rozstaw elektrod A-TCSE-F	2-2-2 z czujnikiem ciśnienia
Pompa Cool Point do ablacji nawadnianej	St. Jude Medical	IBI-89003
Rurka Cool Point zestaw	St. Jude Medical	85785
GEM PCL Plus Laboratorium oprzyrządowania	IL Werfen India Pvt. Ltd.		aktywowane urządzenie do pomiaru czasu krzepnięcia
Aparatura rentgenowska	Defibrylator Philips
Heartstart XL i związane z nim plastry	Osłona Philips
12 F Fast-Cath	Osłona St. Jude Medical	406128
6 F Osłona	Johnson-Johnson
5 F	Johnson-Johnson
BDi handlu;	Becton Dickinson
Isozid®-H gefä rbt	Novartis