Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Modelowe szkolenie chirurgiczne: nabywanie umiejętności w zakresie fetoskopowej fotokoagulacji laserowej łożyska dwuzębowego z błoną diamniową przy użyciu realistycznych symulatorów

18.9K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/57328

⸱

21 marca 2018

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, 2Department of Obstetrics and Gynaecology, National University Health Systems, 3Experimental Fetal Medicine Group, Department of Obstetrics and Gynaecology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore

W tym artykule

Podsumowanie

Ćwiczenie specyficznych umiejętności wymaganych do fetoskopowej laserowej koagulacji monokosmówkowych zespoleń łożyskowych na realistycznych modelach może pomóc mniej doświadczonym chirurgom w pokonywaniu stromej krzywej uczenia się związanej z tą procedurą, która jest obecnie uważana za standard opieki nad zespołem transfuzji bliźniąt.

Streszczenie

Fetoskopowa laserowa koagulacja zespoleń tętniczo-żylnych (AVA) w łożysku jednokosmówkowym jest standardem leczenia zespołu transfuzji bliźniaczych (TTTS), ale jest technicznie trudna i może prowadzić do poważnych powikłań. Zdobycie i utrzymanie niezbędnych umiejętności chirurgicznych wymaga konsekwentnej praktyki, krytycznej liczby przypadków i czasu. Szkolenie na realistycznych symulatorach chirurgicznych może potencjalnie skrócić tę stromą krzywą uczenia się i umożliwić kilku proceduralistom jednoczesne zdobywanie umiejętności specyficznych dla zabiegu. W tym miejscu opisujemy realistyczne symulatory zaprojektowane tak, aby umożliwić użytkownikowi zapoznanie się ze sprzętem i konkretnymi krokami wymaganymi w chirurgicznym leczeniu TTTS, w tym postępowanie fetoskopowe, dostęp do przedniego i tylnego łożyska, rozpoznawanie zespoleń i skuteczne krzepnięcie naczyń. Opisujemy umiejętności, które są szczególnie ważne w przeprowadzaniu łożyskowej koagulacji laserowej, które chirurg może ćwiczyć na modelu i zastosować w przypadku klinicznym. Modele te można łatwo dostosować w zależności od dostępności materiałów i wymagają standardowego sprzętu do fetoskopii. Takie systemy szkoleniowe są uzupełnieniem tradycyjnych praktyk chirurgicznych i mogą być użyteczną pomocą dla jednostek medycyny płodu, które świadczą tę usługę kliniczną.

Wprowadzenie

Zdobycie nowej, minimalnie inwazyjnej techniki chirurgicznej często wykorzystuje tradycyjny model praktyki chirurgicznej, w którym osoba uczy się obserwując doświadczonego chirurga operującego na żywym pacjencie i ostatecznie wykonuje technikę pod ścisłym nadzorem1. Ten uświęcony tradycją model często ogranicza przekazywanie wiedzy od mentora do indywidualnego stażysty i w dużej mierze opiera się na dostępności zasobów, takich jak fundusze szkoleniowe i patient case-load2. Chirurgia fetoskopowa jest przykładem minimalnie inwazyjnej operacji wysokiego ryzyka, wykonywanej na wcześniaku w czasie ciąży, w której istnieje ryzyko zarówno dla matki, jak i płodu. Podobnie jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, wyższe wskaźniki powikłań pojawiają się przy początkowym stromym nachyleniu krzywej uczenia się. W związku z tym operacje są zwykle wykonywane przez najstarszego lub najbardziej wykwalifikowanego chirurga, aby sprostać krytycznej liczbie przypadków w celu optymalizacji wyników pacjentów3.

Dobre umiejętności fetoskopii są ważne dla przyszłości terapii płodu, która dąży do tego, aby była minimalnie inwazyjna, nawet w odniesieniu do korekcji wad strukturalnych4,5,6. Chirurgia fetoskopowa jest wyzwaniem technicznym i wiąże się z nieodłącznym ryzykiem dla bezpieczeństwa pacjenta związanym z ćwiczeniem i rozwijaniem nowych umiejętności w rzeczywistym środowisku teatralnym. Nawet doświadczeni chirurdzy potrzebują czasu i konsekwentnej praktyki na wielu pacjentach, aby zdobyć wiedzę, umiejętności rozwiązywania problemów, gdy pojawiają się trudności, oraz instynkt przewidywania i unikania pułapek w nowej i złożonej procedurze. Tolerancja na nieoptymalne wyniki, zwykle kojarzona z początkującymi proceduralistami, jest mniejsza7. Chociaż ważne jest, aby nie narażać na szwank bezpieczeństwa pacjenta podczas początkowego wdrażania chirurgii fetoskopowej, istnieje również potrzeba zwiększenia efektywności, z jaką umiejętności i wiedza specjalistyczna są nabywane przez wszystkich proceduralistów, szczególnie w mniejszych jednostkach klinicznych, które dopiero zaczynają praktykować fetoskopię. Alternatywny system uzupełniający tradycyjne praktyki zawodowe jest potrzebny, aby sprostać wyzwaniom związanym z ograniczonymi funduszami szkoleniowymi i niewielką bazą pacjentów, na których można opanować te wysoce specjalistyczne procedury. Krzywe uczenia się procedur można skrócić, a komplikacje zredukować poprzez szkolenie na maszynach o wysokiej wierności lub modelach zwierzęcych zwłok, z dedykowanym tradycyjnym mentoringiem lub nadzorem na odległość i stopniowym uczeniem się skoncentrowanym na procedurach8,9,10,11. Zapoznanie się z manipulacją fetoskopem, wewnątrzmaciczną orientacją równika naczyniowego i koagulacją laserową przed wykonaniem właściwej operacji może potencjalnie zmniejszyć liczbę powikłań operacyjnych12,13. Szkolenie to może skrócić krzywą uczenia się dla nowych operatorów, ponieważ opanowują oni podstawowe umiejętności na realistycznym modelu tkankowym.

Bliźniaki jednojajowe występują z jednakową częstotliwością na całym świecie, dotykając 3-5 na 1000 ciąż, a 75% bliźniąt jednojajowych z łożyskiem jednopasmowym (MCDA) jest narażonych na znaczne ryzyko TTTS, co obecnie komplikuje około 10-15% ciąż MCDA, lub 1-3 na 10 000 urodzeń14. Oczekuje się, że częstość występowania będzie wzrastać wraz z częstotliwością zapłodnienia in vitro (IVF), w którym występuje od 2 do 12-krotnego wzrostu monozygotyczności15,16,17,18,19. TTTS powstaje w wyniku jednokierunkowego przepływu krwi między płodami przez AVA w głębokim łożysku. Nieleczona choroba niesie ze sobą 60-100% śmiertelności i znaczną zachorowalność u płodów, które przeżyły20,21,22.

Selektywna fetoskopowa koagulacja laserowa (SFLP) jest jedyną interwencją leczniczą mającą na celu uratowanie obu bliźniąt poprzez fetoskopię identyfikacji i ablacji szkodliwego AVA, i jest uważana za standard opieki w stadiach TTTS II-IV (~ 93% wszystkich przypadków) w ciążach w < 26 tygodniu ciąży, z trwającymi badaniami klinicznymi w celu ustalenia, czy powinna być również stosowana w wybranym stadium choroby I23, 24,25. SFLP zapewnia całkowite przeżycie okołoporodowe ~ 70% z wyższym prawdopodobieństwem bardziej zaawansowanej ciąży i wyższą masą urodzeniową przy porodzie26,27 i jest uważany za lepszy od innych interwencji, ponieważ bezpośrednio koryguje podstawową patologię TTTS28,29,30. Sama interwencja nie jest pozbawiona komplikacji, a TTTS leczony laserowo wiąże się z nawrotem (0-16%), śmiertelnością okołoporodową (~ 35%) i 5-20% szansą na długotrwałe upośledzenie neurologiczne23. Nabycie odpowiednich umiejętności, budowanie wiedzy specjalistycznej na stromej krzywej uczenia się, przestrzeganie międzynarodowych standardów praktyki fetoskopowej i utrzymanie zręczności chirurgicznej są niezbędne do zapewnienia najlepszych wyników w tej złożonej chorobie13,31,32,33. Jest to często zależne od zasobów finansowych i ludzkich oraz krytycznej liczby spraw, których pozyskanie może zająć dużo czasu34. Istniejące ośrodki terapii płodu są obecnie skoncentrowane w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, ale przewidywany boom demograficzny (a co za tym idzie nowe ciąże) dotknie głównie Azję i Afrykę35,36. W związku z tym można spodziewać się wzrostu częstości występowania anomalii płodu podatnych na leczenie wewnątrzmaciczne w tych populacjach o niższych zasobach. Upowszechnienie specjalistycznych usług, takich jak chirurgia fetoskopowa, jest wyzwaniem, które należy traktować jako priorytet regionalny37. Nowe ośrodki terapii płodu w tych regionach muszą niezawodnie świadczyć usługi SFLP, aby zaspokoić potrzeby swoich społeczności, ale potrzebne są znaczne inwestycje i czas, aby nowe ośrodki osiągnęły wyniki równoważne z istniejącymi 38,39,40,41.

Odejście od modelu praktyk zawodowych opartego na zasobach ułatwi bardzo potrzebne rozpowszechnianie umiejętności i wiedzy specjalistycznej w społecznościach, w których jest na nie duże zapotrzebowanie. Tradycyjna praktyka chirurgiczna jest nadal aktualna, ale mniej praktyczna dla wielu mniejszych jednostek klinicznych, ponieważ jest czasochłonna i zasobożerna oraz ogranicza przekazywanie wiedzy i umiejętności do jednego stażysty na raz. Szkolenie na symulatorze pod nadzorem ma większe zastosowanie na szerszą skalę i ułatwia przekazywanie wiedzy i umiejętności przekazywanych od jednego eksperta do wielu osób poprzez warsztaty i regularne szkolenia umiejętności na wiarygodnych modelach tkankowych13,42,43. Sugeruje się, że ze względu na rzadkość występowania, leczenie TTTS powinno być kumulowane w ośrodkach płodowych o dużej objętości, aby poprawić jego wyniki. Istnieje jednak również potrzeba utworzenia nowych ośrodków opieki nad płodem, aby poprawić dostęp pacjentów do leczenia. Powstające ośrodki opieki nad płodem, takie jak Narodowy Szpital Uniwersytecki w Singapurze (NUH), będą musiały przestrzegać pewnych wytycznych, aby utrzymać swoje wyniki chirurgiczne, tj. systemu nadzoru Siriraj-NUH, jak widać w Rysunek 137.

W tym artykule opiszemy system oparty na modelu, za pomocą którego nowi proceduraliści mogą przejść szkolenie umiejętności w tandemie pod kierunkiem doświadczonego opiekuna, i dzięki któremu można ćwiczyć umiejętności w celu utrzymania sprawności chirurgicznej podczas długich przerw między pacjentami. Podzielimy się praktycznymi punktami z naszych doświadczeń w szpitalu Siriraj w Bangkoku i NUH w Singapurze w inicjowaniu terapii płodu6,44,45.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Pobieranie ludzkiego łożyska z porodów terminowych zostało zatwierdzone przez Domain Specific Review Board of the NUH of Singapore (DSRB C/00/524) oraz przez Siriraj Institutional Review Board (SIRB 704/2559) ze Szpitala Siriraj w Bangkoku. We wszystkich przypadkach pacjenci wyrazili odrębną świadomą pisemną zgodę na wykorzystanie pobranego wybranego wycinka. Świńskie pęcherze zostały zebrane od lokalnego rzeźnika w Singapurze i były darowizną od dr Ying Woo Ng (NUH). Łożyska naczelnych (NHP) były odpadami zebranymi z hodowli Macaca fascicularis w ramach grantu Ministerstwa Zdrowia (Singapur) National Medical Research Council NMRC/CSA/043/2012, ściśle przestrzegającego Instytucjonalnego Komitetu ds. Opieki i Wykorzystania Zwierząt (IACUC) na Narodowym Uniwersytecie Singapuru i Singapore Health Services Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) i były darowizną od A/Prof. Jerry'ego Chana.

1. Zapoznanie się z obsługą fetoskopu i orientacją łożyska za pomocą symulatora fetoskopii

  1. Skonfiguruj symulator i sprzęt do fetoskopii (Rysunek 2A - C).
    1. Zidentyfikuj części fetoskopu prostego z włókna 2,0 mm: soczewkę (0° lub 30°), standardową lub zdalną osłonę oka (Rysunek 2A); osłonę operacyjną o podwójnym świetle 3,0 mm z ostrą końcówką zasłonową do bezpośredniego wprowadzenia do jamy owodniowej pod kontrolą ultrasonograficzną, do użytku z fetoskopem 2,0 mm (Rysunek 2B).
    2. Po zdjęciu obturatora umieścić fetoskop w osłonie operacyjnej i podłączyć nasadkę oczną do kamery laparoskopowej.
      UWAGA: Te proste endoskopy światłowodowe są półelastyczne, a osłony operacyjne można ostrożnie wygiąć do 20-35° od osi środkowej, aby zapewnić odpowiednią krzywiznę do stosowania z przednimi łożyskami. Zegnij osłonę operacyjną bez endoskopu w środku. Inne odpowiednie fetoskopy do łożyska bocznego i przedniego są wymienione w Tabeli materiałów.
  2. Ustaw wieżę laparoskopową i aparat ultrasonograficzny w pobliżu "operatora" tak, aby sonda ultrasonograficzna mogła być manipulowana w tym samym czasie podczas wprowadzania fetoskopu.
    1. Napełnij symulator fetoskopii po brzegi wodą przez jeden z portów zaworu jednokierunkowego.
    2. Umieść wypełniony symulator na plastikowej podstawie w żądanej orientacji, aby reprezentować przednie lub tylne łożysko ( Rysunek 2C).
      UWAGA: Górna powierzchnia symulatora będzie teraz reprezentować przedni brzuch matki, w którym umieszczona jest sonda ultrasonograficzna i gdzie należy wprowadzić fetoskop.
  3. Użyj krzywoliniowej sondy ultradźwiękowej z wodnym żelem na przezroczystej skórze "przedniego brzucha matki", aby uwidocznić łożysko w symulatorze fetoskopii. Zidentyfikuj położenie łożyska i przylegające do niego okno (w przypadku łożyska przedniego), w którym należy umieścić fetoskop.
  4. Włóż odpowiedni fetoskop do osłony operacyjnej przez port pod ciągłą kontrolą ultradźwiękową ( Rysunek 2C).
    1. Użyj fetoskopu prostego 0° dla łożyska tylnego i fetoskopu zakrzywionego 0° dla łożyska przedniego (tabela materiałów).
    2. Monitoruj wprowadzenie i głębokość fetoskopu za pomocą ultradźwięków i wyświetl łożysko.
    3. Dostosuj ostrość kamery, aby uzyskać ostre uwydatnienie obrazu (Rysunek 2D - F).
  5. Zidentyfikuj błony bliźniacze, które są zestawione z równikiem naczyniowym.
    1. Zidentyfikuj równik naczyniowy na powierzchni łożyska i zbadaj układ naczyniowy poruszający się systematycznie od końca do końca, aby zidentyfikować typowe AVA do ablacji.
      UWAGA: Te zespolenia będą widoczne biegnące po powierzchni kosmówki; tętnica jest ciemniejsza i zawsze przebiega nad żyłą (Rysunek 2C,E).
  6. Zmień orientację symulatora, aby reprezentował tylne łożysko, jeśli ćwiczenie zostało wykonane z przednim łożyskiem lub odwrotnie.
    1. Powtórz proces oceny ultrasonograficznej, planowania wejścia do fetoskopu i wkładania fetoskopu.
      Uwaga: Orientacja symulatora, a tym samym łożyska, może być zmieniana za każdym razem, aby ćwiczyć fetoskopowe umiejscowienie dla różnych pozycji łożyska, a także przetestować różne (zakrzywione, proste) fetoskopy.

2. Modele tkankowe do praktyki bezpośredniego wejścia fetoskopowego, techniki Seldingera i laserowej koagulacji naczyń

  1. Model tkankowy #1 - Łożysko w pudełku
    1. Stwórz model pudełka za pomocą standardowego, kupionego w sklepie plastikowego pojemnika o wymiarach 35 x 18 x 15 cm3 z wodoszczelnym zamkiem (Rysunek 3A).
      1. Wytnij szerokie okienko plastikowej osłony i zastąp je przezroczystą ultradźwiękowo gumową "skórą" przyszytą do brzegów okładki. Tworzy to przednią powierzchnię symulowanego brzucha matki, przez którą umieszcza się fetoskop. Zamontuj arkusz gumowego lateksu wzdłuż dna pudełka, aby zapobiec pogłosowi sonograficznemu (Rysunek 3A - C).
    2. Ludzkie łożyska pobiera się po porodach donoszonych, za odpowiednią zgodą na pobranie próbki. Umyj powierzchnię łożyska wodą z kranu w zlewie (najlepiej zrobić to w pomieszczeniu gospodarczym oddziału porodowego przed transportem). Upewnij się, że powierzchnia łożyska jest oczyszczona z krwi i przetnij pępowinę za pomocą mocnych nożyczek do tkanek na możliwą do opanowania długość, np. 5 cm.
      1. Łożysko należy przetransportować do laboratorium w szczelnie zamkniętej plastikowej torbie stanowiącej zagrożenie biologiczne w pojemniku wtórnym.
        UWAGA: Z łożyskiem i innymi substancjami biologicznymi należy zawsze obchodzić się przy użyciu środków ochrony osobistej (rękawiczki jednorazowe, osłony oczu itp.). Przed przystąpieniem do tych prac należy upewnić się, że istnieją odpowiednie instytucjonalne zatwierdzenia etyczne.
      2. Zwiąż wolny koniec pępowiny opaską do szwów lub bawełnianą taśmą pępowinową, aby zapobiec wydostawaniu się krwi z odciętego końca.
        UWAGA: Krew w naczyniach pomoże również symulować uszkodzenie naczyń w wyniku nadmiernej koagulacji podczas ćwiczeń laserowych.
    3. Aby zasymulować łożysko przednie, przymocuj łożysko do przemodelowanej pokrywy pojemnika za pomocą przezroczystej plastikowej nici lub plastikowej siatki, aby utrzymać je na miejscu.
    4. Aby zasymulować tylne łożysko, przymocuj łożysko do gumowego arkusza na dnie pojemnika i przytrzymaj je na miejscu za pomocą plastikowej siatki lub małych obciążników (Rysunek 3B).
    5. Napełnij pojemnik wodą z kranu i zablokuj pokrywkę na miejscu.
    6. Przygotuj fetoskop prosty 0° dla łożyska tylnego i jego osłonki operacyjnej z kanałem roboczym oraz fetoskop wielokanałowy zakrzywiony 0° dla łożyska przedniego (tabela materiałów). Podłącz nasadkę na oko do aparatu.
      1. Przygotuj laser. Na przykład, jeśli używasz lasera diodowego z włóknem laserowym 400 μm lub 600 μm, ustaw napięcie początkowe na 15-30 W i stopniowo zwiększaj w razie potrzeby, aby uzyskać skuteczną koagulację.
    7. Wykonaj ocenę ultrasonograficzną łożyska zgodnie z opisem w kroku 1.3.
      1. Znajdź okno bez łożyska przylegające do przedniego łożyska, w które należy włożyć zakrzywiony fetoskop tak, aby soczewka leżała powyżej środka łożyska (gdzie oczekuje się, że równik międzypodwójny będzie znajdował się w łożysku MCDA).
      2. Określ, gdzie włożyć prosty fetoskop do tylnego łożyska tak, aby soczewka 0° była ustawiona prostopadle do środka łożyska.
    8. Wykonaj bezpośrednie wejście fetoskopowe, wykonując 2-milimetrowe nacięcie ostrym ostrzem w "skórze". Wprowadzić trokar operacyjny z piramidalnym zasłonowym do pojemnika wypełnionego płynem ("worek owodniowy") pod ciągłą kontrolą ultrasonograficzną (jest to worek bliźniaka biorcy u pacjenta).
      1. Unikaj przekłuwania łożyska, powoli przesuwając fetoskop pod kątem ultrasonograficznym. Powoli wyjmij zasłonę piramidalną z operującego trokara w ciągłym widzeniu ultrasonograficznym.
      2. Ostrożnie umieść soczewkę fetoskopu w działającym trokarze w kanale poprzednio zajmowanym przez zasłonę i ustaw ostrość łożyska i powierzchni układu naczyniowego (Rysunek 3C).
    9. Włóż światłowód laserowy do bocznego kanału roboczego i powoli przesuwaj, gdy końcówka zbliża się do końca osłony.
      UWAGA: Utrzymuj wiązkę lasera jak najbardziej prostopadle do naczynia docelowego, aby zmaksymalizować efekt lasera46,47.
      1. Przesuń końcówkę lasera światłowodową na około 5-10 mm poza osłonę roboczą.
        UWAGA: Jeśli końcówka lasera wysunie się zbyt daleko od osłony, może zranić naczynie. Jeśli końcówka jest zbyt blisko, efekt krzepnięcia może być zaburzony (Rysunek 3D). Końcówka światłowodu laserowego powinna znajdować się 2-3 mm od powierzchni naczynia i nie powinna dotykać naczynia po wystrzeleniu (żółta strzałka w Rysunek 3D).
    10. Zidentyfikuj pępowinę (Rycina 3E) i naczynia łożyskowe (Rycina 3F). Przejrzyj unaczynienie łożyska od początku do końca, korzystając z połączenia ultradźwięków i bezpośredniego widzenia fetoskopowego.
      UWAGA: Fetoskop powinien być skierowany pod kątem 90° do docelowego naczynia. Rysunek 3G pokazuje rzeczywistą jednokosmówkową AVA w łożysku monokosmówkowym. Użyj pedału nożnego, aby wystrzelić laser, gdy znajduje się w pozycji prostopadłej do naczynia lub zespolenia.
    11. Koaguluj naczynie, aż zblednie techniką bezdotykową i staraj się skoagulować segment o długości 1-2 cm, aż do całkowitego ustania przepływu. Naczynie powinno wydawać się spłaszczone (zapadnięte) i blade, aby krzepnięcie można było uznać za skuteczne.
      1. Systematycznie ćwicz koagulację naczyń krwionośnych od jednego końca łożyska do drugiego. Laser koaguluje grube naczynia od obrzeża w kierunku środka naczynia, aby zapobiec pęknięciu (w ten sposób "golenie" grubszego, jędrnego naczynia w węższe, mniej zatłoczone). Alternatywnie, najpierw należy skoagulować mniejsze naczynia pokarmowe przed większymi, aby umożliwić udrożnienie i zapobiec pękaniu naczyń.
    12. Ćwicz technikę Solomona po tym, jak poszczególne naczynia zostaną skoagulowane w celu zakończenia dychorionizacji łożyska48,49. Stwórz linię na powierzchni łożyska poprzez powierzchowną koagulację laserem, aż wszystkie indywidualnie skoagulowane zespolenia zostaną połączone.
  2. Model tkankowy #2 - "macica" pęcherza świni
    UWAGA: Hybrydowy model tkankowy łączący pęcherz świni i ludzkie łożysko w środkowym trymestrze ciąży może być również brany pod uwagę do symulacji, jeśli materiały są łatwo dostępne. Model ten może być używany do ćwiczenia wdmuchiwania i usuwania płynu z "macicy" w celu odtworzenia często spotykanych powikłań fetoskopii, takich jak płyn zabarwiony krwią, oraz do ćwiczenia techniki Seldingera polegającej na wprowadzaniu fetoskopu.
    1. Zdobądź oczyszczony pęcherz wieprzowy. Ustaw go z szerszym zakrzywionym obwodem jako górny słup głowowy, a węższą częścią jako dolny biegun ogonowy, tak aby użytkownik mógł przeciąć się na pół wzdłuż granicy głowu i postępować doogonowo, tak aby pęcherz otworzył się jak klapka (Rysunek 4A, linia przerywana).
      UWAGA: Wszystkie procedury z tkankami ludzkimi i zwierzęcymi należy wykonywać w komorze bezpieczeństwa biologicznego, w sprzęcie ochrony osobistej i z odpowiednim zezwoleniem instytucjonalnym na obchodzenie się z tkankami biologicznymi.
    2. Zdobądź małe ludzkie łożysko w połowie ciąży po porodzie lub przerwaniu ciąży wywołanym medycznie. Upewnij się, że uzyskano odpowiednią zgodę, a próbka została zanonimizowana.
    3. Odciąć nadmiar błon owodniowych z łożyska (filmiki, biała tkanka przyczepiona do powierzchni płodu/pępowiny) za pomocą nożyczek do tkanek i zszyć łożysko (czerwona strzałka, powierzchnia płodu na zewnątrz, powierzchnia matki do wewnątrz) na jego obwodzie do połowy pęcherza świni. Zszyj drugą połowę pęcherza świni (strzałka) do pierwszej wokół nacięcia w wodoszczelny sposób (Rysunek 4B, C).
    4. Umieść "macicę" w modelowej miednicy, jak pokazano na Rysunek 4D. Zorientuj macicę tak, aby symulowała łożysko przednie lub tylne (Rysunek 4D).
    5. Pod kontrolą ultrasonograficzną (jeśli gumowa powłoka jest przezroczysta dla ultradźwięków) przećwicz bezpośrednie wprowadzenie trokara i fetoskopu do jego osłony operacyjnej.
    6. Przećwicz technikę Seldingera za pomocą ostrego, pustego trokara wprowadzonego do przestrzeni owodniowej pod kontrolą ultrasonograficzną w czasie rzeczywistym. Przełóż miękką prowadnicę z końcówką J przez światło i wyjmij trokar, przepuszczając kaniulę obciążoną rozszerzaczem przez prowadnik do przestrzeni owodniowej przed całkowitym wycofaniem prowadnika i rozszerzacza, pozostawiając kaniulę na miejscu. Na koniec włóż fetoskop do macicy za pomocą kaniuli (Rysunek 4E).
    7. Zbadaj naczynia na powierzchni łożyska fetoskopowo. Zmniejsz lub dodaj płyn przez kanał operacyjny za pomocą strzykawki o pojemności 50 ml, aby zwiększyć lub zmniejszyć ciśnienie "wewnątrzmaciczne" i zastąpić zabarwiony krwią lub mętny płyn świeżą solą fizjologiczną.
    8. Ćwiczyć laserową koagulację naczyń w taki sam sposób, jak opisano w krokach 2.1.11-2.1.12.
    9. Utylizować model jako materiał niebezpieczny biologicznie zgodnie z protokołem instytucjonalnym.

3. Przekazywanie umiejętności nabytych na modelu ludzkiemu pacjentowi

  1. U pacjentki z ciążą bliźniaczą MCDA należy wykonać badanie ultrasonograficzne łożyska i zidentyfikować punkty wprowadzenia pępowiny obu płodów na łożysku.
    UWAGA: W takim przypadku jeden z pępowinków może być włożony blisko brzegu łożyska MCDA. Wyobraźmy sobie linię łączącą dwa przyczepy do sznura łożyskowego i wyznaczmy punkt środkowy tej linii, który wskazuje położenie równika naczyniowego i może być bliżej mniejszego bliźniaka dawcy, a nie w równej odległości od obu sznurów, zwłaszcza przy znacznej rozbieżności w wielkości worka owodniowego. Równik naczyniowy leży prostopadle do linii łączącej sznury.
  2. Określ miejsce wprowadzenia fetoskopu.
    1. W przypadku łożyska przedniego znajdź okienko pod wizualizacją ultrasonograficzną łożyska, wolne od tkanki łożyskowej, z którego można manipulować zakrzywionym fetoskopem tak, aby soczewka leżała nad równikiem naczyniowym.
    2. W przypadku łożyska tylnego należy umieścić fetoskop w przybliżonym punkcie środkowym między sznurkami bezpośrednio nad równikiem naczyniowym. Przesuwaj soczewkę fetoskopową w górę i w dół równika naczyniowego ruchem zamaszystym, zachowując kąt około 90° do równika, optymalny do koagulacji laserowej.
      UWAGA: Może to wymagać, aby miejsce wkłucia znajdowało się bocznie w stosunku do równika naczyniowego, tuż poza obwodem łożyska po stronie worka wielowodzowego.
  3. Sprawdź, czy po porodzie płodu zakończono dychorionizację łożyska, aby ocenić obecność pozostałych zespoleń (Rysunek 5A - C). Wstrzyknąć do naczyń pępowinowych różnokolorowe barwniki, aby odróżnić tętnice i żyły dawcy i biorcy po niezbędnym przygotowaniu, jak opisano wcześniej44,50.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Podstawowe wymagania dla symulatora fetoskopii to przezroczysta „skóra” umożliwiająca wizualizację łożyska wewnątrz modelu za pomocą ultradźwięków oraz reprezentatywny model łożyska w przypadku MCDA. Symulator przedstawiony tutaj został opracowany w szpitalu Siriraj (Bangkok) i jest systemem zamkniętym, który zawiera silikonową replikę monochorionowego łożyska z okresu połowy ciąży (Rysunek 1). Konsekwentne korzystanie z tego modelu powinno zwiększyć pewność ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Umiejętności ćwiczone na symulatorze fetoskopowym i na modelach tkankowych obejmują większość umiejętności technicznych wymaganych do SFLP. Zalety szkolenia na tych modelach obejmują naukę jednoczesnej obsługi sondy ultradźwiękowej i fetoskopu, znajomość obsługi prostych i zakrzywionych fetoskopów, ćwiczenie systematycznego badania równika naczyniowego na całej długości błony międzybłonowej w celu identyfikacji naczyń zespolejących na łożysku MCDA o wysokiej wierności oraz poznanie prawidłowych technik do stosowania na d...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy chcieliby podziękować osobom, które pomogły w budowie modeli, dostarczeniu materiałów i umożliwieniu warsztatów szkoleniowych w Singapurze i Bangkoku: Dr. Ying Woo Ng, Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Chan. Materiały zostały wsparte przez Oddziały Położnictwa i Ginekologii Wydziału Lekarskiego Szpitala Siriraj, Bangkok i Narodowy Szpital Uniwersytecki w Singapurze oraz przez Krajową Radę Badań Medycznych (Singapur) grant NMRC/CSA/043/2012.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Symulator fetoskopowyOddział Medycyny Matczyno-Płodowej, Oddział Położnictwa i Ginekologii, Szpital Siriraj, Bangkok, TajlandiaNA.Symulator fetoskopowy Siriraj. Indywidualny model łożyska jednokosmówkowego przedniego/tylnego oraz zespoleń wykonany w szpitalu Siriraj w Bangkoku.
Wieża laparoskopowa ze źródłem światła, kamerą i magnetowidemOlympus SingaporeSystem Olympus Visera Elite (Olympus Singapore) z kamerą OTV-S190 i źródłem światła CLV-S190 ustawionym na średnie natężenie (poziom 0) oraz magnetowidem Wieża laparoskopowa do fetoskopii i rejestracji ćwiczeń
Aparat ultrasonograficzny Voluson E8 z sondą 4CDGE Healthcare SingaporeGE Voluson E8; przetwornik zakrzywiony przezbrzuszny 4CD (2-5MHz) System ultrasonograficzny do prowadzenia wprowadzania i manipulacji fetoskopem
Teleskop prosty Minature 0o (2mm) do łożyska tylnegoKARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, NiemcyFetoskop 11630AA. Soczewka 0°, średnica 2mm, długość 26cm, autoklawowalna, wbudowana światłowodowa transmisja światła. Do użytku z osłoną roboczą 11630KF.
Osłona operacyjna, prosta z piramidalnym obturatorem. KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Niemcy11630 KFRozmiar 9 Fr z kanałem roboczym 1 mm, do użytku z 11630AA; kanał roboczy dla światłowodów laserowych do 400&mikro; m rdzeń.
Wielokanałowy miniaturowy teleskop prosty 0& ustawiony prosto na łożysko tylneKARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, NiemcyFetoskop 11506AAK. Soczewka 0° , średnica 3,3 mm, długość 30 cm, 30 000 pikseli, zintegrowane kanały, autoklawowalne, wbudowana światłowodowa transmisja światła. 
Wielokanałowy miniaturowy teleskop prosty 0& zestaw zakrzywiony  do przedniego łożyskaKARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, NiemcyFetoskop 11508AAK. 0° soczewka, średnica 3,3 mm, długość 30 cm, 30 000 pikseli, zintegrowane kanały, autoklawowalny, wbudowana światłowodowa transmisja światła. 
Laser diodowy Dornier z laserem światłowodowym 400um lub 600umMedilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, SingaporeS/N D60-353Laserowy system fotokoagulacji. Dioda (30-60 W) 
Światłowód laserowy 400-600 i mikro; m światłowód laserowyJednorazowy LG typ D01-6080-BF-0; LOT 1024/0613Użyj dołączonego frezu ceramicznego, aby ponownie ukształtować końcówkę włókna po koagulacji po spaleniu, aby utrzymać ostre ogniskowanie lasera.
Duży plastikowy pojemnik z przezroczystą skórą ultradźwiękową;NANA.Pojemnik to prosty przedmiot do trzymania w domu z wodoszczelną pokrywą, którą można zablokować. Produkowana we własnym zakresie "skóra" z kauczuku silikonowego umożliwia amerykańską wizualizację łożyska w pojemniku. Może być używany jako symulator do laserowej koagulacji naczyniowej. 
Pęcherz moczowy świni i małe łożysko w połowie ciąży NANA.Pozyskiwane od lokalnego rzeźnika. Elastyczna tkanka, którą można rozciągnąć po wypełnieniu dużą objętością płynu; może zawierać małe łożysko ludzkie/NHP i być używany jako symulator koagulacji laserowej 

Bibliografia

  1. Kieu, V., et al. The operating theatre as classroom: a qualitative study of learning and teaching surgical competencies. Educ Health (Abingdon). 28, 22-28 (2015).
  2. Lubowitz, J. H., Provencher, M. T., Brand, J. C., Rossi, M. J. The Apprenticeship Model for Surgical Training Is Inferior. Arthroscopy. 31, 1847-1848 (2015).
  3. Morris, R. K., Selman, T. J., Harbidge, A., Martin, W. I., Kilby, M. D. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 117, 1350-1357 (2010).
  4. Joyeux, L., et al. Fetoscopic versus Open Repair for Spina Bifida Aperta: A Systematic Review of Outcomes. Fetal diagnosis and therapy. 39, 161-171 (2016).
  5. Sala, P., et al. Fetal surgery: an overview. Obstet Gynecol Surv. 69, 218-228 (2014).
  6. Nawapun, K., et al. Current Strategy of Fetal Therapy II: Invasive Fetal Interventions. J Fetal Med. 4, 139-148 (2017).
  7. Hasan, A., Pozzi, M., Hamilton, J. R. New surgical procedures: can we minimise the learning curve. BMJ. 320, 171-173 (2000).
  8. Kwasnicki, R. M., Lewis, T. M., Reissis, D., Sarvesvaran, M., Paraskeva, P. A. A high fidelity model for single-incision laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 10, 285-289 (2012).
  9. Srivastava, A., et al. Single-centre experience of retroperitoneoscopic approach in urology with tips to overcome the steep learning curve. J Minim Access Surg. 12, 102-108 (2016).
  10. Allyn, J., et al. A Comparison of a Machine Learning Model with EuroSCORE II in Predicting Mortality after Elective Cardiac Surgery: A Decision Curve Analysis. PLoS One. 12, 0169772(2017).
  11. Howie, D. W., Beck, M., Costi, K., Pannach, S. M., Ganz, R. Mentoring in complex surgery: minimising the learning curve complications from peri-acetabular osteotomy. Int Orthop. 36, 921-925 (2012).
  12. Peeters, S. H., et al. Operative competence in fetoscopic laser surgery for TTTS: a procedure-specific evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol. , (2015).
  13. Peeters, S. H., et al. Simulator training in fetoscopic laser surgery for twin-twin transfusion syndrome: a pilot randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 319-326 (2015).
  14. Blickstein, I. Monochorionicity in perspective. Ultrasound Obstet Gynecol. 27, 235-238 (2006).
  15. Lewi, L., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 199, 511-518 (2008).
  16. Blickstein, I. Does assisted reproduction technology, per se, increase the risk of preterm birth. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 113, Suppl 3 68-71 (2006).
  17. Hack, K. E., et al. Perinatal mortality and mode of delivery in monochorionic diamniotic twin pregnancies >/= 32 weeks of gestation: a multicentre retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 118, 1090-1097 (2011).
  18. Parazzini, F., et al. Risk of Monozygotic Twins After Assisted Reproduction: A Population-Based Approach. Twin Res Hum Genet. , 1-5 (2016).
  19. Simoes, T., et al. Outcome of monochorionic twins conceived by assisted reproduction. Fertil Steril. 104, 629-632 (2015).
  20. van Heteren, C. F., Nijhuis, J. G., Semmekrot, B. A., Mulders, L. G., van den Berg, P. P. Risk for surviving twin after fetal death of co-twin in twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 92, 215-219 (1998).
  21. Diehl, W., Diemert, A., Hecher, K. Twin-twin transfusion syndrome: treatment and outcome. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. 28, 227-238 (2014).
  22. De Paepe, M. E., Luks, F. I. What-and why-the pathologist should know about twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr Dev Pathol. 16, 237-251 (2013).
  23. Simpson, L. L. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 208, 3-18 (2013).
  24. De Lia, J. E., Kuhlmann, R. S. Twin-to-twin transfusion syndrome--30 years at the front. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 7-12 (2014).
  25. Slaghekke, F., et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet. 383, 2144-2151 (2014).
  26. Benoit, R. M., Baschat, A. A. Twin-to-twin transfusion syndrome: prenatal diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, 583-594 (2014).
  27. Habli, M., Lim, F. Y., Crombleholme, T. Twin-to-twin transfusion syndrome: a comprehensive update. Clin Perinatol. 36, 391-416 (2009).
  28. Rossi, A. C., D'Addario, V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol. 198, 147-152 (2008).
  29. van Klink, J. M., et al. Cerebral injury and neurodevelopmental impairment after amnioreduction versus laser surgery in twin-twin transfusion syndrome: a systematic review and meta-analysis. Fetal diagnosis and therapy. 33, 81-89 (2013).
  30. Roberts, D., Neilson, J. P., Kilby, M. D., Gates, S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 1, 002073(2014).
  31. Peeters, S. H., et al. Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology: SILICONE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 45, 439-446 (2015).
  32. Chalouhi, G. E., et al. Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Prenat Diagn. 31, 637-646 (2011).
  33. Mirheydar, H., Jones, M., Koeneman, K. S., Sweet, R. M. Robotic Surgical Education: a Collaborative Approach to Training Postgraduate Urologists and Endourology Fellows. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 13, 287-292 (2009).
  34. Morris, R. K., Selman, T. J., Kilby, M. D., et al. Influences of experience, case load and stage distribution on outcome of endoscopic laser surgery for TTTS--a review. Prenat Diagn. 30, Ahmed S et al. Prenatal Diagnosis 2010; author reply 810 808-809 (2010).
  35. World Population Prospects: The 2015 Revision, Methodology of the United Nations Population Estimates and Projections. United Nations, D. o. E. a. S. A. , (2015).
  36. Haub, C. Fact Sheet: World Population Trends 2012. Population Reference Bureau. , (2012).
  37. Wataganara, T., et al. Establishing Prenatal Surgery for Myelomeningocele in Asia: The Singapore Consensus. Fetal diagnosis and therapy. 41, 161-178 (2017).
  38. Nakata, M., et al. A prospective pilot study of fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome between 26 and 27 weeks of gestation. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 512-514 (2016).
  39. Chang, Y. L., et al. Outcome of twin-twin transfusion syndrome treated by laser therapy in Taiwan's single center: Role of Quintero staging system. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 700-704 (2016).
  40. Yang, X., et al. Fetoscopic laser photocoagulation in the management of twin-twin transfusion syndrome: local experience from Hong Kong. Hong Kong Med J. 16, 275-281 (2010).
  41. Yaffe, H., et al. Establishment of a fetoscopy and fetal blood sampling program in Israel. Isr J Med Sci. 17, 352-354 (1981).
  42. Tapia-Araya, A. E., et al. Assessment of Laparoscopic Skills in Veterinarians Using a Canine Laparoscopic Simulator. Journal of veterinary medical education. , 1-9 (2015).
  43. Angelo, R. L., et al. A Proficiency-Based Progression Training Curriculum Coupled With a Model Simulator Results in the Acquisition of a Superior Arthroscopic Bankart Skill Set. Arthroscopy. 31, 1854-1871 (2015).
  44. Gosavi, A., et al. Rapid initiation of fetal therapy services with a system of learner-centred training under proctorship: the National University Hospital (Singapore) experience. Singapore medical journal. 58, 311-320 (2017).
  45. Wataganara, T. Development of Fetoscopic and Minimally Invasive Ultrasound-guided Surgical Simulator: Part of Global Education. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 7, 352-355 (2013).
  46. Klaritsch, P., et al. Instrumental requirements for minimal invasive fetal surgery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 116, 188-197 (2009).
  47. Nizard, J., Barbet, J. P., Ville, Y. Does the source of laser energy influence the coagulation of chorionic plate vessels? Comparison of Nd:YAG and diode laser on an ex vivo placental model. Fetal diagnosis and therapy. 22, 33-37 (2007).
  48. Slaghekke, F., et al. Residual anastomoses in twin-twin transfusion syndrome after laser: the Solomon randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 211, 281-287 (2014).
  49. Dhillon, R. K., Hillman, S. C., Pounds, R., Morris, R. K., Kilby, M. D. Comparison of Solomon technique with selective laser ablation for twin-twin transfusion syndrome: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 526-533 (2015).
  50. Lopriore, E., et al. Accurate and simple evaluation of vascular anastomoses in monochorionic placenta using colored dye. J Vis Exp. , e3208(2011).
  51. Baschat, A. A., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence in monochorionic twins: implications for diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 25-30 (2014).
  52. Mattar, C. N., Biswas, A., Choolani, M., Chan, J. K. Animal models for prenatal gene therapy: the nonhuman primate model. Methods Mol Biol. 891, 249-271 (2012).
  53. Pedreira, D. A., et al. Gasless fetoscopy: a new approach to endoscopic closure of a lumbar skin defect in fetal sheep. Fetal diagnosis and therapy. 23, 293-298 (2008).
  54. Feitz, W. F., et al. Endoscopic intrauterine fetal therapy: a monkey model. Urology. 47, 118-119 (1996).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Zesp transfuzji bli ni czeko ysko jednochorionowe dwuowodniowetrening na symulatorze chirurgicznymobs uga fetoskopuprowadzenie pod kontrol USGablacja anastomozy naczyniowejorientacja o yskapozycjonowanie w kna laserowegonawigacja w obr bie r wnika naczyniowego
Modelowe szkolenie chirurgiczne: nabywanie umiejętności w zakresie fetoskopowej fotokoagulacji laserowej łożyska dwuzębowego z błoną diamniową przy użyciu realistycznych symulatorów
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.