Zastosowanie zespolenia end-to-end w zrobotyzowanej centralnej pankreatektomii

Podsumowanie

Robotyczne centralne pankreatektomie z zespoleniem end-to-end jest wykonalne i bezpieczne w przypadku guza szyjki trzustki i bliższej części trzustki. Przedstawiono techniki operacyjne tej operacji.

Streszczenie

Centralna pankreatektomia jest przeprowadzana w leczeniu łagodnych lub mało złośliwych nowotworów zlokalizowanych w szyi trzustki lub bliższej części trzustki. Wraz z rozwojem technologicznym zrobotyzowany system chirurgiczny wykazał swoją przewagę w chirurgii małoinwazyjnej i jest coraz częściej stosowany w centralnej pankreatektomii. Nie zastosowano natomiast rekonstrukcji ciągłości trzustki z zespoleniem end-to-end po zrobotyzowanej centralnej pankreatektomii. W tym badaniu przedstawiono techniki chirurgiczne robotycznej centralnej pankreatektomii z zespoleniem typu end-to-end. Trzustka jest rekonstruowana przez zespolenie przewód-przewód przewodu trzustkowego ze stentem trzustkowym wprowadzonym w dwa kikuty przewodu trzustkowego oraz przez zespolenie końc-koniec miąższu trzustki. W porównaniu z tradycyjną centralną pankreatektomią z zespoleniem trzustkowo-jelitowym, takie podejście zmniejsza uraz operacyjny pacjenta, a także zachowuje integralność i ciągłość przewodu pokarmowego i przewodu trzustkowego. Zrobotyzowany system chirurgiczny zintegrowany z wieloma narzędziami o elastycznym i precyzyjnym ruchu nadaje się szczególnie do preparowania i rekonstrukcji przewodu trzustkowego. Stwierdziliśmy, że zrobotyzowana centralna pankreatektomia z zespoleniem typu end-to-end jest bezpieczna i wykonalna, a my potrzebujemy więcej doświadczenia, aby ocenić jej najlepsze wskazania i długoterminowe wyniki.

Wprowadzenie

Centralna pankreatektomia jest coraz częściej wykonywana w leczeniu łagodnych lub mało złośliwych nowotworów zlokalizowanych w szyi trzustki lub w części proksymalnej trzustki¹. W porównaniu z pankreatykoduodenektomią lub dystalną pankreatektomią, centralna pankreatektomia wycina mniej tkanek i zachowuje więcej miąższu i funkcji trzustki. Obecnie głównymi metodami rekonstrukcji trzustki są nadszywanie kikuta trzustki głowowej i wykonanie pankreatykojejunostomii lub pankreatykogastrostomii do dystalnego kikuta^2,3. Te dwa podejścia są szeroko stosowane w otwartych, laparoskopowych i robotycznych centralnych pankreatektomii^4,5,6,7. Jednak wspomniane wcześniej dwa podejścia rekonstrukcyjne przerywają ciągłość anatomiczną przewodu pokarmowego i drogę wydalania płynu trzustkowego. Bezpośredni kontakt kikuta trzustki z sokiem jelitowym może zwiększyć możliwość krwawienia i przetoki ⁸. Chociaż sok żołądkowy może nieaktywować enzymy trzustkowe, aby uniknąć erozji zespolenia, może prowadzić do niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, a w dłuższej perspektywie zagrozić statusowi żywieniowemu pacjenta^9,10.

Wraz z rozwojem chirurgii minimalnie inwazyjnej, chirurgia robotyczna wykazała wielkie zalety w swoim powiększającym widoku 3D, stabilności i elastyczności ruchów, itp., co zapewnia zwiększoną zdolność preparowania i szycia dla zespoleń i hemostazy^11,12. Opierając się na naszym doświadczeniu w robotycznej pankreatektomii i naprawie uszkodzonego przewodu trzustkowego^13,14, przeprowadziliśmy serię robotycznej centralnej pankreatektomii z zespoleniem end-to-end i zaobserwowaliśmy korzystne wyniki. W porównaniu z pankreatykojejunostomią lub pankreatykogastrostomią, zespolenie trzustki typu end-to-end pozwala uniknąć uszkodzenia przewodu pokarmowego; Teoretycznie zmniejszając w ten sposób możliwość wystąpienia przetoki trzustkowo-jelitowej. Z drugiej jednak strony zespolenie trzustki typu end-to-end stwarza większe trudności techniczne. Jako aktualizacja konwencjonalnej centralnej pankreatektomii, kandydaci do konwencjonalnej centralnej pankreatektomii również kwalifikują się do tej operacji. W tym filmie przedstawiamy techniki operacyjne robotycznej centralnej pankreatektomii z zespoleniem typu end-to-end w trzeciorzędowym ośrodku wątrobowo-rdzeniowo-żółciowym.

Wskazania:

(1) Łagodne i mało złośliwe nowotwory zlokalizowane w szyi trzustki i bliższym ciele są odpowiednie do tej operacji.
(2) Ubytek głównego przewodu trzustkowego powinien być mniejszy niż 5 cm po centralnej pankreatektomii, a wielkość guza nie jest głównym problemem przy rekonstrukcji.

Prezentacja przypadku:

Pacjentem jest 31-letni mężczyzna. Zmiana w szyi trzustki została wykryta przypadkowo w badaniu lekarskim 2 lata temu. Przechodził regularne ponowne badania i okazało się, że zmiana powiększyła się bezobjawowo. Nie miał historii wcześniejszych operacji jamy brzusznej. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono żadnego pozytywnego znaku. Rezonans magnetyczny trzustki wykazał quasi-kolistą zmianę około 14 mm w szyi trzustki; Przypuszczano, że jest to guz neuroendokrynny. W obrazowaniu T1 i T2 zmiana wykazywała odpowiednio sygnał hipointensywny i hiperintensywny. W obrazowaniu dyfuzyjnym zmiana wykazywała bardzo intensywny sygnał. Zmiana była nieznacznie wzmocniona w fazie tętniczej i wykazywała postępujący wzorzec wzmocnienia w fazie miąższu i fazie opóźnienia (ryc. 1). Ciężkie stłuszczenie wątroby zdiagnozowano również za pomocą rezonansu magnetycznego. Nie stwierdzono rozszerzenia ani zwężenia w przewodzie trzustkowym. Rutynowe badanie krwi, test izoformowy IgG, biomarkery guza, elektrokardiogram i prześwietlenie klatki piersiowej były w normie. Test biochemiczny wykazał nieznacznie podwyższony poziom ALT (aminotransferaza alaninowa) na poziomie 147,3 U/L i AST (aminotransferaza asparaginianowa) na poziomie 53,9U/L, co może być spowodowane stłuszczeniem wątroby.

Protokół

Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta na publikację tego raportu oraz wszelkich towarzyszących mu filmów i obrazów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Dokładnie oceń przedoperacyjne obrazy tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego pod kątem dokładnej lokalizacji guza i jego związku z otaczającymi tkankami.
2. Podaj pacjentowi miękką dietę na dzień przed operacją i rozpocznij post o północy przed operacją.
3. Ułóż pacjenta na stole operacyjnym. Następnie należy założyć cewnik do żył obwodowych i wywołać znieczulenie ogólne przy użyciu standardowych procedur. Wprowadzić cewnik do żyły centralnej przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną do płynów leczniczych i cewnik do tętnic obwodowych do ciśnieniomierza.

2. Pozycja pacjenta i rozmieszczenie portów

1. Ułóż pacjenta na wznak i odwróconą o 20° pozycję Trendelenburga z rozstawionymi nogami. Ułożenie w normalny sterylny sposób do operacji górnej części jamy brzusznej.
2. Umieść konsolę chirurga po lewej stronie pacjenta. Umieść wózek pacjenta nad głową pacjenta, a wózek wizyjny odpowiednio po prawej stronie pacjenta. Niech asystent chirurga stanie między nogami pacjenta, aby wykonać zabiegi. Umieść tylny stolik dla instrumentów i materiałów eksploatacyjnych (patrz Tabela materiałów) po lewej tylnej stronie asystenta.
3. Wykonaj 1-centymetrowe nacięcie skalpelem 3 cm niżej i po prawej stronie pępka. Wprowadzić igłę Veress do jamy brzusznej przez to nacięcie i ustalić CO₂ pneumoperitoneum 14 mmHg za pomocą automatycznego narzędzia do insuflacji.
4. Wyjmij igłę Veress, a następnie włóż trokar 12 mm przez 1-centymetrowe nacięcie jako port kamery. Włóż endoskop robotyczny i wykonaj laparoskopię diagnostyczną (poproś asystenta chirurga o przytrzymanie endoskopu robotycznego), aby potwierdzić stan zrostu brzusznego i wykonalność operacji. Włóż pozostałe 4 trokary w następujący sposób pod view endoskopu.
5. Umieść trokar o średnicy 8 mm w lewej przedniej linii pachowej (Rysunek 2) na poziomie pępka dla pierwszego ramienia robota. Umieść 12-milimetrowy trokar 2 cm niżej i po lewej stronie pępka (Rysunek 2) jako port pomocniczy.
6. Umieść 12-milimetrowy trokar w prawej linii środkowej obojczyka (Ryc. 2) na poziomie pępka. Włóż trokar 8 mm do tego trokara 12 mm w sposób "trokar w trokarze" dla drugiego ramienia robota. Umieść trokar o średnicy 8 mm pod brzegiem żebrowym w prawej środkowej linii pachowej dla trzeciego ramienia robota (Rysunek 2). Po zadokowaniu armii robotów zadokuj endoskop robotyczny w ramieniu kamery.

3. Mobilizacja trzustki, szyi i ciała

1. Chwyć i kontynuuj podnoszenie przedniej ściany żołądka za pomocą kleszczy na trzecim ramieniu robota, aby odsłonić więzadło żołądkowo-kolkowe.
2. Napnij więzadło żołądkowo-kolkowe za pomocą kleszczy dwubiegunowych w drugim ramieniu robota i kleszczy chwytających w dłoni asystenta. Podziel więzadło żołądkowo-kolkowe, aby wejść do worka mniejszego i odsłonić przednią powierzchnię trzustki za pomocą laparoskopowego skalpela ultradźwiękowego na pierwszym ramieniu robota. Wykonaj hemostazę za pomocą kleszczy dwubiegunowych na drugim ramieniu robota, aż do osiągnięcia poziomu prawej żyły żołądkowo-epiploidalnej.
3. Ostrożnie wypreparuj szyję trzustki z górnego i dolnego kierunku za pomocą haka kauterycznego. Idąc od kierunku dolnego do górnego, oddziel tylną ścianę szyi trzustki od żyły wrotnej (PV), żyły krezkowej górnej (SMV), żyły krezkowej dolnej (IMV) i żyły śledziony (SV) za pomocą haka kauterycznego. Następnie utwórz tunel między PV-SMV-IMV-SV a tylną ścianą szyi trzustki.
4. Wypreparuj trzon trzustki od naczyń śledziony i tkanek łącznych w kierunku ogona trzustki za pomocą haka kauteryzacyjnego i skalpela ultradźwiękowego.

4. Przecięcie miąższu trzustki

1. Wprowadzić laparoskopową sondę ultrasonograficzną przez pomocniczy trokar i wykonać ultrasonografię trzustki, aby potwierdzić lokalizację i wielkość zmiany. Zgodnie z wynikiem badania ultrasonograficznego należy oznaczyć dwie linie przecięcia w odległości około 1 cm od zmiany, na powierzchni trzustki za pomocą haka kauterycznego.
2. Podnieś trzustkę za pomocą kleszczy wprowadzających się przez dolny brzeg trzustki i dalej odłącz bliższą część trzustki od naczyń śledziony i tkanek łącznych za pomocą haka kauteryzacyjnego lub skalpela ultradźwiękowego.
3. Po mobilizacji szyi trzustki i bliższego trzonu trzustki uformować naczynia i tkanki tylne, należy naciąć miąższ trzustki wzdłuż dystalnej i proksymalnej linii przecięcia za pomocą skalpela ultradźwiękowego i odsłonić przewód trzustkowy. Następnie przeciąć miąższ wokół przewodu trzustkowego.
4. Ostrożnie zabezpiecz i zmobilizuj przewód trzustkowy przed przeciętym miąższem trzustki. Następnie ostro przeciąć przewód trzustkowy w odległości około 1 cm od kikuta, używając laparoskopowych nożyczek z portu pomocniczego.

5. Rekonstrukcja ciągłości trzustki

1. Aby zmniejszyć napięcie zespolenia, należy dodatkowo zmobilizować kikut trzustki z naczyń tylnych i tkanek łącznych, za pomocą haka kauteryzacyjnego i kleszczy bipolarnych.
2. Na podstawie wielkości kikutów przewodu trzustkowego wybierz 10-centymetrowy plastikowy stent trzustkowy o odpowiedniej średnicy (w tym przypadku 1,2 mm średnicy). Przyciąć oba końce stentu do ukośnych płaszczyzn i wykonać kilka bocznych perforacji. Wszczepić stent do jamy brzusznej przez port pomocniczy.
3. Przytrzymaj boczną ścianę kikuta przewodu trzustkowego w trzonie trzustki za pomocą mikrokleszczyków i delikatnie włóż stent złapany przez wkrętak igły do dystalnego kikuta przewodu trzustkowego. Zszyj przewód trzustkowy za pomocą stentu za pomocą szwu wchłanialnego 5-0, tak aby stent był ściśle otoczony przewodem trzustkowym.
4. Wprowadzić drugi koniec stentu do kikuta bliższego przewodu trzustkowego, stosując podobne podejście, ale bez szwu.
5. Zszyj bliższe i dalsze kikuty trzustki za pomocą poziomego szwu materacowego (szew niewchłanialny 4-0).
6. Przyciągnij do siebie dwa kikuty trzustki i kontynuuj wprowadzanie bliższego końca stentu do bliższego kikuta przewodu trzustkowego. Na koniec należy utrzymać cały stent w przewodzie trzustkowym i nie wprowadzać go do światła dwunastnicy.
7. Wykonać zespolenie end-to-end kikutów przewodu trzustkowego za pomocą szwu przerywanego z niewchłanialnym szwem 5-0.
8. Zawiąż pozostałe wiązania na kikutach trzustki.
9. Zszyj przednią część kikutów trzustki za pomocą ciągłego szwu z niewchłanialnym szwem 4-0 (Ryc. 3).

6. Hemostaza i drenaż

1. Dokładnie sprawdź, czy nie ma miejsc krwawienia i przeprowadź dokładną hemostazę. Owiń miejsce zespolenia wchłanialną gazą hemostatyczną.
2. Umieść wyciętą próbkę w plastikowej torbie i wyjmij torbę z powiększonego nacięcia w porcie aparatu.
3. Umieść dwa dreny wzdłuż górnej i dolnej granicy miejsca zespolenia i wyjmij dreny z portu dla trzeciego ramienia robota.

7. Opieka pooperacyjna

1. Po zabiegu należy podać pacjentowi dożylnie antybiotyki (ceftriakson sodowy), żywienie pozajelitowe (glukoza, witamina złożona, aminokwas złożony, emulsja tłuszczowa, insulina, KCl i NaCl), leki przeciwbólowe (sufentanyl, ondansetron), somatostatynę, inhibitory pompy protonowej (lanzoprazol) i inne leczenie takie samo jak w przypadku konwencjonalnej centralnej pankreaktoktomii. Utrzymuj pacjenta na czczo, a następnie wyjmij sondę nosowo-żołądkową i podawaj klarowną dietę płynną w 2^dobie po operacji. Stopniowo przechodź na normalną dietę, jeśli pacjent może ją tolerować.
2. Przetestuj płyn drenujący pod kątem amylazy i kultury bakteryjnej po 3^dobie po operacji. Jeśli nie ma dowodów na przetokę trzustkową i infekcję, a objętość drenu jest mniejsza niż 10 ml / dzień, usuń dreny.

Wyniki

Proces operacji przebiegł sprawnie. Czas operacji wynosił 141 minut, a śródoperacyjna utrata krwi wynosiła około 50 ml. Wielkość wyciętej trzustki wynosiła około 5,5 × 2,5 × 2,5 cm (Ryc. 4). Pacjent bezproblemowo wrócił do zdrowia po operacji i został wypisany do domu w 6^dobie po operacji. Kiedy pacjent został wypisany ze szpitala, miał normalną dietę i normalne wypróżnianie się, nie miał gorączki, bólu brzucha ani wzdęć. Rutynowe badanie krwi i badanie bioc...

Dyskusja

Guzy złośliwe zlokalizowane w szyi trzustki i bliższej części trzustki są często leczone za pomocą pankreatykoduodenektomii lub dystalnej pankreatektomii. Jednak w przypadku łagodnych lub mało złośliwych nowotworów w tych miejscach, standardowa pankreatykoduodenektomia lub dystalna pankreatektomia usunie nadmiar normalnych tkanek i spowoduje nadmierne obrażenia. Dlatego centralna pankreatektomia lub wyłuszczenie trzustki, znane jako "pankreatektomia oszczędzająca miąższ", staje się preferowanym wyborem w leczeniu łagodny...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Intuicyjny zrobotyzowany system chirurgiczny da Vinci	Surgical, USA	Si
EndoWrist Permanent Cautery Hook	Intuicyjny  Surgical, USA	420183
Harmonic Ace Zakrzywione nożyce	Ethicon, USA	420275
EndoWrist Duży sterownik igłowy Intuicyjny	Chirurgiczne, USA	420006
Kleszcze Cadiere EndoWrist	Intuicyjne  Surgical, USA	420049
EndoWrist Black Diamond Micro Kleszczyki	Intuicyjne  Surgical, USA	420033
Lapro-Clip 8 mm Klipsy wchłanialne	Covidien  , USA	8886848882
5-0 szew niewchłanialny	Ethicon, USA	M8717
4-0 szew niewchłanialny	Ethicon, USA	D9775
Wchłanialny hemostas	Ethicon, USA	W1912
Laparoskopowa sonda ultradźwiękowa	BK Ultrasound, Dania	8666-RF	30 * 5 mm; Częstotliwość: 4,3-10 MHz
Stent trzustkowy	Yaxin Medical, Suzhou, Chiny	1,2 mm
Antybiotyki ( sól sodowa ceftriaksonu do wstrzykiwań)	Roche, Szanghaj, Chiny	H10983036	sól sodowa ceftriaksonu (2g) dodając do soli fizjologicznej (100 ml), raz dziennie.
Inhibitory pompy protonowej (wstrzyknięcie lanzoprazolu)	Luoxin Pharmaceutical, Linyi, Chiny	H20055118	wstrzyknięcie lanzoprazolu (30 mg) dodając do soli fizjologicznej (100 ml), dwa razy dziennie.
Somatostatyna (Somatostatyna do wstrzykiwań)	Merck Serono, Niemcy	H20090929	Somatostatyna do wstrzykiwań (6000ug) dodając do soli fizjologicznej do łącznej ilości 48 ml, 2 ml / h
Przeciwbólowy
Przeciwbólowy (wstrzyknięcie cytrynianu sufentanylu)	Humanwell Healthcare, Fuzhou, Chiny	H20054171	Cytrynian sufentanylu (200ug),  Hyrochlorek ondansetronu (20 mg), dodając do zwykłej soli fizjologicznej w sumie 80 ml, 1 ml / h
Środek przeciwbólowy (wstrzyknięcie hirochlorku Ondansetronu)	Qilu Pharmaceutical, Hainan, Chiny	H10970065	cytrynian sufentanylu (200ug),  Hirochlorek ondansetronu (20 mg), dodawany do soli fizjologicznej w sumie 80 ml, 2 ml/h
Żywienie pozajelitowe  < / silne>
Żywienie pozajelitowe (Wstrzyknięcie witaminy Compond)	Pude Pharmaceutical, Datong, Chiny	H20093720	1 sztuka
Żywienie pozajelitowe (Wstrzyknięcie aminokwasów Compond)	Kelun Pharmaceutical, Chengdu, Chiny	H20066058	500 ml
Żywienie pozajelitowe (Wstrzyknięcie emulsji tłuszczowej)	Fresenius Kabi AB, Szwecja	H20160019	250 ml
Żywienie pozajelitowe (10% wstrzyknięcie KCl)	Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, Chiny	H12020518	50 ml
Żywienie pozajelitowe (10% wstrzyknięcie NaCl)	CR, Double-Crane, Pekin, Chiny	H11020865	50 ml
Żywienie pozajelitowe (wstrzyknięcie insuliny)	Nr 1 biochemiczne i farmaceutyczne, Szanghaj, Chiny	H31020519	28 Jednostka