Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Endoskopowa septoplastyka z ograniczoną resekcją dwuliniową: minimalnie inwazyjna chirurgia skrzywienia przegrody

17.9K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/57678

⸱

20 czerwca 2018

 ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Eye and Ear, Nose, and Throat (ENT) Hospital, Shanghai Key Clinical Disciplines of Otorhinolaryngology, Fudan University, 2Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Children's Hospital of Shanghai

W tym artykule

Podsumowanie

Endoskopowa septoplastyka to uświęcona tradycją procedura chirurgiczna z wieloma odmianami. Niniejszy artykuł koncentruje się na podejściu chirurgicznym krok po kroku do wykonania zmodyfikowanej procedury septoplastyki, znanej jako ograniczona resekcja dwuliniowa. Ta technika chirurgiczna może być stosowana do korygowania skrzywionej przegrody nosowej przy braku zewnętrznej deformacji nosa.

Streszczenie

Endoskopowa septoplastyka to zabieg chirurgiczny w otolaryngologii, który jest powszechnie wykonywany w leczeniu niedrożności dróg oddechowych nosa spowodowanej skrzywieniem przegrody nosowej. Ma długą historię z wieloma odmianami. W artykule przedstawiono zmodyfikowany zabieg endoskopowej septoplastyki z wykorzystaniem techniki ograniczonej resekcji dwuliniowej (2LoRs) na tylnym i dolnym połączeniu przegrody chrzęstnej i kostnej w oparciu o wiedzę embriologiczną i anatomiczną przegrody nosowej oraz biomechanikę zachowania chrzęstnego. Dzięki tej procedurze chrząstka czworokątna może zostać zachowana w jak największym stopniu, co jest pomocne w utrzymaniu ramy nośnej i sztywności przegrody. Udowodniono, że 2LoRs jest skuteczny i solidny w korekcji skrzywienia przegrody nosowej z rzadkimi powikłaniami. Ta zmodyfikowana procedura może być stosowana w celu skorygowania skrzywionej przegrody nosowej w przypadku braku jakiejkolwiek zewnętrznej deformacji nosa w celu poprawy drożności nosa lub poprawy dostępu do środkowego przewodu lub pachowego obszaru środkowej małżowiny. Może być również stosowany do rozszerzenia wskazań septoplastyki na dzieci i młodzież ze względu na jego minimalnie inwazyjne podejście.

Wprowadzenie

Endoskopowa septoplastyka jest powszechnie wykonywanym zabiegiem chirurgicznym w otolaryngologii w leczeniu niedrożności dróg oddechowych nosa spowodowanej skrzywieniem przegrody nosowej1. Celem septoplastyki ze wskazaniem niedrożności dróg oddechowych nosa jest zapewnienie funkcjonalnej poprawy drożności dróg oddechowych nosa, a zasadą jest skorygowanie odchylenia przegrody przy minimalnej inwazji chirurgicznej2.

Początek septoplastyki, procedury, która jest nadal stosowana, wywodzi się z techniki, którą Freer i Killian opublikowali na początku XX wieku, a która nazywała się resekcją podśluzówkową (SMR)3. SMR charakteryzuje się bezpośrednim usunięciem chrzęstnego odchylenia nosa w płaszczyźnie podokołochrzęstnej, pozostawiając rozpórkę w kształcie litery L, która strukturalnie wspiera wygląd nosa4,5. SMR wykazywał przewagę nad poprzednimi technikami w swoim czasie, więc stopniowo zyskiwał akceptację. W latach dziewięćdziesiątych XX wieku endoskopia została zastosowana do septoplastyki1. Oświetlenie i wizualizacja pola operacyjnego zostały znacznie poprawione, a resekcję można było przeprowadzić bezpośrednio i precyzyjnie6. Następnie rozszerzono wskazania SMR i opracowano różne techniki septoplastyki. Chociaż techniki te mogą być zróżnicowane pod względem nacięcia, uniesienia płata, wycięcia, szwu lub pakowania, istota bezpośredniego usuwania nie uległa zmianie. W związku z tym, gdy chrząstka została w znacznym stopniu wycięta, wystąpiłyby powikłania, takie jak duże perforacje przegrody lub deformacja nosa siodełka7,8.

Jak Cottle i Loring zasugerowali w 1948 roku, resekcja zniekształconej chrząstki powinna być konserwatywna9. W odróżnieniu od bezpośredniego usuwania skrzywienia chrzęstnego, biomechanika chrząstki stosowana do septoplastyki wymaga wykorzystania nieodłącznych właściwości elastycznych chrząstki w celu wyprostowania odchylenia chrzęstnego za pomocą ograniczonej interwencji chirurgicznej, takiej jak częściowe nacięcia (np. Zadrapania lub cienkie plastry) i pełne nacięcia (np., pełne nacięcia lub kliny). W 1958 roku Gibson i Davis po raz pierwszy stwierdzili, że chrząstka ma wewnętrzny, samoblokujący się system stresu w wyniku jej wzorca wzrostu10. Częściowe nacięcia po stronie wklęsłej uwolniłyby naprężenie, zmniejszając w ten sposób zgięcie chrząstki, podczas gdy nacięcia po stronie wypukłej zwiększyłyby wygięcie. W 1963 roku Kenedi, Gibson i Abrahams zademonstrowali samoblokujący się system naprężeń poprzez serię badań nad mapowaniem rozkładu siły w przekroju poprzecznym chrząstki żebrowej11. W tym samym roku Stenstrom zweryfikował wpływ częściowych nacięć na antihelix12. Kilka lat później Fry opublikował wyniki dotyczące ludzkiej chrząstki przegrody nosowej, które były spójne13. Innymi słowy, biomechanika chrząstki może być wykorzystana do zmiany morfologii chrząstki poprzez uwolnienie sił w chrząstce. Opierając się na tych podstawach teoretycznych, opracowano procedurę chirurgiczną, która wykorzystuje biomechaniczne cechy chrząstki14.

Łącząc poprzednie zabiegi chirurgiczne z embriologiczną i anatomiczną wiedzą o przegrodzie nosowej, tutaj szczegółowo przedstawiono zmodyfikowaną procedurę endoskopowej septoplastyki z techniką ograniczonej dwuliniowej resekcji (2LoR) na tylnym i dolnym połączeniu przegrody chrzęstnej i kostnej (Rysunek 1). Procedura ta jest zalecana w celu skorygowania skrzywionych przegród nosowych, gdy nie ma zewnętrznych deformacji nosa, w celu poprawy drożności nosa lub poprawy dostępu do środkowego przewodu lub pachowego obszaru środkowej małżowiny jako operacja przedoperacyjna. Procedura ta może być również stosowana u dzieci w celu skorygowania odchylenia przegrody ze względu na jej minimalnie inwazyjne podejście.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Ta procedura, która dotyczyła ludzi, została zatwierdzona przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Szpitala Okulistycznego i Laryngologicznego Uniwersytetu Fudan, Chiny. Wszyscy włączeni pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę.

1. Przygotowanie do operacji

  1. Przed zabiegiem należy zbadać jamę nosową pacjenta za pomocą rynoskopii przedniej, endoskopii i tomografii komputerowej (CT), aby potwierdzić i zlokalizować odchylenia oraz zidentyfikować wskazania15.
  2. Poproś pacjenta, aby przed zabiegiem ocenił drożność nosa jako całości i wskazał to na wizualnej skali analogowej (VAS).
    UWAGA: Całkowita długość skali wynosiła 10 cm, przy czym jednym skrajnym był całkowicie czysty nos (tj. 0 cm punktowany 0%), drugim skrajnym całkowicie zablokowany nos (10 cm punktowany 100%), a środkowym nosem 50% zablokowanym.
  3. Usuń wibrysy w obu przedsionkach nosa 1 dzień przed zabiegiem.
  4. W dniu zabiegu należy podać pacjentowi znieczulenie ogólne po ułożeniu go na stole operacyjnym16.
    UWAGA: Znieczulenie należy wywołać za pomocą 2 - 2,5 mg/kg propofolu, 0,2 μg/kg sulfentanylu i 0,6 mg/kg rokuronium. Znieczulenie należy utrzymywać poprzez ciągłe dożylne wlewy remifentanylu w dawce 0,1 μg/kg mc./min i inhalację sewofluranu (minimalne stężenie w pęcherzykach płucnych 0,8).
  5. Przechylić stół operacyjny o 30° (do pozycji grzbietowej uniesionej) i ustawić głowę pacjenta w pozycji neutralnej (ani zgięta, ani wyprostowana).

2. Zabieg chirurgiczny

UWAGA: Używaj endoskopu 0 stopni podczas całej operacji.

  1. Zanurz 8 kawałków gazy (6 cm x 60 cm) zmieszanym roztworem 20 ml 1% tetrakainy i 4 ml 0,1% epinefryny. Włóż 1 namoczony kawałek gazy do każdej jamy nosowej na 5 minut, aby obkurczyć błonę śluzową nosa.
  2. Umieść dolną małżowinę w kierunku bocznej ściany jamy nosowej za pomocą windy pod koniec zabiegu.
  3. Naciekać przegrodę za pomocą igły przymocowanej do strzykawki o pojemności 5 ml z kilkoma mililitrami zmieszanego roztworu 20 ml 0,9% NaCl i 0,05 ml 0,1% epinefryny w płaszczyźnie podkrzątkowej i podokostnowej po obu stronach przegrody.
    UWAGA: Jeśli przegroda była odchylona w obie strony, zdefiniowaliśmy stronę wypukłą jako stronę odchylenia przedniego.
  4. Wykonaj nacięcie Killiana na połączeniu śluzówkowo-skórnym ipsilateralnie po stronie maksymalnego odchylenia (tj. wypukłej strony) chrząstki przegrody za pomocą ostrza nr 15. Rozpocznij pionowe nacięcie na przegrodzie tak wysoko, jak to możliwe, kontynuuj do dna jamy nosowej i zegnij się do tyłu, gdy dotrze do dna jamy nosowej.
    UWAGA: Nacięcie musi penetrować błonę śluzową okołowie przegrody nosowej.
  5. W przypadku krwawienia podnieść płat błony śluzowej w płaszczyźnie podbrzusznej za pomocą windy ssącej. Bez odpowietrzania podnieść klapkę za pomocą podnośnika 2 mm lub 5 mm. Rozciągnij elewację tak wysoko, jak to możliwe, w górę i do dna jamy nosowej w dół, aby całkowicie odsłonić przegrodę chrzęstną i kostną po stronie wypukłej.
  6. Wykonaj pionowe nacięcie za pomocą ostrego końca podnośnika 2 mm lub ostrza numer 15 na chrząstce poniżej grzbietu i przed połączeniem czworokątnej chrząstki i prostopadłej płytki kości sitowej (tj. pierwszej linii 2LoR). Podobnie, wykonaj poziome nacięcie na chrząstce powyżej połączenia czworokątnej chrząstki, kości lemieszowej i grzebienia szczęki (tj. drugiej linii) (Rysunek 2A).
    UWAGA: W ten sposób chrząstka przegrody jest mobilizowana z jej tylnego i dolnego przyczepu do przegrody kostnej, a przedni i górny przyczep pozostaje nienaruszony.
  7. Podnieś przeciwległą błonę śluzową okostną, aby odsłonić przegrodę kostną obustronnie za pomocą windy ssącej.
  8. Wytnij dwa paski tylnego i dolnego brzegu chrząstki przegrody oraz przylegającej przegrody kostnej (Rysunek 1B).
    1. Wytnij od 1/4 do 1/3 (czasami od 1/3 do 1/2) pierwotnej szerokości chrząstki w wymiarze przednio-tylnym na pierwszej linii (Rysunek 2B).
    2. Przeciąć 1/4 do 1/3 (czasami 1/3 do 1/2) pierwotnej wysokości chrząstki w wymiarze pionowym na drugiej linii (Rysunek 2C).
  9. Usuń pogrubiające odchylenia przegrody kostnej i wykonaj częściowe przemieszczenie złamania, aby przesunąć odchylenie z powrotem do linii środkowej.
    UWAGA: Rozległe usunięcie tylnej i dolnej przegrody kostnej ma na celu usunięcie całej grubości i deformacji w tym obszarze.
  10. Kontroluj krwawienie śródoperacyjne za pomocą elektrokoagulacji.
  11. Przybliż płaty błony śluzowej za pomocą dwóch przerywanych szwów z materiałami wchłanialnymi (Rysunek 2D).
    1. Rozpocznij szwy za nacięciem, przełóż je przez przegrodę na przeciwną stronę, a następnie odciągnij je z powrotem od skóry z przodu do miejsca nacięcia.
    2. Odpowiednio zawiąż szwy na sobie. Umieść dwa szwy równolegle, jeden nad drugim.

3. Procedura i ocena po operacji

  1. Wypełnij jamę nosową nosoporem.
  2. Przejrzyj pacjenta 1 tydzień po zabiegu, aby sprawdzić, czy nie ma krwiaka lub infekcji przegrody.
  3. Zbadaj jamę nosową za pomocą rynoskopii przedniej i endoskopii 0 stopni i poproś pacjenta o ocenę drożności nosa za pomocą VAS 6 miesięcy po operacji.
  4. Rejestruj pooperacyjny krwiak przegrody, przemijający ból zębów, hypesthezję, synechię, krwawienie z nosa, ropień przegrody, wychylenie przegrody, perforację przegrody i zapadnięcie się grzbietu jako powikłania chirurgiczne.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Do badania włączono pacjentów dorosłych (>18 roku życia) z krzywizną przegrody nosowej. Z badania wykluczono pacjentów z krzywizną przegrody nosowej współistniejącą z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych, guzami nosowo-zatokowymi, deformacjami zewnętrznymi nosa oraz osoby z wcześniejszą historią operacyjną septoplastyki. Wykluczono również pacjentów z prostym grzbietem nosa, u których chrząstka guzowa była przemieszczona z większej chrząstki skrzydełka i wystawała do jednego z prz...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Procedura 2LoRs opiera się na wiedzy embriologicznej i anatomicznej na temat skrzywionych przegród nosowych. Przegroda nosowa składa się z trzech różnych elementów: błony przedniej, chrząstki pośrodku oraz kości tylnej i dolnej. Podczas rozwoju przegrody nosowej różne składniki kostnieją w różnych sekwencjach czasowych. Powszechnie uważa się, że kość kończy swoje wydłużenie, podczas gdy chrząstka nadal rośnie. W związku z tym naprężenia kumulują się na brzegach chrząstki przylegającej do przegrody kostnej, powodując pows...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Ta praca została sfinansowana przez National Nature Science Foundation of China for Young Scholars (nr 81300810), Shanghai Young Doctor Training Program (nr 20141057), Shanghai Natural Science Foundation (nr 16ZR1405100) oraz Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning (nr 201740187). Chcielibyśmy podziękować LetPub (www.letpub.com) za pomoc językową podczas przygotowania tego manuskryptu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Endoskopia nosa (0o)Karl Storz-Endoskope7230 AA
TetrakainaOko & Szpital laryngologiczny Uniwersytetu Fudan180130
Chlorowodorek epinefryny do wstrzykiwańShanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd10170405
Numer 15 ostrzyShanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd35T1205
Winda ssącaZhejiang Tian Song Medical Products Co., LtdB2117.1Szerokość: 4 mm
ElektrokoagulacjaHutong w Szanghaju Electronics. Co., LtdGD350-B5
4-0 Brided Wchłanialny szewCovidien HealthcareSL-691
Kleszcz RongeurZhejiang Tian Song Medical Products Co., LtdB2300.3
NasoporeNasopore, Stryker, USADługość: 8 cm
Gauze Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd6 cm x 60 cm
5mm WindaZhejiang Tian Song Medical Products Co., LtdB2067Szerokość: 5 mm
2mm WindaShanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Fabryka Instrumentów ChirurgicznychHBL020Szerokość: 2 mm

Bibliografia

  1. Chung, B. J., Batra, P. S., Citardi, M. J., Lanza, D. C. Endoscopic septoplasty: revisitation of the technique, indications, and outcomes. The American Journal of Rhinology. 21 (3), 307-311 (2007).
  2. Hwang, P. H., McLaughlin, R. B., Lanza, D. C., Kennedy, D. W. Endoscopic septoplasty: indications, technique, and results. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 120 (5), 678-682 (1999).
  3. Fettman, N., Sanford, T., Sindwani, R. Surgical management of the deviated septum: techniques in septoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America. 42 (2), 241-252 (2009).
  4. Killian, G. The submucous window resection of the nasal septum. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 14, 363-393 (1905).
  5. Freer, O. The correction of deflections of the nasal septum with a minimum of traumatism. The Journal of The American Medical Association. 38, 636-642 (1902).
  6. Aaronson, N. L., Vining, E. M. Correction of the deviated septum: from ancient Egypt to the endoscopic era. International Forum of Allergy & Rhinology. 4 (11), 931-936 (2014).
  7. Bloom, J. D., Kaplan, S. E., Bleier, B. S., Goldstein, S. A. Septoplasty complications: avoidance and management. Otolaryngologic Clinics of North America. 42 (3), 463-481 (2009).
  8. Rettinger, G., Kirsche, H. Complications in septoplasty. Facial Plastic Surgery. 22 (4), 289-297 (2006).
  9. Cottle, M. H., Loring, R. M. Newer concepts of septum surgery; present status. Eye, Ear, Nose & Throat Monthly. 27 (9), 403-406 (1948).
  10. Gibson, T., Davis, W. The distortion of autogenous cartilage grafts: Its causes and prevention. British Journal of Plastic Surgery. 10, 257-274 (1958).
  11. Kenedi, R. M., Gibson, T., Abrahams, M. Mechanical characteristics of skin and cartilage. Human Factors. 5, 525-529 (1963).
  12. Stenstroem, S. J. A "natural" technique for correction of congenitally prominent ears. Plastic and Reconstructive Surgery. 32, 509-518 (1963).
  13. Fry, H. J. Interlocked stresses in human nasal septal cartilage. British Journal of Plastic Surgery. 19 (3), 276-278 (1966).
  14. Wang, T., et al. A modified septoplasty with three high tension lines resection. Acta Oto-Laryngologica. 130 (5), 593-599 (2010).
  15. Trimarchi, M., Bellini, C., Toma, S., Bussi, M. Back-and-forth endoscopic septoplasty: analysis of the technique and outcomes. International Forum of Allergy & Rhinology. 2 (1), 40-44 (2012).
  16. Kilicaslan, A., Acar, G. O., Tekin, M., Ozdamar, O. I. Assessment the long-term effects of septoplasty surgery on olfactory function. Acta Oto-Laryngologica. 136 (10), 1079-1084 (2016).
  17. Meeuwis, J., Verwoerd-Verhoef, H. L., Verwoerd, C. D. Normal and abnormal nasal growth after partial submucous resection of the cartilaginous septum. Acta Oto-Laryngologica. 113 (3), 379-382 (1993).
  18. Lopatin, A. S. Do laws of biomechanics work in reconstruction of the cartilaginous nasal septum. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 253 (4-5), 309-312 (1996).
  19. D'Ascanio, L., Manzini, M. Quick septoplasty: surgical technique and learning curve. Aesthetic Plastic Surgery. 33 (6), 814-818 (2009).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Zachowanie chrz stki przegrodyniedro no dr g oddechowych nosaocena rynoskopowainfiltracja pod luz wkowaci cie Killianaodwarstwienie p ata przegrodyocena dro no ci nosa
Endoskopowa septoplastyka z ograniczoną resekcją dwuliniową: minimalnie inwazyjna chirurgia skrzywienia przegrody
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.