Artykuł metodologiczny

Obiektywna ocena nocyceptywna u pacjentów wentylowanych na OIT: studium wykonalności z wykorzystaniem pupilometrii i odruchu zgięcia nocyceptywnego

8.6K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/57972

⸱

4 lipca 2018

 ,  ,  , 
1Multidisciplinary Pain Center, Anesthesiology and Critical Care Medicine, Antwerp University Hospital (UZA), University of Antwerp (UA), 2Multidisciplinary Pain Center (PCT), Antwerp University Hospital (UZA), 3Critical Care Medicine, Antwerp University Hospital (UZA), University of Antwerp (UA)

W tym artykule

Podsumowanie

Ocena bólu u znieczulonych pacjentów, którzy nie mogą w żaden sposób komunikować się ze światem zewnętrznym, pozostaje wyzwaniem, pomimo rozwoju innowacyjnych obiektywnych narzędzi do oceny bólu. W niniejszym projekcie oceniany jest odruch rozszerzenia źrenic i odruch zgięcia nocycepcji u dorosłych pacjentów w stanie krytycznym, wentylowanych mechanicznie.

Streszczenie

Koncepcja obiektywnej oceny nocyceptywnej i optymalnego leczenia bólu zyskuje coraz większą uwagę. Pomimo znanych negatywnych krótko- i długoterminowych konsekwencji nierozwiązanego bólu lub nadmiernej analgosedacji, odpowiednie monitorowanie nocyceptywne pozostaje wyzwaniem u niekomunikatywnych, krytycznie chorych dorosłych. Na oddziale intensywnej terapii (OIOM) rutynowa ocena nocyceptywna jest przeprowadzana przez pielęgniarkę prowadzącą przy użyciu Skali Bólu Zachowania (BPS) u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Ocena ta jest ograniczona przez stosowanie leków (np. leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe) oraz nieodłączny subiektywny charakter oceny nocyceptywnej przez osoby trzecie.

Tutaj opisujemy użycie dwóch urządzeń do testowania odruchów nocyceptywnych jako narzędzi do obiektywnej oceny bólu: odruchu rozszerzenia źrenic (PDR) i odruchu zgięcia nocycepcyjnego (NFR). Te narzędzia pomiarowe są nieinwazyjne i dobrze tolerowane, dostarczając klinicystom i badaczom obiektywnych informacji na temat dwóch różnych szlaków przetwarzania nocyceptywnego: (1) reaktywność autonomiczna związana z bólem oraz (2) rosnący składnik układu somatosensorycznego. Stosowanie pomiarów PDR i NFR jest obecnie ograniczone do specjalistycznych klinik bólu i instytucji badawczych ze względu na wrażenie, że są to zabiegi wymagające technicznie lub czasochłonne, a nawet z powodu braku wiedzy na temat ich istnienia.

Skupiając się na dwóch wyżej wymienionych ocenach odruchów nocyceptywnych, badanie to oceniło ich wykonalność jako metody pomiaru bólu fizjologicznego w codziennej praktyce. Poszukiwanie nowatorskich technologii oceny poziomu analgezji u pacjentów nieprzytomnych może jeszcze bardziej poprawić indywidualne leczenie farmakologiczne i wskaźniki wyników związane z pacjentem. W związku z tym przyszłe badania muszą obejmować duże, dobrze zaprojektowane badania kliniczne w rzeczywistym środowisku.

Wprowadzenie

Wielu krytycznie chorych pacjentów na Oddziale Intensywnej Terapii (OIOM) jest podatnych na odczuwanie bólu podczas codziennej opieki lub podczas procedur diagnostycznych lub terapeutycznych. Niespełniająca norm ocena nocyceptywna i wynikające z niej nieoptymalne leczenie bólu mogą zwiększać stres i niepokój1. Uporczywy ból nie tylko zwiększa krążące katecholaminy, upośledza perfuzję tkanek i zmniejsza dostarczanie tlenu2, ale także aktywuje hipermetabolizm kataboliczny, przyczyniając się w ten sposób do hiperglikemii, lipolizy i utraty mięśni. Wszystkie te elementy upośledzają proces gojenia i zwiększają ryzyko infekcji3,4,5,6.

Jak stwierdził International Association for the Study of Pain (IASP), klinicyści muszą korzystać z narzędzi do oceny bólu, które są ważne dla wszystkich pacjentów, a samoopisy pozostają złotym standardem oceny bólu. Istnieje jednak wiele sytuacji, w których pacjenci nie są w stanie się komunikować, zwłaszcza z powodu poważnej choroby lub gdy są wentylowani mechanicznie (MV). Zwiększone zainteresowanie pomiarami wyników związanych z pacjentami na oddziałach intensywnej terapii zwiększyło zapotrzebowanie na ustrukturyzowane i wiarygodne techniki oceny nocyceptywnej, gdy pacjent nie jest w stanie zgłosić bólu i dyskomfortu. Próby zaspokojenia tej potrzeby były utrudnione ze względu na brak konkretnych, odtwarzalnych i wykonalnych narzędzi monitorowania. W ostatnich latach wiele wysiłku skierowano na zapewnienie lekarzom bardziej obiektywnych parametrów nocyceptywnych. Jednak wiele badań przeprowadzonych na OIT koncentrowało się na wykorzystaniu parametrów życiowych jako możliwych substytutów oceny bólu i leżało u podstaw nieużywania ciśnienia krwi lub tętna jako specyficznego parametru bólu7,8.

Jak stwierdzono w poprzednich badaniach, nieleczony ból znacząco pogarsza wyniki pacjenta i dlatego zawsze powinien być oceniany niezależnie od parametrów życiowych, a na ocenę nie powinna mieć wpływu niezdolność pacjenta do komunikowania się7,8,9,10,11,12. To podejście oparte na obiektywnej ocenie nocyceptywnej zyskało znaczne poparcie ze względu na znane negatywne konsekwencje bólu. Szczególnie u pacjentów OIT skutki fizjologiczne i psychologiczne mogą być znaczne i długotrwałe oraz mogą znacznie obniżyć jakość życia związaną ze zdrowiem13,14.

Obecnie nie istnieje żaden obiektywny protokół monitorowania bólu, który można by łatwo zastosować do dużej grupy pacjentów w stanie krytycznym. Wdrożenie obiektywnych narzędzi oceny u pacjentów OIT może zoptymalizować leczenie bólu, a tym samym zapobiec rozwojowi zespołów uczulenia ośrodkowego. Ponadto hiperalgezja wywołana opioidami (OIH), chronizacja bólu i długotrwała chorobowość związana z bólem mogą się zmniejszyć. Wreszcie, zastosowanie narzędzi do oceny odruchów nocyceptywnych może zapewnić unikalną platformę translacyjną, na której można testować nowe farmakologiczne związki przeciwbólowe.

Celem proponowanej metodologii jest przedstawienie przeglądu wymagań technicznych i dokładny opis protokołów używanych do oceny odruchów nocyceptywnych u pacjentów OIOM-u bez komunikacji. Ogólnie rzecz biorąc, naszym celem jest zapewnienie kompleksowego przewodnika dotyczącego korzystania z obiektywnych narzędzi do pomiaru bólu na OIT oraz w innych okolicznościach, w których należy ocenić pacjentów w sedacji lub nieprzytomnych.

Krytycznie chorzy, nieprzytomni dorośli przyjęci na OIOM byli badani pod kątem włączenia do badania od października 2016 do grudnia 2017. Wszyscy byli wentylowani mechanicznie i otrzymali ścisły protokół analgosedacji zawierający propofol/remifentanyl lub propofol/sufentanyl, które są dwoma najczęściej stosowanymi schematami w naszym szpitalu. Przebyta operacja okulistyczna, znane zaburzenia odruchu źrenic, zespół Hornera lub Adiego, przebyty uraz oka, uszkodzenia nerwów czaszkowych lub ostre nadciśnienie śródczaszkowe spowodowane urazowym uszkodzeniem mózgu, kompresja lub krwawienie guza, piorunujący udar, znana (poli)neuropatia związana z cukrzycą lub innymi stanami neurologicznymi, o których wiadomo, że wpływają na aktywność odruchową, leczenie wewnątrz- lub pozaustrojowe (rozrusznik serca, doaortalna pompa balonowa, pozaustrojowe podtrzymywanie życia), przewlekłe stosowanie opioidów (>3 miesiące), wiek <18 lat) oraz stosowanie miejscowych kropli do oczu zakłócających działanie (atropina, fenylefryna), agoniści receptorów adrenergicznych α215, stosowanie innych protokołów analgosedacji niż opisane w kryteriach włączenia lub środkach blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe zostały określone jako kryteria wyłączenia.

Zmienne demograficzne i dane medyczne zapisanych osób, w tym Uproszczony Wynik Fizjologii Ostrej II (SAPS II),<klasa sup="xref">16 zostały pobrane z cyfrowego systemu zarządzania danymi pacjenta (np. Metavision).

Ocena bólu

Pacjenci OIOM byli badani pod kątem włączenia do badania, co wymagało wywiadu medycznego i diagnozy przyjęcia do oceny kryteriów włączenia i wykluczenia wymienionych powyżej. Odruchy fizjologiczne oceniano w środowisku OIOM w warunkach rzeczywistych: nie wprowadzono żadnych konkretnych modyfikacji w zakresie kontroli temperatury lub hałasu. Ocenę odruchów przeprowadzono w ciągu dnia w godzinach pracy w indywidualnej sali chorych w temperaturze około 20 °C. Wszystkie wygenerowane dane (charakterystyki refleksyjne) mogą być przechowywane przez każde z dwóch urządzeń, gdy funkcja ta jest włączona na ekranie dotykowym.

Pomiar odruchu rozszerzenia źrenicy

Urządzenie do pomiaru odruchu rozszerzania źrenic (PDR) zostało użyte do oceny odruchu rozszerzania źrenicy (PDR) przy użyciu nagrania wideo w podczerwieni do ilościowej oceny wielkości źrenicy. W celu zastosowania standaryzowanej stymulacji nocyceptywnej, dwie elektrody Ag-AgCl o niskiej impedancji umieszczono na obszarze skóry unerwionym przez nerw pośrodkowy na lewym ramieniu po przygotowaniu skóry (ryc. 1). Prąd został ustalony na 60 miliamperów (mA) z maksymalną akceptowalną rezystancją 5 kOhm, określając ograniczenie napięcia do 300 woltów (V).

Ocena PDR została przeprowadzona przy użyciu wbudowanego protokołu pomiaru wskaźnika bólu źrenicy (PPI), który generuje automatyczny wzór stymulacji elektrycznej do dynamicznej oceny odruchów źrenic. Standaryzowaną stymulację szkodliwą stosowano ze zwiększającą intensywnością (od 10 mA do 60 mA z przyrostowymi krokami co 10 mA, czasem trwania 1 s i szerokością impulsu 200 μs) aż do osiągnięcia rozszerzenia źrenic większego niż 13% ([maksymalna średnica - minimalna średnica]/maksymalna średnica * 100) lub maksymalnej stymulacji przy 60 mA. Po osiągnięciu zdefiniowanych kryteriów stymulacja była automatycznie przerywana i wyświetlany był wynik PPI (Tabela 1). Rejestrowano wyjściową wielkość źrenicy (przed standaryzowaną stymulacją szkodliwą), amplitudę odruchu źrenicy (PRA), intensywność stymulacji i wynik PPI. Czas trwania pomiaru PDR wynosił od 2 do 16 sekund w zależności od liczby wymaganych stymulacji.

Kilka badań sugerowało stosowanie pupilometrii u dorosłych przebywających na OIOM-ie bez komunikacji. Paulus i wsp. wykazali, że ocena PDR może przewidywać wymagania dotyczące analgezji podczas aspiracji dotchawiczej17. Co więcej, metoda ta może być w stanie ujawnić różne poziomy analgezji i może mieć właściwości dyskryminujące w odniesieniu do różnych rodzajów szkodliwych procedur18,19. Ostatnio zainteresowanie naukowców skierowano w stronę stosowania określonych protokołów oceny PDR ze względu na ich niskie prądy stymulacyjne. Protokół PPI sugerowany w naszym podejściu został wcześniej zbadany u znieczulonych dorosłych, ujawniając istotną korelację między PDR a podawaniem opioidów20. Ponadto Sabourdin i wsp.21 pokazał, że PDR może być używany do kierowania indywidualnym śródoperacyjnym podawaniem remifentanylu, a tym samym do zmniejszenia śródoperacyjnego zużycia opioidów i wymagań dotyczących analgezji ratunkowej po operacji.

Pomiar odruchu zgięcia nocyceptywnego

Aby ocenić rolę pierwotnych włókien doprowadzających w przekazywaniu sygnałów nocyceptywnych z obwodowych nocyceptorów do łańcucha współczulnego, oceniono odruch zgięcia nocyceptywnego (NFR). Wywoływanie odruchów odbywa się za pośrednictwem włókien A-delta w wyniku złożonej interakcji między neuronami znajdującymi się w rogu grzbietowym rdzenia kręgowego22. Rhudy i współpracownicy opisali odruch RIII, późną odpowiedź NFR z wysokoprogową charakterystyką nocyceptywną mierzoną elektromiograficznie (EMG) nad mięśniem dwugłowym uda po aktywacji nocyceptora. 23

Zwiększanie stymulacji elektrycznej odbywa się za pomocą elektrod skórnych Ag-AgCl na kostki bocznej, uruchamiając wyłącznie czuciowy nerw łydkowy. Reakcja odruchowa jest oceniana w czasie i amplitudzie za pomocą zapisu EMG (Rysunek 2; Przedruk za zgodą PH dr med. Jana Baarsa, Dyrektora Zarządzającego, Dolosys GmbH.).

Podążając za Willerem i wsp., korzystając z opisanej konfiguracji rejestracji odruchów, wymagana intensywność stymulacji do wywołania NFR (śledzenie progu) może być użyta jako obiektywna ocena nocyceptywna korelująca z subiektywnymi wynikami bólu24,25,26,27,28. Następnie przeprowadzono liczne badania mające na celu zidentyfikowanie charakterystyki odruchów (głównie progu i amplitudy odruchów) oraz ich korelacji z odczuwaniem natężenia bólu u przytomnych osób dorosłych. Badania te wykazały, że próg odruchu i amplituda odpowiedzi są ściśle związane z intensywnością bólu27,29,30. Ponadto ustandaryzowane kryteria punktacji NFR, takie jak szczyt odruchu i średnia aktywność EMG odruchu, mogą być używane jako wiarygodne kryteria definiowania tej klasy NFR23,31,32. Zgodnie z ostatnimi badaniami, zdefiniowane cechy odruchowe przyczyniające się do NFR, pomimo ich empirycznie wyprowadzonego pochodzenia, wykazały dobrą wiarygodność test-retest33,34. Czas trwania zapisu NFR, biorąc pod uwagę (zmienny) zakres wielkości kroku (0,5 mA - 2 mA), odstęp między bodźcami wynoszący 8 sekund z randomizacją interwału 20% w celu uniknięcia możliwej habituacji i zakres odruchów między 90 - 180 ms po stymulacji35, wynosił od 5 do 15 minut w zależności od intensywności stymulacji niezbędnej do wywołania NFR, a tym samym liczby wymaganych stymulacji (maksymalnie 100 mA).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

To jednoośrodkowe badanie kohortowe zostało przeprowadzone zgodnie ze standardami etycznymi ICH-GCP i Deklaracją Helsińską po zatwierdzeniu przez instytucjonalną komisję rewizyjną i komisję etyczną Szpitala Uniwersyteckiego w Antwerpii, Belgia (identyfikator badania: 16/33/334). Badanie zostało zarejestrowane w Clinicaltrials.gov (NCT02916004) przed jego rozpoczęciem.

Wszyscy uwzględnieni pacjenci zostali poddani sedacji zgodnie ze standardowym protokołem sedacji szpitalnej przed włączeniem do badania. Pacjenci zostali doprowadzeni do skali pobudzenia i sedacji Richmond (RASS) ustalonej przez lekarza OIOM-u. Pacjentom podano sedację do RASS -4 przed włączeniem do badania. Wszyscy pacjenci byli rutynowo miareczkowani do Skali Bólu Behawioralnego (BPS) wynoszącej 3 według protokołu analgosedacji na OIOM.

Uwaga: Nie zaleca się określania środków terapeutycznych wyłącznie na podstawie pobudliwości zarejestrowanych odruchów bólowych. Interpretując pomiary, należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ na odprowadzającą gałąź łuku refleksyjnego. Pacjenci, którzy są uspokojeni lub znieczuleni, mają wyższy próg odruchu bólowego niż pacjenci bez sedacji. Do oceny odruchów mogą być wymagane wyższe prądy. Zaleca się monitorowanie parametrów fizjologicznych (tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów).

1. Środki ostrożności

  1. Sprawdź potencjalne czynniki zakłócające kontrolę hałasu (inne urządzenia, naprzemienny materac).
  2. Sprawdź, czy temperatura otoczenia mieści się w normalnym zakresie.

2. Pozycjonowanie tematu

  1. Ułóż pacjenta w łóżku tak, aby zachować kąty zgięcia biodra 120° i 130 - 160° w kolanie.
  2. Umieść dłońową stronę nadgarstka do góry.
  3. Upewnij się, że oko niemierzone jest zamknięte podczas nagrywania refleksyjnego.

3. Przygotowanie skóry do aplikacji elektrody

Uwaga: To zmniejszy impedancję elektrody.

  1. Przytnij lub zgol włosy w miejscach aplikacji.
  2. Sprawdź miejsca aplikacji, muszą być czyste i suche. W razie potrzeby usuń balsam do ciała, myjąc skórę wodą z mydłem i delikatnie przetrzyj skórę suchą ściereczką lub gazą.
  3. Przeszlifuj miejsca aplikacji dostępnym materiałem ściernym. Użyj papieru do przygotowania skóry na dużej powierzchni, a nie tylko jednym przeciągnięciem.
  4. Każdą elektrodę należy nakładać natychmiast po przygotowaniu skóry.

4. Rozmieszczenie elektrod do oceny odruchu rozszerzania źrenic (PDR)

Uwaga: Zobacz Rysunki, aby zapoznać się z przeglądem zastosowania elektrod. Pola magnetyczne i elektryczne mogą pojawiać się jako szum tła lub inne artefakty w śladzie pomiaru. Maksymalny dopuszczalny poziom hałasu przy zastosowaniu poniższego protokołu ustala się na podstawie wartości wyższych niż 10 μV. Wysoki poziom hałasu definiuje się, gdy maksymalna amplituda w obszarze przed stymulacją ("obszar hałasu", tj. od -130 ms do -10 ms przed stymulacją) przekracza ten regulowany próg ("maksymalny dopuszczalny poziom hałasu"). Wartości szumów nie są wykorzystywane do obliczania progu, a stymulacja jest powtarzana z aktualnym natężeniem, aż do wyznaczenia sygnału EMG bez szumu. Aby ograniczyć występowanie artefaktów, sprawdź, czy urządzenie zostało zaktualizowane do najnowszej wersji. Artefakty można zredukować poprzez optymalne rozmieszczenie elektrod i przygotowanie skóry.

  1. Używaj elektrod Ag-AgCl z wysoce przewodzącym mokrym żelem, aby zapewnić optymalny sygnał podczas rejestracji odruchowej.
  2. Zachowaj odległość między elektrodami wynoszącą 30 mm (od środka do środka).
  3. Umieść dwie elektrody stymulacyjne do rejestracji PDR na nadgarstku na obszarze skóry unerwionym przez nerw pośrodkowy, trzymając dłońową stronę nadgarstka skierowaną do góry.

5. Rozmieszczenie elektrod do oceny odruchu zgięciowego (NFR)

Uwaga: Proszę zapoznać się z Rysunkami, aby zapoznać się z przeglądem zastosowania elektrod.

  1. Użyj dwóch elektrod stymulacyjnych w kostce i umieść elektrody dystalnie do kostki bocznej, stymulując obszar nerwu łydkowego.
  2. Użyj dwóch elektrod rejestracyjnych do zapisu EMG w mięśniu dwugłowym uda. Umieść elektrody na szerokość palca cztery nad dołem podkolanowym, za pasmem biodrowo-piszczelowym na nodze ipsilateralnej.
  3. Użyj jednej elektrody referencyjnej, umieszczonej na ścięgnie mięśnia czworogłowego.

6. Kontrola bezpieczeństwa

  1. Zidentyfikuj materiały: stan baterii (narzędzie PDR), dostępność połączenia wtykowego w pobliżu (monitor oceny NFR), przewody i połączenia z oznaczonymi gniazdami urządzenia.
  2. Zidentyfikuj pacjenta: numer pacjenta, historię medyczną, przyjmowane leki, skalę bólu behawioralnego i głębokość sedacji.

7. Ocena odruchu rozszerzenia źrenic: Pierwsze kroki

  1. Przymocuj przewód zasilający do elektrod stymulacyjnych na nadgarstku. Sprawdź, czy część oznaczona na czarno jest przymocowana do najbardziej dystalnej elektrody.
  2. Włącz kamerę na podczerwień.
  3. Wybierz protokół pomiaru: "wskaźnik bólu źrenicy" (PPI) za pomocą menu wyboru na wyświetlaczu ekranu dotykowego. Przeprowadzić kontrolę impedancji oznaczoną kolorowymi symbolami, w razie potrzeby powtórzyć procedurę przygotowania.
  4. Wyczyść kamerę i kabinę oka wodą i zdezynfekuj je.

8. Ocena odruchu rozszerzenia źrenic: Instalacja

  1. Otwórz powiekę i ustaw aparat w optymalnej pozycji.
    1. Niech gumowa muszla oczna spoczywa na orbicie, otaczając całe oko.
    2. Sprawdź, czy wykrywanie źrenicy zostało ustawione prawidłowo i w razie potrzeby wyreguluj kamerę. Operator może być zmuszony do większego uniesienia powieki.
    3. Wyśrodkuj źrenicę na środku ekranu i sprawdź pozycję, podążając za źrenicą całkowicie pokolorowaną na zielono.
  2. Zamknij oko po przeciwnej stronie, zmniejszając konsensualną reakcję na światło.
  3. Odczekaj co najmniej 5 sekund, aby rozpocząć pomiar, zapewniając okres stabilizacji niezbędny do dostosowania ucznia (ciemne środowisko pomiaru).

9. Ocena odruchu rozszerzenia źrenic: Pomiar

  1. Rozpocznij test, naciskając przycisk spustu. Przytrzymaj przycisk, aż ocena ucznia zostanie zakończona (kilka sekund). Upewnij się, że cały cykl pomiarowy jest wykonywany za pomocą 2 sygnałów dźwiękowych (pierwszy na początku, drugi po zakończeniu testu)
    1. Nie poruszaj aparatem podczas pomiaru; odliczanie jest wyświetlane na ekranie, gdy intensywność stymulacji wzrasta automatycznie z 10 mA do maksymalnie 60 mA.
  2. Zidentyfikuj wyniki automatycznie wyświetlane po 15 sekundach na ekranie
    Wyjściowy rozmiar źrenicy (mm) przed szkodliwą stymulacją (żółta pozioma linia).
    Maksymalny rozmiar źrenicy (mm) po szkodliwej stymulacji (biała pozioma linia).
    Różne poziomy szkodliwych stymulacji według kolorowych pasków i wartości.
    Maksymalne odchylenie źrenicy (% i mm).
    Wynik PPI
  3. Zapisz wyniki pomiarów, naciskając ikonę po ocenie ucznia.

10. Ocena odruchu zgięciowego nocycepcji: Pierwsze kroki

  1. Podłącz przewody doprowadzające do stymulacji, nagrywania i odniesienia. Sprawdź, czy części oznaczone na czarno są przymocowane do najbardziej dystalnych elektrod; Kolor biały służy do zapisu wartości referencyjnej na kolanie.
  2. Włącz urządzenie po podłączeniu do zasilania. Zidentyfikuj dysk flash USB, jeśli wymagane jest przechowywanie danych.

11. Ocena odruchu zgięciowego nocyptywnego: Instalacja

  1. Naciśnij przycisk ustawień, aby przejść do menu konfiguracji w celu sprawdzenia ustawień stymulacji i procedury określania progu pomiaru odruchu u nieprzytomnych pacjentów w sedacji.
    1. Sprawdź, czy technika pomiaru jest włączona do śledzenia progu.
    2. Sprawdź, czy typ bodźca jest określany jako odruch RIII.
    3. Wybierz wyłączoną, gdy pojawi się monit o wprowadzenie NRS.
    4. Wybierz Peak Z Score jako kryterium oceny.
    5. Użyj >100 bodźców.
    6. Rozpocznij stymulację przy intensywności 1 mA, z minimalnym i maksymalnym rozmiarem kroku 0,5 mA.
    7. Sprawdź, czy interwał między bodźcami jest zdefiniowany jako 8 s z zakresem odruchu 90 – 180 ms.

12. Ocena odruchu zgięciowego nocyceptywnego: Pomiar

  1. Rozpocznij pomiar, tj. automatyczne śledzenie progu refleksyjnego.
  2. Zmniejsz impedancje, gdy pojawi się "Wysoki poziom hałasu", powtarzając protokół przygotowania skóry.
  3. Zidentyfikuj cechy odruchowe.
    1. Zidentyfikuj prądy przyłożone do pacjenta i liczbę stymulacji.
    2. Zidentyfikuj surowe EMG wyświetlane 200 ms przed lub 300 ms po stymulacji za pomocą elektrody EMG na udzie.
    3. Zidentyfikuj zakres odruchu i wartość progu odruchu. Parametr jest wyświetlany numerycznie (wartość w mA).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Obie oceny odruchów przeprowadzono u łącznie 40 pacjentów w stanie krytycznym, wentylowanych mechanicznie (38% kobiet) na oddziale intensywnej terapii, zgodnie z wcześniej opisanym protokołem. W badaniu uwzględniono pacjentów z różnymi wskazaniami do analgo-sedacji: 58% z powodu pierwotnej niewydolności oddechowej, 23% z powodu wielonarządowej niewydolności organów, 10% pacjentów w stanie wstrząsu septycznego oraz 9%, u których sedację wprowadzono z innych przyczyn (np. kardiogen...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

W artykule opisano zastosowanie dwóch urządzeń do odruchu nocyceptywnego do obiektywnej (niezależnej od pacjenta) oceny bólu u dorosłych pacjentów OIT. Ponadto opisano ocenę charakterystyki PDR i NFR.

Ból i majaczenie są powszechne u hospitalizowanych pacjentów, często w połączeniu, i mogą niekorzystnie wpływać na parametry wyniku. Na oddziałach intensywnej terapii opioidy są często podawane, czasami w połączeniu z innymi środkami uspokajającymi, w celu ochrony pacjentów przed stresującymi bod...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez granty z Multidyscyplinarnego Centrum Leczenia Bólu (PCT), Anestezjologii i Intensywnej Terapii Oddziału Szpitala Uniwersyteckiego w Antwerpii (UZA), Belgia. Ponadto otrzymano stypendium edukacyjne (Dehousse mandaat) od Uniwersytetu w Antwerpii (UA). Autorzy pragną podziękować dr Tomowi Schepensowi za jego fachową pomoc podczas korekty tego artykułu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Neurolight AlgiscanID Med, Marsylia, Francja Pupillometre 13235Kamera na podczerwień do pomiaru odruchu rozszerzenia źrenicy
PaintrackerDolosys GmbH, Belin, NiemcyPaintracker V1 2497Narzędzie do oceny odruchu zgięciowego nocycepcyjnego
Red DotTrace Prep3M, Ontario, KanadaCV-0001-7353-0Taśma do przygotowania powierzchni skóry
Elektrody - BlueSensor NAmbu, Ballerup, DaniaBlueSensor N N-00-S/25 Elektrody naskórkowe Ag-AgCl o niskiej impedancji

Bibliografia

  1. Chamorro, C., Romera, M. A. [Pain and fear in the ICU]. Medicina Intensiva. 39 (7), 442-444 (2015).
  2. Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
  3. Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child's Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
  4. Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
  5. Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
  6. Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
  7. Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
  8. Rose, L., et al. Critical care nurses' pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
  9. Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
  10. Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
  11. Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help? Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
  12. Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
  13. Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
  14. Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
  15. Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
  16. Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
  17. Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161(2013).
  18. Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
  19. Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
  20. Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
  21. Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
  22. Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans -- review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
  23. Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
  24. Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
  25. Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
  26. Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
  27. Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
  28. Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
  29. Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
  30. Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
  31. Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
  32. France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
  33. Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
  34. Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
  35. Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
  36. Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
  37. Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
  38. Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
  39. Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
  40. Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
  41. Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
  42. Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161(2016).
  43. Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Odruch rozszerzenia renicobiektywna ocena b lumonitorowanie pacjenta na OIOMrejestracja elektromiograficznaprotok przygotowania sk rywska nik b lu renicznegotechnika stymulacji nerw wmetoda miareczkowania lek w przeciwb lowychocena pacjenta wentylowanego

Powiązane artykuły