Mobilna technika endoskopii lędźwiowej przezotworowej do wnętrza w przypadku przepuklin krążka lędźwiowego

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy protokół nowatorskiej techniki transforaminalnego endoskopowego discektomii w przypadku przepuklin krążka międzykręgowego. Szczegółowo opisano techniczne aspekty techniki, szerokie wskazania do stosowania oraz wyniki leczenia u 184 pacjentów.

Streszczenie

Przezskórna endoskopowa discektomia odcinka lędźwiowego (PETLD) stała się teraz standardem opieki w leczeniu choroby dysku lędźwiowego. Istnieją dwie techniki wprowadzania działającej kaniuli w odniesieniu do dysku - na zewnątrz i na zewnątrz. Celem tego prospektywnego badania jest opisanie technicznych aspektów nowatorskiej metody mobilnej na zewnątrz w radzeniu sobie z różnymi typami wypadania dysku. Łącznie 184 kolejnych pacjentów z jednostronną radikulopatią kończyn dolnych z powodu wypadania dysku lędźwiowego zostało zoperowanych ruchomą techniką PETLD na zewnątrz. Ich wyniki kliniczne oceniano na podstawie rodzaju wypadnięcia dysku, oceny bólu nóg w wizualnej skali analogowej (VAS), wskaźnika niepełnosprawności Oswestry (ODI) i kryteriów Macnaba. Kompletność dekompresji udokumentowano pooperacyjnym rezonansem magnetycznym. Średni wiek pacjentów wynosił od 50 ± 16 lat, a stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 2:1. Średni czas obserwacji wynosił 19 ± 6 miesięcy. W sumie operowano na 190 poziomach lędźwiowych (L1–L2: n = 4, L2–L3: n = 17, L3–L4: n = 27, L4–5: n = 123, and L5–S1: n = 19). Podzielone na typy, rozmieszczenie pacjentów było centralne: n = 14, przyśrodkowe: n = 74, otworowe: n = 28, daleko boczne: n = 13, górne-migrujące: n = 8, dolne migrowane: n = 38 i wysoki upominek kanałowy: n = 9. Średni czas operacji wynosił 35 ± 12 (25 - 56) min, a średni czas pobytu w szpitalu 1,2 ± 0,5 (1–3) dni. Wynik VAS dla bólu nóg poprawił się z 7,5 ± 1 do 1,7 ± 0,9. ODI poprawił się z 70 ± 8,3 do 23 ± 5. Zgodnie z kryteriami Macnaba 75 pacjentów (40,8%) miało doskonałe wyniki, 104 pacjentów (56,5%) miało dobre wyniki, a 5 pacjentów (2,7%) miało dobre wyniki. Nawrót (w tym wczesny i późny) zaobserwowano w 15 ze 190 poziomów, które były operowane (7,89%). W artykule przedstawiono nowatorskie podejście do pracy na zewnątrz, które polega na precyzyjnym lądowaniu w otworze w sposób mobilny i nie zależy wyłącznie od powiększenia otworu. Jest bardziej wszechstronny w zastosowaniu i przydatny w leczeniu wszystkich rodzajów wypadania dysku, nawet w przypadku poważnego uszkodzenia kanału i dużej migracji.

Wprowadzenie

Przewlekły ból krzyża i nóg to powszechne dolegliwości w każdym społeczeństwie. Metody leczenia chorób zwyrodnieniowych dysku lędźwiowego stale się rozwijają. Armamentarium było szerokie, od otwartej chirurgii i fiksacji po discektomię mikrolędźwiową, a teraz drogę endoskopową^1,2,3,4. Ścieżka przezotworowa, początkowo sugerowana przez Parveza Kambina, obecnie stopniowo staje się standardem opieki^5,6,7. Zaletami kompleksowych endoskopowych operacji kręgosłupa są mniej rozwarstwień tkanek miękkich, mniejsza utrata krwi, mniejsza liczba dni hospitalizacji, wczesna poprawa sprawności funkcjonalnej i poprawa jakości życia⁸.

Tradycyjne podejście PETLD do zewnętrznej strony, podane przez Schuberta i Hooglanda⁴, polega na wprowadzeniu działającej kaniuli w otworze, a następnie na powiększeniu otworu za pomocą rozwiertaków. Uzasadnieniem wspomnianej tutaj nowatorskiej techniki podejścia na zewnątrz do wewnątrz jest to, że nie zależy ona wyłącznie od powiększenia otworu we wszystkich przypadkach. Technika ta skupia się na precyzyjnym umieszczeniu działającej kaniuli w otworze, a następnie kierowaniu ruchem kaniuli w kierunku fragmentu docelowego, w ramach widzenia endoskopowego^9,10. Anatomicznie istnieją trzy różne drogi do przestrzeni przezotworowej, a jeśli jest skutecznie stosowana, przezskórna endoskopowa chirurgia kręgosłupa z techniką outside-in może być stosowana w szerszym zakresie przepuklin dysku lędźwiowego. Centralna, paracentralna i wysoko upośledzona przepuklina dysku lędźwiowego (LDH) zbliża się drogą międzykręgową; LDH otworowy, górnie migrowany i znacznie boczny jest zbliżany drogą otworową, a niżej migrowany LDH jest zbliżany drogą nadszypułkową⁶. Zaletą tej techniki jest to, że zachowuje normalne struktury anatomiczne przy mniejszym urazie dysku, ekspozycja zewnątrzoponowa jest łatwa, a manipulacja działającą kaniulą w otworze nie jest trudna. Opisana technika różni się od wcześniejszej tym, że zapewnia precyzyjne widzenie struktur w otworze i skupia się na dokładnym umieszczeniu kaniuli w otworze, a nie na powiększeniu otworu. Technika ta jest równie bezpieczna jak technika inside-out i zapewnia łatwą obsługę konstrukcji, zwłaszcza wytłaczanych fragmentów. Celem tego badania jest udowodnienie wszechstronności tego nowatorskiego podejścia w leczeniu różnych typów wypadania dysku, takich jak migracja centralna, paracentralna, otworowa, daleko boczna oraz góra-dół, a także w przypadkach upośledzenia wysokiego kanału. Technika wymaga jednak dłuższej krzywej uczenia się, więc początkujący muszą uzbroić się w cierpliwość podczas nauki.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach w szpitalu Nanoori. Uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich pacjentów z jednostronną radikulopatią kończyn dolnych spowodowaną wypadnięciem krążka międzykręgowego odcinka lędźwiowego. Kryteriami wykluczenia były obecność niestabilności segmentowej, kręgozmyk (powyżej stopnia 1) oraz obecność znacznego zwężenia kanału kręgowego.

1. Pozycja pacjenta i znakowanie skóry

1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na stole operacyjnym przeziernym dla promieni rentgenowskich z lekkim zgięciem kręgosłupa.
   UWAGA: Wskazania do zabiegu chirurgicznego u pacjentów są następujące: nieuleczalna, często jednostronna radikulopatia oporna na działania zachowawcze (przez co najmniej 6–8 tygodni), z towarzyszącym bólem osiowym pleców lub bez niego, dodatni objaw napięcia w badaniu fizykalnym oraz radikulopatia korelująca z dowodami radiologicznymi w potwierdzających badaniach MRI.
2. Zaznacz linię środkową kręgosłupa, a także zasięg grzebienia biodrowego, pisakiem do znakowania pod wzmacniaczem obrazu.
3. Zaznacz punkt wejścia skóry przykręgosłupowej wzdłuż środka przestrzeni dysku za pomocą metody ręcznej oceny pleców⁶: sprawdź granicę między mięśniami pleców a mięśniami brzucha. Zaznacz punkty wejścia do skóry tuż przyśrodkowo do tej granicy na środkowym poziomie dysku, zarówno w przednio-tylnym (AP), jak i bocznym promieniowaniu rentgenowskim.

2. Znieczulenie miejscowe i nacięcie

1. Naciekać podskórny środek znieczulający miejscowo (2 ml 1% lidokainy) wokół punktu wejścia, a następnie wykonać nacięcie skóry na około 1 cm i naciekać trajektorię za pomocą środka znieczulającego miejscowo (3 ml 1% lidokainy) przez igłę 23 G.
2. Wprowadzić igłę rdzeniową 18 G przez nacięcie skóry pod kątem 25–35° do poziomu.
3. Przełóż igłę pod wzmacniaczem obrazu przez powięź i mięśnie pleców. Następnie zadokuj igłę w trójkącie Kambina w pobliżu krążka międzykręgowego.
   UWAGA: Trójkąt Kambina znajduje się w tylno-bocznej części dysku. Przeciwprostokątna to wychodzący korzeń nerwowy, podstawa to górna granica kręgu dolnego, a wysokość to worek oponowy / przechodzący korzeń nerwowy.
4. Sprawdź wolną przestrzeń zewnątrzoponową w trójkącie Kambina, wstrzykując 1,5 ml barwnika kontrastowego pod wzmacniacz obrazu. Zapewnij znieczulenie miejscowe w trójkącie Kambina, wstrzykując 8-10 ml 1% lidokainy w przestrzeń otworową, a następnie wstrzyknięcie przypominające 2-4 ml 1,6% lidokainy (8 ml 2% lidokainy z 2 ml soli fizjologicznej i 0,05 ml epinefryny) 4-5 minut po pierwszym wstrzyknięciu.

3. Dyskografia

1. Wbić igłę w przestrzeń dyskową pod fluoroskopią i przeprowadzić dyskografię, wstrzykując 2 ml 0,8% indygotyny zmieszanej z kontrastem.

4. Założenie endoskopu

1. Wprowadzić drut doprowadzający w przestrzeń dysku przez igłę, a następnie wyjąć igłę.
2. Przez włożony drut doprowadzający wsuń obturator w trójkąt Kambina i zakotwicz go na powierzchni przestrzeni dysku.
3. Wprowadzić działającą kaniulę przez zasłonnik, a następnie wprowadzić endoskop do trójkąta Kambina.
   UWAGA: Kaniula robocza jest typu skośnego o średnicy zewnętrznej 8 mm. Endoskop ma kąt widzenia 30°, średnicę zewnętrzną 7,3 mm, kanał roboczy o średnicy 4,7 mm i 251 mm długości całkowitej. Cała procedura odbywa się przy użyciu stałego nawadniania solą.

5. Zabieg chirurgiczny

1. Obserwuj tłuszcz zewnątrzoponowy i tkanki miękkie w trójkącie Kambina przez endoskop przed wejściem do dysku (Rysunek 1A).
2. Oczyść tkankę miękką i naczynia krwionośne nad pierścieniem za pomocą koagulatora o częstotliwości radiowej. Wykonaj fenestrację pierścieniową za pomocą frezu pierścieniowego i wprowadź pierścień pod kątem endoskopowym.
   UWAGA: Aby uniknąć urazów wychodzącego i przechodzącego korzenia nerwowego podczas podejścia, operacja przebiega przy ciągłej informacji zwrotnej od pacjenta.
3. Uzyskaj widok pół na pół przestrzeni zewnątrzoponowej i przestrzeni dysku, wprowadzając kaniulę ze skosem do pierścienia z fenestracją.
   UWAGA: W grzbietowej połowie pół na pół widoczne jest tylne więzadło podłużne, przestrzeń zewnątrzoponowa oraz przechodzący korzeń nerwowy i opona twarda. W połowie brzusznej widoczny jest pierścień i dysk brzuszny do tylnego więzadła podłużnego.
4. Przesuń działającą kaniulę w dół, aby uzyskać dokładny widok pół na pół⁷ (Rysunek 2A i 2B).
   UWAGA: Korzystając z kaniuli roboczej typu skośnego, początkującym nie jest łatwo bezpiecznie manipulować wychodzącym korzeniem nerwowym, więc można również użyć okrągłej działającej kaniuli (Rysunek 3).

6. Ukierunkowana fragmentektomia

1. Po wystarczającym odbarczeniu wystającego dysku zmień trajektorię pracy w kierunku objawowego obszaru dysku.
   UWAGA: Kanał roboczy jest skierowany w stronę wcięcia nadszypułkowego w dysku migrowanym dolnie, przestrzeni zewnątrzoponowej w dysku uszkodzonym w wysokim kanale i przestrzeni otworowej w dysku migrowanym górnie (Ryc. 3).
2. Upewnij się, że wszystkie wolne fragmenty dysku zostały usunięte, sprawdzając swobodnie pływający worek oponowy opony twardej, korzeń wychodzący i korzeń poprzeczny, a następnie zwolnij przestrzeń zewnątrzoponową, obracając kanał roboczy i endoskop.
   UWAGA: Wszyscy pacjenci przechodzą rezonans magnetyczny następnego dnia po operacji (Ryc. 4 i Ryc. 5).

Wyniki

Ocena wyników:

Wynik operacji mierzono za pomocą skali bólu kończyn dolnych VAS¹¹, wskaźnika ODI¹² oraz kryteriów Macnaba¹³. Pomiary te przeprowadzono w okresie przedoperacyjnym oraz podczas wizyt kontrolnych (1 tydzień po operacji, 3 miesiące po operacji oraz podczas ostatniej wizyty kontrolnej).

Dyskusja

Badanie opiera się na prospektywnej analizie 184 pacjentów z dyskopatią lędźwiową, którzy byli leczeni w naszym instytucie. We wszystkich przypadkach wykonano obrazowanie rentgenowskie, tomografię komputerową (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) w celu potwierdzenia diagnozy i wykluczenia innych patologii. Wyniki uzyskane w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym były skorelowane z badaniem neurologicznym. Po postawieniu właściwej diagnozy pacjenci byli operowani mobilną techniką PETLD na zewnątrz. Kryteriami wykl...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Iniekcja barwnika kontrastowego	Iobrix iniekcja, Taejoon pharm, Seul, Korea	S.No. 1
0,8% indygotyny	Carmine, Korea United Pharmaceutical, Yoenki, Korea S.No.	2
30° endoskop	Joimax GmbH, Niemcy	S.No. 3
Koagulator prądu o częstotliwości radiowej	Elliquence, Nowy Jork, USA	S.No. 4
Wiertło	Primado 2 NSK, Tochigi, Japonia	S.No. 5