Artykuł metodologiczny

Peruka kolonialna Pankreatykojejunostomia

DOI:

10.3791/58142

⸱

12 marca 2019

 ,  , 
1Department of Surgery, Saint Agnes Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Opisujemy nową technikę rekonstrukcji trzustki po pankreatykoduodenektomii, która wiąże się z bardzo niskim wskaźnikiem pooperacyjnej przetoki trzustkowej.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pooperacyjna przetoka trzustkowa (POPF) jest jednym z najbardziej problematycznych powikłań po pankreatykoduodenektomii (PD). Opisujemy serię 48 resekcji trzustki i głowy z naszej placówki, w których porównujemy nową technikę tworzenia rekonstrukcji trzustkowo-jejunostomijnej (PJ) ze standardowymi technikami. Celem jest osiągnięcie niższego wskaźnika POPF. Ta nowa piżama jest nazywana "peruką kolonialną" (CW) PJ ze względu na nowatorski wygląd jelita czczego owijającego się wokół trzustki, przypominającego kolonialną perukę owijającą się wokół głowy kolonialnego wiga (np. George'a Washingtona). W naszej kolejnej serii 22 przypadki zostały wykonane przy użyciu nowej techniki CW do wykonania PJ i porównano je z 26 tradycyjnymi PD z tradycyjną rekonstrukcją. Częstość występowania klinicznie istotnego POPF wynosiła 0% w grupie CW, w porównaniu do 15% w 26 konwencjonalnych PIŻAM. Proponowana przez nas rekonstrukcja CW PJ wiąże się z mniejszą częstością występowania POPF po PD, a zatem może być sposobem na poprawę wyników po PD.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pooperacyjna przetoka trzustki (POPF) jest opisana jako pięta achillesowa pankreatykoduodenektomii (PD) ze wskaźnikiem zachorowalności wahającym się między 4-36%1,2,3. Celem obecnie opisanej metody pankreatykojejunostomii (PJ), określanej jako "Colonial Wig" (CW), jest obniżenie częstości występowania POPF po chorobie Parkinsona.

Zachorowalność na POPF jest zmienna i może wahać się od bezobjawowej (stopień A lub klinicznie nieistotny wyciek biochemiczny) do objawowej, powodującej odchylenie w postępowaniu pooperacyjnym, wymagającej interwencji przezskórnej, endoskopowej lub angiograficznej (stopień B) lub wymagającej interwencji operacyjnej, powodującej niewydolność narządu lub śmierć (stopień C)4. Opisano wiele czynników ryzyka związanych ze zwiększonym POPF, w tym miękką teksturę trzustki, małą średnicę przewodu trzustkowego i zwiększoną śródoperacyjną utratę krwi, a także opisano zwalidowany 10-punktowy system punktacji w celu przewidywania ryzyka POPF u pacjentów poddawanych PD5,6.

Aby zmniejszyć częstość występowania i złagodzić dotkliwość POPF, w literaturze opisano kilka technik rekonstrukcji PJ ze zmiennym częstym występowaniem i nasileniem POPF. W tym artykule opisujemy nowatorską technikę rekonstrukcji piżamy, CW PJ, która ma tę zaletę, że łączy to, co uważamy za najlepsze aspekty najlepszych i najczęstszych technik PJ. Porównaliśmy czynniki ryzyka i wyniki pacjentów poddawanych nowej technice CW PJ w porównaniu ze standardowymi technikami.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki (Instytucjonalną Komisję Rewizyjną) Szpitala Świętej Agnieszki (nr 2016-020).

1. Przygotowania

  1. Przed operacją podaj podskórnie 5000 jednostek heparyny, aby zapobiec profilaktyce zakrzepicy żył głębokich, i podaj antybiotyki zgodnie z polityką Projektu Poprawy Opieki Chirurgicznej (SCIP) szpitala, takie jak 2 g cefazoliny i 500 mg metronidazolu.
  2. Umieść znieczulenie zewnątrzoponowe zgodnie z ustaleniami z zespołem anestezjologicznym, aby zapewnić optymalną kontrolę bólu pooperacyjnego i przyspieszyć powrót do zdrowia po operacji (ERAS).
  3. Śródoperacyjnie należy wykonać klasyczną lub zachowującą odźwiernik PD w standardowy sposób. 7

2. Przecięcie szyi trzustki

  1. Przed przecięciem szyi trzustki umieść cztery pełnogrube, przeztrzustkowe, jedwabne 3-0, szwy podtrzymujące na górnej i dolnej krawędzi trzustki, a następnie podziel szyję trzustki między te szwy podciągowe. Umieść zacisk Crile na każdym z czterech jedwabnych szwów.
  2. Przejdź do zakończenia resekcji PD w standardowy sposób.

3. Przygotowanie jelita moczowego i trzustki do zespolenia

  1. Po wyjęciu próbki należy wypreparować tylną powierzchnię trzustki wolną od przestrzeni zaotrzewnowej na kilka centymetrów.
  2. Umieść zszyty koniec jelita czczego na swoim miejscu, przygotowując się do zespolenia.

4. Umieszczenie szwów:

UWAGA: Następujące szwy są umieszczane w następującej kolejności, aby utworzyć zespolenie (jak pokazano na Rysunek 1).

  1. Dwa jedwabne szwy CW 3-0 (cw)
    1. Dla każdego z nich weź ugryzienie pełnej grubości przez trzustkę kilka centymetrów od powierzchni cięcia, jeden na górnej granicy i jeden na dolnej granicy trzustki, każdy przechodząc przez obfity surowiczo-mięśniowy kęs jelita czczego, jak pokazano na Rysunek 1. Ugryzienia przez jelito czcze powinny być oddalone od siebie o około 6 cm (aby umożliwić 2 cm jelita czczego po obu stronach jejunotomii, które zwykle ma ~ 2 cm długości, ale będzie się różnić w zależności od grubości szyi trzustki).
    2. Pozostaw te szwy rozwiązane, ponieważ później połączą dolną granicę trzustki z granicą antykrezkową bliższego jelita czczego, a górną granicę z bardziej dystalną granicą antykrezkową jelita czczego, owijając jelito czcze wokół boków pozostałości trzustki zakrywającej rogi zespolenia i nadając ostateczny wygląd kolonialnej peruki (Ryc. 1).
  2. Dwa wchłanialne szwy U 3-0 (np. VicrylTM) (u)
    1. Umieść te dwa ściegi za pomocą prostej (zaciśniętej) igły. W przypadku pierwszego, zaczynając od bliższego aspektu jejunotomii i przemieszczając się od przodu do tyłu, weź ugryzienie pełnej grubości przez przednią ścianę jejunotomii, następnie ugryzienie pełnej grubości przez trzustkę, około 1 cm od powierzchni cięcia i zaledwie kilka mm od górnej granicy, a następnie weź ugryzienie pełnej grubości przez tylną ścianę bliższej strony jejunotomii.
    2. Teraz igła znajduje się na dole litery "U", więc obróć się o 180 stopni i odwróć ścieżkę, podróżując od tyłu do przodu, biorąc ugryzienie pełnej grubości przez tylne jelito czcze, następnie trzustkę, a następnie przednią ścianę jelita czczego (Rysunek 1A, 1B). Te szwy U są używane do uciskania małych kanalików (podobnie jak w zespoleniu Blumgart11) i do utrzymywania trzustki bezpiecznie wgłębionej w jelita czczojańskim (podobnie jak w zespoleniu "zanurzanie PJ"8). Umieść drugi szew U w podobny sposób, ale w dystalnej połowie czjunotomii i poniżej przewodu trzustkowego (Rysunek 1A, (zob. pkt 1B).
    3. Umieść metalową sondę (np. rozszerzacz Garretta) w przewodzie trzustkowym, jednocześnie pobierając ugryzienia trzustki blisko głównego przewodu trzustkowego, aby upewnić się, że szew nie przechodzi przez przewód. Każdy z nich powinien obejmować większą część szerokości miąższu trzustki po obu stronach przewodu trzustkowego.
  3. Dwa jedwabne szwy sztywne 3-0
    1. Przymocuj igłę do francuskiego oka do wcześniej umieszczonych szwów podtrzymujących na pozostałości trzustki i weź zgryz o pełnej grubości, od wewnątrz na zewnątrz, przez jelito czcze w odległości 1 cm od jejunotomii. Celem tych szwów jest zabezpieczenie wniknięcia rogów resztek trzustki w głąb jejunotomii.
    2. Po umieszczeniu szwów #1-3, pociągnij za szwy s i u, aby wprowadzić resztki trzustki do jelita czczojańskiego, a następnie przystąp do wiązania ich w następującej kolejności: u następnie s a następnie cw (Rysunek 1C, 1D). Jelito czcze powinno teraz wyglądać jak kolonialna peruka ciasno dopasowana po bokach głowy kolonialnego wiga.
  4. Kilka przerwanych szwów jedwabnych 3-0 zapewnia ostatnią, zewnętrzną warstwę (o)
    1. Umieść te szwy bardzo blisko siebie w pionie między przednią granicą pozostałości trzustki a przeciętą krawędzią jelita czczego, aby hermetycznie uszczelnić zbędny mankiet jelita czczego pozostały po przywiązaniu szwów u do torebki trzustki (Rysunek 1). Dwa z tych ściegów można również umieścić z tyłu, zazwyczaj w poziomie, teraz lub wcześniej, np. po założeniu szwów w krokach 1.2 powyżej.

5. Umieszczenie Omental Wrap

  1. Owiń zespolenie PJ pobranym językiem zdrowej sieci komórkowej. Umieść dwa, 19-F, okrągłe, żłobkowane (np. Blake) drenki w pobliżu, ale nie dotykając zespolenia (klapka omentalna służy częściowo do ochrony PJ przed drenażami).
  2. Wykonaj pozostałą część rekonstrukcji, tj. hepaticojejunostomię i gastro- lub dwunastniczko-jejunostomię, jak opisano wcześniej. 7

6. Opcjonalne dodatki

  1. W przypadkach z cechami wysokiego ryzyka, takimi jak miąższ miękkiej trzustki, należy rozważyć dekompresję kończyny dwutrzustkowej, np. poprzez wykonanie enteroenterostomii Brauna między kończynami doprowadzającymi i odprowadzającymi żołądka lub dwunastnicy lub między kończynami doprowadzającymi i odprowadzającymi wątroby czepekowej. Zaleca się również podawanie analogów somatostatyny, które są poparte prospektywnymi, randomizowanymi danymi.

7. Postępowanie pooperacyjne

  1. Po operacji należy wyekstubować pacjenta, gdy jest stabilny z hemodynamicznego i oddechowego punktu widzenia. Przyjmuj pacjentów na oddział intensywnej terapii w celu ścisłego monitorowania przez noc i postępuj zgodnie z lokalnymi ścieżkami ERAS.
  2. Natychmiast po operacji należy rozpocząć żywienie dojelitowe przez śródoperacyjnie umieszczony zgłębnik nosowo-jelitowy w ilości 10 ml / h i przejść do celu, gdy pojawią się dowody na powrót funkcji jelita cienkiego. Jeśli rozpoczynasz stosowanie analogów somatostatyny przed lub śródoperacyjnie, kontynuuj po operacji.
  3. W przypadkach wysokiego ryzyka należy stosować pasyreotyd w dawce 900 μg dwa razy na dobę przez tydzień. W przypadkach średniego ryzyka i niektórych przypadków niskiego ryzyka należy stosować oktreotyd w dawce 100 μg trzy razy na dobę do dnia wypisu.
  4. Codziennie sprawdzaj surowicę i drenaż amylazy, aby ocenić obecność POPF. Usuń dreny w dniu pooperacyjnym #3, w zależności od poziomu amylazy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dane okołooperacyjne znajdują się w naszej oryginalnej publikacji na temat tej procedury. 9 Krótko mówiąc, wskaźnik POPF dla pierwszych 26 (kontrolnych) PD wynosił 27%. Stwierdzono 3 (12%) przetoki stopnia A (klinicznie nieistotne), 4 (15%) przetoki stopnia B i 0 przetok stopnia C. Ten klinicznie istotny wskaźnik POPF (CR-POPF) (stopień B + stopień C) wynosił 15%. Jednak w następnych 22 CW PJs wskaźnik CR-POPF wynosił 0 (P = 0,052, w teście chi-kwadrat) wśród kwali...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W literaturze opisano wiele opisów nowych piżam. Ogólnie rzecz biorąc, prawdą jest, że im więcej istnieje sposobów na wykonanie danego zadania, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że istnieje jeden doskonały sposób na jego wykonanie. Jest to prawdopodobnie dokładne również w przypadku rekonstrukcji PJ. Każda z wielu różnych zgłoszonych technik PJ zgłasza niską częstość występowania POPF. Niemniej jednak POPF jest nadal uważany za "piętę achillesową" choroby Parkinsona i dlatego potrzebne są dalsze prace, aby znaleźć lepszy ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dziękujemy Anne M Sill, MSHS, Koordynatorowi Badań GME i Statystykowi Departamentu, za dokładne przejrzenie statystyk, a także dziękujemy Xihua Yang, MD, Pouya Aghajafari, MD, i Pouya Aghajafari, MD, za ich wkład jako współautorów oryginalnego artykułu opisującego tę technikę9.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Francuska igła do oczu, stożkowaAnchor Products Co Inc, Addison, IL1861-2dc 
Rozszerzacz GarrettaMedline, Northfield, ILMDS2040030
OctreotideSagent, Schaumburg, IL2055879
PasireotideCurascript SD, Grove City, OH246492

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
  2. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
  3. Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
  4. Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
  5. Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
  6. Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
  7. Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
  8. Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
  9. Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
  10. Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
  11. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Rekonstrukcja po pankreatoduodenektomiipooperacyjna przetoka trzustkowatechnika pankreatojejunostomiimetoda owijania jelitowegoinwaginacja pozosta o ci trzustkianastomoza z owini ciem siecizak adanie szw w jedwabnychzamkni cie naci cia jelita czczegozapobieganie przetokom trzustkowym

Powiązane artykuły