Artykuł metodologiczny

Stymulacja nerwu błędnego jako wspomagające narzędzie neurostymulacji w depresji opornej na leczenie

32.4K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/58264

⸱

7 stycznia 2019

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 2Universitätsklinikum Bonn AöR, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, 3Universitätsklinik für Neurochirurgie am Evangelischen Krankenhaus Oldenburg, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 4Klinik für Neurodegenerative Erkrankungen und Gerontopsychiatrie, Abteilung für medizinische Psychologie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Bonn, 5Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen

W tym artykule

Podsumowanie

Stymulacja nerwu błędnego (VNS) okazała się skuteczna jako leczenie wspomagające depresję oporną na leczenie (TRD). VNS prowadzi do działania przeciwdepresyjnego i przeciwsamobójczego oraz poprawy jakości życia. Protokół ten zawiera przewodnik krok po kroku dotyczący zarządzania i dostosowywania stymulatora nerwu błędnego w celu skutecznego leczenia TRD.

Streszczenie

Stymulacja nerwu błędnego (VNS) jest zatwierdzoną terapią neurostymulacyjną. Celem metody jest leczenie pacjentów z depresją oporną na terapię (TRD). VNS wykazuje działanie przeciwdepresyjne i stabilizujące. Metoda ta jest szczególnie przydatna w leczeniu długoterminowym, w którym odpowiedź występuje nawet u dwóch trzecich pacjentów. Stymulator nerwu błędnego jest umieszczany na lewym nerwie błędnym podczas zabiegu chirurgicznego i jest aktywowany telemetrycznie przez różdżkę podłączoną do ręcznego urządzenia komputerowego. Lekarz prowadzący może dokonywać różnych regulacji stymulatora nerwu błędnego podczas wizyt w gabinecie (np. poprzez modyfikację intensywności stymulacji lub częstotliwości stymulacji), aby osiągnąć maksymalne efekty terapeutyczne przy niewielkich skutkach ubocznych. Konfiguracja urządzenia trwa zwykle kilka miesięcy. Typowe działania niepożądane to zakażenie rany, przejściowe ślinotok, kaszel, paraliż strun głosowych, bradykardia, a nawet asystolia. Pacjent może zatrzymać VNS, umieszczając magnes nad generatorem. Obecny protokół opisuje dostarczanie specyficznego narzędzia do stymulacji i metod dostosowywania parametrów strojenia w celu osiągnięcia najlepszych wskaźników remisji u pacjentów z TRD.

Wprowadzenie

Duża choroba depresyjna (MDD) jest często powtarzającą się lub przewlekłą chorobą psychiczną o wysokim rozpowszechnieniu1,2 i charakteryzuje się zmianami w afekcie i nastroju. Niezwykle ważne jest powiązanie MDD z wysokimi wskaźnikami samobójstw i śmiertelności3,4,5,6. Strategie leczenia farmakologicznego obejmują hamowanie wychwytu zwrotnego neuroprzekaźników monoaminowych [np. leczenie selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)], augmentację litem lub atypowe strategie augmentacji przeciwpsychotycznej7,8. Oprócz leczenia farmakologicznego, w leczeniu MDD8,9,10. Alternatywne strategie, takie jak terapia oparta na świetle, ćwiczenia, akupunktura i joga, są również z powodzeniem stosowane w leczeniu MDD8,9,11,12; Chociaż nie są to zatwierdzone metody. Jednak nawet 30–50% wszystkich pacjentów z MDD nie osiąga remisji przy obecnie dostępnych opcjach leczenia13. Ten podtyp MDD nazywa się depresją oporną na terapię (TRD)14,15,16. TRD definiuje się jako niepowodzenie dwóch kolejnych prób leczenia przeciwdepresyjnego podawanego w odpowiedniej dawce i przez wystarczająco długi czas17,18,19.

Wysoki wskaźnik TRD stanowi wyzwanie w ogólnym leczeniu pacjentów z MDD13; dlatego pilnie potrzebne są innowacyjne terapie uzupełniające dla TRD. Narzędzia neurostymulacji, takie jak terapia elektrowstrząsowa (ECT), przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS), powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS), głęboka stymulacja mózgu (DBS), terapia napadów magnetycznych (MST), elektroterapia czaszkowa (CES) i stymulacja nerwu błędnego (VNS) są klinicznie dostępnymi i obiecującymi narzędziami w psychiatrycznym arsenału dla pacjentów z TRD20. VNS jest szczególnie przydatny w TRD i wykazuje działanie przeciwdepresyjne i stabilizujące nastrój. Podczas długotrwałego leczenia (>12 miesięcy) do dwóch trzecich pacjentów zareagowało pozytywnie21,22,23. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zaleca stosowanie VNS jako opcji leczenia po czterech niepowodzeniach leczenia22.

W tym badaniu przedstawiamy protokół dla klinicystów, opisujący, jak używać i konfigurować instrument VNS do ciągłego leczenia TRD. Dołączono dodatkowe uwagi dotyczące komponentów sprzętowych, aby pomóc czytelnikom wybrać produkt, który najlepiej odpowiada potrzebom pacjenta.

Protokół

Poniższy protokół zawiera instrukcję krok po kroku, jak używać VNS w ciągłym leczeniu TRD. Protokół opiera się głównie na doświadczeniach i zaleceniach autorów z różnych ośrodków psychiatrycznych w Niemczech. Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji.

1. Badanie przedoperacyjne

UWAGA: Przed wykonaniem kroków przedoperacyjnych, pacjenci muszą być oceniani pod kątem solidnej zgodności i gotowości do uczestniczenia w regularnych (i prawdopodobnie nieregularnych) wizytach kontrolnych i dostrajających po implantacji. W szczególności starannego rozważenia wymagają aspekty przestrzegania zaleceń po implantacji.

  1. Przeciwwskazania
    1. Przed implantacją należy wykluczyć przeciwwskazania do terapii VNS, takie jak ostre skłonności samobójcze, uzależnienie od substancji oraz udokumentowane i trudne do leczenia nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich lub nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich podczas wcześniejszych terapii psychiatrycznych i/lub somatycznych.
      nuta: Zaburzenia afektywne dwubiegunowe i objawy psychotyczno-depresyjne nie są przeciwwskazaniami do terapii VNS.
  2. Badanie neurochirurgiczne
    1. Po pozytywnym wskazaniu i ocenie psychiatrycznej należy skierować probantów na ocenę chirurgiczną w celu określenia przeciwwskazań z perspektywy chirurgicznej, a następnie ocenić kwalifikację do znieczulenia ogólnego.

2. Zabieg chirurgiczny

  1. Implantacji
    1. Podać pacjentowi ogólne znieczulenie dotchawicze przy użyciu standardowych technik. Stosować propofol (4–12 mg/kg/h dożylnie) do znieczulenia ogólnego. Dodać lek przeciwbólowy (np. remifentanyl w dawce 1 μg/kg mc./min dożylnie) i środek zwiotczający mięśnie (np. rokuronium w dawce 0,6 mg/kg dożylnie).
    2. Ułóż pacjenta na wznak na stole operacyjnym. Obróć głowę lekko w prawo. Przygotuj lewą stronę szyi do implantacji elektrody nadobojczykowej i dostępu podobojczykowego lub pachowego do generatora.
      1. Użyj specjalnego środka do przygotowania skóry, aby uniknąć chirurgicznej infekcji bocznej. Peeluj skórę jodoforem na bazie wody, takim jak jodowidon (PVP-I).
      2. Wykonaj nacięcie pachowe, podążając za linią skóry. Po hemostazie tępo rozetnij podskórną tkankę tłuszczową, aby uwolnić powięź piersiową większą i utworzyć przestrzeń dla generatora.
    3. Wykonaj ukośne nacięcie skóry o długości 4 cm mniej więcej w połowie odległości między wyrostkiem sutkowatym a obojczykiem, z przyśrodkową granicą mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego pośrodku. Następnie podziel mięsień platysma i wypreparuj powięź szyjną.
    4. Wykonaj badanie palpacyjne tętnicy szyjnej, aby bezpiecznie zidentyfikować prawidłowy przedział nerwowo-naczyniowy. Po otwarciu głębokiej warstwy rozcięgna szyjnego należy ostrożnie cofnąć tętnicę szyjną i żyłę szyjną wewnętrzną. Nerw błędny znajduje się pomiędzy naczyniami i pod nimi.
      nuta: W tym momencie zwykle kontynuujemy procedurę z użyciem mikroskopów operacyjnych.
    5. Wyciąć nerw błędny wzdłużnie na około 4–5 cm, ostrożnie oszczędzając wszystkie gałęzie i unikając uszkodzenia nerwu krwistego.
      1. Wprowadzić przewód na miejsce od pod- do nadobojczykowego za pomocą urządzenia tunelowego, umożliwiającego implantację.
    6. Ostrożnie owiń dolną linkę kotwiczną przewodu VNS wokół ogonowego aspektu nerwu błędnego, a następnie zamocuj zarówno dodatnie, jak i ujemne elektrody kontaktowe na nerwie. Włóż wtyk złącza do generatora podobojczykowo.
    7. Po przetestowaniu (patrz poniżej) przymocuj przewód za pomocą mocowań, ułatwiając "zapasową pętlę". Dzięki temu pacjent może poruszać głową bez wiązania sondy. Zszyj generator do powięzi mięśnia piersiowego większego.
      nuta: Ważne jest, aby umieścić elektrody poniżej gałęzi serca nerwu błędnego, aby uniknąć sercowych skutków ubocznych
      8. .
  2. Śródoperacyjne badanie ołowiu
    nuta: Konieczne jest najpierw wykonanie testu śródoperacyjnego (ołowiowego), który powinien wykluczyć najczęstsze i najpoważniejsze działania niepożądane. Przede wszystkim asystolia może wystąpić, gdy VNS jest aktywowany śródoperacyjnie.
    1. Badania in situ
      1. Podłącz różdżkę programującą VNS, zachowując śródoperacyjną sterylność na miejscu. Wykonaj test ołowiu z co najmniej 10-sekundową stymulacją 0,5–1,0 mA i 25 Hz. Jeśli nie wystąpią żadne poważne działania niepożądane ze strony serca, przystąp do badania impedancji.
  3. Interpretacja śródoperacyjnych badań impedancji
    1. Sprawdź impedancję podczas testowania urządzenia na miejscu. Sprawdź wielokrotnie.
      nuta: Wysokie impedancje (>1700–2000 Ω) wskazują na słaby kontakt między elektrodami spiralnymi a nerwem. W tej fazie anestezjolog powinien być przygotowany na wystąpienie bradykardii, a nawet asystolii. Impedancja jest testowana przez maksymalnie pięć sekund przy prądzie wyjściowym 2,00–3,00 mA i powinna wynosić poniżej 100 Ω.
  4. Mocowanie elektrod po implantacji
    1. Użyj tunelu, aby ustawić przewód stymulatora, przepuszczając go z podskórnej kieszonki piersiowej do nacięcia szyjki macicy.
    2. Tuneluj drut, a na koniec zabezpiecz pętle wokół nerwu, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo przemieszczenia elektrody.
  5. Zakończenie procedur operacyjnych
    1. Utwórz zgięcie odciążające, aby zapewnić luz podczas ruchów szyi.
    2. Zabezpiecz elektrodę, przyklejając niewchłanialne szwy do silikonowych uchwytów głowy w głębokiej powięzi szyjnej i w pobliżu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
    3. Przymocuj baterię do elektrody ołowianej i zakotwicź ją za pomocą niewchłanialnych szwów w powięzi. Zamknij nacięcia standardowymi technikami.

3. Leczenie pooperacyjne i dawkowanie

  1. rozładowywać
    1. Wypisz pacjenta dzień po zabiegu, po wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego w celu zapewnienia regularnego pozycjonowania urządzenia.
  2. Dozowanie VNS
    1. Regularne dawkowanie VNS należy rozpocząć 2 tygodnie po implantacji, stosując zalecane ustawienia stymulacji (1,5–3,0 mA; szerokość impulsu 500 μs; 20–30 Hz; 30 s włączenia, 5 min przerwy), które należy stopniowo osiągać ze wzrostem o 0,25–0,5 mA na tydzień.
    2. W razie potrzeby należy rozpocząć dozowanie (zalecane) w odstępach 0,25 mA i zwiększać do 2,00–3,00 mA. Większość pacjentów (>90%) będzie wymagała dawki nie wyższej niż 2,00 mA.
  3. Dawkowanie w przypadku utrzymujących się objawów depresyjnych
    1. Ustaw czas włączania/wyłączania na 30 s wł./5 min wył.
    2. Dawkowanie należy zakończyć po uzyskaniu odpowiedzi na VNS, maksymalnie po 9–12 miesiącach.
  4. Alternatywne sposoby dawkowania w przypadku braku odpowiedzi lub częściowej odpowiedzi
    1. W przypadku braku odpowiedzi lub częściowej odpowiedzi, jako alternatywę dla zwiększania prądu wyjściowego (mA), należy zmienić strojenie częstotliwości sygnału (Hz) (zwykle poprzez zmniejszenie z 30 do 20 Hz) lub skrócić czas wyłączenia do 3 min.
  5. Dawkowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych
    1. Jeśli wystąpią działania niepożądane (głównie dysfunkcja krtani i gardła, taka jak chrypka, duszność i kaszel), które mają tendencję do bycia przemijającymi i bezpośrednio związanymi ze stymulacją dolnego (nawrotowego) nerwu krtaniowego, zmniejsz maksymalne strojenie mA (zwykle nie mniej niż 0,75 mA) i/lub zmień czas włączania/wyłączania.
      nuta: Dodatkowy przegląd protokołu znajduje się w tabeli 2.

Wyniki

Pomiary wyników skuteczności VNS zazwyczaj obejmują spadek objawów depresyjnych, mierzony za pomocą skal ocenianych przez obserwatora i/lub instrumentów samooceny [np. Hamilton Depression Rating Scale, Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale lub Beck Depression Inventory (BDI)]6.

Pierwsze badanie, w którym systematycznie analizowano VNS u pacjentów z epizodami ciężkiej depresji, zostało przeprowadzone przez Rush et al.24, którzy zastosowali VNS jako strategię augmentacyjną w ramach 10-tygodniowej łączonej terapii VNS przy jednoczesnym stosowaniu standardowych leków pacjentów. Średni wynik wyjściowy w 28-punktowej skali Hamiltona do oceny depresji (Hamilton Depression Rating Scale) wynosił 38,0. Czterdzieści procent pacjentów zareagowało korzystnie, natomiast u 17% stwierdzono remisję24. Sackheim et al.25 połączyli pierwotną kohortę badawczą z dodatkowymi 30 pacjentami, których monitorowano przez dwanaście tygodni. Autorzy zaobserwowali odsetek odpowiedzi wynoszący 30% oraz odsetek remisji na poziomie 15%. Schlaepfer i współpracownicy badali przeciwdepresyjne działanie VNS w otwartym, niekontrolowanym europejskim badaniu wieloośrodkowym. Odsetek odpowiedzi i remisji wyniósł odpowiednio 37% i 17%26. Warto zauważyć, że w długoterminowych obserwacjach można było zaobserwować wzrost zarówno odsetka odpowiedzi, jak i remisji (Rycina 1)23,27,28. W badaniu wieloośrodkowym z grupą kontrolną (sham) nie zaobserwowano istotnej różnicy między grupą aktywną a grupą pozorowaną29. Jednak autorzy przeprowadzili jedynie dziesięć tygodni aktywnej lub pozorowanej stymulacji VNS. Ponownie, obserwacje z okresu follow-up, wykazujące wyższe odsetki remisji i odpowiedzi, sugerują, że leczenie VNS wywiera korzystny wpływ w czasie30,31. Rejestr TRD monitorował przebieg kliniczny i wyniki leczenia pacjentów z TRD leczonych z dodatkiem VNS oraz bez niego22. W obserwacyjnym badaniu depresji jednobiegunowej lub dwubiegunowej porównano wyniki 500 pacjentów z VNS i 300 pacjentów leczonych w trybie standardowym (TAU). Uczestnicy mogli wybrać między VNS a TAU w czasie przesiewu. Wyniki rejestru wskazały, że grupa z dodatkowym VNS osiągnęła lepsze wyniki kliniczne niż grupa TAU. 5-letni skumulowany odsetek odpowiedzi (67,6% w porównaniu do 40,9%) oraz odsetek remisji (43,3% w porównaniu do 25,7%) były istotnie wyższe w grupie VNS + TAU niż w grupie tylko TAU (Rycina 2 i Rycina 3)22. Ponadto doniesienia w literaturze sugerują zmniejszenie liczby prób samobójczych, obniżenie poziomu myśli samobójczych oraz rzadsze hospitalizacje z powodu depresji u pacjentów z VNS w porównaniu do pacjentów o tym samym stopniu ciężkości choroby, którzy przyjmują jedynie leki22,32.

Poniżej przedstawiamy trzy przypadki kliniczne, aby podkreślić potencjalne korzyści, jak również możliwe trudności związane z zastosowaniem terapii VNS u pacjentów z TRD.

Do naszego gabinetu skierowano 53-letnią kobietę z 20-letnią historią lekoopornego zaburzenia depresyjnego (TRD). Jej leczenie obejmowało nieskuteczne próby zastosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny, inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny oraz leczenia wspomagającego lekami przeciwpsychotycznymi i anksjolitykami. Pacjentka przeszła również serię zabiegów elektrowstrząsowych (ECT). Choć tendencje samobójcze początkowo ustąpiły, pacjentka nadal pozostawała w stanie depresji i wymagała dalszych zabiegów ECT. Kontynuowano terapię ECT, jednak poprawa nastroju była niestabilna i nie doprowadziła do znaczącego zmniejszenia dawek leków przeciwdepresyjnych. W obrazie psychopatologicznym dominowały poczucie bezwartościowości, niska samoocena oraz codzienne poczucie braku energii i motywacji. Długotrwały przebieg lekoopornych epizodów ciężkiej depresji sprawił, że pacjentka stała się kandydatką do stymulacji nerwu błędnego (VNS). Neurochirurg przeprowadził implantację urządzenia do terapii VNS podczas 1,5-godzinnego zabiegu. Funkcjonalność VNS sprawdzono bezpośrednio po wprowadzeniu urządzenia. Stymulację reaktywowano podczas wizyty w gabinecie w ciągu kilku tygodni. W tym czasie pacjentka otrzymywała dodatkowo sertralinę (200 mg/dobę). Podczas pierwszej wizyty związanej ze stymulacją parametry stymulatora nerwu błędnego ustawiono na 1,00 mA, 25 Hz oraz cykl 30 s włączenia/5 min wyłączenia. Podczas drugiej wizyty w gabinecie dawkę zwiększono do 1,50 mA, wykonując wielokrotne zwiększenia o 0,25 mA. Pacjentka nie zgłaszała żadnych działań niepożądanych. W ciągu trzech miesięcy natężenie prądu zwiększano miareczkowo do wartości wyjściowej 1,5 mA, przy standardowej częstotliwości sygnału 30 Hz i szerokości impulsu wynoszącej 500 µsor czas sygnału 30 s włączenia/5 min wyłączenia. Jednak w tym czasie u pacjentki odnotowano jedynie niewielką poprawę nastroju i jakości życia. Skala BDI wykazała lekki spadek nasilenia depresji. Aktualne natężenie prądu ustawiono na 2,25 mA i w ciągu następnych dwóch tygodni zaobserwowano poprawę. Następnie do leków pacjentki dodano lit w dawce 900 mg/dobę i skrócono czas wyłączenia VNS do 2 min. W ciągu kolejnych trzech miesięcy pacjentka opisała poprawę nastroju i poziomu energii. Sumaryczny wynik BDI wskazywał na remisję (tj., pacjentka nie spełniała już kryteriów ciężkiej depresji). Na szczęście nie wystąpiły u niej zdarzenia niepożądane ani skutki uboczne. Dawka leków została zredukowana do sertraliny (100 mg/dobę). Być może najbardziej znaczącą poprawą po regulacji urządzenia było zmniejszenie ilości przyjmowanych leków. Obecnie pacjentka kontynuuje terapię przeciwdepresyjną z zastosowaniem sertraliny i litu. Ustawienia urządzenia nie były już zmieniane. Po pomyślnej regulacji stymulatora nerwu błędnego pacjentka stawia się na wizyty kontrolne co sześć miesięcy.

Do naszej praktyki skierowano 58-letnią pacjentkę z przewlekłą depresją. Od 15. roku życia przechodziła nawracające epizody depresyjne, które wymagały kilku serii terapii ECT. Przy każdym nawrocie ciężkiej depresji objawy przybierały charakterystyczną formę: okresów braku reakcji emocjonalnych, niekontaktowości, beznamiętnego wyrazu twarzy oraz wpatrywania się w przestrzeń. W stanach depresyjnych pacjentka zaniedbywała potrzeby osobiste, co prowadziło do słabego spożycia pokarmów i szybkiej utraty masy ciała. Wykazywała również wycofanie społeczne i odmawiała przyjmowania leków. Poddano ją kilku sesjom ratunkowym ECT, które przyniosły dobrą odpowiedź. Podczas ostatniej sesji ECT u pacjentki ponownie zaobserwowano znaczną poprawę. Wynik w skali BDI przed ECT wynosił 46, a po zabiegu 18. Pacjentka odmówiła jednak poddania się podtrzymującej terapii ECT, zgłaszając silne bóle głowy i utratę pamięci po zabiegach. Długotrwała i doskonała odpowiedź na przeciwdepresyjne działanie ECT sprawiła, że pacjentka stała się kandydatką do terapii VNS22. Pacjentce wszczepiono urządzenie do terapii VNS. Funkcjonalność VNS została sprawdzona w momencie implantacji. Stymulacja została reaktywowana podczas wizyty w gabinecie w późniejszym terminie tego samego miesiąca. W momencie rozpoczęcia terapii VNS pacjentka przyjmowała citalopram (30 mg/dobę) i mirtazapinę (60 mg/dobę). Podczas tej wizyty stymulator nerwu błędnego ustawiono na 1,00 mA. W ciągu pięciu miesięcy natężenie prądu zwiększono do poziomu wyjściowego 2 mA, przy standardowej częstotliwości sygnału 25 Hz, szerokości impulsu 250 µs oraz czasie sygnału 30 s włączenia/5 min wyłączenia. Sześć miesięcy po implantacji urządzenia VNS pacjentka przyjmowała kilka leków przeciwdepresyjnych, w tym lit i citalopram. Urządzenie zostało wszczepione 13 lat temu. Od tego czasu objawy depresyjne pacjentki pozostają stabilne. Pacjentka zgłasza subiektywne poczucie dobrego samopoczucia i brak skutków ubocznych VNS.

62-letni mężczyzna został skierowany do naszego gabinetu z 40-letnią historią lekoopornego epizodu depresji (TRD). Ze względu na ciężki przebieg choroby pacjent przebywał w szpitalach psychiatrycznych i podjął kilka poważnych prób samobójczych. Objawy depresyjne obejmowały nastrój melancholijny, anhedonię, utratę apetytu z następującym spadkiem masy ciała, spadek energii, beznadziejność, urojenia nihilistyczne oraz myśli samobójcze. Choroby współistniejące obejmowały kontrolowaną niedoczynność tarczycy oraz kontrolowaną epilepsję. Pierwszy napad wystąpił po zamkniętym urazie głowy w wieku 49 lat. Między 49. a 53. rokiem życia pacjent przebywał średnio 3 napady rocznie (toniczno-kloniczne). W ciągu poprzednich lat pacjent otrzymywał leczenie różnymi kombinacjami od 2 do 5 leków przeciwdepresyjnych (np. citalopram, paroksetyna, fluwoksamina, imipramina, amitryptylina oraz wenlafaksyna o przedłużonym uwalnianiu) bez uzyskania pełnej remisji. Remisja nie nastąpiła również podczas prób augmentacji leków przeciwdepresyjnych litem, arypiprazolem i olanzapiną. W okresie od 1980 do 2005 roku pacjent przeszedł 19 serii zabiegów ECT (obustronnych i jednostronnych). Efekt ECT był w większości krótkotrwały, gdyż nie zaobserwowano trwałych ani długoterminowych korzyści z tej metody. W 2010 roku pacjentowi wszczepiono urządzenie do stymulacji nerwu błędnego (VNS) w leczeniu TRD. Wcześniej przepisane mu leki (tj., duloksetyna, kwetiapina, lit i topiramat) nie uległy zmianie. W momencie wszczepienia sprawdzono funkcjonalność stymulatora nerwu błędnego. Stymulację reaktywowano podczas wizyty w gabinecie pod koniec tego samego miesiąca. Podczas tej wizyty stymulator nerwu błędnego ustawiono na 1,75 mA. Podczas drugiej wizyty w gabinecie zwiększono dawkę do 2,00 mA. Pacjent nie zgłaszał żadnych działań niepożądanych. W ciągu 14 tygodni natężenie prądu zwiększono mianowaniem do 2,5 mA przy standardowej częstotliwości sygnału 30 Hz i szerokości impulsu wynoszącej 500 µs, a czas sygnału wynosił 30 s włączenia/5 min wyłączenia. Jednak podczas wizyty w gabinecie pacjent zgłosił nietypowe uczucie przeszkody w gardle (globus sensation) oraz chrypkę. Objawy depresyjne uległy znacznej poprawie. Wynik w skali BDI przed implantacją wynosił 46, natomiast w 14. tygodniu po implantacji wyniósł jedynie 15. Ze względu na wyraźny efekt przeciwdepresyjny stymulacji nerwu błędnego (VNS) u tego pacjenta, wprowadziliśmy jedynie niewielkie zmiany w ustawieniach VNS. Co więcej, po implantacji urządzenia VNS u pacjenta nie wystąpiły żadne napady padaczkowe. Podczas trzech kolejnych wizyt w ciągu następnych 2 tygodni dostosowaliśmy natężenie prądu do 2 mA, częstotliwość sygnału do 40 Hz oraz zastosowaliśmy nietypowy czas wyłączenia wynoszący 8 min. Przy tych ustawieniach wystąpiły łagodne działania niepożądane, jednak efekt przeciwdepresyjny utrzymał się. Zgodnie z życzeniem pacjenta nie zmienialiśmy ustawień urządzenia.

Ci trzej pacjenci, podobnie jak pozostali pacjenci otrzymujący VNS, zostali przygotowani zgodnie z wymogami, aby w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po implantacji urządzenia zaspokoić indywidualne potrzeby. Po pierwszych 6 miesiącach wizyty kontrolne powinny być planowane po 9, 12 i 24 miesiącach lub w sytuacjach, gdy konieczna jest korekta dawkowania bądź konserwacja urządzenia. Konfigurację należy dostosować do psychopatologii pacjenta, jego współpracy, badania psychologicznego, stanu somatycznego (w tym historii działań niepożądanych), wyników badań laboratoryjnych, EKG oraz (jeśli jest to konieczne) wyników badań obrazowych.

Wykres słupkowy nasilenia depresji przed i w trakcie stymulacji VNS; wyniki badań medycznych.
Rycina 1: Zmiany w nasileniu depresji (p < 0.001) w trakcie leczenia VNS w porównaniu z wartościami wyjściowymi (przed stymulacją VNS). Nasilenie depresji zakodowano jako: 0 = brak depresji, 1 = depresja łagodna, 2 = depresja umiarkowana i 3 = depresja ciężka. Czas leczenia wynosił od 3 do 200 miesięcy (średnio 104,9 miesiąca). Rycina została zmodyfikowana na podstawie pracy Muller et al. (2017)23 za zgodą autorów. Wielkość próby wynosiła 18 osób (6 kobiet, 12 mężczyzn; średni wiek 54 lata). Surowe wyniki w skali Hamiltona (Hamilton Depression Rating Scale) przekształcono w porządkową klasyfikację nasilenia depresji. Różnice w nasileniu depresji (przed i po leczeniu) porównano za pomocą testu t dla prób zależnych. Do oceny związku między parametrami stymulacji VNS a nasileniem depresji obliczono współczynnik korelacji iloczynowo-momentowy Pearsona. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Skumulowane wskaźniki odpowiedzi w ciągu 60 miesięcy dla VNS plus TAU w porównaniu do samej TAU, wykres liniowy porównania danych.
Rycina 2: Wskaźnik pierwszej odpowiedzi po 5 latach w oparciu o skalę oceny depresji Montgomery-Åsberg (MADRS). Rycina została zmodyfikowana za zgodą Aaronsona i wsp.22. W analizach skuteczności uwzględniono łącznie 765 pacjentów (489 w grupie VNS i 276 w grupie TAU). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Wykres skumulowanej remisji; VNS+TAU vs TAU; 5-letnia obserwacja; wpływ stymulacji nerwu błędnego.
Rycina 3: Wskaźnik pierwszej remisji na podstawie skali MADRS (≤9). Rycina została zmodyfikowana za zgodą22. Do analizy skuteczności włączono łącznie 765 pacjentów (489 w grupie VNS i 276 w grupie TAU). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Zdarzenie niepożądane, n (%)Rok 1 (N = 700)Rok 2 (N = 344)
Zmiana głosu485 (69.29)179 (52.03)
Duszność211 (30.14)71 (20.64)
Ból199 (28.43)41 (11.92)
Nasilenie kaszlu185 (26.43)47 (13.66)
Ból w miejscu nacięcia181 (25.86)15 (4.36)
Parestezja159 (22.71)39 (11.34)
Ból głowy153 (21.86)29 (8.43)
Ból szyi139 (19.86)55 (15.99)
Zapalenie gardła122 (17.43)25 (7.27)
Depresja121 (17.29)46 (13.37)
Dysfagia115 (16.43)32 (9.30)
Reakcja w miejscu nacięcia113 (16.14)15 (4.36)
Nudności107 (15.29)12 (3.49)
Ból w miejscu urządzenia98 (14.00)11 (3.20)
Hipertonia92 (13.14)31 (9.01)
Reakcja w miejscu urządzenia82 (11.71)27 (7.85)
Bezsenność75 (10.71)22 (6.40)

Tabela 1: Zdarzenia niepożądane [n (%)] zgłoszone podczas pierwszego i drugiego roku leczenia VNS. Tabela została zmodyfikowana za zgodą Berry i wsp.33.

ParametrJednostkiZakresZakres docelowyMaksymalna dawka terapeutycznanotatka
Prąd wyjściowyMiliamper (mA)0 – 3.501.0 – 2.02.5Stopniowe zwiększanie dawki po pierwszej próbie dawkowania (dawce próbnej), o 0,25 co dwa tygodnie (w przypadku dobrej tolerancji)
Częstotliwość sygnałuHerc (Hz)1 – 302020-30Zakres modulacji 20-30 Hz (dla przeciwdepresyjnego mechanizmu działania)
Szerokość impulsuMikrosekundy (µs)130 – 1000250500
Czas trwania sygnałuSekundy (s)7 – 603060Zmniejszyć dawkę w przypadku wystąpienia działań niepożądanych
Czas wyłączenia sygnałuMinuty (min)0.2 – 1805180Zwiększyć w przypadku wystąpienia działań niepożądanych

Tabela 2: Zalecenia dotyczące dawkowania dla VNS. Stymulacja w trybie normalnym: stymulacja 24 h/dobę i 7 dni/tydzień. Dawkowanie jest optymalizowane pod kątem efektu terapeutycznego i/lub tolerancji.

Dyskusja

VNS jest narzędziem neurostymulacji w przewlekłej depresji i TRD u pacjentów w wieku 18 lat lub starszych, którzy nie reagują na inne leki przeciwdepresyjne. VNS został dopuszczony do użytku w Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych22. Wykazano, że VNS jest skuteczny jako leczenie wspomagające w TRD22; Ponadto wykazuje działanie przeciwsamobójcze i poprawia jakość życia22.

W tym artykule przedstawiamy protokół i dodatkowe informacje, które mają pomóc klinicystom w prawidłowym wdrożeniu VNS u pacjentów z TRD. Psychiatra prowadzący jest odpowiedzialny za optymalne dawkowanie stymulatora nerwu błędnego oraz za rozważenie wszystkich aspektów terapii, w tym bezpieczeństwa, tolerancji i skuteczności VNS u pacjentów z TRD.

VNS wymaga wszczepialnego generatora impulsów, który jest chirurgicznie wprowadzany pod skórę klatki piersiowej, zgodnie z opisem w protokole. Generator impulsów terapii VNS do leczenia depresji umieszcza się podskórnie w lewej ścianie klatki piersiowej. Zaleca się standardowe opatrywanie ran w pierwszym tygodniu po zabiegu 34,35. Powtarzająca się stymulacja nerwu błędnego wysyła impulsy z obwodowego układu nerwowego, gdzie elektroda jest umieszczana w mózgu. Elektroda ujemna generuje potencjały czynnościowe, które przemieszczają się aferentnie przez włókna czuciowe, podczas gdy musujące potencjały czynnościowe są w większości blokowane przez elektrodę dodatnią. Odblokowane potencjały czynnościowe mogą powodować działania niepożądane. Zalecana jest odległość około ośmiu milimetrów między elektrodami ujemnymi i dodatnimi36.

Sugeruje się, aby nie używać prawego nerwu błędnego ze względu na ryzyko ciężkiej bradykardii i arytmii. W przeciwieństwie do tego, nie zgłoszono takich skutków ubocznych, gdy używany był lewy nerw błędny; Jednak kilku pacjentów miało implanty prawostronne z dobrymi wynikami. Implantacja chirurgiczna jest wykonywana za pomocą drobnych zabiegów chirurgicznych (głównie neurochirurgicznych)37,38. Najczęstsze ostre powikłania implantacji stymulatora nerwu błędnego obejmują przejściowe ślinotok, kaszel, paraliż strun głosowych i osłabienie dolnej części twarzy. Bradykardia występuje rzadko, a asystolia występuje bardzo rzadko. Ryzyko infekcji w ośrodku VNS można w przybliżeniu oszacować na 1,1 do 3,9%36.

Jeśli chodzi o psychiatryczne działania niepożądane, wskaźnik wywołanego stymulacją przejścia w manię lub hipomanię w badaniach VNS był niski (tj. <0,01% po roku), a objawy te zmniejszyły się po modyfikacji parametrów stymulacji29. Działania niepożądane są na ogół w pełni odwracalne37,39. Zdarzenia niepożądane zgłaszane w pierwszym i drugim roku terapii VNS podsumowano w Tabeli 133.

Podczas operacji stymulator nerwu błędnego jest regularnie włączany na 0,5 mA, aby sprawdzić, czy urządzenie działa prawidłowo i uniknąć skutków ubocznych, takich jak asystolia. Po zweryfikowaniu funkcjonalności urządzenie jest ponownie wyłączane. Co najmniej dwa tygodnie (w zależności od potencjalnych skutków ubocznych strojenia VNS) po wszczepieniu urządzenia stymulator nerwu błędnego jest ponownie włączany. Stymulacja w trybie normalnym stosowana jest 24 godziny na dobę.

Amplituda stymulacji jest zoptymalizowana pod kątem efektu terapeutycznego i/lub tolerancji. Urządzenie jest aktywowane telemetrycznie za pomocą różdżki podłączonej do przenośnego urządzenia komputerowego podczas wizyt w gabinecie psychiatrycznym. Ogólnie rzecz biorąc, dawkę (tj. amplitudę) ustala się na poziomie, który pacjent może tolerować (patrz Tabela 2). Regulacja parametrów zabiegu, w tym prądu wyjściowego, częstotliwości sygnału, szerokości impulsu, czasu włączenia sygnału i czasu wyłączenia sygnału, odbywa się bezinwazyjnie za pomocą interfejsu zewnętrznego. Co ważne, pacjent może zatrzymać stymulację VNS poprzez umieszczenie magnesu nad generatorem. Po wyjęciu magnesu generator uruchamia się ponownie w trybie stymulacji normalnej. Prąd wyjściowy w trybie normalnym można zwiększyć do zakresu terapeutycznego tak szybko, jak jest to tolerowane. Zaleca się częstsze wizyty (około 1 do 2 wizyt w tygodniu) na początku stymulacji. Zwykle stymulacja zwiększa się o 0,25 mA na wizytę. Jednak podczas jednej wizyty można dokonać wielokrotnego wzrostu o 0,25 mA, aby szybciej osiągnąć zakres terapeutyczny. Niemniej jednak ważne jest, aby upewnić się, że pacjent toleruje przed dokonaniem dodatkowych korekt. Zakres terapeutyczny wynosi zwykle od 1,0 do 2,0 mA. U niektórych pacjentów konieczne jest użycie wyższych prądów wyjściowych, aby uzyskać dodatkową skuteczność. Działanie VNS opiera się na odrębnych mechanizmach i jest związane z anatomią nerwu błędnego.

Nerw błędny ma połączenia anatomiczne, w tym z jądrem głównym pojedynczym, miejscem sinawym, jądrami szwu, ciałem migdałowatym, podwzgórzem i korą oczodołowo-czołową40. VNS może zwiększać aktywność metaboliczną w głównych jądrach wytwarzających serotoninę i noradrenalinę, co skutkuje zwiększonym stężeniem neuroprzekaźników w płynie mózgowo-rdzeniowym41,42. Tak więc sposób działania VNS działa analogicznie do większości leków przeciwdepresyjnych.

Badania neuroobrazowe wykazały, że aktywność we wzgórzu i korze mózgowej pacjentów z depresją jest zmieniana przez terapię VNS. Zmienioną aktywność w korze przedczołowej oczodołowej i brzuszno-przyśrodkowej odnotowano również 43,44. Kilka badań obrazowych sugeruje, że terapia VNS wiąże się ze zmniejszoną aktywnością metaboliczną w prawej półkuli i zwiększoną aktywnością metaboliczną w lewej półkuli, osłabiając w ten sposób nierównowagę półkulową u pacjentów z depresją 40,45,46,47. Aferenty nerwu błędnego wyrażają receptory IL-1β, które przekazują sygnały zapalne do podwzgórza, prowadząc do uwolnienia hormonów adrenokortykotropiny przysadki mózgowej. Szlak ten stymuluje również uwalnianie glikokortykosteroidów przez nadnercza poprzez zmniejszenie obwodowych procesów zapalnych. W pętli odruchu naczynio-błędno-zapalnego aferenty nerwu błędnego aktywują odprowadzające nerwu błędnego, które uwalniają acetylocholinę (ACh) na dystalnym końcu nerwu błędnego, hamując uwalnianie cytokin prozapalnych, takich jak TNFα48. Podsumowując, krótko- i średnioterminowe działanie przeciwdepresyjne VNS może być związane ze zwiększoną dostępnością serotoniny i noradrenaliny, podobnie jak w przypadku leków przeciwdepresyjnych49. Długoterminowy VNS ma inne skutki niż krótkoterminowy VNS. Długoterminowe działanie przeciwdepresyjne VNS może być związane z łagodzeniem nierównowagi międzypółkulowej związanej z depresją (tj. Prawostronne hamowanie i lewostronna aktywacja)45. Co więcej, VNS może zmniejszać stan zapalny, który przyczynia się do depresji50, chociaż nie wszystkie mechanizmy działania VNS są jeszcze w pełni poznane. Uważa się, że efekty są stopniowe i działają z opóźnieniem; w związku z tym VNS zwykle nie jest wskazany w łagodzeniu ostrych objawów depresyjnych32.

Do 60% pacjentów z TRD wykazuje zmniejszenie objawów depresyjnych 22,23,49,51,52. Długoterminowe obserwacje wskazują również na mniejszą liczbę prób samobójczych i niższy poziom myśli i myśli samobójczych. Udokumentowano również mniejszą liczbę hospitalizacji u pacjentów leczonych VNS oprócz farmakoterapii w porównaniu z pacjentami o tym samym nasileniu objawów depresji, którzy przyjmowali tylko leki 22,29,53.

Efekty leczenia przeciwdepresyjnego i zapobiegania nawrotom można zaobserwować nawet po długotrwałej obserwacji trwającej 5 lat22,23. Ostatnio, w dużej próbie pacjentów z TRD, Aaronson i współpracownicy wykazali znacznie wyższe 5-letnie skumulowane wskaźniki odpowiedzi i znacznie wyższe wskaźniki remisji u pacjentów leczonych VNS w porównaniu z pacjentami, którzy byli tylko TAU22. Grupa, w której uzyskano najlepszą odpowiedź, składała się z pacjentów z dobrą reakcją na EW w wywiadzie przed otrzymaniem VNS22. Liczba potrzebna do leczenia (NNT) dla VNS waha się od 4 do 10. Biorąc pod uwagę wysoki poziom oporności na leczenie w tej populacji pacjentów, NNT pozostaje klinicznie istotny32.

W związku z tym długoterminowe wyniki VNS są wyraźnie obiecujące, co sugeruje, że VNS może być szczególnie przydatny dla pacjentów z przewlekłą depresją, dla których oporność na leczenie jest wyzwaniem20. Tak więc po około 3 do 6 miesiącach terapii VNS można spodziewać się wyników leczenia.

Potoczna definicja TRD to niepowodzenie leczenia co najmniej dwoma lekami przeciwdepresyjnymi 17,18,19. Jednak większość pacjentów z TRD, którzy są leczeni za pomocą VNS, przeszła więcej niż dwie próby leczenia lekami przeciwdepresyjnymi przed implantacją urządzenia22. Na przykład w badaniu podłużnym przeprowadzonym przez Aaranson i wsp. (2017)22 pacjenci, którzy byli leczeni VNS, nie powiodło się średnio 8 terapii. Wyniki sugerują, że VNS może być również szczególnie przydatny w znacznie cięższych stanach TRD. Terapia przeciwdepresyjna VNS opiera się głównie na modyfikacji prądu wyjściowego i częstotliwości sygnału. Zmiana ustawień parametrów czasu włączenia/wyłączenia zwykle prowadzi do zmniejszenia skutków ubocznych.

Podobnie jak TRD, VNS został oceniony pod kątem możliwego zastosowania w innych chorobach psychicznych, takich jak choroba afektywna dwubiegunowa, choroba Alzheimera, schizofrenia, zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, zespół napadowy, zespół stresu pourazowego, oporna na leczenie choroba afektywna dwubiegunowa z szybkim cyklem, fibromialgia i zespół Pradera-Williego54. Skuteczność VNS w zaburzeniach afektywnych została wyraźnie wykazana 20,22,23,54; Jednak w przypadku innych schorzeń psychicznych nie było jeszcze doniesień o braku wpływu lub tylko wstępnych danych dotyczących skuteczności54. W związku z tym obecnie nie można wyciągnąć ostatecznych wniosków na temat skuteczności VNS w tych wskazaniach psychiatrycznych. Mogą jednak istnieć potencjalne rozwiązania terapeutycznew przyszłości 54. Co więcej, VNS znajduje się nie tylko w arsenale psychiatrycznym, ponieważ jest powszechną metodą leczenia padaczki opornej na leczenie55. U pacjentów z padaczką parametry stymulacji stymulatora nerwu błędnego są podobne do ustawień u pacjentów z TRD.

Początkowo poprawa nastroju u pacjentów z padaczką z VNS doprowadziła do wniosku, że VNS może być również przydatny w zaburzeniach afektywnych32. VNS został również oceniony pod kątem leczenia szumów usznych56, chorób zapalnych jelit57, niewydolności serca58, reumatoidalnego zapalenia stawów59 i wielu innych schorzeń. Chociaż wstępne dane są obiecujące, przyszłe oceny są niezbędne do zrozumienia możliwych mechanizmów i potencjału terapeutycznego w różnych stanach klinicznych i chorobach.

Niemniej jednak około jedna trzecia pacjentów z TRD nie reaguje odpowiednio na VNS23. Co więcej, wyżej wymienione skutki uboczne VNS mogą ograniczać jego działanie terapeutyczne32. Jednak w przypadku niewystarczającej odpowiedzi lub nietolerowanych skutków ubocznych klinicyści mogą zmodyfikować konfigurację stymulatora nerwu błędnego. Precyzyjne dostrojenie stymulatora nerwu błędnego daje różne możliwości generowania pożądanych reakcji na różne schorzenia. Perspektywy na przyszłość mające na celu poprawę skuteczności VNS i zmniejszenie skutków ubocznych, takich jak wydłużenie żywotności baterii, skrócenie czasu reakcji, stymulacja przezskórna i identyfikacja czynników prognostycznych dla cennych odpowiedzi, powinny być dalej badane.

Oświadczenia

Sebastian Moeller otrzymał grant badawczy od LivaNova, Inc. Christian Heinen otrzymał honorarium mówcy od LivaNova, Inc. Bettina H. Bewernick otrzymała honorarium mówcy od LivaNova, Inc. i była członkiem zarządu LivaNova, Inc. Merve Aydin, Alexandra Philomena Lam, Teja W. Grömer, Caroline Lücke, i Alexandra Philipsen nie mają sprzecznych interesów. Helge H.O. Müller pełnił funkcję członka rady doradczej LivaNova, Inc. i otrzymał wynagrodzenie od LivaNova, Inc.

Podziękowania

To badanie było wspierane finansowo przez LivaNova, Inc.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Terapia VNS AspireSR Model 106 GeneratorLivaNova Inc.Podstawowy numer DI: 05425025750061Wszczepialny generator impulsów
Różdżka do programowania terapii VNS Model 2000LivaNova Inc.Podstawowy numer DI: 05425025750177Różdżka do programowania
VNS Terapia demipulsu Model 103 GeneratorLivaNova Inc.Podstawowy numer DI: 05425025750030Wszczepialny generator impulsów
Cyberonics Tunneler Model 402 LivaNova Inc.Podstawowy numer DI: 05425025750238Tunneler
VNS Therapy Model 502 Pakiet akcesoriówLivaNova Inc.Podstawowy numer DI: 05425025750245Pakiet akcesoriów do terapii VNS 
Terapia VNS Model 302 OłówLivaNova Inc.Podstawowy numer DI: 05425025750108Wszczepialny bipolarny propofol ołowiowy
Merck: 2078-54-8[(CH3)2CH]2C6H3OH
RemifentanylMerck: 132539-07-2C20H28N2O5 & middot; Bromek HCl
Rocoroniumfirmy Merck: 119302-91-9C32H53BrN2O4
Numer CAS firmy Numer CAS firmy Numer CAS

Bibliografia

  1. Beaucage, C., Cardinal, L., Kavanagh, M., Aube, D. Major depression in primary care and clinical impacts of treatment strategies: a literature review. Sante Mentale au Quebec. 34 (1), 77-100 (2009).
  2. Maske, U. E., et al. Current major depressive syndrome measured with the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) and the Composite International Diagnostic Interview (CIDI): results from a cross-sectional population-based study of adults in Germany. BMC Psychiatry. 15 (77), (2015).
  3. Tesio, V., et al. Screening of depression in cardiology: a study on 617 cardiovascular patients. International Journal of Cardiology. 245, 49-51 (2017).
  4. Slepecky, M., et al. Which psychological, psychophysiological, and anthropometric factors are connected with life events, depression, and quality of life in patients with cardiovascular disease. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 13, 2093-2104 (2017).
  5. Lasserre, A. M., et al. Prospective associations of depression subtypes with cardio-metabolic risk factors in the general population. Moecular Psychiatry. 22 (7), 1026-1034 (2017).
  6. Vandeleur, C. L., et al. Prevalence and correlates of DSM-5 major depressive and related disorders in the community. Psychiatry Research. 250 (50-58), 1023(2017).
  7. Crismon, M. L., et al. The Texas Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 60 (3), 142-156 (1999).
  8. Negt, P., et al. The treatment of chronic depression with cognitive behavioral analysis system of psychotherapy: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled clinical trials. Brain and Behavior. 6 (8), e00486(2016).
  9. Harter, M., et al. Psychotherapy of depressive disorders: Evidence in chronic depression and comorbidities. Nervenarzt. 89 (3), 252-262 (2018).
  10. Thase, M. E., et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second-step treatments: a STAR D report. American Journal of Psychiatry. 164 (5), 739-752 (2007).
  11. Smith, C. A., Armour, M., Lee, M. S., Wang, L. Q., Hay, P. J. Acupuncture for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, CD004046 (2018).
  12. Zhao, X., Ma, J., Wu, S., Chi, I., Bai, Z. Light therapy for older patients with non-seasonal depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 232, 291-299 (2018).
  13. Schlaepfer, T. E., et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. Journal of Psychopharmacology. 26 (5), 587-602 (2012).
  14. Rush, A. J., et al. Report by the ACNP Task Force on response and remission in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology. 31 (9), 1841-1853 (2006).
  15. Rush, A. J., et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. American Journal of Psychiatry. 163 (11), 1905-1917 (2006).
  16. Mojtabai, R. Nonremission and time to remission among remitters in major depressive disorder: revisiting STAR*D. Depression and Anxiety. , (2017).
  17. Bschor, T. Therapy-resistant depression. Expert Review of Neurotherapeutics. 10 (1), 77-86 (2010).
  18. Holtzmann, J., et al. How to define treatment-resistant depression? La Presse Médicale. 45 (3), (2016).
  19. Wiles, N., et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technology Assessment. 18 (31), 1-167 (2014).
  20. Muller, H. H. O., et al. Vagus Nerve Stimulation (VNS) and Other Augmentation Strategies for Therapy-Resistant Depression (TRD): Review of the Evidence and Clinical Advice for Use. Frontiers in Neuroscience. 12, 239(2018).
  21. Carreno, F. R., Frazer, A. Vagal Nerve Stimulation for Treatment-Resistant Depression. Neurotherapeutics. 14 (3), 716-727 (2017).
  22. Aaronson, S. T., et al. A 5-Year Observational Study of Patients With Treatment-Resistant Depression Treated With Vagus Nerve Stimulation or Treatment as Usual: Comparison of Response, Remission, and Suicidality. American Journal of Psychiatry. 174 (7), 640-648 (2017).
  23. Muller, H. H. O., Lucke, C., Moeller, S., Philipsen, A., Sperling, W. Efficacy and long-term tuning parameters of vagus nerve stimulation in long-term treated depressive patients. Journal of Clinical Neuroscience. 44, 340-341 (2017).
  24. Rush, A. J., et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: a multicenter study. Biological Psychiatry. 47 (4), 276-286 (2000).
  25. Sackeim, H. A., et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depression: efficacy, side effects, and predictors of outcome. Neuropsychopharmacology. 25 (5), 713-728 (2001).
  26. Schlaepfer, T. E., et al. Vagus nerve stimulation for depression: efficacy and safety in a European study. Psychological Medicine. 38 (5), 651-661 (2008).
  27. Nahas, Z., et al. Two-year outcome of vagus nerve stimulation (VNS) for treatment of major depressive episodes. Journal of Clinical Psychiatry. 66 (9), 1097-1104 (2005).
  28. Bajbouj, M., et al. Two-year outcome of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression. Journal of Clinical Psychopharmacol. 30 (3), 273-281 (2010).
  29. Rush, A. J., et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biological Psychiatry. 58 (5), 347-354 (2005).
  30. Rush, A. J., et al. Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression: a naturalistic study. Biological Psychiatry. 58 (5), 355-363 (2005).
  31. Nierenberg, A. A., Alpert, J. E., Gardner-Schuster, E. E., Seay, S., Mischoulon, D. Vagus nerve stimulation: 2-year outcomes for bipolar versus unipolar treatment-resistant depression. Biological Psychiatry. 64 (6), 455-460 (2008).
  32. Cusin, C., Dougherty, D. D. Somatic therapies for treatment-resistant depression: ECT, TMS, VNS, DBS. Biology of Mood & Anxiety Disorders. 2, 14(2012).
  33. Berry, S. M., et al. A patient-level meta-analysis of studies evaluating vagus nerve stimulation therapy for treatment-resistant depression. Medical Devices (Auckland, N.Z.). 6, 17-35 (2013).
  34. Giordano, F., Zicca, A., Barba, C., Guerrini, R., Genitori, L. Vagus nerve stimulation: Surgical technique of implantation and revision and related morbidity. Epilepsia. 58 (Suppl 1), 85-90 (2017).
  35. Al Omari, A. I., et al. The vagal nerve stimulation outcome, and laryngeal effect: Otolaryngologists roles and perspective. American Journal of Otolaryngology. 38 (4), 408-413 (2017).
  36. Morris, G. L., et al. Evidence-based guideline update: vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 81 (16), 1453-1459 (2013).
  37. Elliott, R. E., et al. Efficacy of vagus nerve stimulation over time: review of 65 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy treated with VNS > 10 years. Epilepsy & Behavior. 20 (3), 478-483 (2011).
  38. Ng, W. H., Donner, E., Go, C., Abou-Hamden, A., Rutka, J. T. Revision of vagal nerve stimulation (VNS) electrodes: review and report on use of ultra-sharp monopolar tip. Child's Nervous System. 26 (8), 1081-1084 (2010).
  39. Schneider, U. C., Bohlmann, K., Vajkoczy, P., Straub, H. B. Implantation of a new Vagus Nerve Stimulation (VNS) Therapy(R) generator, AspireSR(R): considerations and recommendations during implantation and replacement surgery--comparison to a traditional system. Acta Neurochirurgica (Wien). 157 (4), 721-728 (2015).
  40. Pardo, J. V., et al. Chronic vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression decreases resting ventromedial prefrontal glucose metabolism. Neuroimage. 42 (2), 879-889 (2008).
  41. Roosevelt, R. W., Smith, D. C., Clough, R. W., Jensen, R. A., Browning, R. A. Increased extracellular concentrations of norepinephrine in cortex and hippocampus following vagus nerve stimulation in the rat. Brain Resesarch. 1119 (1), 124-132 (2006).
  42. Hassert, D. L., Miyashita, T., Williams, C. L. The effects of peripheral vagal nerve stimulation at a memory-modulating intensity on norepinephrine output in the basolateral amygdala. Behavioral Neuroscience. 118 (1), 79-88 (2004).
  43. Muller, H. H., Reulbach, U., Maler, J. M., Kornhuber, J., Sperling, W. Facilitative effects of VNS on the motor threshold: implications for its antidepressive mode of action? Journal of Neural Transmission (Vienna). 120 (10), 1507-1510 (2013).
  44. Chae, J. H., et al. A review of functional neuroimaging studies of vagus nerve stimulation (VNS). Journal of Psychiatric Research. 37 (6), 443-455 (2003).
  45. Conway, C. R., et al. Association of cerebral metabolic activity changes with vagus nerve stimulation antidepressant response in treatment-resistant depression. Brain Stimulation. 6 (5), 788-797 (2013).
  46. Kosel, M., Brockmann, H., Frick, C., Zobel, A., Schlaepfer, T. E. Chronic vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression increases regional cerebral blood flow in the dorsolateral prefrontal cortex. Psychiatry Research. 191 (3), 153-159 (2011).
  47. Nahas, Z., et al. Serial vagus nerve stimulation functional MRI in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology. 32 (8), 1649-1660 (2007).
  48. Bonaz, B., Sinniger, V., Pellissier, S. Anti-inflammatory properties of the vagus nerve: potential therapeutic implications of vagus nerve stimulation. Journal of Physiology. 594 (20), 5781-5790 (2016).
  49. Furmaga, H., Shah, A., Frazer, A. Serotonergic and noradrenergic pathways are required for the anxiolytic-like and antidepressant-like behavioral effects of repeated vagal nerve stimulation in rats. Biological Psychiatry. 70 (10), 937-945 (2011).
  50. Corcoran, C., Connor, T. J., O'Keane, V., Garland, M. R. The effects of vagus nerve stimulation on pro- and anti-inflammatory cytokines in humans: a preliminary report. Neuroimmunomodulation. 12 (5), 307-309 (2005).
  51. George, M. S., et al. A one-year comparison of vagus nerve stimulation with treatment as usual for treatment-resistant depression. Biological Psychiatry. 58 (5), 364-373 (2005).
  52. Shen, H., Fuchino, Y., Miyamoto, D., Nomura, H., Matsuki, N. Vagus nerve stimulation enhances perforant path-CA3 synaptic transmission via the activation of beta-adrenergic receptors and the locus coeruleus. International Journal of Neuropsychopharmacology. 15 (4), 523-530 (2012).
  53. Burke, M. J., Husain, M. M. Concomitant use of vagus nerve stimulation and electroconvulsive therapy for treatment-resistant depression. The Journal of ECT. 22 (3), 218-222 (2006).
  54. Cimpianu, C. L., Strube, W., Falkai, P., Palm, U., Hasan, A. Vagus nerve stimulation in psychiatry: a systematic review of the available evidence. Journal of Neural Transmission (Vienna). 124 (1), 145-158 (2017).
  55. Oliveira, T., Francisco, A. N., Demartini, Z. J., Stebel, S. L. The role of vagus nerve stimulation in refractory epilepsy. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 75 (9), 657-666 (2017).
  56. Peter, N., Kleinjung, T. Neuromodulation for tinnitus treatment: an overview of invasive and non-invasive techniques. The Journal of Zhejiang University Science B: Biomedicine & Biotechnology. 12 (10), (2018).
  57. Breit, S., Kupferberg, A., Rogler, G., Hasler, G. Vagus Nerve as Modulator of the Brain-Gut Axis in Psychiatric and Inflammatory Disorders. Frontiers in Psychiatry. 9, 44(2018).
  58. Devgun, J., Jobanputra, Y. B., Arustamyan, M., Chait, R., Ghumman, W. Devices and interventions for the prevention of adverse outcomes of tachycardia on heart failure. Heart Failure Reviews. 12 (10), 018-9680 (2018).
  59. Koopman, F. A., van Maanen, M. A., Vervoordeldonk, M. J., Tak, P. P. Balancing the autonomic nervous system to reduce inflammation in rheumatoid arthritis. Journal of Internal Medicine. 282 (1), 64-75 (2017).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Terapia neurostymulacyjnaparametry strojenia VNSprocedura testowania elektrodregulacja intensywno ci stymulacjipod czenie programatora VNStechnika rozmieszczenia elektrodd ugoterminowa obserwacjazarz dzanie efektami ubocznymi

Powiązane artykuły