Artykuł metodologiczny

Wprowadzenie wewnątrztorebkowych procedur rotary-cut (IRCP): zmodyfikowane procedury histeromyomektomii ułatwiające zachowanie płodności

DOI:

10.3791/58410

⸱

17 stycznia 2019

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University Shenzhen Hospital, China, 2Shenzhen Key Laboratory of Gynecological Diagnostic Technology Research, China, 3Specialist of SZSM Project, Peking University Shenzhen Hospital, China

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj prezentujemy protokół do przeprowadzenia wewnątrztorebkowej procedury rotary-cut (IRCP), zmodyfikowanej laparoskopowej miomektomii wewnątrztorebkowej, która sprzyja zachowaniu płodności.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mięśniaki macicy są częstymi łagodnymi nowotworami w żeńskim układzie rozrodczym. Histerektomia jest najskuteczniejszym sposobem leczenia objawowych mięśniaków. Dla pacjentek pragnących zajść w ciążę laparoskopowa miomektomia wewnątrztorebkowa (LM) jest alternatywną opcją operacji. Chociaż LM jest powszechnie akceptowany w leczeniu mięśniaków, jest technicznie wymagający z ryzykiem nadmiernego krwawienia i trudnego szycia, szczególnie w przypadkach z dużymi mięśniakami lub guzami w nietypowych lokalizacjach. Dlatego opracowaliśmy wewnątrztorebkową procedurę nacięcia obrotowego (IRCP) jako modyfikację laparoskopowej miomektomii wewnątrztorebkowej, z zamiarem zminimalizowania ryzyka LM i pomocy w gojeniu macicy. Opisano podsumowanie ulepszeń w IRCP: 1) wykonanie nacięcia w miejscu mięśniaka o długości od jednej trzeciej do połowy średnicy mięśniaka na głębokości sięgającej powierzchni mięśniaka; 2) stabilne trzymanie mięśniaka i wykonywanie obrotowych nacięć na mięśniaku na głębokości 0,5–1 cm w jego pseudotorebce, jednocześnie lekko pociągając go na zewnątrz, uważając, aby nie odciąć żadnych kawałków mięśniaka; oraz 3) powtarzanie cięcia i ciągnięcia, aż najdłuższy wymiar mięśniaka znajdzie się poza nacięciem. Wielokrotne nacięcia mają na celu zminimalizowanie średnicy i wydłużenie mięśniaka. Kiedy wielokrotne nacięcia powodują "kurczenie się" połowy mięśniaka, mięśniak jest wyciskany przez skurcz otaczającego mięśniaka macicy. Ocena wyników IRCP wykazała, że czas wyłuszczenia i szycia, krwawienia śródoperacyjnego i spadku hemoglobiny był znacznie krótszy w grupie IRCP niż w grupie LM. Jeśli chodzi o wyniki reprodukcyjne, wskaźnik urodzeń żywych w terminie w grupie IRCP był znacznie wyższy niż w grupie LM. Nie było jednak różnicy w sposobach dostawy między obiema grupami. Podsumowując, IRCP znacząco wpływa korzystnie na zachowanie płodności, minimalizując uszkodzenia macicy, chroniąc włókna mięśniowe pseudokapsułki i powodując płytsze pozostałości jamy, co ułatwia szycie i powoduje mniejsze krwawienie. Warto stosować IRCP u młodszych pacjentów, którzy pragną zachować swoją płodność.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mięśniaki macicy są najczęstszymi nowotworami miednicy obserwowanymi w praktyce ginekologicznej. Szacuje się, że częstość występowania wynosi około 20–25% na całym świecie1. Większość mięśniaków macicy przebiega bezobjawowo, ale czasami powoduje nieprawidłowe krwawienie z macicy, ciśnienie w miednicy, ból miednicy i niekorzystne wyniki reprodukcyjne, obniżając w ten sposób jakość życia kobiet2,3. Leczenie mięśniaków zależy od indywidualnych sytuacji i obejmuje takie opcje, jak operacja, leki i obserwacja po ponownym wizycie4. Histerektomia jest ważną metodą leczenia mięśniaków macicy i jest radykalną operacją, która może zapobiec nawrotom3,5. Miomektomia staje się jednak coraz bardziej popularna, ponieważ lekarze zwracają większą uwagę na zachowanie płodności pacjentów w wieku rozrodczym, zwłaszcza w erze polityki dwójki dzieci w Chinach6.

Jak opisali Tinelli i jego koledzy, w procedurze laparoskopowej miomektomii (LM)7, otrzewna trzewna jest nacinana w linii środkowej wzdłużnie za pomocą monopolarnych nożyczek lub elektrody igłowej do szydełkowania, przechodząc na pewną głębokość w głąb mięśniówki macicy, aby zidentyfikować pseudo-kapsułkę. Pseudokapsułka jest otwierana wzdłużnie za pomocą nożyczek monopolarnych lub elektrody hakowej o niskiej mocy (30 W) w celu odsłonięcia mięśniaka. Następnie mięśniak jest zaczepiany za pomocą mięśniaka w celu delikatnego wyłuszczenia za pomocą kaniuli irygatora, która jest wprowadzana w przestrzeń między pseudokapsułką a mięśniakiem. Hemostaza małych naczyń ma na celu uwolnienie podstawy mięśniaka i mostków łącznych z pseudokapsułki. Mięśniówka macicy jest następnie zamykana w jednej warstwie w przypadku mięśniaków podsurowiczych i jako podwójne warstwy w przypadku mięśniaków śródściennych.

Chociaż LM jest szeroko stosowany na całym świecie, nadal istnieją pewne ograniczenia tej procedury. Ponieważ LM jest bardziej wymagająca technicznie niż laparotomia, powinna być stosowana w wybranych przypadkach ze stosunkowo mniejszymi rozmiarami i liczbą mięśniaków8,9. Dużym wyzwaniem pozostaje usunięcie mięśniaków śródściennych większych niż 8 cm lub podsurowicych większych niż 12 cm za pomocą laparoskopii10. Opublikowane dane wykazały, że krwawienie i krwiaki pooperacyjne wymagające transfuzji znacznie się zwiększały po zastosowaniu LM do usuwania mięśniaków więzadeł wewnętrznych szerokich11. Inni badacze uważają, że nadmierne krwawienie, wydłużony czas operacji i potencjalne rozproszenie komórek podczas stosowania morcelacji powodują problemy z LM12,13. Ryzyko pęknięcia macicy w czasie ciąży po LM jest wyższe niż w przypadku miomektomii brzusznej ze względu na trudności techniczne związane z szyciem14. Bezpieczeństwo ciąży po LM pozostaje kontrowersyjne15. Ponieważ pooperacyjne gojenie mięśniówki macicy jest bardzo ważne dla pacjentek, które muszą utrzymać płodność klinicznie lub na żądanie, procedury LM muszą być bardziej odpowiednie, co można osiągnąć poprzez zmniejszenie trudności technicznych i promowanie gojenia macicy po operacji.

Aby zminimalizować szkody dla płodności pacjenta, prezentujemy zmodyfikowaną procedurę miomektomii, procedurę wewnątrztorebkowego cięcia obrotowego (IRCP)16. Zabieg ten maksymalnie skraca nacięcie na ścianie macicy i zmniejsza trudności techniczne LM. Pomaga również chronić włókna i naczynia krwionośne pseudokapsułki, która odgrywa ważną rolę w gojeniu macicy po miomektomii, ostatecznie zmniejszając ryzyko krwiaka pooperacyjnego i pęknięcia macicy w kolejnej ciąży. Po dokonaniu przeglądu i zatwierdzeniu przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Szpitala Uniwersytetu Pekińskiego w Shenzhen w dniu 15 grudnia 2012 r., rozpoczęliśmy stosowanie IRCP i ocenę wyników IRCP w porównaniu z tradycyjnym LM.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wszystkie procedury opisane w poniższym protokole zostały sprawdzone i zatwierdzone przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Szpitala Uniwersytetu Pekińskiego w Shenzhen do stosowania u pacjentów w dniu 15 grudnia 2012 roku.

1. Przygotowanie pacjenta

  1. Należy zastosować następujące kryteria włączenia: nieprawidłowe krwawienie z macicy, mięśniaki uciskające otaczające narządy i powodujące objawy ze strony układu moczowego, pokarmowego lub płciowego, niepłodność, mięśniak większy niż 4 cm, gdy pacjentka przygotowuje się do ciąży.
  2. Należy zastosować następujące kryteria wykluczenia: podejrzenie nowotworu złośliwego, podejrzenie zwyrodnienia mięśniaków, mięśniaki szyjki szyjki macicy lub mięśniaki więzadeł szerokich, przedoperacyjne zastosowanie analogów hormonu uwalniającego gonadotropiny, ostre ogólnoustrojowe zapalenie lub choroba zapalna miednicy mniejszej, pacjentka jest obecnie w ciąży, w okresie połogu lub w ciągu trzech miesięcy po aborcji, ciężkie zaburzenia krzepnięcia, wszelkie inne przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego lub laparoskopii.
  3. Przeprowadź badanie palpacyjne miednicy i badanie ultrasonograficzne, aby określić lokalizację, liczbę i rozmiar mięśniaków.
  4. Poinformuj pacjenta o korzyściach i zagrożeniach związanych z zabiegiem chirurgicznym i uzyskaj pisemną zgodę, omawiając ryzyko nadmiernego krwawienia i transfuzji krwi, konwersji na laparotomię, rozsiewu komórek nowotworowych podczas operacji i infekcji pooperacyjnej.
  5. Operację należy wykonać w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Każdemu pacjentowi należy podać profilaktyczną dawkę antybiotyku w postaci 2 g cefamandolu dożylnie na 30 minut przed indukcją znieczulenia.

2. Przygotowanie do IRCP

  1. Po standardowej sterylizacji skóry należy ustalić porty za pomocą standardowych technik: 10 mm portu pępowinowego oraz 5 mm i 10 mm portów pomocniczych w dolnej części brzucha. Połącz port 5 mm z plastikową rurką do drenażu próżniowego, która może zasysać dym podczas operacji.
  2. Podczas zabiegu anestezjolog powinien uważnie monitorować parametry życiowe pacjenta.
  3. Utrzymać ciśnienie w jamie brzusznej i natężenie przepływu gazu na poziomie odpowiednio 13 kPa i 12 l/min.

3. Wewnątrztorebkowa procedura cięcia obrotowego (IRCP)

  1. Sprawdź dokładnie miednicę, aby potwierdzić rozmiar, liczbę i lokalizację mięśniaków. Wstrzyknąć niedokrwienny roztwór (6 M pituitryny i 20 U oksytocyny rozcieńczone w 10 ml soli fizjologicznej) do mięśniówki macicy wokół mięśniaków za pomocą strzykawki o pojemności 10 ml.
  2. Określić pozycję nacięcia w najbardziej wystającym miejscu mięśniaka i naciąć wzdłużnie za pomocą monopolarnej elektrody hakowej o niskiej mocy (30 W), upewniając się, że długość nie jest dłuższa niż połowa średnicy mięśniaka. Otwórz pseudo-kapsułkę przez podłużne nacięcie, aby odsłonić powierzchnię mięśniaka (Rysunek 1A).
  3. Przytrzymaj mięśniaka kleszczami laparoskopowymi i pociągnij go na zewnątrz, utrzymując pewne napięcie, aby odsłonić granicę między mięśniakiem a pseudo-kapsułką (Ryc. 1B).
  4. Wykonaj wiele obrotowych nacięć na mięśniaku (Rysunek 1C1) za pomocą monopolarnego noża elektrycznego na głębokości 5–10 mm, zmniejszając średnicę guza (Rysunek 1C2) i upewniając się, że nie odetniesz żadnych kawałków mięśniaka.
    1. W międzyczasie ciągnij na zewnątrz, aby ułatwić dalsze odsłonięcie szczeliny między mięśniakiem a pseudokapsułką. Usuń dym za pomocą drenażu próżniowego, aby utrzymać czyste pole.
  5. Powtórz procedury nacinania-ciągnięcia mięśniaka w sposób opisany powyżej w odstępach 10 mm, upewniając się, że każde cięcie znajduje się w pewnej odległości od poprzedniego cięcia, aż najdłuższy wymiar mięśniaka znajdzie się poza nacięciem. Następnie mięśniak zostanie wyciśnięty przez skurcz pseudo-torebki i mięśniówki macicy (Ryc. 1D). Unikaj ciągnięcia zbyt mocnego i rozwarstwienia, aby chronić włókna i naczynia pseudokapsułki.
  6. Delikatnie pociągnij mięśniaka na zewnątrz, a pseudokapsułka powinna zsunąć się do podstawy mięśniaka. Kontynuuj nacięcia na mięśniaku, aż podstawa mięśniaka zostanie odsłonięta i odizoluj go od pseudo-kapsułki (Rysunek 1E). Używaj bipolarnych kleszczy do elektrokoagulacji do koagulacji i odcinania naczyń krwionośnych, zawsze o mocy 30 W. Po usunięciu mięśniaka pozostaje tylko płytki ubytek resztkowy (Rysunek 1F).
  7. Zamknij pozostałą wnękę w jednej warstwie za pomocą jednokierunkowej nici kolczastej z poliglikonianu 1-0 o długości 30 cm. Rozpocznij szew biegowy na 5 mm na zewnątrz krawędzi siecznej z odstępami co 1 cm. Upewnij się, że szwy przechodzą przez dno pozostałej wnęki i nie pozostawiają martwej przestrzeni.
    nuta: Ogólnie rzecz biorąc, szew jednowarstwowy wystarcza do zamknięcia pozostałego ubytku (ryc. 1G i 1H). Sporadycznie mięśniak miał ponad 12 cm średnicy i zajmował więcej niż 2/3 mięśniówki macicy. W takich przypadkach można zastosować "szew składany", w którym mięśniówka macicy po jednej stronie nacięcia może być zszyta po drugiej stronie, aby zamknąć pozostałą jamę i wzmocnić mięśniówkę macicy.
  8. Po zszyciu należy powiększyć port 10 mm do portu 15–20 mm w celu wprowadzenia morcelatora. Zamorfuj mięśniaki za pomocą morcelatora wielokrotnego użytku.

4. Postępowanie pooperacyjne

  1. Dokładnie udokumentuj parametry śród- i pooperacyjne, w tym średnice mięśniaków (reprezentowane przez średnicę największego w przypadku mięśniaków mnogich), czas operacji (od początku nacięcia do końca szycia), utratę krwi (obliczoną za pomocą drenażu próżniowego) i szybkość konwersji do laparotomii.
  2. Obserwuj pacjentów poprzez badanie miednicy i USG, a także wywiady telefoniczne.
  3. Oceń wyniki IRCP w porównaniu z wynikami tradycyjnego LM w tym samym okresie. Przeprowadź analizę statystyczną za pomocą oprogramowania SPSS i uznaj p < 0,05 za statystycznie istotne.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

IRCP przeprowadzono u 41 pacjentek z mięśniakami macicy, a tradycyjny LM u 72 pacjentek w latach 2013-2016. 9 przypadków (12,5%) w grupie LM zostało przekształconych w laparotomię z powodu masywnego krwawienia, trudności w enukleacji lub szyciu, podczas gdy laparoskopia została przeprowadzona pomyślnie we wszystkich przypadkach w grupie IRCP. Odsetek konwersji na laparotomię był istotnie wyższy w grupie LM (p = 0,025). Wyłączając 9 przypadków przekształconych w laparotomię, średni wiek pa...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi nowotworami żeńskiego układu rozrodczego, dotykającymi 20–25% wszystkichkobiet1 i powodującymi nieprawidłowe krwawienia z macicy, nawracające poronienia, bóle miednicy, przedwczesny poród i niepłodność w 10–30% przypadków2. Ponieważ większość pacjentek z mięśniakami macicy przechodzi chorobę bezobjawowo, rzeczywista częstość występowania może być wyższa niż rozpoznano1. Leczenie mięśniaków macicy opiera się...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Badanie zostało sfinansowane przez Samorząd Miejski Shenzhen (JCYJ20150601090833370 i SZSM201412010), Shenzhen, Chiny.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
laparoskopiaStryker Corporation  Kostnica X 800
Kangji Medical  KJ-301A
30 cm 1-0 poliglikonat jednokierunkowa gwint kolczastyCovidienV-Loc 180

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Drayer, S. M., Catherino, W. H. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterine leiomyomas. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 131 (2), 117-122 (2015).
  2. Wu, J., et al. Prevalence and clinical significance of mediator complex subunit 12 mutations in 362 Han Chinese samples with uterine leiomyoma. Oncology Letters. 14 (1), 47-54 (2017).
  3. Falcone, T., Parker, W. H. Surgical management of leiomyomas for fertility or uterine preservation. Obstetrics & Gynecology. 121 (4), 856-868 (2013).
  4. Donnez, J., Dolmans, M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update. 22 (6), 665-686 (2016).
  5. Gu, Y., Zhu, L., Liu, A., Ma, J., Lang, J. Analysis of hysterectomies for patients with uterine leiomyomas in China in 2010. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 129 (1), 71-74 (2015).
  6. Cheng, P. J., Duan, T. China's new two-child policy: maternity care in the new multiparous era. BJOG. 123, Suppl 3. 7-9 (2016).
  7. Tinelli, A., et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Human Reproduction. 27 (2), 427-435 (2012).
  8. Agdi, M., Tulandi, T. Minimally invasive approach for myomectomy. Seminars in Reproductive Medicine. 28 (3), 228-234 (2010).
  9. Al-Talib, A. Factors contributing to failure of laparoscopic myomectomy. Surgical Technology International. 23, 149-151 (2013).
  10. Saccardi, C., et al. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience. Archives of Gynecology and Obstetrics. 290 (5), 951-956 (2014).
  11. Sizzi, O., et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 14 (4), 453-462 (2007).
  12. Buckley, V. A., et al. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 22 (1), 11-25 (2015).
  13. Glaser, L. M., Friedman, J., Tsai, S., Chaudhari, A., Milad, M. Laparoscopic myomectomy and morcellation: A review of techniques, outcomes, and practice guidelines. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology. 46, 99-112 (2018).
  14. Kelly, B. A., Bright, P., Mackenzie, I. Z. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology. 28 (1), 77-81 (2008).
  15. Tian, Y. C., Long, T. F., Dai, Y. M. Pregnancy outcomes following different surgical approaches of myomectomy. Journal of Obstetrics and Gynaecological Research. 41 (3), 350-357 (2015).
  16. Zhong, S. L., Zeng, L. P., Li, H., Wu, R. F. Development and evaluation of an improved laparoscopic myomectomy adopting intracapsular rotary-cut procedures. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 221, 5-11 (2018).
  17. Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., Leyland, N., Special, C. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37 (2), 157-178 (2015).
  18. Lethaby, A., Vollenhoven, B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). BMJ Clinical Evidence. , (2011).
  19. Liu, F., et al. The epidemiological profile of hysterectomy in rural Chinese women: a population-based study. BMJ Open. 7 (6), e015351(2017).
  20. Bhave Chittawar, P., Franik, S., Pouwer, A. W., Farquhar, C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. (10), CD004638(2014).
  21. Tinelli, A., et al. Angiogenesis and Vascularization of Uterine Leiomyoma: Clinical Value of Pseudocapsule Containing Peptides and Neurotransmitters. Current Protein and Peptide Science. 18 (2), 129-139 (2017).
  22. Tinelli, A., et al. Surgical management of neurovascular bundle in uterine fibroid pseudocapsule. Journal of the Society of Laparoendscopic Surgeons. 16 (1), 119-129 (2012).
  23. Fagherazzi, S., et al. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology. 41 (4), 375-379 (2014).
  24. Liu, Y., et al. A descriptive analysis of the indications for caesarean section in mainland China. BMC Pregnancy Childbirth. 14, 410(2014).
  25. Weibel, H. S., Jarcevic, R., Gagnon, R., Tulandi, T. Perspectives of obstetricians on labour and delivery after abdominal or laparoscopic myomectomy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada. 36 (2), 128-132 (2014).
  26. Vandenberghe, G., et al. Nationwide population-based cohort study of uterine rupture in Belgium: results from the Belgian Obstetric Surveillance System. BMJ Open. 6 (5), e010415(2016).
  27. You, S. H., Chang, Y. L., Yen, C. F. Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk factors analysis. Taiwan Journal of Obstetrics & Gynecology. 57 (2), 248-254 (2018).
  28. Wu, X., Jiang, W., Xu, H., Ye, X., Xu, C. Characteristics of uterine rupture after laparoscopic surgery of the uterus: clinical analysis of 10 cases and literature review. Journal of Internal Medicine Research. , (2018).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Procedura rotacyjnego ci cia wewn trzotoczkowegolaparoskopowa miomektomia wewn trzotoczkowaleczenie w kniak w macicychirurgia zachowuj ca p odnomonopolarny n elektrycznyochrona rzekomej torebkip ytka jamka resztkowaredukcja krwawienia r doperacyjnegoczas enukleacji i szyciamorcelator wielorazowego u ytku

Powiązane artykuły