Tutaj prezentujemy protokół standaryzujący pomiar wielkości dźwigacza i rozworu za pomocą rezonansu magnetycznego. Celem jest wydobycie wniosków biomechanicznych z analizy obrazu poprzez porównanie wartości spoczynku i wysiłku u pacjentów obu płci z wypadaniem miednicy, przy użyciu spójnych anatomicznych punktów orientacyjnych kostnych.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Kwantyfikacja powiększenia rozworu górnika górnika ani za pomocą rezonansu magnetycznego u mężczyzn i kobiet z wypadaniem narządów miednicy mniejszej
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Tutaj prezentujemy protokół do badania rozworu górnego dźwigacza ani u mężczyzn i kobiet z wypadnięciem narządów miednicy, podczas manewru Valsalvy i podczas ewakuacji żelu akustycznego, za pomocą poziomo zorientowanego skanera rezonansu magnetycznego (MR) 1,5 T. Na obrazach śródstrzałkowych odległość pionowa narządów miednicy jest mierzona w milimetrach względem płaszczyzny błony dziewiczej (kobieta) i do dolnej granicy spojenia łonowego (mężczyzna), poprzedzona znakami - (powyżej) lub + (poniżej). Na obrazach osiowych powierzchnia dźwigacza mięśnia bytu jest obliczana w centymetrach kwadratowych metodą śledzenia odręcznego z trzech kluczowych obrazów, przechodzących przez spojenie środkowe (poziom I), styczne do dolnej granicy spojenia (poziom II) i przy maksymalnym wybrzuszeniu przedniej ściany odbytnicy (poziom III). Obszary spoczynkowe i napięte są porównywane w celu znalezienia dowodów na procentowy wzrost. Celem jest dostarczenie obiektywnych dowodów na maksymalny zakres zejścia narządów miednicy mniejszej i powiększenia rozworu przełykowego bez ingerencji ciał obcych lub bliskości badającego, tak aby przezwyciężyć ograniczenia badania miednicy i ultrasonografii przezkroczowej (tj. subiektywność i ograniczenia związane z płcią [tylko kobiety]).
Wprowadzenie
Wypadanie narządów miednicy (POP) rozwija się, gdy siły działające wewnątrz granic dźwigacza rozworu rozworu przesiadkowego nie są już przeciwdziałać tym na zewnątrz, co prowadzi do nieprawidłowego powiększenia i uszkodzenia narządu. Za chorobę odpowiedzialnych jest kilka czynników, w tym więzadła, powięź lub aktywność tonizująca mięśnie. Niezależnie od zastosowanego mechanizmu, zwiększony rozmiar przerwy został uznany za wiarygodny wskaźnik do oceny niemożności utrzymania jej zamkniętego. Zazwyczaj stan podparcia miednicy jest określany u kobiet podczas badania miednicy1 poprzez obserwację położenia szyjki macicy, wierzchołka pochwy i ścian pochwy podczas manewru Valsalvy. Jednak niedokładność metody, w połączeniu z niemożnością zidentyfikowania wszystkich zaangażowanych miejsc2,3 i zwężenia związane z płcią (tylko kobiety), skłoniły klinicystów i badaczy do poszukiwania alternatywnych metod, a mianowicie obrazowania diagnostycznego.
Obecne metody określania wielkości rozworu obejmują ultrasonografię przezkroczową (TPUS)4,5 oraz, od niedawna, rezonans magnetyczny (MRI). Niestety, istniejące metody badania i pomiaru poszczególnych parametrów różnią się znacznie między badaczami6,7,8,9,10,11,12,13, co utrudnia porównanie wyników badań. Co więcej, nadal istnieją znaczące różnice w definicji i terminologii najczęstszych procesów zstępowania miednicy, a także w klasyfikacji i kwantyfikacji przyjętych systemów14,15.
To badanie podkreśla zalety MRI nad innymi metodami i opisuje szczegóły techniczne oraz kryteria diagnostyczne dla kwantyfikacji POP u pacjentów obu płci. W szczególności opis koncentruje się na ilościowym określeniu opadania narządów miednicy mniejszej i powiększenia dźwigacza lub rozworu przełykowego podczas wysiłku, przy pacjentce leżącej na wznak, w celu wykazania, że brak pionowo zorientowanego systemu MR 16,17 (tj. grawitacja nie wpłynie negatywnie na wykrywanie różnych zmian związanych z POP).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Procedury z udziałem ludzi zostały przeprowadzone zgodnie z krajowymi wytycznymi Włoskiego Towarzystwa Radiologicznego
1. Przygotowanie pacjenta
- Pomóż pacjentom wypełnić formularz zawierający informacje o ich historii choroby, aktualnych objawach, zastosowanych terapiach (zarówno medycznych, jak i chirurgicznych) oraz wcześniejszej dokumentacji medycznej, jeśli taka istnieje.
- Uzyskaj pisemną zgodę od każdego pacjenta przed rozpoczęciem badania.
- Wyjaśnij dokładnie i z wyprzedzeniem charakter oraz cel procedury, w tym wykonanie różnych manewrów, takich jak napinanie, parcie oraz opróżnianie odbytu.
- Przekaż informacje o czasie trwania procedury (średnio 25 min) oraz o konieczności wprowadzenia małego cewnika do kanału odbytu w celu podania kontrastu (żelu akustycznego).
- Poproś pacjentów o opróżnienie pęcherza w toalecie bezpośrednio przed rozpoczęciem badania.
UWAGA: Na podstawie wywiadu i zgłaszanych objawów pacjentów dostosuj procedurę do każdego indywidualnego przypadku pod kątem ilości podanego kontrastu oraz liczby płaszczyzn skanowania i zastosowanych sekwencji impulsowych.
2. Pomieszczenie i wyposażenie diagnostyczne
- W obszarze pomieszczenia diagnostycznego należy przygotować wózek wyposażony we wszystkie niezbędne instrumenty i materiały, w tym rękawiczki, strzykawki, cewnik, żel poślizgowy, żel akustyczny itp. (patrz Tabela materiałów).
Rycina 1: Materiały. Na zdjęciu przedstawiono (A) wózek z materiałami do badania MR oraz (B) rozcieńczanie żelu akustycznego wodą (50/30 mL na strzykawkę) w obszarze sąsiadującym z gabinetem diagnostycznym przed podaniem. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
- Poproś pacjenta o położenie się na stole diagnostycznym skanera MR w pozycji bocznej lewej (pozycja Simsa). Ostrożnie wprowadź cewnik do odbytnicy i podaj środek kontrastowy (żel do sprzęgania akustycznego), aż pacjent poczuje charakterystyczną potrzebę wypróżnienia (średnia ilość wynosi 250 mL). Następnie obróć pacjenta do pozycji na plecach.
- Ułóż podkład chłonny pod pośladkami i owiń miednicę pacjenta cewką powierzchniową fazową do akwizycji obrazu.
UWAGA: W przypadku wystąpienia przewidywanego odczucia, parcia, dyskomfortu lub mimowolnego wycieku, przerwij wstrzykiwanie i zarejestruj całkowitą objętość podaną przed wyciekiem, a także objętość wycieku.
3. Technika i akwizycja obrazu
- Wykonaj lokalizacyjne skany wstępne w płaszczyznach czołowej, osiowej i strzałkowej (sekwencja impulsowa TFE T1, TR 8 ms, TE 5 ms, kąt odchylenia (FA) 25°, grubość 15 mm, liczba obrazów: 5-11) w celu wyznaczenia granic obszaru zainteresowania (ROI).
- Następnie uzyskaj trzy kolejne serie dynamiczne w płaszczyźnie strzałkowej środkowej (patrz Tabela 1, seria 1: TR/TE 2,7/1,3 ms; FA 45°) wycentrowane na połączeniu odbytowno-prostniczym, gdy pacjent jest w spoczynku, napina zwieracz odbytu oraz napina mięśnie brzucha (po 10 s każdy etap).
- Po tym instruuj pacjenta, aby rozpoczął – według własnego uznania – ruch opróżniania odbytnicy, i odnotuj moment jego rozpoczęcia (za pomocą urządzenia akustycznego), aby umożliwić jednoczesną akwizycję obrazów przez cały cykl czasowy trwający 58 s (patrz Tabela 1, seria 1: TR/TE 2,7/1,3 ms; FA 45°; grubość 35 mm; czas akwizycji 58 s).
UWAGA: W razie potrzeby powtórz serię aż do uzyskania odpowiedniego przepływu kontrastu. - Powtórz ostatnią sekwencję w płaszczyźnie czołowej (patrz Tabela 1, seria 2: TR/TE 2,8/1,3 ms; FA 45°; grubość 35 mm; czas akwizycji 58 s), podczas gdy pacjent wydala pozostały kontrast z odbytnicy.
- Następnie poleć pacjentowi wykonanie manewru Valsalvy w stanie stacjonarnym bez przerwy przez 9 s.
- Przyjmując za punkt odniesienia obrazy w płaszczyźnie strzałkowej uzyskane podczas opróżniania odbytnicy, wybierz trzy poziomy w płaszczyźnie osiowej (patrz Rysunek 3), aby zobrazować przerwę mięśni dźwigaczy (levator hiatus) w następujący sposób: pierwszy na poziomie środka spojenia łonowego (poziom I), drugi stycznie do dolnej krawędzi spojenia (poziom II) oraz trzeci w punkcie maksymalnego uwypuklenia przedniej ściany odbytnicy (poziom III).
UWAGA: Powyższe działanie ma na celu włączenie do ROI najważniejszych obszarów anatomicznych wewnątrz i na zewnątrz granic przerwy u obu płci: podstawy pęcherza moczowego, cewki moczowej, pochwy, szyjki macicy, ciała krocza, połączenia odbytowno-prostniczego, powięzi endopelwicznej i zagłębień tłuszczowych (kobiety) lub podstawy pęcherza moczowego, przestrzeni załonowej, prostaty, pęcherzyków nasiennych, powięzi Denonvilliersa, połączenia odbytowno-prostniczego, powięzi mezorektalnej i przestrzeni przedsakralnej (mężczyźni). - Wykonaj przekrój poziomy o grubości 1 cm w płaszczyźnie osiowej (patrz Tabela 1, seria 3: TR/TE 3/1,5 ms; FA 45°; grubość 10 mm; czas akwizycji 9 s) dla każdego poziomu podczas manewru Valsalvy, zachowując 60 s przerwy między dwiema kolejnymi próbami w celu rozluźnienia pacjenta.
- Na koniec uzyskaj statyczne obrazy T2-zależne w spoczynku w płaszczyznach osiowej, strzałkowej i czołowej (patrz Tabela 1, serie 4, 5 i 6: TR/TE 3649-4656/100; FA 90°; grubość/przerwa 4/0,4 mm; czas akwizycji 3:00-3:44 min), aby zapewnić pełną ocenę anatomii miednicy.
UWAGA: Parametry techniczne znajdują się w Tabeli 1.
Tabela 1: Ustawienia techniczne dla defekografii MR z wykorzystaniem skanera 1.5 T i cewki zewnętrznej.
4. Analiza obrazu i pomiary
- Aby zmierzyć położenie narządów miednicy w spoczynku oraz podczas parcia, w oprogramowaniu analitycznym, korzystając z dynamicznych obrazów MR w przekroju strzałkowym, należy przejść do listy opcji paska narzędzi znajdującej się u góry ekranu i najechać kursorem na Annotation Tools.
- Następnie należy kliknąć strzałkę i wybrać Ruler, aby uzyskać liniowy pomiar w milimetrach odległości pionowej szyjki pęcherza moczowego, szyjki macicy, podstawy prostaty, pęcherzyków nasiennych i dna odbytnicy od dwóch linii referencyjnych w następujący sposób: odległości należy wyrazić liczbami ujemnymi (proksymalnie) lub dodatnimi (dystalnie) względem płaszczyzny błony dziewiczej (kobiety) lub poziomej linii stycznej do dolnej krawędzi spojenia łonowego (mężczyźni).
Rycina 2: Linie referencyjne dla obniżenia narządów miednicy na obrazach MR w przekroju środkowym strzałkowym. (A) 61-letnia kobieta z obniżeniem odbytnicy o >10 cm poniżej płaszczyzny błony hymenalnej (żółta linia) i sigmoidocele. (B) 42-letni mężczyzna z intussuscepcją odbytnicy i obniżeniem o >3 cm poniżej dolnej krawędzi spojenia łonowego (żółta linia). bl = pęcherz moczowy; sp = spojenie łonowe; ut = macica; r = odbytnica; p = prostata. Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
- Aby zmierzyć przednio-tylny oraz poprzeczny średnic hiatalny (w milimetrach) na statycznych i dynamicznych obrazach osiowych, powtórz ten sam wybór pomiarów liniowych opisany w krokach 4.1-4.2 i oblicz odległość od spojenia łonowego do przedniej krawędzi taśmy mięśnia dźwigacza odbytnicy oraz odległość między przyśrodkowymi brzegami mięśnia dźwigacza odbytnicy.
- Aby zmierzyć powierzchnię hiatusu (w centymetrach kwadratowych) w spoczynku i podczas maksymalnego parcia, kliknij ponownie w Annotation Tools i wybierz Free-ROI, aby zastosować technikę ręcznego obrysowywania konturu (patrz Rycina 3).
- Wyznacz wewnętrzną powierzchnię mięśnia dźwigacza odbytnicy i określ różnice między pomiarami w spoczynku a pomiarami podczas parcia jako wartości bezwzględne oraz procentowy wzrost w przekrojach na tym samym poziomie, zidentyfikowanym na podstawie punktów kostnych, mianowicie spojenia łonowego i guzów kulszowych (poziom 2).
UWAGA: Odnotuj wszelkie uciski narządów w obrębie hiatusu mięśnia dźwigacza odbytnicy; w celu zdefiniowania i stopniowania obniżenia narządów odnieś się do standardów zalecanych przez międzynarodowy komitet ds. obniżenia narządów miednicy mniejszej14,15 oraz do tradycyjnego systemu klasyfikacji MRI „HMO” dla obniżenia narządów miednicy mniejszej opisanego przez Comitera et al.9.
Rysunek 3: Metoda obrazowania i pomiaru powierzchni hiatusu mięśnia dźwigacza odbytu. (A) Wybór trzech osiowych przekrojów z obrazu w płaszczyźnie strzałkowej środkowej, wykonanych względem środka spojenia łonowego (poziom 1), stycznie do jego dolnej krawędzi (poziom 2) oraz w miejscu maksymalnego uwypuklenia przedniej ściany odbytnicy (poziom 3) podczas opróżniania odbytnicy. (B) Przykład pomiaru asymetrycznej powierzchni w spoczynku na poziomie 2, wykonanego metodą ręcznego obrysowywania konturu u 52-letniej kobiety z ogniskowym ubytkiem prawego mięśnia łonowo-koksygealnego (strzałka). s = spojenie łonowe; bl = pęcherz moczowy; r = odbytnica. Panel lewy = widok strzałkowy; panel prawy = widok czołowy. Wartości powierzchni wyrażone są w centymetrach kwadratowych. 1 = pierwszy poziom; 2 = drugi poziom; 3 = trzeci poziom. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W latach 2012–2018 protokół ten został z sukcesem wdrożony w trzech różnych ośrodkach diagnostycznych we Włoszech przy średniej skumulowanej liczbie 30 ± 4 badań miesięcznie, z wykorzystaniem tego samego modelu skanera MR 1.5 T oraz tych samych ustawień technicznych (patrz Tabela 1 oraz Tabela materiałów). W tym okresie wykonano ponad 2 000 badań u pacjentów obu płci w trzech głównych kategoriach schorzeń: wypadanie narządów miednicy i zaburzenia wypróżni...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Metoda ta wykazuje wyraźną przewagę nad badaniami miednicy ograniczonymi do oceny przerwy urogenitalnej wyłącznie u kobiet. W przeciwieństwie do nich, przedstawiona tutaj metoda pozwala na badanie całej przerwy mięśnia dźwigacza odbytu u obu płci. Ponadto, choć przerwa u kobiet jest łatwo badalna palpacyjnie przez ginekologa, jej wymiary można wyznaczyć za pomocą linijki jedynie przybliżenie, obliczając pole powierzchni owalu1. Podobnie, istnieje przewaga nad 2- i 3-D TPUS4...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy są szczególnie wdzięczni pielęgniarkom Paoli Garavello i Giulii Melarze za ich cenną pomoc podczas egzaminów.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Skaner MR | Philips Medical Systems, High Tech Campus 37, 5656 AE, Eindhoven, Holandia | Opis: 1,5 T zorientowany poziomo, model Multiva, cewka tułowia SENSE XL Procedura: Ułóż pacjenta w lewym bocznym odleżynie na stole diagnostycznym z cewką wypaczoną wokół miednicy | |
| Cewnik | Convatek ltd, First avenue Deeside, Flintshire CH5 2NU Wielka Brytania | Opis: Sterylny cewnik dopochwowy, 16 kanałów, 180 mm długości, 3 mm szerokości Procedura: Delikatnie włóż nasmarowaną końcówkę do kanału odbytu w celu podania kontrastu pacjentom w pozycji po lewej stronie | |
| Holder | Kartell Plastilab, Artiglas Srl, Via Carrara Padua, Włochy | Opis: Uniwersalny uchwyt na probówki z wieloma otworami 13 mm Procedura: Umieść 3 puste strzykawki pionowo w otworach ze stożkiem wylotowym w dół | |
| Strzykawka | Pikdare Srl, Via Saldarini Catelli 10 , 22070 Casnate con Bernate (Como) Włochy | Opis: Sterylny, bez lateksu, przezroczysty cylinder z podziałką 60 ml, stożek cewnika Procedura: Wypełnij kontrastem, wyregulować tłok i podłączyć do cewnika | |
| Contrast | Ceracarta SpA, Via Secondo Casadei 14 47122 Forlì Włochy | Opis: Eco supergel nie działa drażniąco, rozpuszczalny w wodzie, nie zawiera soli Procedura: Rozcieńczyć zawartość każdej strzykawki, dodając 30 ml wody z kranu do 50 ml żelu akustycznego | |
| Mieszalnik | Kaltek Srl, Via del Progresso 2 Padua Włochy | Opis: Kito-Brush do pobierania próbek dopochwowych Procedura: Obróć jeden pełny obrót 10-20 razy, aż do uzyskania jednorodnego żelu | |
| Pad | Fater SpA, Via A. Volta 10, 65129 Pescara Włochy | Opis: Podkładka dla osób z nietrzymaniem moczu Procedura: Owinąć wokół miednicy pacjenta, aby zebrać materiał i zapobiec zanieczyszczeniu stołu diagnostycznego | |
| Smar | Molteni farmaceutici, Località Granatieri Scandicci (Florencja) Włochy | Opis: Luan gel 1% Procedura: Nałożyć na końcówkę cewnika przed założeniem | |
| Fartuch | Mediberg Srl, via Vezze 16/18 Calcinate 24050 (Bergamo) Włochy | Opis: Kimono Procedura: Zakładać przeciwnie (otwierając się do tyłu), aby zachować godność pacjenta | |
| Rękawice | Gardening Srl, Via B. Bosco 15/10 16121 Genova Włochy | Opis: Nitryl, bez lateksu, bez talku w proszku Procedura: Nosić podczas przygotowania kontrastu i wprowadzania cewnika; zmieniać regularnie, aby zapobiec zanieczyszczeniu krzyżowemu |
Bibliografia
- DeLancey, J. O. L., Hurd, W. W. Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in normal women and women with pelvic organ prolapse. Obstetrics & Gynecology. 91 (3), 364-368 (1998).
- Siproudhis, L., Ropert, A., Vilotte, J. How accurate is clinical examination in diagnosing and quantifying pelvirectal disorders? A prospective study in a group of 50 patients complaining of defecatory difficulties. Diseases of the Colon & Rectum. 36 (5), 430-438 (1993).
- Maglinte, D. D. T., Kelvin, F. M., Fitzgerald, K., Hale, D. S., Benson, J. T. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction. American Journal of Roentgenology. 172 (2), 439-444 (1999).
- Dietz, H. P., Jarvis, S. K., Vancaillie, T. G. The assessment of Levator muscle strength: a validation of three ultrasound techniques. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 13 (3), 156-159 (2002).
- Dietz, H. P., Shek, C., Clarcke, B. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Obstetrics & Gynecology. 25 (6), 580-585 (2005).
- Yang, A., Mostwin, J. L., Rosenhein, N. B., Zerhouni, E. A. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology. 179 (1), 25-33 (1991).
- Lienemann, A., Anthuber, C., Baron, A., Kohz, P., Reiser, M. Dynamic MR colpocystorectography assessing pelvic floor descent. European Radiology. 7 (8), 1309-1317 (1997).
- Healy, J. C., et al. Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness: assessment with MR imaging. Radiology. 203 (1), 77-81 (1997).
- Comiter, C. V., Vasavada, S. P., Barbaric, Z. L., Gousse, A. E., Raz, S. Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology. 54 (3), 454-457 (1999).
- Kelvin, F. M., Maglinte, D. D. T., Hale, D. S., Benson, J. T. Female pelvic organ prolapse: a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpoproctography. American Journal of Roentgenology. 174 (1), 81-88 (2000).
- Pannu, H. K., et al. Dynamic MR imaging of pelvis organ prolapse: spectrum of abnormalities. RadioGraphics. 20 (6), 1567-1582 (2000).
- Hoyte, L., Ratiu, P. Linear measurements in 2-dimen¬sional pelvic floor imaging: the impact of slice tilt angles on measurement reproducibility. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 185 (3), 537-544 (2001).
- Tunn, R., DeLancey, J. O. L., Quint, E. E. Visibility of pelvic organ support system structures in magnetic resonance images without an endovaginal coil. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 184 (6), 1156-1163 (2001).
- Bump, R. C., et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 175 (1), 10-17 (1996).
- Haylen, B. T., et al. An inter-national Urogynecological Association (IUGA) / International Continence Society (ICS) Joint Report on the Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Neurology and Urodynamics. 29 (1), 4-20 (2009).
- Fielding, J. R., et al. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sitting positions. American Journal of Roentgenology. 171 (6), 1607-1610 (1998).
- Bertschinger, K. M., et al. Dynamic MR imaging of the pelvic floor performed with patient sitting in an open-magnet unit versus with patient supine in a closed-magnet unit. Radiology. 223 (2), 501-508 (2002).
- Piloni, V., Ambroselli, V., Nestola, M., Piloni, F. Quantification of levator ani (LA) hiatus enlargement and pelvic organs impingement on Valsalva maneuver in parous and nulliparous women with obstructed defecation syndrome (ODS): a biomechanical perspective. Pelviperineology. 35 (1), 25-31 (2016).
- Piloni, V., Pierandrei, G., Pignalosa, F., Galli, G. Fusion imaging by transperineal sonography/magnetic resonance in patients with fecal blockade syndrome. EC Gastroenterology and Digestive System. 5 (1), 11-16 (2018).
- Piloni, V., Bergamasco, M., Melara, G., Garavello, P. The clinical value of magnetic resonance defecography in males with obstructed defecation syndrome. Techniques in Coloproctology. 22 (3), 179-190 (2018).
- Chanda, A., Unnikrishnan, V. U., Roy, S., Ricther, H. E. Computational modeling of the female pelvic support structures and organs to understand the mechanisms of pelvic organ prolapse: a review. Applied Mechanics Reviews. 67 (4), 040801-040814 (2015).
- Rostaminia, G., Abramowitch, S. Finite element modeling in female pelvic floor medicine: a literature review. Current Obstetrics and Gynecology Reports. 4 (2), 125-131 (2015).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
