Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Pomiar gradientu ciśnienia żylnego w wątrobie i biopsja przezszyjna wątroby

23.8K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/58819

⸱

18 czerwca 2020

 ,  ,  ,  , 
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

W tym artykule

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy protokół pomiaru gradientu ciśnienia żylnego w wątrobie (HVPG), złoty standard w diagnozowaniu klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego. Ponadto opisujemy, jak wykonać przezszyjną biopsję wątroby w ramach tej samej sesji.

Streszczenie

Tutaj udostępniamy szczegółowy protokół opisujący procedurę kliniczną pomiaru gradientu ciśnienia żylnego w wątrobie (HVPG) u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą wątroby, a następnie instrukcję biopsji przezszyjnej. W znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą USG w prawej żyle szyjnej wewnętrznej umieszcza się osłonkę wprowadzającą cewnik. Pod kontrolą fluoroskopową cewnik balonowy jest wprowadzany do żyły głównej dolnej (IVC) i wprowadzany do dużej żyły wątrobowej. Prawidłowe i wystarczające ułożenie klina cewnika zapewnia wstrzyknięcie środka kontrastowego w czasie, gdy balon blokuje odpływ kaniulowanej żyły wątrobowej. Po kalibracji zewnętrznego przetwornika ciśnienia uzyskuje się ciągłe zapisy ciśnienia z potrójnymi zapisami klinowego ciśnienia żylnego w wątrobie (WHVP) i wolnego ciśnienia żylnego w wątrobie (FHVP). Różnica między FHVP a WHVP jest określana jako HVPG, przy czym wartości ≥10 mm Hg wskazują na klinicznie istotne nadciśnienie wrotne (CSPH). Przed usunięciem cewnika rejestrowane są odczyty ciśnienia uzyskane w IVC na tym samym poziomie, a także ciśnienie w prawym przedsionku.

Na koniec, biopsję wątroby przezszyjnej można uzyskać tą samą drogą naczyniową. Dostępne są różne systemy; Jednak igły do biopsji gruboigłowej są preferowane w stosunku do igieł aspiracyjnych, szczególnie w przypadku marskości wątroby. Ponownie, pod kontrolą fluoroskopową, osłonka wprowadzająca igłę do biopsji jest wprowadzana do żyły wątrobowej. Następnie igła do biopsji przezszyjnej jest delikatnie wprowadzana przez osłonkę wprowadzającą: (i) w przypadku biopsji aspiracyjnej igła jest wprowadzana do miąższu wątroby pod aspiracją, a następnie szybko usuwana, lub (ii) w przypadku biopsji gruboigłowej uruchamiany jest mechanizm tnący wewnątrz miąższu. Można bezpiecznie wykonać kilka oddzielnych pasaży, aby uzyskać wystarczającą ilość próbek wątroby za pomocą biopsji przezszyjnej. W doświadczonych rękach połączenie tych procedur trwa około 30-45 minut.

Wprowadzenie

Pacjenci z marskością wątroby są narażeni na ryzyko wystąpienia powikłań głównie związanych z nadciśnieniem wrotnym (PHT), takich jak wodobrzusze lub krwawienie z żylaków żołądka lub przełyku1,2,3. Ryzyko dekompensacji czynności wątroby jest związane ze stopniem PHT2. Pomiar gradientu ciśnienia żylnego w wątrobie (HVPG) jest złotym standardem do szacowania ciśnienia w żyle wrotnej u pacjenta z marskością wątroby, tj. oceny nasilenia sinusoidalnego nadciśnienia wrotnego4. HVPG od ≥6 mm Hg do 9 mm Hg wskazuje na podwyższone ciśnienie wrotne ("subkliniczne nadciśnienie wrotne"), podczas gdy HVPG ≥10 mm Hg definiuje CSPH. Protokół ten zawiera szczegółowy opis sprzętu i procedury, a także podkreśla potencjalne pułapki i zawiera porady dotyczące rozwiązywania problemów.

Klinicznie, pomiar HVPG jest wskazany (i) w celu ustalenia diagnozy sinusoidalnego nadciśnienia wrotnego, (ii) w celu identyfikacji pacjentów zagrożonych dekompensacją wątroby poprzez diagnozę CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) w celu kierowania terapią farmakologiczną w pierwotnej lub wtórnej profilaktyce krwawienia z żylaków, oraz (iv) w celu oceny ryzyka niewydolności wątroby po częściowej hepatektomii2, 4. HVPG jest stosowany jako uznany zastępczy marker poprawy i/lub pogorszenia zwłóknienia/funkcji wątroby, ponieważ spadek HVPG przekłada się na klinicznie znaczącą korzyść5, podczas gdy wyższe wartości HVPG wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia z żylaków6. Na podstawie obserwacji zmian HVPG u pacjentów przyjmujących nieselektywne beta-blokery (NSBB) lub terapie etiologiczne, uważa się, że zmniejszenie HVPG o 10% jest klinicznie istotne7,8.

Do tej pory nie ma alternatywnych, nieinwazyjnych parametrów odzwierciedlających stopień nacisku na portal z podobną dokładnością jak HVPG. Nawet jeśli HVPG jest w rzeczywistości "pośrednim" sposobem pomiaru ciśnienia wrotnego, silnie koreluje, a zatem dokładnie odzwierciedla "bezpośrednio" mierzone ciśnienie wrotne u pacjentów z marskością wątroby9. Co ważne, pomiary HVPG powinny być wykonywane przy użyciu cewnika balonowego, aby zmaksymalizować ocenianą ilość miąższu wątroby 10,11,12. Chociaż pomiary HVPG są inwazyjne, wymagają dużych zasobów i wymagają umiejętności interwencyjnych oraz wiedzy specjalistycznej w zakresie interpretacji wiarygodności i wiarygodności odczytów ciśnienia, metoda ta jest obecnie złotym standardem w diagnozowaniu i monitorowaniu nadciśnienia wrotnego u pacjentów z marskością wątroby13,14,15.

Proste wartości laboratoryjne, takie jak liczba płytek krwi, mogą pomóc w oszacowaniu prawdopodobieństwa wystąpienia CSPH. Jednak liczba płytek krwi lub nieinwazyjne wyniki, które obejmują liczbę płytek krwi, mają ograniczoną wartość predykcyjną16. Metody obrazowania wykazujące splenomegalię17 lub portosystemic collaterals18 u pacjentów z marskością wątroby sugerują obecność CSPH, ale nie są pomocne w ilościowym określeniu rzeczywistego stopnia nadciśnienia wrotnego. Nowatorskie nieinwazyjne narzędzia do obrazowania, takie jak elastografia wątroby19 i/lub śledziony 20 są przydatne do wykluczania lub wykluczania obecności CSPH. Mimo to żadna z dostępnych metod nie jest w stanie bezpośrednio zmierzyć dynamicznych zmian ciśnienia w portalu21.

Wartość prognostyczna HVPG została podkreślona przez kilka przełomowych badań, pokazujących, że HVPG ≥10 mm Hg (tj. CSPH) jest predyktorem dla powstawania żylaków8 (i dla rozwoju powikłań związanych z nadciśnieniem wrotnym22, podczas gdy (farmakologicznie wywołany) spadek HVPG moduluje odpowiednie ryzyko wzrostu żylaków23 i dekompensacji7. Odpowiedź HVPG jest jedynym ustalonym substytutem skuteczności NSBB w zapobieganiu (nawracającym) krwawieniom z żylaków. Jeśli HVPG spadnie do wartości ≤12 mm Hg lub zmniejszy się o ≥10-20% podczas leczenia NSBB, pacjenci są chronieni przed krwawieniem z żylaków, a przeżywalność wzrasta24,25. Podobnie, odpowiedź HVPG zmniejsza również częstość występowania wodobrzusza i związanych z nim powikłań u pacjentów z wyrównaną marskością wątroby5,26. Kilka badań dostarczyło dowodów potwierdzających stosowanie terapii kierowanej przez HVPG27,28,29,30,31,32. Tak więc, w ośrodkach z wystarczającym doświadczeniem, odpowiedź HVPG może kierować decyzjami dotyczącymi leczenia, ułatwiając spersonalizowaną medycynę dla pacjentów z nadciśnieniem wrotnym.

Ponadto, pomiar HVPG może służyć jako zastępczy punkt końcowy dla badań potwierdzających słuszność koncepcji oceniających skuteczność nowych metod leczenia marskości wątroby i/lub nadciśnienia wrotnego przenoszonych z laboratorium do łóżka, takich jak sorafenib33,34, simvastatin35,36, taurine37, lub emricasan38. Ostatecznie, pomiary HVPG mogą również dostarczyć ważnych informacji prognostycznych, dotyczących ryzyka rozwoju HCC39 oraz niewydolności wątroby po resekcji wątroby40.

Infrastruktura do pomiaru HVPG powinna być łatwo dostępna w ośrodkach opieki drugiego i trzeciego stopnia. Ponieważ technika pomiaru HVPG wymaga specjalistycznego szkolenia i sprzętu, wydaje się racjonalne, aby ośrodki akademickie i transplantacyjne utworzyły laboratorium hemodynamiczne wątroby, ułatwiające najnowocześniejszą diagnostykę i leczenie nadciśnienia wrotnego. Duże centra objętościowe wykonują kilkaset pomiarów HVPG rocznie. Opierając się na naszym doświadczeniu, wystarczająca wiedza specjalistyczna do wykonania dokładnych pomiarów HVPG jest zwykle uzyskiwana po 50-100 nadzorowanych pomiarach HVPG.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Opisany tutaj protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań klinicznych Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu.

1. Przygotowania

  1. Korzystaj ze specjalistycznego pomieszczenia dedykowanego/zatwierdzonego do zabiegów z użyciem promieni rentgenowskich, wyposażonego w cyfrowy system fluoroskopii rentgenowskiej (Rysunek 1A), system monitorowania (Rysunek 1B), rejestrator ciśnienia i przetwornik (Rysunek 1C), które są podłączone do drukarki lub oprogramowania rejestrującego, oraz urządzenie ultrasonograficzne (Rysunek 1D). Upewnij się również, że jest wystarczająco dużo miejsca na sterylne miejsce pracy (Rysunek 1E) obok stołu pacjenta.
  2. Ocena pacjentów z podejrzeniem zaawansowanej przewlekłej choroby wątroby (ACLD) pod kątem CSPH poprzez pomiar HVPG. W szczególności pacjenci z jedną z następujących cech mogą zostać poddani pomiarowi HVPG: małopłytkowość <150 G/L, zabezpieczenia wrotno-układowe w obrazowaniu przekrojowym, żylaki przełyku przed rozpoczęciem nieselektywnej terapii beta-blokerowej, wodobrzusze i guzy wątroby, które są zaplanowane do resekcji.
  3. Należy stosować następujące przeciwwskazania do zabiegu: (i) brak dostępu naczyniowego z powodu zakrzepicy żył szyjnych lub głównych, (ii) klinicznie widoczne zaburzenia krzepnięcia (np. rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe), (iii) przeciwległa odma opłucnowa, (iv) znaczne zaburzenia rytmu serca.
  4. Upewnij się, że pacjent jest zapięty i wyraził pisemną świadomą zgodę po poinformowaniu go o celu i potencjalnym ryzyku zabiegu.
  5. Wyjaśnij, że zabieg musi być wykonany bez znieczulenia ogólnego. Jednak małym dawkom midazolamu (do 0,02 mg/kg masy ciała) można zaproponować pacjentom z lękiem.
  6. Monitoruj parametry życiowe pacjenta za pomocą nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, pulsoksymetrii i elektrokardiografii za pomocą standardowego systemu monitorowania.
  7. Przepłukać zestaw przetwornika ciśnienia sterylnym roztworem soli fizjologicznej w worku ciśnieniowym.
  8. Skalibruj przetwornik ciśnienia (jeśli nie jest wstępnie skalibrowany, skalibruj go względem zewnętrznego odniesienia ciśnienia przed rozpoczęciem pomiarów, np. przy użyciu słupa wody, gdzie 13,6 cm H2O równa się 10 mm Hg).
  9. Umieść głowicę na poziomie prawego przedsionka, kierując się w stronę linii środkowej pachy pacjenta.
  10. Przygotuj rejestrator ciśnienia/oprogramowanie rejestrujące, aby było gotowe do rejestrowania śledzenia ciśnienia.
  11. Upewnij się, że wszystkie niezbędne sterylne urządzenia są gotowe (patrz Tabela materiałów).
  12. Poproś pacjenta, aby przyjął pozycję leżącą na plecach na ławce pacjenta.
  13. Zleć operatorowi umycie i zdezynfekowanie rąk i przedramion.
  14. Załóż czepek chirurgiczny i maskę na twarz, sterylne rękawiczki i sterylny płaszcz.
  15. Użyj sterylnego pokrowca na stół i przygotuj sterylne miejsce pracy dla sprzętu potrzebnego do centralnego dostępu żylnego (Rysunek 2A).

2. Centralny dostęp żylny w sterylnych warunkach

  1. Poinstruuj pacjenta, aby lekko obrócił głowę w lewą stronę, a następnie zdezynfekuj obszar prawej przedniej i bocznej szyi roztworem dezynfekującym.
  2. Umieść sterylne ręczniki, które zakrywają skórę wokół trójkąta szyjnego.
  3. Użyj sondy ultradźwiękowej (pokrytej sterylną osłoną sondy amerykańskiej), aby zidentyfikować prawą żyłę szyjną wewnętrzną i odpowiednie miejsce nakłucia.
  4. Naciekać obszar kolejnego dostępu naczyniowego igłą 21 G i zastosować znieczulenie miejscowe (lidokaina 2%, 5 ml). Następnie odczekaj 1-2 minuty, aby uzyskać pełny efekt.
  5. Przygotować wszystkie materiały potrzebne do centralnego dostępu żylnego (patrz Tabela Materiałów).
  6. Korzystając z zestawu osłonek wprowadzających cewnik 7,5 F, umieść igłę w prawej żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą ultradźwięków i przeprowadź prowadnik przez igłę za pomocą techniki Seldingera (Rysunek 3A).
    UWAGA: Jeśli biopsja przezszyjna ma być wykonana po pomiarze HVPG, należy użyć zestawu osłonek wprowadzających do biopsji wątroby 10 F o większej średnicy (z dodatkową igłą 18 G i prowadnikiem).
  7. Wykonaj nacięcie 2-3 mm wzdłuż prowadnika za pomocą skalpela z ostrzem 11, aby ułatwić wprowadzenie osłonki dostępu naczyniowego obciążonej rozszerzaczem.
  8. Wprowadzić przezskórną osłonkę dostępu naczyniowego obciążoną rozszerzaczem do żyły szyjnej wewnętrznej przez prowadnik.
  9. Usuń prowadnik i rozszerzacz osłonki dostępu naczyniowego.
  10. Upewnij się, że osłonka dostępu naczyniowego pozostaje w stabilnej pozycji wewnątrznaczyniowej i ustaw port iniekcji osłonki dostępu naczyniowego w kierunku strony bocznej (Rysunek 3B).
    UWAGA: Szycie ani klejenie taśmą nie jest potrzebne.

3. Umieszczenie cewnika balonowego w żyle wątrobowej

  1. Przygotuj wszystkie materiały potrzebne do umieszczenia cewnika balonowego w żyle wątrobowej (Rysunek 2B).
  2. Przepłukać cewnik balonowy środkiem kontrastowym (barwnikiem) i sprawdzić integralność balonu poprzez powtarzające się wdmuchiwanie/opróżnianie z końcówką cewnika zanurzoną w roztworze soli fizjologicznej. Nie powinny powstawać pęcherzyki powietrza.
    UWAGA: W zależności od widoczności samego cewnika na zdjęciu rentgenowskim, można również użyć sterylnego roztworu soli fizjologicznej lub rozcieńczonego barwnika do przepłukania światła naczyniowego cewnika.
  3. Zwilż cewnik balonowy na zewnątrz sterylnym roztworem soli fizjologicznej przed włożeniem go do osłonki dostępu naczyniowego.
  4. Przesunąć cewnik balonowy pod kontrolą fluoroskopową do dolnej żyły głównej (IVC). Ustawienie końcówki cewnika balonowego w kierunku tyłu pacjenta i niewielkie obroty cewnika zwykle pozwalają na przejście z prawego przedsionka do IVC. Poinstruowanie pacjenta, aby wziął głęboki wdech, może pomóc w niektórych przypadkach (Rysunek 3B).
  5. Przesunąć cewnik balonowy z IVC do żyły wątrobowej. Spróbuj uzyskać dostęp do żył wątrobowych, wielokrotnie przesuwając końcówkę cewnika balonowego skierowaną w prawo w kierunku podejrzanego obszaru połączenia żył wątrobowych i IVC (Rysunek 3C).
  6. Upewnij się, że cewnik jest wysunięty do stabilnej pozycji, która umożliwia wielokrotny pomiar wolnego ciśnienia żylnego w wątrobie (FHVP) w odległości 2-4 cm od jego wejścia do IVC i odpowiedniej przestrzeni dla napompowanego balonu w świetle żyły wątrobowej w celu zarejestrowania zaklinowanego ciśnienia żylnego w wątrobie (WHVP).
  7. Sprawdź, czy żyła jest odpowiednio okluzyjna (pozycja klina), nadmuchując balon (około 2 ml powietrza do światła balonu) i wstrzykując środek kontrastowy (około 5 ml do światła naczynia), aż zostanie uwidoczniona żyła wątrobowa dystalna do napompowanego balonu (Rysunek 3D).
  8. Należy obserwować zastój środków kontrastowych i wykluczyć wypłukiwanie środków kontrastowych z powodu niewystarczającej niedrożności światła żylnego przez balon lub z powodu obecności komunikacji żylak-żyła. Jeśli zaobserwuje się znaczne wypłukanie środka kontrastowego, spróbuj zmienić położenie cewnika balonowego.
  9. Opróżnij balon i przepłucz światło cewnika solą fizjologiczną.

4. Odczyty hemodynamiczne do oceny HVPG

  1. Połączyć światło naczyniowe cewnika balonowego z przetwornikiem ciśnienia za pomocą przewodu infuzyjnego.
  2. Rozpocznij rejestrację FHVP końcówką balonu w odległości 2-4 cm od otworu żyły wątrobowej do IVC. Przebieg krzywej musi być stabilny, bez zmian w czasie.
    UWAGA: Stabilne wartości uzyskuje się zwykle po 15 s.
  3. Napompuj balon i kontynuuj rejestrowanie WHVP, aż pomiar stanie się stabilną linią poziomą bez zmian w czasie.
    UWAGA: Stabilne ślady zaklinowanego ciśnienia uzyskuje się zwykle po >40 s.
  4. Powtórz pomiar FHVG (>15 s) i WHVP (>40 s) co najmniej trzy razy, aby uzyskać trzykrotnie wysokiej jakości odczyty (Rysunek 3E).
    UWAGA: W przypadku zaobserwowania znacznych rozbieżności rzędu ≥2 mm Hg pomiędzy pojedynczymi odczytami FHVP/WHVP, należy wykonać dodatkowe pomiary. Zwróć uwagę na przyczyny potencjalnych artefaktów, takich jak kaszel, poruszanie się lub mówienie w odpowiednich punktach czasowych zapisu hemodynamicznego.
  5. Rejestruj ciśnienie w IVC na poziomie ujścia żyły wątrobowej, a także ciśnienie w prawym przedsionku (RAP).
  6. Zatrzymaj nagrywanie.
  7. Usunąć cewnik balonowy.
  8. Obliczać HVPG (FHVP odjęte od WHVP) jako średnią z 3 pomiarów.
    UWAGA: W przypadku stwierdzenia znacznych różnic ≥2 mm Hg pomiędzy kolejno uzyskanymi odczytami HVPG, należy wykonać dodatkowe pomiary.
  9. Przejdź do biopsji przezszyjnej (krok 5.1) lub usuń osłonkę wprowadzającą cewnik z żyły szyjnej wewnętrznej.
    UWAGA: Wprowadzenie sztywnego prowadnika może pomóc w osiągnięciu tej samej pozycji wewnątrzwątrobowej do późniejszej biopsji wątroby przezszyjnej.
  10. Uciskać górną część miejsca przyczepu naczyniowego żyły szyjnej wewnętrznej przez co najmniej 5 minut za pomocą sterylnej gazy.

5. Przygotowanie do przezszyjnej biopsji wątroby

UWAGA: Dwie różne metodologie biopsji mogą być użyte do uzyskania przezszyjnej biopsji wątroby: aspiracja (krok 6) lub biopsja gruboigłowa (krok 7). Najpierw zdecyduj, którego systemu użyć, a następnie wybierz odpowiednią osłonkę wprowadzającą igłę do biopsji, zanim przejdziesz do kroków od 5.1 do 5.3). Alternatywnie, igła z zestawu TJBLX może być również wprowadzona do zestawu aspiracyjnego (UWAGA: użyj odpowiednich średnic), co skutkuje bardziej elastycznym systemem biopsji gruboigłowej, który może być łatwiejszy do wprowadzenia do żyły wątrobowej (UWAGA: to podejście nie jest tutaj szczegółowo opisane).

  1. Przygotuj odpowiedni zestaw do biopsji wątroby przezszyjnej (TJLBX) (aspiracja TJLBX: Rysunek 4A-B; rdzeń TJLBX: Rysunek 4C; patrz tabela materiałów).
  2. Przepłukać osłonkę igły wprowadzającej do biopsji sterylną solą fizjologiczną lub, w przypadku biopsji wątroby zachłystowej przezszyjnej, środkiem kontrastowym dla lepszej wizualizacji.
  3. Wprowadzić osłonkę igły do biopsji do żyły wątrobowej przy użyciu tej samej techniki, która została opisana w ppkt 3.4.
  4. W zależności od użytego zestawu do biopsji przejdź do kroku 6.1 dla aspiracji TJBX lub do kroku 7.1 dla gruboigłowego TJBX.

6. Biopsja wątroby przy aspiracji przezszyjnej

  1. Za pomocą strzykawki Luer-lock o pojemności 10 ml należy przepłukać igłę do aspiracji TJLBX sterylnym roztworem soli fizjologicznej, jednak należy pozostawić około 3 ml w strzykawce, aby ułatwić aspirację.
  2. Delikatnie przesunąć igłę biopsyjną przez osłonkę wprowadzającą igłę do biopsji, aż końcówka igły dotrze do końca osłonki wprowadzającej.
    UWAGA: Unikaj użycia siły lub szybkich ruchów podczas przesuwania igły. Poproszenie pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu zmniejszy kąt między IVC a żyłami wątrobowymi, co ułatwi przesuwanie igły do biopsji.
  3. Poproś pacjenta o wstrzymanie oddechu.
  4. Zastosować ssanie za pomocą strzykawki Luer-lock o pojemności 10 ml i wsunąć igłę w miąższ wątroby.
  5. Wycofać igłę, nadal stosując ssanie (podciśnienie).
  6. Należy zalecić pacjentowi, aby kontynuował normalne oddychanie.
  7. Wyjąć igłę (ale nie osłonkę wprowadzającą igłę) i pobrać próbkę wątroby.
    UWAGA: Próbka wątroby jest zwykle zatrzymywana w strzykawce, a nie w igle (Rysunek 4D).
  8. Powtórzyć kroki od 6.1 do 6.6 dla dodatkowych przejść igły, aż do uzyskania wystarczającej ilości próbek wątroby.
  9. Wstrzyknąć 5-10 ml środka kontrastowego na osłonkę wprowadzającą cewnik, aby wykluczyć perforację torebki wątrobowej.
  10. Usunąć osłonkę wprowadzającą igłę do biopsji.
  11. Zdjąć osłonkę wprowadzającą zestaw do biopsji wątroby 10 F i uciskać miejsce wprowadzenia naczyń krwionośnych żyły szyjnej wewnętrznej przez co najmniej 5 minut za pomocą sterylnych gaz.

7. PRZEZSZYJNA BIOPSJA WĄTROBY

  1. Załaduj igłę rdzeniową TJLBX, ciągnąc za uchwyt, aż mechanizm strzelający zostanie zablokowany. Delikatnie przesunąć igłę do biopsji gruboiowej przez osłonkę wprowadzającą igłę do biopsji, aż końcówka igły zbliży się do końca osłonki wprowadzającej.
    UWAGA: Unikaj użycia siły lub szybkich ruchów podczas przesuwania igły.
  2. Poproś pacjenta o wstrzymanie oddechu.
  3. Wsuń igłę do miąższu wątroby.
  4. Wykonaj biopsję gruboigłową, pociągając za spust mechanizmu strzelającego.
  5. Należy zalecić pacjentowi, aby kontynuował normalne oddychanie.
  6. Wyjąć igłę (ale nie osłonkę wprowadzającą igłę) i pobrać próbkę wątroby. Mała igła może pomóc w pobraniu próbki wątroby (Ryc. 4D).
  7. Powtórzyć kroki od 7.1 do 7.6 dla dodatkowych przejść igły, aż do uzyskania wystarczającej ilości próbek wątroby.
  8. Wstrzyknąć 5-10 ml środka kontrastowego przez boczny port osłonki wprowadzającej cewnik, aby wykluczyć perforację torebki wątrobowej.
  9. Usunąć osłonkę wprowadzającą igłę do biopsji.
  10. Usuń osłonkę wprowadzającą zestaw do biopsji wątroby 10 F i uciskaj miejsce wprowadzenia naczyń w żyłie szyjnej wewnętrznej przez około 5 minut za pomocą sterylnych gaz.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

U pacjentów w stanie zrównoważonym z dobrze zachowaną funkcją wątroby (tzn. bez historii dekompensacji wątroby, takiej jak wodobrzusze lub krwawienie z żylaków) zmierzone wartości HVPG mogą być prawidłowe lub mieścić się w zakresie subklinicznego nadciśnienia wrotnego (HVPG 6–9 mm Hg). Jednak u pacjentów w stanie zrównoważonym może rozwinąć się CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), co wskazuje na zwiększone ryzyko powstania żylaków lub wystąpienia dekompensacji wątroby. Z kolei u pacjentów z żylakami przełyku lub żołądka wartość HVPG z...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Chociaż pomiary HVPG wymagają znacznych zasobów i przeszkolonego personelu z umiejętnościami interwencyjnymi i wiedzą specjalistyczną w zakresie odczytywania ciśnienia, poprawiają rokowanie i mogą kierować decyzjami dotyczącymi leczenia, a tym samym ułatwiają medycynę spersonalizowaną. Ponadto możliwość bezpiecznego pozyskania wycinków z biopsji wątroby drogą przezszyjną w tej samej sesji jest kolejnym argumentem przemawiającym za wdrożeniem laboratoriów hemodynamicznych wątroby w ośrodkach opieki trzeciego stopnia. Rzec...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Thomas Reiberger otrzymał stypendium i wsparcie materialne od Cook Medical, a także wsparcie grantowe i honoraria za wykłady od W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic i Michael Trauner nie mają nic do ujawnienia w związku z tym rękopisem. Mattias Mandorfer otrzymał honoraria za wykłady firmy W.L. Gore & Associates.

Podziękowania

Wiedeński Szpital Ogólny i Wiedeński Uniwersytet Medyczny uprzejmie udostępniają infrastrukturę dla Wiedeńskiego Laboratorium Hemodynamicznego. Byli członkowie Wiedeńskiego Laboratorium Hemodynamicznego i współpracownicy powinni być docenieni za ich cenny wkład, który przyczynił się do ciągłego doskonalenia metodologii pomiaru HVPG i biopsji przezszyjnej wątroby w naszej instytucji. Ponadto dziękujemy pielęgniarkom z Oddziału Gastroenterologii i Hepatologii, które są istotną częścią Wiedeńskiego Laboratorium Hemodynamicznego i stale zapewniają pacjentom doskonałą opiekę.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Strzykawka Luer-Lock 10 mlBraunREF 4617100V, LOT 17G03C8Strzykawka Luer-Lock do połączenia z zestawem do biopsji aspiracyjnej
Strzykawka 10 ml 2xBraunREF 4606108VSnonpirogeniczna, nietoksyczna strzykawka 10
ml 10 F biopsja wątroby  zestaw osłonek wprowadzającychCook MedicalREF RCFW-10.0-38, REF G07600Zestaw wprowadzający do osłonki przezskórnej (TJBX), port 10F, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G igła do biopsji wprowadzająca ArrowInternationalREF AN-04318Igła wprowadzająca do zestawu TJBX, 18 G, 6,35 cm
Igła 21 GHenke Sass WolfREF 0086, Fine-Ject 21Gx2"Sterylna igła do wstrzykiwania, 21 Gx2", 0,8 x 50 mm, do znieczulenia miejscowego
3-drożne kanałyBecton DickinsonBD Connecta Luer-Lok, REF 39402Kanał trójdrożny z systemem połączeń Luer-Lok
Zestaw osłonek wprowadzających cewnik 7,5 FArrow InternationalREF SI_09875-EZestaw wprowadzający osłonki przezskórnej, zestaw do aspiracji portu 7,5 F
TJLBXCook MedicalREF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521TJ Zestaw igieł do dostępu do wątroby i biopsji (zestaw do aspiracji), 9 F-45 cm, 16 G-50,5 cm
CewnikbalonowyGerhard Pejcl Medizintechnik AustriaREF 500765BCewnik Ferlitsch HVPG, 7F-65cm, Balon:2,5mL, Ciśnienie 50-90 kPa, GW: 0,032"
Ostrze 11 skalpelMedi-Safe SurgicalsScalpel REF /Partia 18012424Bezpieczny skalpel z 11 ostrzami, chowany, jednorazowego użytku, 10 skalpeli w opakowaniu
Igła do napełniania końcówkąBecton DickinsonREF 303129Sterylna igła do napełniania końcówką, jednorazowego użytku
Środek kontrastowy (barwnik)Dr. Franz Kö hler Chemie GmbH, Bensheim, GERZNR 1-24112Peritrast 300 mg Jod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX zestawCook MedicalREF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285TJ Wprowadzacz igieł i igła Bx-7 F-53,5 cm, 14 G-53,5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Cyfrowy system fluoroskopu rentgenowskiegoSiemensModel nr 07721710ARCADIS Varic, mobilny system fluoroskopu rentgenowskiego
Roztwór dezynfekującyGebro Pharma1-20413Isozid-H
Maska na twarzMSP Medizintechnik GmbHREF HSO36984Chirurgiczna maska na twarz z podwójnego polaru, z krawatem, 50 sztuk
Drut doprowadzający do ściągacza wprowadzającego biopsjęArrow InternationalREF AW-14732Oznakowana prowadnica drutu sprężynowego, zestaw TJBX, 0,032", 0,81 mm, 68 cm
Linia infuzyjnaRosstec Medical Products b Cardea GmbH & CoREF 220010, 100mLinia infuzyjna, Luer-Lok do podłączenia cewnika balonowego i przetwornika ciśnienia
Lidokaina 2%Gebro PharmaXylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)Sterylne fiolki Ksylanest z 2% chlorowodorkiem lidokainy do znieczulenia miejscowego
MidazolameRocheDormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mLSterylne fiolki Dormicum wraz z midazolamem do sedacji
Monitor systemDatex-Ohmeda firmy GETyp F-CMREC1System monitorowania pacjenta
Stół pacjentaSilerlen-MAQETNr modelu 7474.00AMobilny stół pacjenta do fluoroskopii rentgenowskiej
Worek ciśnieniowyEthox CorpREF 4005Ciśnieniowy worek infuser 500 ml
Rejestrator ciśnieniaEdwards LifesciencesNr ref. T001631A, Lot 61202039TruWave 3 cc/150 cm
Ciśnienie przetwornikEdwards Lifesciences TMREF T001631AZestaw do monitorowania ciśnienia (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Oprogramowanie do nagrywania Datex Ohmeda firmy GESoftware S/5 jest własnością Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TMDatex-Ohmeda S/5TM Collect - Oprogramowanie do rejestrowania parametrów ciśnienia w systemie monitorowania pacjenta
Sterylna powłokaLohmann & Rauscher International GmbH & CoREF 19351Fartuch chirurgiczny, różne rozmiary, np. L-130 cm
Sterylna gazaHartmannREF 401798, 10x10cm gaza10 x 10 cm sterylna gaza, 10 sztuk w opakowaniu
Sterylnerękawiczki MeditradeREF 9021Gentle Skin sterylne rękawiczki, różne rozmiary, np. 7,5
Sterylny roztwór soli fizjologicznejFresenius KabiNaCl 0,9%, B009827 REV 03Fizjologiczny roztwór soli fizjologicznej 0,9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4,5-7,0
Sterylne naczynie solifizjologicznej KLS MartinREF K8A,  18/10 JonasSterylizowalne metalowe naczynie do sterylnego
fizjologicznej Sterylny obrusHartmannREF 2502208Obrus, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterylny ręcznikBARRIER firmy Mö lnlycke Opieka zdrowotnaREF 706900Samoprzylepny ręcznik OP, 100 x 100 cm
Sterylna osłona amerykańskiej osłony sondyWebsingerREF 07014Sterylna osłona sondy ultradźwiękowej, 20 x 60 cm, w tym dwie taśmy klejące
Sztywny prowadnikCook MedicalREF TSMG-35-180-4-LES, G46729Lunderquist Extra Sztywna prowadnica drutu, 0,035"-.89 mm, 180 cm, elastyczna końcówka 4 cm
CzepekchirurgicznyBARRIER firmy Mö lnlycke Health CareREF 620500, PCS 100, Kolor ZielonyCzepek chirurgiczny
UltrasonografFUJIFILM SonoSiteModel M-Turbo, REF P17000-17Mobilny system ultrasonograficzny
Zestaw MS Safety soli

Bibliografia

  1. Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
  2. de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
  3. Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
  4. Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
  5. Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
  6. Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
  7. Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
  8. Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
  9. Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
  10. Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
  11. Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
  12. Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
  13. Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
  14. Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
  15. Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
  16. Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969(2017).
  17. Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
  18. Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
  19. Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
  20. Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
  21. Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
  22. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
  23. Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
  24. Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
  25. Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
  26. Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
  27. Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
  28. Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
  29. Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
  30. Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
  31. Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
  32. Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
  33. Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
  34. Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
  35. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
  36. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
  37. Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
  38. Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
  39. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
  40. Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
  41. Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
  42. Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
  43. Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
  44. Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
  45. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
  46. Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
  47. Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
  48. Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
  49. DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
  50. Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
  51. Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
  52. Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Pomiar nadci nienia wrotnegoklinowe ci nienie w y ach w trobowychwolne ci nienie w y ach w trobowychtechnika cewnika balonowegoprowadzenie fluoroskopoweig a do biopsji rdzeniowejdost p przez y g wn dolnci nienie w prawym przedsionku
Pomiar gradientu ciśnienia żylnego w wątrobie i biopsja przezszyjna wątroby
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.