Celowanie w szary rami komunikujący się w selektywnej chemicznej sympatektomii lędźwiowej

Podsumowanie

Przedstawiamy protokół selektywnej chemicznej sympatektomii lędźwiowej (CLS), który dezaktywuje tylko szare rami communicantes, a nie tułów współczulny. Selektywny CLS może pomóc w osiągnięciu skuteczności terapeutycznej w rozszerzaniu naczyń krwionośnych, redukcji potu i łagodzeniu bólu, które są porównywalne z konwencjonalnym CLS, a poważne powikłania, zwłaszcza uszkodzenia moczowodu i miednicy, mogą zostać zmniejszone.

Streszczenie

Chemiczna sympatektomia lędźwiowa (CLS) jest powszechnie stosowaną, minimalnie inwazyjną procedurą leczenia schorzeń, w tym chorób niedokrwiennych kończyn dolnych, nadmiernej potliwości itp. Powszechnie praktykuje się umieszczanie końcówki igły do nakłuwania przed przednią powięzią mięśnia lędźwiowego większego i wstrzykiwanie środka dezaktywującego wokół pnia współczulnego, co określa się jako konwencjonalny CLS. Chociaż uszkodzenie moczowodowo-miednicznej jest stosunkowo rzadkie, jest najczęściej zgłaszanym powikłaniem konwencjonalnego CLS i może powodować poważne szkody u pacjentów. Odkryliśmy, że wstrzyknięcie środka inaktywującego za przednią powięź, który jest ukierunkowany tylko na szare rami communicantes, pomogło osiągnąć skuteczność terapeutyczną w rozszerzaniu naczyń krwionośnych, redukcji potu i łagodzeniu bólu porównywalną z konwencjonalnym CLS, a poważne powikłania zostały znacznie zmniejszone. Procedurę tę określamy mianem selektywnego CLS. W tym miejscu przedstawiamy protokół selektywnego CLS. Precyzyjny przewód igły i dokładna ocena rozprowadzania środka kontrastowego mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia, że lek jest wstrzykiwany za przednią powięź mięśnia lędźwiowego większego. Końcówka igły znajduje się w około jednej trzeciej linii podziału trzonu kręgu w widoku bocznym zdjęcia rentgenowskiego odcinka lędźwiowego. Kontrast jest głównie ograniczony wokół końcówki igły i rozprzestrzenia się na zewnątrz i w dół wzdłuż włókien mięśniowych lędźwi. W ten sposób powięź przednia stanowi naturalną barierę dla obszaru moczowodowo-miednicznej, a mięsień lędźwiowy większy stanowi naturalną barierę dla korzenia nerwu lędźwiowego. W tym artykule znajduje się kilka najważniejszych elementów, w tym: 1) szczegółowy opis selektywnych procedur CLS, 2) wyjaśnienie anatomicznych podstaw wdrożenia selektywnego CLS oraz 3) wyjaśnienie różnic między selektywnym a konwencjonalnym CLS.

Wprowadzenie

Wykazano, że chemiczna sympatektomia lędźwiowa (CLS) jest skutecznym sposobem leczenia chorób niedokrwiennych1^,2,3,4,5 w tym zarostowe zapalenie naczyń zakrzepowych (czasami nazywane chorobą Buergera), niedokrwienna stopa cukrzycowa, choroba Raynauda, nadpotliwość mięśniowo-podeszwowa⁶, erythromelalgia^7,8,9, oraz livedo reticularis¹⁰. Zastąpiła chirurgię otwartą ze względu na szereg zalet. Jest mało inwazyjny i atrakcyjny ekonomicznie, nie wymaga znieczulenia ogólnego i hospitalizacji, a także może być wykonywany wielokrotnie. Jednak wyjątkowa precyzja ma kluczowe znaczenie. Na przykład, paraplegia została zgłoszona w CLS przy użyciu techniki ślepej¹¹. Precyzja zabiegu jest znacznie poprawiona dzięki wskazówkom radiograficznym w celu kontrolowania dokładnego położenia końcówki igły do nakłucia oraz drogi i głębokości nakłucia, dzięki zastosowaniu środków kontrastowych do wizualizacji obszarów zabiegowych. Jednak nawet przy wskazówkach radiograficznych nadal zgłaszane są uszkodzenia sąsiednich narządów, w szczególności narządów moczowodowo-miednicznych^{12,13,14,15,16,17,18,19}.

Powszechnie praktykuje się umieszczanie końcówki igły poza przednią powięzią mięśnia lędźwiowego większego i wstrzykiwanie leku wokół tułowia współczulnego8^,12,13,14,15, który definiujemy jako konwencjonalny CLS. Ponieważ jednak pnia współczulnego i moczowód znajdują się przed powięzią przednią, czynniki dezaktywujące mogą rozprzestrzenić się na moczowód i spowodować uszkodzenie. W raportach o uszkodzeniach moczowodowo-miednicznych, które przedstawiały obrazy radiologiczne^12,13,14,15, lek został wstrzyknięty przed przednią powięzią, zgodnie z rozprzestrzenianiem się kontrastu.

Na podstawie naszych wcześniejszych doświadczeń w wykonywaniu procedur CLS, stwierdziliśmy, że celowanie w szare rami communicantes jest porównywalnie skuteczne i bezpieczniejsze w porównaniu do celowania w pień współczulny. Szare rami communicantes to zazwojowe włókna współczulne znajdujące się za pniem współczulnym i przed korzeniem nerwu mięśniowego, biegnące wzdłuż bocznej krawędzi trzonu kręgu, głównie w obrębie mięśnia lędźwiowego większego. W ten sposób przednia powięź stanowi dobrą barierę dla obszaru moczowodowo-miednicznej, a mięsień lędźwiowy większy zapewnia dobrą barierę dla korzenia nerwu lędźwiowego. Procedurę tę określamy jako selektywną CLS, a szczegóły techniczne selektywnego CLS są opisane w tym protokole.

Protokół

Protokół został zatwierdzony przez lokalne komisje medyczne i etyczne. Zabieg trwa około 15 minut z każdej strony.

1. Wskazania

1. Upewnij się, że pacjent ma następujące wskazania do CLS: zakrzepowe zapalenie naczyń zarostowych (choroba Buergera), niedokrwienna stopa cukrzycowa, choroba Raynauda, nadmierna potliwość mięśni przystopiennych, erytromelalgia, ból fantomowy kończyn lub żywa siateczka kończyn dolnych.

2. Przeciwwskazania

1. Należy wykluczyć pacjenta, jeśli spełnione jest którekolwiek z następujących przeciwwskazań: deformacja kręgosłupa, skłonność do krwawień, jakakolwiek infekcja w obszarach objętych zabiegiem, niestabilne parametry życiowe, ciąża lub jakiekolwiek stany uniemożliwiające wykonanie zabiegu.

3. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Potwierdź obecność wskazań i brak przeciwwskazań na podstawie wyników klinicznych i laboratoryjnych.
2. Uzyskaj pisemną, świadomą zgodę od pacjenta/krewnego.

4. Procedura leczenia

1. Pozycja pacjenta: upewnij się, że pacjent znajduje się w bocznej pozycji odleżynowej z stroną do leczenia skierowaną do góry, a kończyny dolne zgięte, aby plecy były jak najbardziej rozciągnięte.
2. Dezynfekcja: dwukrotnie zdezynfekować skórę w miejscu planowanego wkłucia igły (około 30 cm średnicy) 2% entojodyny. Następnie przykryj plecy pacjenta ręcznikami chirurgicznymi.
3. Znieczulenie drogi igły pod kontrolą fluoroskopii bocznej: znieczulić skórę i cały przewód igły 5–8 ml 0,5% lidokainy (2% lidokainy rozcieńczonej w 0,9% roztworze soli fizjologicznej) bez środków zwężających naczynia krwionośne. Stopniowo przesuwaj igłę w znieczuleniu miejscowym do powierzchni trzonu kręgu. Umieścić końcówkę igły w optymalnym miejscu wstrzyknięcia.
   nuta: Punkt nakłucia na skórze znajduje się około 7–8 cm od linii grzbietowo-przyśrodkowej, w zależności od kształtu ciała. Rysunek 1A pokazuje drogę igły. Rysunek 1B pokazuje optymalny obszar iniekcji, który znajduje się w przybliżeniu na jednej trzeciej linii podziału trzonu kręgu w widoku bocznym zdjęcia rentgenowskiego odcinka lędźwiowego.
4. Potwierdzenie dokładności położenia igły za pomocą środka kontrastowego: po upewnieniu się, że końcówka igły znajduje się w optymalnym obszarze w widoku bocznym zdjęcia rentgenowskiego odcinka lędźwiowego, wstrzyknąć 0,5 ml środka kontrastowego w celu dalszej oceny prawidłowego położenia końcówki igły.
   nuta: Celem jest utrzymanie środka kontrastowego głównie w optymalnym obszarze, a następnie rozprowadzenie się wzdłuż mięśnia lędźwiowego większego. Rozkład kontrastu wzdłuż włókien mięśniowych mięśnia lędźwiowego jest markerem udanego wstrzyknięcia za przednią powięź (Ryc. 2).
5. Wstrzyknięcie środka inaktywującego, 5% fenolu: po aspiracji, aby uniknąć wypadków związanych z nakłuciem, wstrzyknąć 2 ml 5% wodnego roztworu fenolu w optymalny obszar (dostosować kierunek końcówki igły, aby upewnić się, że 1 ml fenolu rozprowadzi się w kierunku głowy, a następnie 1 ml fenolu w kierunku stopy). Następnie wyjmij igłę ze skóry i ściśnij i przykryj miejsce nakłucia gazą, aby uzyskać hemostazę.
   nuta: Kroki od 4.3 do 4.5 zostały wykonane odpowiednio na L3 i L4.
6. Ocena skuteczności przerwania współczulnego: zadowalające przerwanie współczulne definiuje jako wzrost temperatury skóry o co najmniej 2 °C 5 minut po zakończeniu kroku 4.5. Jeśli nie zostanie osiągnięte zadowalające przerwanie, należy wykonać dodatkowe wstrzyknięcie w inny optymalny obszar lub L5, przy czym całkowita objętość fenolu nie może być większa niż 10 ml po obu stronach. W razie potrzeby wykonaj drugą stronę w ten sam sposób. Zmierz temperaturę skóry za pomocą termometru na podczerwień i oblicz średnią wzrostu temperatury w goleni, podeszwie i stopie grzbietowej.

5. Opieka pooperacyjna

1. Zachęcaj pacjenta do picia wody i poruszania się po zakończeniu zabiegu. Następnego dnia należy sprawdzić pacjenta pod kątem dyskomfortu, zwłaszcza w schabu, pachwinie i udzie, oraz pod kątem poprawy objawów i oznak choroby pierwotnej. Zmierz temperaturę skóry zgodnie z opisem w kroku 4.6. Odpowiednio skonsultuj się z pacjentem.

Wyniki

Końcówka igły powinna znajdować się w optymalnym obszarze, zgodnie z przedstawionym na Rysunku 1. W selektywnym CLS kontrast jest wstrzykiwany za przednią powięź mięśnia lędźwiowego większego, celując w szare gałązki łączące. Porównanie rozprzestrzeniania się kontrastu w selektywnym CLS (A) oraz konwencjonalnym CLS (B) przedstawiono na Rysunku 2.

Oczekiwanymi efektami k...

Dyskusja

Tutaj klasyfikujemy CLS jako konwencjonalny lub selektywny CLS, przy czym główną różnicą jest celowanie w tułów współczulny a szary rami communicantes (wstrzyknięcie fenolu przed i za przednią powięzią mięśnia lędźwiowego większego). Wdrożyliśmy selektywny CLS u młodych, żeńskich pacjentek z żywym reticularis¹⁰, dzieci z erytromelalgią ^7,9 oraz u pacjentów starczych ze schyłkową miażdżycą zarostową i chorobami współistniejącymi wy...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
10 cm 9 # igła do nakłuwania	Trzeci szpital Uniwersytetu Pekińskiego	Nie dotyczy	7 # dla dzieci
5% fenolu rozcieńczonego w roztworze wodnym	Trzeci szpital Uniwersytetu Pekińskiego	Nie dotyczy	10 ml
aseptycznego zestawu do nakłuwania	Trzeci szpital Uniwersytetu Pekińskiego	Nie dotyczy	6 sztuk ręcznika chirurgicznego, gazy, wacików, kleszczyków do naczyń krwionośnych itp.
Termometr czołowy na podczerwień	OMRON opieka zdrowotna (Chiny) Co., Ltd.	MC-720
Jodofory środki do dezynfekcji skóry	Szanghaj Likang Środek dezynfekujący Hi-Tech Co., Ltd.
Sterylne rękawice chirurgiczne	Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.

201804042018070352