Artykuł metodologiczny

Zmodyfikowana rekonstrukcja pojedynczej pętli do pankreatykoduodenektomii

DOI:

10.3791/59319

⸱

28 września 2019

 ,  ,  ,  , 
1Department of General and Visceral Surgery, St. Josef Hospital, Ruhr University Bochum

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Technika zmodyfikowanej rekonstrukcji w pojedynczej pętli po pankreatykoduodenektomii oddziela wydzielinę trzustkową od żółci, zmniejszając w ten sposób nasilenie POPF bez przedłużania czasu trwania operacji.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zmodyfikowana rekonstrukcja pojedynczej pętli w pankreatykoduodenektomii oddziela wydzielinę trzustkową od żółci. Wykonuje się go w przypadku pozostałości trzustki wysokiego ryzyka w celu zmniejszenia nasilenia pooperacyjnych przetok trzustkowych, a ponadto ogólnej zachorowalności pooperacyjnej. Ta technika rekonstrukcji charakteryzuje się wyjątkowo długą pętlą jelita czczego do budowy pankreatykojejunostomii i hepaticojejunostomii. Większa odległość między tymi zespoleniami i dodatkowa jelito czczo-jejunostomijna między kończyną doprowadzającą i odprowadzającą hepaticojejunostomię oddzielają płyny i zapobiegają cofaniu się żółci w kierunku pankreatykojejunostomii. W związku z tym wydzieliny nie mogą się nawzajem aktywować i pogarszać istniejącego przecieku zespolenia. Zaobserwowaliśmy zmniejszoną częstość występowania ciężkich pooperacyjnych przetok trzustkowych po zmodyfikowanej rekonstrukcji pojedynczej pętli w porównaniu z konwencjonalną rekonstrukcją pojedynczej pętli. Technika ta jest łatwa do wykonania, bezpieczna i mniej czasochłonna niż tradycyjna rekonstrukcja w podwójnej pętli.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pankreatykoduodenektomia (PD) jest uważana za wyrafinowany zabieg chirurgiczny. Chociaż śmiertelność zmniejszyła się w ciągu ostatnich dziesięcioleci, zachorowalność nadal utrzymuje się na wysokim poziomie1. Najczęstszym i budzącym strach powikłaniem jest pooperacyjna przetoka trzustkowa (POPF), która występuje w ponad 20% operacji2,3,4,5. POPF może prowadzić do późniejszych powikłań, takich jak krwotok po pankreatektomii, opóźnione opróżnianie żołądka, ropień śródbrzuszny i posocznica. Zwiększone koszty hospitalizacji, przedłużający się pobyt w szpitalu i opóźnione rozpoczęcie chemioterapii u pacjentów z rakiem mają dramatyczny wpływ społeczno-ekonomiczny2,3,4.

W ostatnich dziesięcioleciach wprowadzono różne podejścia chirurgiczne, aby zmniejszyć częstotliwość i dotkliwość POPF. Jedną z nich jest rekonstrukcja podwójnej pętli (DLR) z izolowanymi pętlami Roux-en-Y dla zespoleń żółciowych i trzustkowych. Uważa się, że oddzielenie soku trzustkowego od żółci zmniejsza szkodliwy wpływ wzajemnie aktywowanych wydzielin na trzustecznostię (PJ). Wyniki w literaturze są zachęcające6,7,8. Jednak czas działania jest znacznie wydłużony w przypadku DLR4,9.

Przedstawiamy tutaj technikę zmodyfikowanej rekonstrukcji w pojedynczej pętli (mSLR) podczas PD w celu oddzielenia wydzieliny trzustkowej od żółci w porównaniu do konwencjonalnej rekonstrukcji w pojedynczej pętli (SLR, Rysunek 1). W tej metodzie do budowy hepaticojejunostomii (HJ) i PJ wykorzystuje się pojedynczą długą pętlę jelita cienkiego. Zespolenie boczny-boczny między kończyną doprowadzającą i odprowadzającą HJ ułatwia izolowany przepływ żółci i wydzieliny trzustkowej. Pierwsze obiecujące wyniki potwierdzające zmniejszoną śmiertelność i zachorowalność u pacjentów z trzustką wysokiego ryzyka zostały zgłoszone przez naszą grupę w 201810.

Ta metoda zmniejsza dotkliwość POPF poprzez oddzielenie płynu trzustkowego i żółci bez znacznego przedłużania czasu trwania operacji w porównaniu do rekonstrukcji dwupętlowej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten protokół skupia się na fazie rekonstrukcji PD za pomocą mSLR i jest zgodny z wytycznymi komisji etyki Uniwersytetu Ruhry w Bochum, Niemcy.

UWAGA: Pacjenci z resekcyjnym guzem głowy trzustki, okolicy brodawkowatej lub ciężkim, opornym na leczenie przewlekłym zwapnieniem trzustki przeszli PD. Resekcja była obecna, jeśli guz miał mniej niż 50 % kontaktu z tętnicami okołotrzustkowymi i nie naciekał żyły wrotnej lub żyły krezkowej górnej. Przeciwwskazaniem do PD były również odległe przerzuty w przypadku gruczolakoraka. Technika resekcji w PD jest ustandaryzowana i szczegółowo opisana w innym miejscu11,12. Nie ma to wpływu na sam rodzaj rekonstrukcji.

1. Przygotowanie pacjenta

  1. Po przywiezieniu pacjenta na salę operacyjną przez pielęgniarki, anestezjolog powinien rozpocząć znieczulenie. Monitoruj głębokość znieczulenia przez cały czas trwania operacji przez anestezjologa, w tym ciągłą kontrolę parametrów życiowych.

2. Ustalanie wskazania dla mSLR

  1. Potwierdź wskazanie do wykonania mSLR po fazie resekcji w PD. Skonstruuj mSLR w przypadku pozostałości trzustki wysokiego ryzyka, charakteryzującej się miękką i kruchą tkanką trzustki i/lub maleńkim głównym przewodem trzustkowym o średnicy 1-2 mm.
  2. Wykonaj badanie palpacyjne trzustki, aby subiektywnie określić, czy tekstura trzustki jest miękka czy twarda. Użyj twardości Shore'a, aby zmierzyć teksturę trzustki. Jednostki Shore'a < 40 są charakterystyczne dla miękkiej trzustki.

3. Faza odbudowy: mobilizacja pętli jelita czczego

  1. Wytnij pierwsze 10 cali jelita czczego, aby zapewnić wystarczającą długość krezki. Jelito czcze podąża za dwunastnicą i zaczyna się po więzadle Treitza.
  2. Przesuń pętlę do prawego górnego kwadrantu brzusznego przez szeroką szczelinę w poprzecznej okrężnicy dystalnej do prawej tętnicy okrężnicy.
  3. Zamknij szczelinę przerywanym szwem polipropylenowym 4 – 0.
  4. Przeszyj zszywaną linię ciągłym szwem PDS 5-0.

4. Faza rekonstrukcji: pankreatykojejunostomia

  1. Ustaw pętlę jelita czczego, jak pokazano w Rysunek 1 ("zmodyfikowana rekonstrukcja pojedynczej pętli"), aby skonstruować pankreatykojejunostomię od końca do boku.
  2. Stwórz dwuwarstwowy, od końca do boku, od przewodu do błony śluzowej PJ za pomocą przerywanego szwu z polidioksanonu (PDS) 5-0 dla warstwy zewnętrznej i przerywanego szwu polipropylenowego 5-0 dla warstwy wewnętrznej.
  3. Stosować przerywane szwy między przewodem trzustkowym a błoną śluzową jelita czczego dla warstwy wewnętrznej. Skonstruuj zewnętrzną warstwę z pojedynczymi szwami między miąższem/torebką trzustki a warstwą surowiczo-mięśniową pętli jelita czczego.

5. Przygotowanie długiej kończyny jelita czczego i jejunojejunostomia

  1. Wybierz odcinek jelita czczego między PJ a HJ (który zostanie zbudowany później), który mierzy 25–35 cm zamiast 10 cm, jak w konwencjonalnej rekonstrukcji z pojedynczą pętlą. Utwórz jelito czcze i jejunostomię przed lub po budowie HJ.
  2. Teraz skonstruuj dodatkowe zespolenie jelita czczo-czczego z boku na bok w najniższym punkcie między kończynami doprowadzającymi i odprowadzającymi HJ. Zacznij od umieszczenia szwów znakujących w miejscach jelita czczego-jejunostomii za pomocą pojedynczych szwów PDS 5-0.
  3. Zespolenie jelitowe należy wykonać w ciągłej dwuwarstwowej technice szwów PDS 5-0. Zbuduj zewnętrzną warstwę tylnej ściany za pomocą ciągłego szwu surowiczo-mięśniowego. Wykonaj wewnętrzną warstwę tylnej ściany za pomocą ciągłego szwu ze zszyciem wszystkich warstw jelita czczego po obu stronach. W ten sam sposób zbuduj warstwę wewnętrzną i zewnętrzną warstwę ściany frontowej.
  4. Upewnij się, że zespolenie jest wystarczająco szerokie – około 1 cala. Pozwala to na dobry przepływ żółci i wydzieliny trzustkowej nawet we wczesnym okresie pooperacyjnym, kiedy błona jest obrzęknięta i może blokować wąskie zespolenie. Zamknij szczelinę wokół pętli jelita czczego za pomocą przerywanych szwów polipropylenowych 5-0.

6. Faza rekonstrukcji: hepaticojejunostomia

  1. Do budowy HJ należy użyć jednowarstwowego przerywanego lub ciągłego szwu PDS 5-0. Używaj szwów przerywanych, szczególnie w przypadku małych kanalików. Upewnij się, że szwy obejmują wszystkie warstwy jelita czczego i wszystkie warstwy wspólnego przewodu żółciowego.
  2. Szynowanie cienkościennych i maleńkich wspólnych dróg żółciowych za pomocą zewnętrznie odwróconej rurki T.

7. Faza rekonstrukcji: dwunastnica

  1. Zrekonstruować przewód pokarmowy za pomocą dwuwarstwowej dwunastnicy(odźwiernika-)jejunostomii od końca do boku, stosując ciągłe szwy PDS 4-0.
  2. Skonstruuj ciągłe szwy surowiczo-mięśniowe dla zewnętrznej warstwy tylnej i przedniej ściany, jak opisano w kroku 5.3. Stosować szwy ciągłe z zszyciem wszystkich warstw dwunastnicy i jelita czczego dla wewnętrznych warstw zespolenia.

8. Zarządzanie drenażami, leczenie pooperacyjne i POPF - monitorowanie

  1. Pod koniec zabiegu należy umieścić 2 miękkie silikonowe dreny wewnątrzbrzuszne w pobliżu HJ i PJ. Kieruj je oddzielnie przez skórę prawej i lewej środkowej części brzucha.
  2. Oktreotyd należy stosować podskórnie w dawce 100 μg trzy razy dziennie przez 7 dni po zabiegu. Jako alternatywę należy zastosować pasyreotyd.
  3. Określ aktywność amylazy trzustkowej i lipazy w płynie drenażowym co 48 godzin, począwszy od 3. dnia po operacji.
  4. Wypisz pacjenta po powrocie do zdrowia po operacji – zwykle około 21 dnia po operacji. Upewnij się, że dreny zostały usunięte, pacjent jest w pełni mobilny i może regularnie jeść.
  5. Wykonaj badania kontrolne, w tym tomografię komputerową jamy brzusznej, rezonans magnetyczny, cholangiopankreatografię i ezofagogastrypskopię co najmniej 6, 12 i 24 miesiące po operacji, aby wykluczyć nawrót guza, przerzuty i owrzodzenia zespolenia. Należy również określić marker nowotworowy antygen węglowodanowy 19 – 9.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Każdy pacjent poddany PD przeszedł badanie tkanki trzustki w celu oceny wskazań do zastosowania mSLR. Pozostałości trzustki wysokiego ryzyka (tj. miękka tkanka trzustkowa i mały główny przewód trzustkowy) były rekonstruowane przy użyciu zmodyfikowanej pojedynczej pętli, gdy tylko było to możliwe.

Zidentyfikowaliśmy 50 pacjentów z tkanką trzustkową wysokiego ryzyka i małym głównym przewodem trzustkowym. Wszyscy przeszli leczenie lustrzanką mSLR. Średnia wieku wynosiła 63 ± 13 lat. Stosunek mężc...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Do tej pory POPF znacząco przyczynia się do zachorowalności pooperacyjnej po PD1.

Mieszanina żółci i soku trzustkowego może prowadzić do wzajemnej aktywacji obu wydzielin, zwiększając ich niekorzystny wpływ na PJ lub HJ 9,13,14,15,16. Aktywność cytotoksyczna aktywowanej fosfolipazy A2, która przekształca lecy...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nie dotyczy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Alexis O XXLApplied medicalC8405
Bauchtuch Grü n 10x90Nobatrast603219kompres brzuszny
Bauchtuch Grü n 45x45Kompres brzusznyNobatrast607544
GIA 60mm-3,8mmCovidien/MedtronicGIA6038S
GIA Jednostka załadowczaCovidien/Medtronic GIA6038L
Prä pariertupfer-SetFuhrmann32019sterylny wacik
Schlinggazetupfer 30x40Fuhrmann32016sterylny wacik
Teleskopowy ołówek dymnyLiNA MedicalSHK-TSP-CLelektrokauteryzacja
Thermocover ECOPEMAXTC43-75EC2osłona jelit
Whipple-SetMö lnlycke97016042-00
Drenwody:
DrainagebeutelColoplast?worek drenażowy
Drenaż silikonowo-kapilarnyAsidBonz551012drenaż kapilarny
Trichteransatz fü r T-RohrRü sch333169-0000252,5 mm
T-Rohr nach KehrRü SCH423600-000025rurka T 2,5 mm
Szwy:
Ethiloop 2mm 2x45cmEthiconEH387pętla
Mersilene 0 FSLEthiconEH7637mocowanie drenażu
PDS 1 CTEthiconPDP9234szycie powięzi
Vicryl 2-0 , 6x45cmEthiconVCP1226do ligatury
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70EthiconVCP7850do podwiązania
Vicryl 3-0 MH-1plusEthiconVCP245szew
Zespolenia trzustkowe:
Prolene 5-0 c1Ethicon88906 x
PDS 5.0 RB-1plusEthiconX11532 x opakowanie zbiorcze
Prolene 4-0 RB-1Ethicon88712 x szwy
Hepaticojejunostomia:
Prolene 5-0 c1Ethicon88902 x szwy podtrzymujące
PDS 5-0 c1EthiconPDP10137 x
PDS 6-0 c1EthiconPDP10121 x nici
mocne gastrojejunostomia:
PDS 4-0 SH-1 plusEthiconX11541 x opakowanie
Jejuno-Jejunostomia
LigasureCovidienLS1520
PDS 5-0 RB-1 plusEthiconX11531 x opakowanie zbiorcze
Prolene 2-0 SHEthicon8833Szew naczyniowy itp.
Prolene 3-0 SHEthicon8832Przewód torbielowaty, tętnica torbielowata
Prolene 4-0 RB-1Ethicon88712 mal szycie szczeliny w mezo
OP-Flex Yankauer Unomedical 34094182 podskórny przytrzymujące zbiorcze

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
  2. Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
  3. Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
  4. Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
  5. Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
  6. Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
  7. El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
  8. Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
  9. Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
  10. Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
  11. Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
  12. Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
  13. Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
  14. Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
  15. Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
  16. Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
  17. Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
  18. Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
  19. Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Pankreatikojejunostomiahepatikojejunostomiajejunostomiapooperacyjna przetoka trzustkowamobilizacja jelita czczotechnika szycia chirurgicznegoekstra d uga p tla jelita czczegoseparacja dr g ciowych i trzustkowych

Powiązane artykuły