Ten artykuł ilustruje każdy etap produkcji nowego, wielofunkcyjnego, taniego modelu ławki dla zwierząt do zarządzania dostępem do dróg oddechowych podgłośniowych. Wszystkie procedury są pokazane na filmie. Realizm modelu i jego przydatność do trenowania danych manewrów klinicznych zostały ocenione przez niezależnych starszych otolaryngologów i anestezjologów.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Produkcja wielozadaniowego, niedrogiego modelu ławki dla zwierząt do nauczania tracheostomii
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Tracheostomia jest jednym z najczęstszych zabiegów, wykonywanym różnymi technikami na oddziale intensywnej terapii i w sytuacjach awaryjnych. Mimo to brakuje szkoleń na temat tej procedury, które wpływają na jej wynik, który jest również zależny od zręczności operatora. W tym przypadku bierzemy pod uwagę konkretne szkolenie i symulację. Niniejszy artykuł ma na celu opisanie każdego etapu produkcji nowego, wielofunkcyjnego, niedrogiego modelu ławki dla zwierząt, przy wsparciu wideo i zdjęć, oraz uzyskanie opinii na temat jakości tego modelu poprzez przeprowadzenie kwestionariusza dla profesjonalistów z doświadczeniem w procedurach.
Zapisanych zostało dziesięciu ekspertów w tej technice. Model uzyskał średnią 3,45/5 za realizm anatomiczny; 4.75/5 ze względu na przydatność jako narzędzia szkoleniowego do kursów symulacyjnych i ocen. Czas potrzebny na zbudowanie modelu wynosił 15 minut, a koszt wyniósł 10€. Model laboratoryjny zwierzęcia został uznany za bardzo przydatny symulator do szkolenia i oceny tracheostomii. Dlatego może być używany jako narzędzie na kursach medycznych i rezydencjach.
Wprowadzenie
Trudne zarządzanie drogami oddechowymi jest kluczową umiejętnością dla każdego lekarza zajmującego się pacjentami w stanie krytycznym, chorym i nagłym. W przeglądzie opublikowanym w 2013 r. oszacowano, że częstość występowania sytuacji "nie można wentylować, nie można zaintubować" przy użyciu technik chirurgicznych udrażniania dróg oddechowych waha się od 0 do 18,5%1.
Tracheostomia jest jednym z najstarszych zabiegów chirurgicznych i jest szeroko stosowana jako metoda wyboru w celu uzyskania dostępu do dróg oddechowych podgłośniowych u pacjentów wymagających długotrwałej sztucznej wentylacji. Pierwotnie wykonywana na sali operacyjnej, stała się rutynowym ćwiczeniem przy łóżku pacjenta w wielu szpitalach, zwłaszcza na oddziale intensywnej terapii (OIOM)2. Opisano kilka rodzajów technik, w tym tracheostomię chirurgiczną (ST) i przezskórną tracheostomię (PCT). Powszechnie zgłaszano, że tracheostomia ma wysoki odsetek powikłań. Krajowy audyt donosi, że 50% zgonów związanych z drogami oddechowymi lub uszkodzeniami mózgu na oddziałach intensywnej terapii jest spowodowanych powikłaniami tracheostomii3. Często wysokie wskaźniki powikłań wynikają z braku znajomości techniki i nieodpowiedniego szkolenia.
Innym sposobem na subgłotowy dostęp do dróg oddechowych jest wykonanie konikototyrotomii (CT), która jest szeroko zalecana jako strategia radzenia sobie z sytuacjami "nie można wentylować, nie można intubować" zarówno w opiece przedszpitalnej, jak i wewnątrzszpitalnej4. Jest to szybki i potencjalnie ratujący życie manewr awaryjny u pacjentów z niewydolnością dróg oddechowych, dlatego lekarze odpowiedzialni za udrażnianie dróg oddechowych muszą być zaznajomieni z tą techniką. Praktyka i trening odgrywają zatem kluczową rolę, ponieważ ich sukces zależy od zręczności operatora5. Jednak ze względu na poprawę w udrażnianiu dróg oddechowych w ostatnich dziesięcioleciach zaobserwowano spadek potrzeby tracheotomii i nagłych operacji udrażniania dróg oddechowych. Spowodowało to brak doświadczenia klinicznego i zmniejszenie narażenia na tę ratującą życie technikę, co może negatywnie wpłynąć na jakość procedur, a ostatecznie na bezpieczeństwo pacjentów6,7.
Obecnie symulacja jest powszechną i skuteczną metodą nauczania umiejętności medycznych i chirurgicznych, szczególnie dla nowicjuszy, którzy uczą się nowych umiejętności8,9. Symulacja pozwala odtworzyć procedurę kliniczną lub sytuację, zapewniając uczestnikom szkolenia bezpośrednią ekspozycję na scenariusz kliniczny i złożone techniki, jednocześnie eliminując ryzyko dla pacjentów10.
Szeroka gama symulatorów, od wirtualnej rzeczywistości po modele zwierzęce, została wykorzystana do szkolenia chirurgicznego zarządzania drogami oddechowymi11,12,13,14. Praktyka na modelach i manekinach jest uważana za najczęstszą formę nauczania dla rezydentów anestezjologii i medycyny ratunkowej15,16. Zwłoki były również używane do nauczania anatomii szyi i umiejętności proceduralnych17. Jednak koszt wszystkich tych opcji jest czasami zaporowy i może stanowić etyczne i moralne ograniczenia i wyzwania. Niskokosztowe symulatory zostały również opisane i zasugerowane do celów edukacyjnych, ale nie zostały wykorzystane do przeszkolenia wszystkich procedur dostępu do podgłośniowych dróg oddechowych.
W tym manuskrypcie opisujemy, jak wyprodukować łatwy w wykonaniu, tani i wierny model laboratoryjny, który symuluje ludzką szyję do wykonania konikotomii, przezskórnej i chirurgicznej tracheostomii oraz jej oceny. Głównym celem było zaprojektowanie łatwego do wykonania modelu z łatwo i regularnie dostępnych materiałów, tak aby każdy mógł go po prostu naśladować i powielać. Całkowity czas montażu modelu wynosił około 15 minut, a kosztorys wynosił około 10 €, w tym zasoby i produkcja (20 €/h).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Segmenty anatomiczne zwierząt, zwykle przeznaczone do spożycia przez ludzi, zostały zakupione w lokalnym sklepie mięsnym ( Rysunek 1). Dzięki temu można je było łatwo transportować i przechowywać, bez szczególnych ograniczeń czy przepisów sanitarnych.
1. Czyszczenie górnych dróg oddechowych świń
- Za pomocą skalpela preparacyjnego, kleszczy Adson i nożyczek Metzembaum oczyść tchawicę i krtań z nadmiaru otaczających tkanek (mięśnie boczne, nadmiar języka), przecinając i preparując.
- Usuń tkankę, aż chrząstki krtani będą prawie odsłonięte, a pierścienie tchawicy będą łatwe do badania palpacyjnego.
- Usuń kość gnykową i otaczające ją tkanki miękkie: znajdź wyniosłość większego rogu i podążaj za rogiem ostrzem, a następnie przejdź do przeciwległego i powtarzaj tę samą operację, aż cała część zostanie usunięta.
- Przeciąć tchawicę po jej dystalnej stronie w odległości około 15 cm od krtani za pomocą noża preparacyjnego.
UWAGA: Usunięta część, złożona z narządów śródpiersia, zostanie wykorzystana do następnego kroku zabiegu.
2. Przygotowanie tarczycy
- Weź wcześniej odrzucone narządy śródpiersia i poszukaj grasicy.
UWAGA: Grasica znajduje się zwykle w przedniej części śródpiersia, tuż nad prawym przedsionkiem. Dorosłe świnie mogą mieć bardzo małą grasicę. - Za pomocą kleszczy preparacyjnych odłącz grasicę od otaczającej tkanki.
- Wytnij właśnie uzyskaną grasicę świńską w kształt motyla, aby odtworzyć symulowaną tarczycę.
- Nożem preparacyjnym pokrój płaski plasterek grasicy o grubości 1,5 cm.
- Nożyczkami Metzembaum pokrój plasterek w kształt motyla z dwoma płatami o wymiarach 3 cm x 2 cm połączonymi hystmusem.
UWAGA: Całkowite wymiary tarczycy powinny wynosić 3 cm długości, 6 cm szerokości i 1,5 cm grubości.
3. Zszywanie tarczycy do ściany tchawicy.
UWAGA: Do następnego kroku użyj wcześniej przygotowanych górnych dróg oddechowych i symulowanej tarczycy.
- Umieść symulowaną tarczycę między pierwszym a trzecim pierścieniem tchawicy.
- Weź uchwyt na igłę i kleszcze chirurgiczne. Chwyć jedwabny szew 2/0.
- Zszyj tarczycę dwoma bocznymi poziomymi szwami materaca przechodzącymi w każdym płacie i w bocznej części tchawicy.
UWAGA: Poziomy ścieg materacowy owija więcej tkanki niż zwykły ścieg. Jest to ważne podczas szycia tkanek miękkich, takich jak grasica świńska, która ma tendencję do pękania. - Przełóż igłę tylko w powierzchownej części tchawicy, aby zapobiec możliwości zobaczenia nici w świetle tchawicy podczas wykonywania fibroskopii.
UWAGA: Identyfikacja i zachowanie tarczycy w celu uniknięcia krwawienia pooperacyjnego stanowią kluczowe kroki chirurgiczne podczas zabiegu tracheotomii.
4. Przygotowanie przełyku
- Użyj przełyku, który znajduje się z tyłu tchawicy, aby zasymulować powięź i mięśnie szyi.
- Usuń przełyk z połączenia krtaniowego, przecinając go skalpelem lub nożyczkami chirurgicznymi.
- Wytnij i otwórz przełyk na jego długości nożyczkami chirurgicznymi.
- Przytrzymaj mięsień i błonę śluzową za pomocą ząbkowanych kleszczy, aby wspomóc procedurę cięcia. Efektem tej operacji będzie prostokąt mięśnia pokryty błoną śluzową przełyku.
5. Zszywanie przełyku do tchawicy
- Umieść właśnie uzyskaną warstwę mięśni na tchawicy i krtani błoną śluzową skierowaną do góry. Celem jest pokrycie krtani: od szczytu chrząstki tarczycy do ostatnich pierścieni tchawicy.
- Zszyj otwarty przełyk co najmniej 6 prostymi szwami:
Jeden po bliższej stronie modelu, na szczycie chrząstki tarczycy.
Jeden po dystalnej stronie preparatu, na przedniej części ostatniego pierścienia tchawicy.
Co najmniej po jednym z każdej strony tchawicy.
Po jednym z każdej strony dolnej bocznej części chrząstki tarczycy, w której znajdują się mięśnie tarczycowe. - Zaznacz linię na błonie śluzowej przełyku białym atramentem indyjskim, aby symulować linię białą.
UWAGA: Identyfikacja i prawidłowe wypreparowanie przez kresę białą jest ważnym krokiem podczas procedury tracheotomii (Rysunek 2).- Aby to zrobić, użyj białego atramentu indyjskiego i strzykawki insulinowej.
- Wyciągnij trochę atramentu, a następnie narysuj linię na symulowanej desce rozdzielczej, drapiąc ją igłą, rozlewając małe krople atramentu.
- Delikatnie usuń nadmiar atramentu małym wacikiem.
6. Przygotowanie piankowej podstawy dla modelu
- Wytnij kwadrat pianki o wymiarach 3 cm x 10 cm x 15 cm.
- Uformuj bruzdę o szerokości 2,5 cm i długości 10 cm na środku pianki.
- Aby to zrobić, złóż połowę kwadratu pianki tak, aby utworzył podłużny garb z jednej strony.
- Odetnij nożyczkami 1 cm garbu na całej jego długości.
- Rozłóż kwadrat piankowy i płynnie przytnij właśnie uformowaną bruzdę.
7. Zszywanie modelu do drewnianej tabliczki
- Weź drewnianą tabletkę o tych samych wymiarach pianki.
- Umieść kwadrat pianki na drewnianej tabliczce i włóż model do bruzdy piankowej.
- Za pomocą zszywacza do drewna umieść klips na końcu tchawicy, na pozostałych mięśniach bocznych chrząstki tarczycy i na nagłośni.
8. Przygotowanie skóry
- Weź świńską skórę zebraną w sklepie mięsnym i pokrój ją w kwadratowy kształt wystarczająco duży, aby pokryć cały model. Zwykle wystarczy kwadrat o wymiarach 25 cm x 20 cm.
- Przetnij skórę nożem preparacyjnym i przykryj nim model.
9. Zszywanie skóry do drewnianej tabliczki
- Weź zszywacz i przymocuj skórę do tabletu za pomocą około 10-15 klipsów. Umieść je po pionowych bokach tabletu
- Odciąć nadmiar skóry z każdej strony tabletki za pomocą noża.
- Użyj kleszczyków napinających, aby mocno przytrzymać skórę, aby umożliwić bezpieczniejsze cięcie.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Oceniliśmy wykonalność i akceptowalność łatwego w wykonaniu, niskokosztowego i wysokiej wierności modelu warsztatowego symulującego ludzką szyję jako narzędzia do treningu konikotomii oraz przezskórnej i chirurgicznej tracheotomii. Po przeglądzie aktualnej literatury dotyczącej symulacji w edukacji chirurgicznej opracowano narzędzie ankietowe. Kwestionariusz składał się z następujących sekcji tematycznych:
a. dane ogólne i demograficzne uczestników;
b. wierność modelu warsztatoweg...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Wyprodukowany, tani i wierny model laboratoryjny symulował ludzką szyję i umożliwił praktykę konikotomii, przezskórnej i chirurgicznej tracheostomii. Zaprojektowana ankieta wypełniona przez starszych lekarzy laryngologów i anestezjologów oceniła, w jakim stopniu model odwzorowuje cechy fizyczne szyi i jego przydatność do treningu danych procedur dostępu do podgłośniowych dróg oddechowych.
Zgłoszono kilka domowych modeli lub symulatorów i staraliśmy się przezwyciężyć ich ograniczenia. Model świ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy dziękują Azienda Ospedaliera Universitaria Maggiore della Carità, Novara, za pomoc.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Pianka | BRICOSELF ITALIA, vercelli | na | Służy do stabilizacji modelu na drewnianej tabletce |
| Insulina Strzykawka | na | Służy | do rysowania linea alba z indyjskim atramentem |
| Świnia Przełyk | Sklep mięsny (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Włochy) | na | Mokry materiał używany do budowy symulowanych warstw mięśniowych i powięzi |
| Skóra | świniSklep mięsny (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Włochy) | na | Mokry materiał używany do uzyskania symulowanej skóry |
| grasicą wieprzową | (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Włochy) | na | Mokry materiał używany do budowy symulowanego szwu JEDWABNEGO tarczycy |
| - Vetsuture SILK 2/0 (metryczny 3) temu 3/8 30mm Odwrotne cięcie (12 pz) | Sanitalia Care Srl | SILK2CN | Szwy do zaciskania wszystkich części modelu |
| Narzędzia chirurgiczne nożyczki, kleszcze, nóż, uchwyt na igłę | na | na na | na |
| Rzeźnik górnych dróg oddechowych | (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Włochy) | na | Mokry materiał użyty do budowy modelu |
| biały atrament indyjski - pelikan 10ml | Cartoleria Manzoni di Lo Monaco Rosaria s.a.s. 97019 Vittoria, Włochy | 36340 | Tusz używany do oznaczania kresy białej na przełyku |
| Zszywacz do drewna | BRICOSELF ITALIA, vercelli | Służy | do zszywania na modelu Tabliczka drewniana |
| BRICOSELF ITALIA, vercelli | na | Służy do stabilizacji modelu za pomocą zszywacza |
Bibliografia
- Langvad, S., Hyldmo, P. K., Nakstad, A. R., Vist, G. E., Sandberg, M. Emergency cricothyrotomy--a systematic review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation And Emergency Medicine. 21, 43(2013).
- Ben-Nun, A., Altman, E., Best, L. A. Emergency percutaneous tracheostomy in trauma patients: an early experience. Annals of Thoracic Surgery. 77 (3), 1045-1047 (2004).
- Cook, T. M., Woodall, N., Harper, J. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit. Project of The Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. British Journal of Anaesthesia. 106, 632-642 (2011).
- Das, B., Nasreen, F., Haleem, S. A "cannot ventilate, cannot intubate" situation in a patient posted for emergency surgery for acute intestinal obstruction. Anesthesia Essays and Research. 7 (1), 140-141 (2013).
- Bann, S., Khan, M. S., Datta, V. K., Darzi, A. W. Technical performance: relation between surgical dexterity and technical knowledge. World Journal of Surgery. 28 (2), 142-146 (2004).
- Lesko, D., Showmaker, J., Ukatu, C. Declining Otolaryngology Resident Training Experience in Tracheostomies: Case Log Trends from 2005 to 2015. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 156 (6), 1067-1071 (2017).
- Patel, H. H., Siltumens, A., Bess, L. The decline of tracheotomy among otolaryngologists: a 14-year review. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 152, 465-469 (2015).
- Maran, N. J., Glavin, R. J. Low-to high-fidelity simulation - a continuum of medical education? Medical Education. 37 (1), 22-28 (2003).
- Lippert, A., Dieckmann, P. G., Oestergaard, D. Simulation in medicine. Notfall Rettungsmedizin. 12 (2), 49(2009).
- Beaubien, J. M., Baker, D. P. The use of simulation for training teamwork skills in health care: how low can you go? Quality & Safety in Health Care. 13 (1), 51-56 (2004).
- Terragni, P., Mascia, L., Faggiano, C. A new training approach in endoscopic percutaneous tracheostomy using a simulation model based on biological tissue. Minerva Anestesiologica. 82 (2), 196-201 (2016).
- Jayaraman, V., Feeney, J. M., Brautigam, R. T. The use of simulation procedural training to improve self-efficacy, knowledge, and skill to perform cricothyroidotomy. The American Journal of Surgery. 80 (4), 377-381 (2014).
- Takayesu, J. K., Peak, D., Stearns, D. Cadaver-based training is superior to simulation training for cricothyrotomy and tube thoracostomy. Internal and Emergency Medicine. 12 (1), 99-102 (2017).
- Aho, J. M., et al. Every surgical resident should know how to perform a cricothyrotomy: an inexpensive cricothyrotomy task trainer for teaching and assessing surgical trainees. Journal of Surgical Education. 72 (4), 658-661 (2015).
- Holak, E. J., Kaslow, O., Pagel, P. S. Who teaches surgical airway management and how do they teach it? A survey of United States anesthesiology training programme. Journal of Clinical Anesthesia. 23 (4), 275-279 (2011).
- Makowski, A. L. A Survey of Graduating Emergency Medicine Residents' Experience with Cricothyrotomy. The Western Journal of Emergency Medicine. 14 (6), 654-661 (2013).
- Tonui, P. M., Nish, A. D., Smith, H. L., Letendre, P. V., Portela, D. R. Ultrasound Imaging for Endotracheal Tube Repositioning During Percutaneous Tracheostomy in a Cadaver Model: A Potential Teaching Modality. Ochsner Journal. 14 (3), 335-338 (2014).
- Netto, F. A., et al. A porcine model for teaching surgical cricothyridootomy. The journal of the Brasilian College of Surgeons. 42 (3), 193-196 (2015).
- Varaday, S. S., Yentis, S. M., Clarke, S. A homemade model for training in cricothyrotomy. Anaesthesia. 59, 1012-1015 (2004).
- Bryant, R. J., Morgan, M. H., Youngquist, S. T., Fix, M. L. Edible Cricothyrotomy Model: A Low-Cost Alternative to Pig Tracheas and Plastic Models for Teaching Cricothyrotomy. Journal of Education and Teaching Emergency Medicine. 2 (1), (2017).
- Fikkers, B. G., van Vugt, S., van der Hoeven, J. G., van den Hoogen, F. J., Marres, H. A. Emergency cricothyrotomy: a randomised crossover trial comparing the wire-guided and catheter-over-needle techniques. Anaesthesia. 59 (10), 1008-1011 (2004).
- Fiorelli, A., et al. A home-made animal model in comparison with a standard manikin for teaching percutaneous dilatational tracheostomy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 20, 248-253 (2015).
- Cricotracheotomy Trainer Manikin - Global Technologies "Simulators for Education". , Parmabotics LTD. Authorized Dealer (2019).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
