Przezżylna embolizacja przetoki jamistej tętnicy szyjnej przez zatokę petrosalną dolną z odłączanymi cewkami i kopolimerem alkoholu etylenowo-winylowego

Podsumowanie

Celem artykułu jest przedstawienie naszych doświadczeń w leczeniu wewnątrznaczyniowym za pomocą dolnej zatoki petrosalnej przetoki jamistej tętnicy szyjnej z odłączanymi cewkami i kopolimerem alkoholu etylenowo-winylowego.

Streszczenie

Przetoka jamista tętnicy szyjnej (CCF) jest rzadką chorobą spowodowaną nieprawidłową komunikacją między tętnicą szyjną wewnętrzną (przetoka bezpośrednia) lub gałęziami oponowymi tętnicy szyjnej zewnętrznej (przetoka pośrednia) a zatoką jamistą (CS). Uraz jest najczęstszą przyczyną CCF. Obraz kliniczny CCF jest ściśle związany ze wzorcem drenażu żylnego. Objawy oczodołowe i neurookulistyczne są najczęstszym obrazem klinicznym CCF z drenażem przez żyłę oczną górną (SOV). Embolizacja wewnątrznaczyniowa z dostępu tętniczego lub żylnego jest najczęstszym sposobem leczenia CCF. Embolizacja przezżylna z wykorzystaniem odłączanych cewek i kopolimeru alkoholu etylenowo-winylowego (EVOH) jest alternatywną metodą leczenia CCF. Embolizacja wewnątrznaczyniowa oferuje różne opcje leczenia CCF za pomocą minimalnie inwazyjnego podejścia, zmniejszając zachorowalność i resztkowe przetoki. Celem tego artykułu jest przedstawienie naszych doświadczeń związanych z leczeniem zatoki petrosalnej dolnej (IPS) oraz natychmiastowych wyników wewnątrznaczyniowej embolizacji CCF przy użyciu odłączanych cewek i EVOH.

Wprowadzenie

Przetoka jamista tętnicy szyjnej (CCF) jest zdefiniowana jako nieprawidłowa komunikacja tętniczo-żylna między tętnicą szyjną wewnętrzną lub gałęziami oponowymi tętnicy szyjnej zewnętrznej a zatoką jamistą¹. CCF można sklasyfikować na podstawie etiologii (traumatyczny lub spontaniczny), szybkości przepływu (wysoki lub niski przepływ) lub składu angiograficznego (bezpośredniego lub pośredniego)^1,2. Obraz kliniczny CCF jest ściśle związany ze wzorcem drenażu żylnego: objawy oczodołowe i neurookulistyczne związane z drenażem przez SOV, podczas gdy objawy neurologiczne lub krwotok śródczaszkowy związany z drenażem opon mózgowo-rdzeniowych^3,4.

Główne leczenie CCF obejmuje obserwację, przerywane ręczne uciskanie tętnicy szyjnej wspólnej (CCA), radiochirurgię stereotaktyczną i embolizację wewnątrznaczyniową^2,3. Kopolimer alkoholu etylenowo-winylowego (EVOH) to nieprzylepny płynny materiał zatorowy, który został po raz pierwszy oceniony w Centrum Medycznym UCLA między styczniem 1998 a majem 1999 roku⁵. Leczenie zmieniło się wraz z rozwojem dostępu przezżylnego w połączeniu z odłączanymi cewkami i EVOH. CCF leczy się technikami wewnątrznaczyniowymi, które ewoluowały od jednomodalności (przeztętnicza odłączana okluzja balonu) do multimodalności (cewki przeztętnicze/dożylne, odłączany balon, płynne środki zatorowe, stent wewnątrznaczyniowy itp.) ^5,6,7. Ostatnio przezżylna embolizacja wewnątrznaczyniowa stała się standardowym sposobem leczenia CCF ze względu na jej wykonalność i bezpieczeństwo^3,6,7. Istnieje kilka podejść żylnych w zależności od rodzaju drenażu żylnego. Jeśli CCF ma głównie drenaż żylny tylny, przez zatokę petrosalną dolną (IPS), droga ta jest najprostsza i najkrótsza u większości pacjentów. Nawet jeśli nie można go pokazać na obrazach angiograficznych lub jest zakrzepowy, cewniki mogą być nadal wprowadzane do CS przez niego.

Informujemy o udanym leczeniu wewnątrznaczyniowym 7 pacjentów z CCF przy użyciu odłączanych cewek i EVOH przez dolną zatokę petrosalną. Szczegóły techniczne są opisane w niniejszym protokole. Ostateczna decyzja o leczeniu z dostępu tętniczego lub przezżylnego została podjęta po analizie obrazów klinicznych i wyników angiograficznych w każdym przypadku. Opierając się na naszych wcześniejszych doświadczeniach w leczeniu zabiegów CCF z dostępu przeztętniczego lub przezżylnego, stwierdziliśmy, że embolizacja wewnątrznaczyniowa przez dolną zatokę petrosalną jest bardzo dobrą opcją z dobrymi wynikami, a także bezpieczniejszą i skuteczniejszą niż ta z dostępem tętniczym^3,6.

Protokół

Protokół został zatwierdzony przez lokalne komisje medyczne i etyczne. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Upewnij się, że u pacjentów zdiagnozowano CCF: Wszyscy pacjenci przechodzą cyfrową angiografię subtrakcyjną (DSA), rutynową obustronną angiografię tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej, arteriografię kręgową w celu oceny tętnic zasilających, rozmiarów, schematów drenażu żylnego CCF oraz test ucisku tętnicy szyjnej z trójwymiarową angiografią rotacyjną
.
2. Upewnij się, że wszystkie zabiegi są wykonywane w znieczuleniu ogólnym.

2. Cewnikowanie naczyniowe

1. Przygotowanie cewnika i osłonki
   1. Przygotować osłonkę naczyniową 5F i osłonkę naczyniową 6F, cewnik 4F H1 o długości 100 cm i cewnik prowadzący 6F lub 5F o długości 90 cm, dwa mikrocewniki o długości 150 cm o średnicy wewnętrznej 0,017'.
   2. Przygotuj prowadnik o długości 150 cm o średnicy 0,035' oraz mikrodrut o długości 200 cm i średnicy 0,014'.
2. Potwierdź tętno tętnicy udowej poniżej środkowego odcinka więzadła pachwinowego, które jest miejscem nakłucia.
3. Nakłuć lewą tętnicę udową przez dostęp przezskórny i wprowadzić do niej osłonkę naczyniową 5F zmodyfikowaną techniką Seldingera. Umieścić cewnik 4F H1 w tętnicy szyjnej wspólnej związanej z CCF przez osłonkę z ciągłą heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej (1000 U heparyny rozcieńczonej na 500 ml) do angiografii podczas zabiegu.
4. Nakłuć prawą żyłę udową przez dostęp przezskórny i wprowadzić do niej osłonkę naczyniową 6F zmodyfikowaną techniką Seldingera. Umieścić cewnik prowadzący 6F lub 5F przez osłonkę z ciągłym roztworem soli fizjologicznej heparynizowanej (1000 U heparyny rozcieńczonej na 500 ml) perfuzji w żyle szyjnej wewnętrznej w pobliżu IPS.
5. Potwierdź IPS za pomocą opóźnionej mapy drogowej tętniczej z trójwymiarową możliwością angiograficznej rotacji. IPS jest główną żyłą drenującą CS, która wpływa do żyły szyjnej wewnętrznej.
6. Współosiowo nawiguj dwoma mikrocewnikami z mikroprzewodem do CS przez IPS, krok po kroku zgodnie z mapą drogową, a następnie delikatnie wstrzyknij środek kontrastowy (2 ml przy 150 funtach na cal kwadratowy) za pomocą wtryskiwacza wysokociśnieniowego z mikrocewnika (wenografia selektywna), aby potwierdzić pozycję.
   1. Aby to zrobić, umieść jeden mikrocewnik po bliższej stronie górnej żyły ocznej (SOV) przez IPS, a drugi w środkowej pojemności CS.
   2. W przypadku niedrożnego IPS użyj innego, sztywniejszego mikrodrutu, aby przejść przez zatokę. Wstrzyknąć heparynę 2000 j. po nakłuciu tętnicy udowej.

3. Embolizacja CCF z odłączanymi cewkami i EVOH

1. Odłącz kilka cewek do proksymalnego SOV i przedniego położenia CS przez mikrocewniki. Należy jednak zidentyfikować pozostałości przetok na kontrolnym angiogramie po odłączeniu cewki. Umieść końcówki mikrocewników między odłączonymi cewkami.
2. Przepłucz mikrocewnik 10 ml soli fizjologicznej, a następnie 0,25 ml dimetylosulfotlenku (DMSO), aby wypełnić martwą przestrzeń mikrocewnika. Powoli wstrzyknąć ręcznie 0,25 ml EVOH w martwą przestrzeń mikrocewnika, a następnie rozpocząć embolizację z uporczywym wstrzyknięciem EVOH. Procedura jest pokazana na angiografii.
   UWAGA: EVOH jest początkowo wstrzykiwany w siatkę cewki i proksymalne położenie SOV. Przenika do przedziału przedniego, a następnie do tylnego przedziału CS przez dwa mikrocewniki z ręcznym wstrzyknięciem dotrwałym.
3. Zapewnić zachowanie przepływu krwi w ICA za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej.

4. Oszacowanie leczenia

1. Natychmiast po zabiegu wykonaj angiografię, aby sprawdzić, czy nie ma okluzji CCF^6,7.
   UWAGA: Natychmiastowy wynik angiograficzny definiuje się jako całkowite zniknięcie, niewielką resztkową przetokę i znaczącą przetokę resztkową^6,7.

5. Opieka pooperacyjna

1. Pozwól pacjentowi dojść do siebie po znieczuleniu ogólnym.
2. W kolejnych dniach należy sprawdzić pacjenta pod kątem dyskomfortu i poprawy objawów w szpitalu.
3. Obserwuj pacjentów przyjętych do szpitala odpowiednio w celu wykonania cyfrowej angiografii subtrakcyjnej po 3 miesiącach, 1 roku i 2 latach po leczeniu, aby potwierdzić dalszą poprawę lub nawrót.

Wyniki

W naszym badaniu, wszyscy 7 pacjentów przeszli ocenę angiograficzną i udaną embolizację wewnątrznaczyniową. U wszystkich pacjentów występowało więcej niż jeden objaw, przekrwienie spojówek i chemoza były najczęstszymi objawami. U żadnego pacjenta nie wystąpiły drgawki ani udar krwotoczny/niedokrwienny.

Tabela 1 kliniczne i angiograficzne charakterystyki wyjściowe z techniką embolizacji przezżylnej. Dostęp przezżylny za pomocą IPS zakończył się sukcesem u 7 pacjentów.

Dyskusja

Ostatnio leczenie wewnątrznaczyniowe stało się najczęstszą terapią CCF. Skuteczne leczenie CCF polega na zamknięciu nieprawidłowych zastawek między ICA lub gałęziami oponowymi tętnicy szyjnej zewnętrznej a CS przy jednoczesnym utrzymaniu ICA w stanie drożnym. Leczenie można osiągnąć za pomocą dostępu przeztętniczego lub przezżylnego w celu zatarcia dotkniętego CS po stronie za pomocą cewek lub innych materiałów zatorowych. Niektórzy pacjenci z bezpośrednimi CCF mogą zostać wyleczeni poprzez założenie zakrytego stentu w p...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Cewka EV3	Medtronic, Irvine, Kalifornia, Stany Zjednoczone	materiał do leczenia
Cewka MicroPlex MicroVention	, Kalifornia, USA	materiał do leczenia
EVOH	Medtronic, Irvine, Kalifornia, USA	materiał do leczenia
Echelon/mikrocewnik	Medtronic, Irvine, Kalifornia, USA	interwencyjny materiał
Emisariusz/cewnik prowadzący	Johnson & Johnson Company, USA		interwencyjny
osłonka naczyniowa	Terumo Corporation, Tokio, Japonia	materiał

wewnątrznaczyniowegowewnątrznaczyniowegowewnątrznaczyniowegomateriał interwencyjny