Laparoskopowa naprawa przepukliny przyprzełykowej za pomocą wchłanialnej siatki biosyntetycznej

Podsumowanie

Prezentowany tutaj jest protokół naprawy przepukliny okołoprzełykowej. Zastosowanie wchłanialnej siatki biosyntetycznej pozwala uniknąć ryzyka erozji przełyku, jednocześnie wzmacniając naprawę. Utrwalanie kleju jest preferowane, aby uniknąć ryzyka urazów, takich jak krwawienie lub tamponada serca, które są związane ze szwami lub pinezkami.

Streszczenie

Naprawa przepukliny okołoprzełykowej jest trudną procedurą i nie ma zgody co do optymalnego podejścia do naprawy. Wzmocnienie siatką wiąże się z mniejszym nawrotem przepukliny w porównaniu z naprawą szwów pierwotnych. Rodzaj siatki, który jest najbardziej odpowiedni, jest nadal dyskusyjny. W literaturze badano materiały syntetyczne i biosyntetyczne. Jest dobrze udokumentowane, że syntetyczna siatka jest związana z erozją przełyku i migracją do żołądka. Chociaż istnieją ograniczone długoterminowe dane dotyczące siatek biosyntetycznych, krótkoterminowe wyniki są doskonałe i obiecujące.

Ten artykuł ilustruje, jak można bezpiecznie stosować protezę biosyntetyczną z mocowaniem kleju fibrynowego i przednią fundoplikacją Dor w celu naprawy wszelkich wad przyprzełykowych. Wykazano, że wchłanialna siatka biosyntetyczna zapewnia dobre długoterminowe wyniki satysfakcji pacjenta i niskie wskaźniki nawrotów w porównaniu z konwencjonalnymi metodami, w tym naprawą za pomocą siatki syntetycznej. Ta technika pozwala również uniknąć ryzyka erozji przełyku, jednocześnie wzmacniając naprawę. Pinezki, które są nadal szeroko stosowane do zabezpieczania siatki, można zrezygnować ze względu na związane z tym ryzyko rozwoju tamponady serca lub innych katastrofalnych konsekwencji. Ta metoda naprawy podkreśla również, w jaki sposób protezę można uformować w kształt litery V i łatwo umieścić w sposób nakładkowy za przełykiem. Protokół przedstawia alternatywną i bezpieczniejszą metodę mocowania siatki za pomocą kleju fibrynowego.

Wprowadzenie

Najnowsza metaanaliza dotycząca naprawy przepukliny przyprzełykowej wykazała, że wzmocnienie siatką było lepsze i wiązało się z niższymi wskaźnikami nawrotów w porównaniu do naprawy szwów¹. Jednak preferowany rodzaj siatki pozostaje kontrowersyjny ze względu na niejednorodność badania. Niektóre z nich uwzględnione w przeglądzie zawierały niespójne definicje nie tylko przepuklin przyprzełykowych (które stwierdzono przed lub śródoperacyjnie) lub nawrotów przepukliny (które były oparte na objawach lub badaniach), ale także nieokreślonej utraty obserwacji. Rękopis ten podkreśla udaną naprawę dużej przepukliny rozworu przełykowego przy użyciu siatki biosyntetycznej.

Najczęściej używana siatka biosyntetyczna składa się z 67% kwasu poliglikolowego i 33% węglanu trimetylenu. Proteza ta jest stopniowo wchłaniana przez 6 miesięcy i jest zastępowana przez unaczynioną tkankę miękką i kolagen. Ta biosyntetyczna siatka została przebadana u 395 pacjentów i w tym dużym badaniu 16,1% z nich doświadczyło nawracających objawów po 24 miesiącach (zakres 2-69 miesięcy), a 7,3% miało obiektywny nawrót². Tylko u jednego pacjenta wystąpiło poważne powikłanie pooperacyjne (zwężenie przełyku), które wymagało przezskórnego wprowadzenia rurki endoskopowej gastrostomijnej, a następnie ponownej operacji bez nawrotu po 44 miesiącach. Podobne mniejsze badania wykazały wskaźniki nawrotów objawów w zakresie od 0%-9%, obiektywne wskaźniki nawrotów 0,9%-25% i ponowne operacje w zakresie 0%-10%^4,5,6,7,8. W żadnym z badań nie stwierdzono powikłań związanych z siatką.

Protokół opisany poniżej został przeprowadzony na 68-letniej kobiecie, która miała roczną historię ciężkich objawów refluksu, które nie reagowały na leczenie i niedokrwistość z niedoboru żelaza, w warunkach wcześniejszego zapalenia żołądka wywołanego Helicobacter pylori i wrzodu żołądka wywołanego przez NLPZ. Gastroskopia przedoperacyjna wykazała owrzodzenia Camerona, duże nadżerki liniowe w obrębie żołądka oraz 10-centymetrową przepuklinę rozworu przełykowego (w porównaniu do 4 cm w poprzedniej gastroskopii rok wcześniej). Tomografia komputerowa klatki piersiowej potwierdziła rozpoznanie przepukliny okołoprzełykowej w obrębie klatki piersiowej.

Protokół

Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etyki badań na ludziach (Południowo-Zachodni Okręg Zdrowia).

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Umieść pacjenta na niskokalorycznej, wysokobiałkowej diecie odżywczej na tydzień, aby zmniejszyć rozmiar wątroby i ułatwić lepszy dostęp do przepukliny rozworu przełykowego.
2. W znieczuleniu ogólnym umieścić pacjenta w litotomii i odwrócić pozycję Trendelenburga.
3. Śródoperacyjnie przepisać cefalosporynę pierwszej generacji profilaktycznie (2 g) w postaci antybiotyku dożylnego i antykoagulacji w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich.

2. Chirurgia

1. Przygotuj sterylne pole, goląc brzuch pacjenta, nakładając roztwór antyseptyczny na skórę i udrapując pacjenta. Upewnij się, że pierwszy chirurg stoi między nogami pacjenta, a asystent znajduje się po lewej stronie.
2. Ustalić Pneumoperitoneum 12 mm Hg za pomocą lewej podżebrowej igły Veressa w punkcie Palmera⁹ (3 cm poniżej brzegu podżebrowego w lewej linii środkowej obojczyka). Korzystając z bezpośredniego bezłopatkowego systemu dostępu optycznego, włóż porty, które są nadpępowinowe, o jedną rozpiętość dłoni od brzegu żebrowego i po lewej stronie linii środkowej, dla kamery.
3. Podnieś lewy płat wątroby za pomocą retraktora wątroby Nathansona przez małe lewe nacięcie przymieczykowate.
4. Umieść dwa kolejne porty 5 mm w bezpośrednim polu widzenia wzdłuż portu kamery: jeden na poziomie prawej linii środkowej obojczyka, drugi port na lewej przedniej linii pachowej. Włóż port 10 mm, który jest bardziej głowowy po lewej stronie linii środkowej obojczyka, aby stworzyć idealną działającą triangulację.
   UWAGA: Patrz Rysunek Uzupełniający 1, aby zapoznać się z rozmieszczeniem portów.
5. Na tym etapie upewnij się, że większość żołądka będzie przepuklina do śródpiersia. Dlatego wciągnij uwięziony żołądek z powrotem do jamy brzusznej z ciągłym naciskiem asystenta, aby view połączenie żołądkowo-przełykowe.
6. Wejdź w mniejszą krzywiznę na poziomie pars flaccida więzadła żołądkowo-wątrobowego i stopniowo preparuj, zmniejszaj i wycinaj worek przepuklinowy za pomocą kauteryzacji. Doprowadzi to do stopniowego odsłaniania obu skorup przeponowych. Składa się z żyły głównej dolnej i płata ogoniastego wątroby w stosunku do prawej podudzi
.
7. Zmobilizuj przełyk obwodowo, dzieląc wszystkie wrodzone zrosty okołoprzełykowe w obrębie rozworu przełykowego. Kontynuuj mobilizację przepukliny rozworu przełykowego z obustronnej skorupy, aby pomóc w cofnięciu worka przepuklinowego do jamy brzusznej. Zidentyfikuj i zachowaj nerwy błędne i obie opłucnej.
8. Stwórz okno z tyłu między przełykiem a aortą piersiową i umieść taśmę wokół dystalnego przełyku, aby umożliwić delikatną przyczepność.
9. Zmobilizuj dystalną część przełyku proksymalnie (odległość ≥10 cm), aż uzyskasz odpowiednią długość przełyku w jamie brzusznej (3-4 cm) i tak, aby przełyk był wolny od napięć.
10. Przybliż skorupę przepony za pomocą 3 lub 4 przerywanych niewchłanialnych szwów plecionych 1,0 i wzmocnij naprawę wstępnie ukształtowaną siatką biosyntetyczną, którą wprowadza się za przełyk w sposób onlay.
    UWAGA: Prawa krawędź siatki powinna wsunąć się pod płat ogoniasty wątroby. W razie potrzeby podziel lewe więzadło trójkątne, aby pomieścić siatkę. Nie są wymagane żadne deklaracje, jeśli jakość i napięcie skorupy są odpowiednie. Rozległość zamknięcia podudzi nie powinna powodować zwężenia lub ucisku na dolną część przełyku. Przybliżoną wskazówką do odpowiedniego zamknięcia jest możliwość przepuszczenia chwytaka przez pozostałą szczelinę.
11. Zabezpiecz siatkę biosyntetyczną 4 ml kleju fibrynowego.
12. Wykonaj zmodyfikowaną fundoplikację Dor przednią o 180° przy użyciu niewchłanialnych szwów plecionych 2,0, zszywając dno żołądka do lewej podudzi, a następnie sekwencyjnie mocując zgiętą większą krzywiznę żołądka z przodu do przepony i aż do bliższego prawego podudzia. Zwykle wymagane są cztery szwy. Włącz siatkę do pierwszego szwu. Uważaj, aby nie uszkodzić osierdzia podczas fundoplikacji. Bougie nie jest używane.
13. Włóż odpływ z zamkniętym ssaniem.
14. Zamknij skórę za pomocą podskórnych szwów syntetycznych, wchłanialnych i monofilamentowych 3.0.

3. Zabiegi pooperacyjne

1. Po operacji należy podnieść głowę pacjenta do 30°, aby uniknąć zachłyśnięcia.
2. Wykonaj wczesne prześwietlenie klatki piersiowej podczas rekonwalescencji, aby wykluczyć możliwą odmę opłucnową lub niedodmę.
3. Rozpocznij leczenie pacjenta od klarownych płynów w pierwszym dniu. Podawaj regularnie leki przeciwwymiotne przez pierwsze 24 godziny. Rozpocznij codzienne leczenie przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich (DVT) zgodnie z protokołem szpitalnym.
4. Rozpocznij dietę przecierową pacjenta w drugim dniu. Usuń odpływ po 24 do 48 godzinach.
5. Kontynuuj dietę puree przez dwa tygodnie. Następnie należy wprowadzić pacjenta na bardziej solidną, ale miękką dietę na trzy tygodnie.
6. Profilaktykę zakrzepicy żył głębokich należy kontynuować do momentu, gdy pacjent wróci do domu. Rozszerzony kurs może być przeprowadzony według uznania chirurga, jeśli uzna to za konieczne.
7. Obserwuj pacjenta po 2 i 6 tygodniach w celu rutynowej oceny chirurgicznej.
8. Powtórz gastroskopię po 4,12 i 24 miesiącach od operacji.

Wyniki

Po operacji pacjent pozostał wolny od objawów. Rutynowe gastroskopia odpowiednio po 4, 12 i 24 miesiącach wykazała, że połączenie sercowo-przełykowe pozostało w odległości 38 cm od łuku zębowego bez oznak wczesnego nawrotu lub refluksowego zapalenia przełyku. Stwierdzono łagodne zapalenie błony śluzowej żołądka antrum.

Ta technika została przeprowadzona u 32 pacjentów przy użyciu wchłanialnej siatki biosyntetycznej. Tylko jeden pacjent zgłosił powikłania (Tabela 1).

Dyskusja

Kluczowe etapy naprawy przepukliny przyprzełykowej obejmują umieszczenie portu, całkowite wycięcie worka przepuklinowego, wydłużenie przełyku w jamie brzusznej, identyfikację obu nerwów błędnych, atraumatyczne wzmocnienie siatki podudzia i fundoplikację przednią z gastropplastyką.

Protokół ten wyróżnia metodę 4-portową (jedna kamera, trzy porty robocze), która wykorzystuje tylko jednego asystenta. Bezpieczną insuflację uzyskuje się za pomocą igły Veressa umieszczonej w czubku Palmera. Optyczny...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
1.0 niewchłanialny szew
10 mm port
3.0 wchłanialny szew
5mm port
Siatka biosyntetyczna	GORE BIO-A
Bezłopatkowy optyczny system dostępu	Kii
Drain
Klej fibrynowy	Tiseel
Chwytak laparoskopowy	Ethicon
Laparoskopowy harmoniczny  skalpel	Ethicon
Nathan zwijacz
Chusta
Igła