Artykuł metodologiczny

Przezpachowa resekcja pierwszego żebra w leczeniu zespołu ujścia klatki piersiowej

DOI:

10.3791/59659

⸱

13 września 2020

 ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, 2Department of Thoracic Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, 3Department of Thoracic Surgery, Yedikule Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tutaj prezentujemy protokół przezpachowej resekcji pierwszego żebra w leczeniu zespołu ujścia klatki piersiowej spowodowanego uciskiem splotu ramiennego, żyły podobojczykowej i tętnicy.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zespół ujścia klatki piersiowej (TOS) jest częstym zaburzeniem, które powoduje znaczną utratę produktywności. Protokół przezpachowej resekcji pierwszego żebra (TFRR) został wykorzystany do dekompresji uwięzionych struktur nerwowo-naczyniowych w TOS. Wśród innych zabiegów chirurgicznych zaletą TFRR jest to, że ma najmniejszy wskaźnik nawrotów i lepsze wyniki kosmetyczne. Wadą TFRR jest to, że zapewnia wąski i głęboki korytarz roboczy, co sprawia, że uzyskanie kontroli naczyniowej jest trudne.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ucisk splotu ramiennego, tętnicy podobojczykowej lub żyły w trójkącie pochyłym jest klinicznie znany jako zespół ujścia klatki piersiowej (TOS), po raz pierwszy opisany przez Peeta i wsp.1. Zespół ujścia klatki piersiowej dzieli się na neurogenny (NTOS), tętniczy TOS i żylny TOS w oparciu o podstawową etiologię1. Pacjenci z NTOS (93-95% przypadków TOS) objawiają się bólem, drętwieniem i osłabieniem ipsilateralnym. U pacjentów z żylnym TOS (3-5%) występuje zakrzepica żylna, a u pacjentów z tętniczym TOS (1-2%) występuje tętniczy incydent zakrzepowo-zatorowy i niedokrwienie. Leczenie zachowawcze TOS obejmuje leki i fizjoterapię i jest pierwszym wyborem w przypadkach TOS. Metody leczenia chirurgicznego obejmują zabiegi dekompresyjne i są wykonywane po niepowodzeniu leczenia zachowawczego2. Techniki dekompresyjne obejmują przezpachową resekcję pierwszego żebra (TFRR), skalektomię pierwszego żebra nadobojczykową (SFRRS), scalenektomię (bez pierwszej resekcji żeber przez nadobojczyk lub przezpachową) oraz resekcję pierwszego żebra z dostępu tylnego (PA-FRR)3. Przezpachowa resekcja pierwszego żebra, technika opisana przez Roosa i wsp. w 1966 roku, jest skuteczną metodą leczenia TOS4,5. Głównym celem TFRR jest całkowite usunięcie ostatniego żebra szyjnego i pierwszego piersiowego oraz odbarczenie leżącego poniżej pęczka nerwowo-naczyniowego.

Naczyniowe TOS (VTOS) są diagnozowane za pomocą angiografii CT, kolorowego dupleksu USG i arteriografii lub wenografii, podczas gdy NTOS jest diagnozowany za pomocą RTG, badań elektrodiagnostycznych (elektromielografia igłowa), kolorowego dupleksowego USG Dopplera i MRI szyjki macicy. Należy uzyskać konsultacje z fizjoterapeutą i psychiatrą, aby wykluczyć inne zaburzenia przed operacją. Złagodzenie objawów po wstrzyknięciu lidokainy do mięśnia pochyłego przedniego jest również dobrym wskaźnikiem diagnozy i predyktorem korzyści chirurgicznej u pacjentów z NTOS6.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i lokalną komisją etyki klinicznej (2018/09).

1. Badanie fizykalne

UWAGA: Prowokacyjne testy do diagnozy TOS są przedstawione w Rysunek 1.

  1. W teście Adsona (test skalny, Rysunek 1A), doprowadź ramię pacjenta do rotacji zewnętrznej z lekkim odwodzeniem i niewielkim wyprostem i zbadaj puls promieniowy. Wysuń głowę pacjenta do tyłu i obróć w kierunku badanego ramienia. Poproś pacjenta o wdech i wstrzymanie oddechu.
    1. Za dodatni wynik testu należy uznać w przypadkach, gdy następuje roztworzenie objawów lub zniesienie tętna promieniowego, podczas gdy objawy ustępują po obróceniu głowy na stronę kontrolną.
  2. W teście ortezy żebrowo-obojczykowej (Ryc. 1B) przyciągnij rękę pacjenta do tyłu, wciśnij i schuj nad łopatką pacjenta po stronie ipsilateralnej. Sprawdź puls. Jeśli impuls promieniowy zniknie lub objawy zostaną powtórzone, test uznaje się za pozytywny.
  3. W teście hiperabdukcji (Rysunek 1C), lekko wyprostuj ramię pacjenta i zbadaj palpacyjnie tętnicę promieniową. Odprowadź ramię pod kątem 90-180°. Pozytywny wynik testu to zmniejszenie tętna tętnicy promieniowej od linii wyjściowej do nowej pozycji.
  4. W teście Roosa (Wschód) (Rysunek 1D) wykonaj test w pozycji siedzącej lub stojącej. Weź ramiona pacjenta do odwodzenia pod kątem 90°, obróć je na zewnątrz i zegnij łokcie pod kątem 90°. Łokcie powinny znajdować się nieco za płaszczyzną czołową. Pozwól pacjentowi otworzyć i zamknąć ręce na 3 minuty.
    1. Uznaj, że test jest pozytywny, jeśli pacjent odczuwa uczucie ciężkości, ból niedokrwienny lub osłabienie ramion lub drętwienie i mrowienie rąk. Przebarwienia dłoni są również znaczące dla testu.
      UWAGA: Leczenie chirurgiczne jest pierwszą opcją w przypadkach VTOS, natomiast leczenie chirurgiczne wykonuje się w przypadkach NTOS po 3 miesiącach leczenia zachowawczego bez poprawy ich codziennego życia, pracy i jakości snu.

2. Przedoperacyjna ocena kliniczna i elektrodiagnostyczna

  1. Aby ocenić poprawę kliniczną po leczeniu chirurgicznym, należy przedstawić wyniki kliniczne w badaniu fizykalnym, wynikach EMG oraz kwestionariuszu QuickDASH (Disability of Arm, Barek, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) związanych z objawami codziennych czynności oraz społecznymi i psychologicznymi okresami przedoperacyjnymi.
  2. Określ przedoperacyjne EMG, mierząc złożony potencjał czynnościowy (CMAP), potencjał czynnościowy nerwu czuciowego (SNAP) oraz prędkość przewodzenia nerwowego (NCV) i opóźnienie fali F. Nagrania należy wykonywać za pomocą komercyjnego systemu pomiarowego EMG/NCV/EP (np. Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Przezpachowa resekcja pierwszego żebra w sposób krokowy

  1. Znieczulenie należy wykonać przy użyciu standardowego protokołu indukcji znieczulenia, który obejmuje 0,6 mg/kg rokuronium bromku, 0,05 mg/kg midazolamu i 1-2 μg/kg fentanylu.
  2. Sól sodową tiopentalu należy podawać w dawce 6 mg/kg mc. w celu leczenia podtrzymującego.

4. Pozycja pacjenta (Rysunek 2)

  1. Po ułożeniu pacjenta w bocznej pozycji odleżynowej należy owinąć ramię, unieść i zawisnąć w pozycji odwodzenia pod kątem 90°. W razie potrzeby zmniejszaj przyczepność co 3-5 minut, aby zapobiec powikłaniom pooperacyjnym.
  2. Do sterylizacji miejscowej należy użyć roztworu 10% sterylnego jodu powidonu. Ułóż ramię, pachę oraz klatkę piersiową. Używaj sterylnych prześcieradeł na reszcie ciała, aby zapobiec zanieczyszczeniu.

5. Dotarcie do pierwszego żebra

  1. Korzystanie z narzędzi chirurgicznych jest pokazane w Rysunek 3 i tabela materiałów.
  2. Wykonaj nacięcie w sposób poprzeczny poniżej linii włosów pachowych rozciągającej się od mięśnia piersiowego do przodu i mięśnia najszerszego grzbietu do tyłu na długości 5-7 cm.
  3. Przejdź przez skórę, tkankę podskórną i powięź, aby dotrzeć do przedniej ściany klatki piersiowej.
  4. Użyj cięcia, aby dotrzeć do pierwszego żebra.

6. Uwolnienie pierwszego żebra z mięśni i powięzi

  1. Przebij powięź leżącą nad pierwszym żebrem i wypreparuj okostną leżącą nad górną częścią żebra. Dosadnie odetnij dolną krawędź żebra od otaczających mięśni za pomocą kauteryzacji monopolarnej i ragulacji żeber.
  2. Rozdziel mięśnie międzyżebrowe aż do więzadła żebrowo-obojczykowego w połączeniu mostkowo-żebrowym i kątowej żebra w tylnym połączeniu żebrowo-żebrowym.
  3. Na górnej krawędzi pierwszego żebra odsłoń przedni mięsień pochyły do przodu, a mięsień pośrodkowy pochyły do tyłu. Umieść zakrzywione kleszcze pod przednimi i środkowymi mięśniami pochyłymi, aby przeciąć mięśnie na poziomie ich przyczepu nad pierwszym żebrem, gdzie są najdalej od pęczka nerwowo-naczyniowego.

7. Usunięcie pierwszego żebra lub żebra szyjnego

  1. Rozpocznij resekcję pierwszego żebra na skrzyżowaniu mostkowo-żebrowym z przodu. Najpierw obróć się od jego górnej krawędzi, a następnie od dolnej krawędzi, aby wyciąć go za pomocą noża do żeber od mostka. Upewnij się, że struktury nerwowo-naczyniowe są zachowane.
  2. Następnie należy wyciąć tylną część żebra i rozdzielić część znajdującą się dystalnie do kąta żebra, a tym samym zakończyć resekcję żebra.
  3. Po całkowitym uwolnieniu żebra szyjnego od otaczającej tkanki, należy wyciąć i rozdzielić żebro, aż do zobaczenia powierzchni stawowej wyrostka poprzecznego.

8. Okres pooperacyjny

  1. W okresie pooperacyjnym wykonaj prześwietlenie klatki piersiowej, aby wykluczyć powikłania, takie jak pnovulorax.
  2. Usuń drenaż klatki piersiowej w 1. dniu po operacji w spokojnych przypadkach.
  3. Stosuj niesteroidowe leki przeciwzapalne, narkotyczne leki przeciwbólowe i środki zwiotczające mięśnie na ból pooperacyjny.
  4. We wczesnym okresie pooperacyjnym należy zbadać ruchomość ramienia po stronie operowanej. Kontynuuj fizjoterapię przez pierwsze dwa miesiące po operacji.
  5. Należy zalecić pacjentowi, aby nie wykonywał żadnych wyczerpujących czynności przy operowanej stronie.

9. Pooperacyjna ocena kliniczna i elektrodiagnostyczna

  1. W celu oceny poprawy klinicznej po leczeniu chirurgicznym należy porównać wyniki kliniczne badania fizykalnego, wyniki EMG oraz kwestionariusz QuickDASH (Disability of Arm, Barek, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) związane z objawami codziennych czynności oraz społecznymi i psychologicznymi okresami przedoperacyjnymi i pooperacyjnymi (3 miesiące).
  2. Porównaj przedoperacyjne i pooperacyjne EMG, mierząc złożony potencjał czynnościowy (CMAP), potencjał czynnościowy nerwu czuciowego (SNAP) oraz prędkość przewodnictwa nerwowego (NCV) i opóźnienie fali F. Nagrania należy wykonywać za pomocą komercyjnego systemu pomiarowego EMG/NCV/EP (np. Nihon Kohden Neuropack 2).
  3. Wykonaj badanie fizykalne po operacji, aby ocenić ból i parestezje.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wyniki kliniczne
Do badania włączono łącznie 15 pacjentów. Trzech pacjentów (20%) było mężczyznami, a 12 pacjentów (80%) kobietami. Średni wiek pacjentów wynosił 30,6 ± 8,98 lat. Wszyscy uczestnicy płci męskiej i 5 uczestniczek było robotnikami fizycznymi. Najczęstszą dolegliwością grupy NTOS był ból i drętwienie ramienia i przedramienia, osłabienie chwytu i zanik dolno-nerwowy. W pooperacyjnej obserwacji klinicznej pacjenci byli pytani o parestezje i nasilenie bólu, ogólne zadowolenie, aktywność i s...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TFRR jest najczęściej stosowaną techniką chirurgiczną w leczeniu TOS 9,10,11. Zaletą TFRR jest to, że zapewnia lepszy efekt kosmetyczny z ukrytym nacięciem pod pachą bez konieczności przecinania mięśni, aby dotrzeć do pola operacyjnego. Jego wadą jest stosunkowo wąska i głęboka przestrzeń robocza. Dostęp nadobojczykowy, który jest preferowany w leczeniu tętniczego TOS, zmniejsza ryzyko uszkodzenia tętnicy podobojczykowej

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Kleszcze naczyniowe Ag Debakey 24 cm, 3,5 mmLawton medizintechnik30-0032Sprawdź krwotok
Dłuta kostne zakrzywione 13x9,1/2''Aesculap Inc.MB-992RWypreparuj okostną pierwszego żebra
Retraktor Doyen-stille 24 cmLawton medizintechnik20-0650Retrakcja skóry - mięśni
Kleszczyki gąbkowe Foersterproste Lawton medizintechnik07-0156Do pobierania wymazów
Luer stille bone rongeur zakrzywiony 27 cmLawton medizintechnik38-0703Stemple
do kości Luer stille rongeur proste 22 cmLawton medizintechnik38-0400Nóż do żeber
Uchwyt na igły Mayo hegar 20,5 cmLawton medizintechnik08-0184
Nożyczki do szycia Metzenbaum zakrzywione delikatne 23 cmLawton medizintechnik05-0665Preparacja
Kleszczyki zakrzywione Overholt delikatne 30,5 cmLawton medizintechnik06-0807Oddziel mięśnie łuski od żebra
Sztuka Robertsa kleszcze proste 24 cmLawton medizintechnik06-0370Do gąbki i usunięcia resztek kości
Retraktor Roux średniej wielkości 15,5 cmLawton medizintechnik20-0402Retrakcja rany
Semb rasparotria 22,5 cm, 12mmLawton medizintechnik39-0252Wypreparuj mięsień pierwszego żebra
Model Smitha Petersona zakrzywiony osteotom 13x205 mmLawton medizintechnik46-0783Wypreparuj mięsień pierwszego żebra
Nożyce do żeber Stille -giertz 27 cmLawton medizintechnik38-0200Pierwsze cięcie żeber
Osteotom Stille 8x205 mmLawton medizintechnik46-0248Wypreparuj okostną pierwszego żebra
Wagner rongeur 5,5x210 mmLawton medizintechnik53-0703Stemple

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
  2. Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
  3. Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
  4. Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354(1966).
  5. Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037(2018).
  6. Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
  7. Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
  8. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  9. Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
  10. Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
  11. Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
  12. Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
  13. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  14. Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
  15. Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
  16. Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609(1998).
  17. Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
  18. George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
  19. Strother, E., Margolis, M. Robotic first rib resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20 (2), 176-188 (2015).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

test Adsonatest ucisku kostno obojczykowegotest hiperabdukcjitest Roosakwestionariusz QuickDASHocena elektromiograficznasterylny roztw r powidonu z jodemRTG klatki piersiowej

Powiązane artykuły