Tutaj prezentujemy protokół kondycjonowania końcowego krwią wzbogaconą mleczanem, który jest nowatorskim podejściem do kardioprotekcji. Protokół ten obejmuje przerywaną reperfuzję i terminowe wstrzyknięcia wieńcowe roztworu Ringera z mleczanami. Można to zastosować u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy przechodzą pierwotną przezskórną interwencję wieńcową.
Artykuł metodologiczny
Kondycjonowanie końcowe z krwią wzbogaconą w mleczany w celu ochrony serca w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Korzystne efekty terapii reperfuzyjnej w przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) są osłabione przez uszkodzenie reperfuzyjne. Do tej pory nie udowodniono skuteczności w zapobieganiu temu urazowi w warunkach klinicznych. Tymczasem niedawno opisano nowe podejście do kardioprotekcji u pacjentów ze STEMI, tj. kondycjonowanie końcowe krwią wzbogaconą w mleczan (PCLeB). PCLeB jest modyfikacją pierwotnego protokołu kondycjonowania końcowego, mającą na celu zwiększenie opóźnienia w powrocie do zdrowia po kwasicy tkankowej powstałej podczas niedokrwienia. Starano się osiągnąć kontrolowaną reperfuzję z natlenieniem tkanek i minimalnym wypłukiwaniem mleczanu. W tym zmodyfikowanym protokole kondycjonowania końcowego czas trwania każdej krótkiej reperfuzji jest stopniowo zwiększany od 10 do 60 s. Każdy krótki okres niedokrwienia trwa 60 s. Pod koniec każdej krótkiej reperfuzji wstrzyknięcie roztworu Ringera z mleczanami (20–30 ml) wykonuje się bezpośrednio do tętnicy wieńcowej bezpośrednio przed nadmuchaniem balonu, a balon jest szybko nadmuchiwany w miejscu zmiany, tak aby mleczan był uwięziony w niedokrwiennym mięśniu sercowym podczas każdego krótkiego, powtarzającego się okresu niedokrwiennego. Po siedmiu cyklach nadmuchiwania balonu i opróżniania przeprowadzana jest pełna reperfuzja. Następnie wykonuje się stentowanie, a przezskórną interwencję wieńcową kończy. Odnotowano już doskonałe wyniki wewnątrzszpitalne i 6-miesięczne u ograniczonej liczby pacjentów ze STEMI leczonych przy użyciu PCLeB. Ten artykuł dotyczący metody zawiera szczegółowy opis każdego kroku procedur PCLeB.
Wprowadzenie
Powszechne stosowanie terapii reperfuzyjnej naczyń wieńcowych znacznie poprawiło przeżywalność pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) w ciągu ostatnich dziesięcioleci1,2. Wręcz przeciwnie, paradoksalnie wzrósł odsetek pacjentów z niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego (po zawale mięśnia sercowego)3,4. Aby zmniejszyć częstość występowania niewydolności serca po zawale serca, zasadnicze znaczenie ma dalsze zmniejszanie rozmiaru zawału.
Terminowe przywrócenie przepływu krwi w naczyniach wieńcowych jest kluczowe dla uratowania komórek mięśnia sercowego przed śmiercią niedokrwienną komórki. Jednak przywrócenie przepływu krwi wieńcowej do niedokrwiennego mięśnia sercowego indukuje inny rodzaj śmierci komórki, którym jest uszkodzenie reperfuzyjne mięśnia sercowego i zmniejsza efekty terapii reperfuzyjnej ratujące mięśnia sercowego5,6. Dlatego, aby jeszcze bardziej zmniejszyć rozmiar zawału i poprawić wyniki leczenia pacjentów ze STEMI, niezbędne jest zapobieganie urazom reperfuzyjnym mięśnia sercowego. Jednak pomimo znacznych wysiłków na przestrzeni dziesięcioleci, do tej pory nie udowodniono skuteczności żadnego podejścia w zapobieganiu temu urazowi w warunkach klinicznych. Ostatnio opisano nowe podejście do kardioprotekcji u pacjentów ze STEMI, tj. kondycjonowanie końcowe krwią wzbogaconą w mleczan (PCLeB), 7,8,9. PCLeB jest modyfikacją oryginalnego protokołu kondycjonowania końcowego opisanego przez Staat et al10. W pierwotnym protokole kondycjonowania warunkowanego winowajca tętnica wieńcowa jest ponownie otwierana i natychmiast przeprowadza się cztery krótkie cykle przerywanej reperfuzji. Pomimo początkowego sukcesu w małym badaniu pilotażowym10, oryginalny protokół kondycjonowania nie poprawił wyników pacjentów ze STEMI w badaniach klinicznych na dużą skalę11,12,13. W protokole PCLeB oryginalny protokół kondycjonowania końcowego został zmodyfikowany w celu zwiększenia opóźnienia powrotu do zdrowia po kwasicy tkankowej powstałej podczas niedokrwienia, ponieważ uważano, że opóźnienie powrotu do zdrowia po kwasicy tkankowej jest odpowiedzialne za kardioprotekcyjne działanie kondycjonowania końcowego14. W tym celu, oprócz przerywanej reperfuzji, do protokołu kondycjonowania po kondycjonowaniu włączono terminowe wstrzyknięcia wieńcowe roztworu Ringera z mleczanami, mające na celu uzyskanie kontrolowanej reperfuzji z utlenowaniem tkanek i minimalnym wypłukiwaniem mleczanu. Dzięki takiemu podejściu można znacznie zmniejszyć szybkość powrotu do zdrowia po kwasicy tkankowej w stosunku do szybkości ponownego dotlenienia tkanek, co sprawia, że opóźnienie powrotu do zdrowia po kwasicy tkankowej jest ostateczne. Czas trwania każdej krótkiej reperfuzji, w tym zmodyfikowanym protokole kondycjonowania końcowego (Rysunek 1), jest stopniowo zwiększany w sposób krokowy od 10 do 60 s. Takie podejście zapobiega nagłemu i szybkiemu wypłukiwaniu mleczanu w bardzo wczesnej fazie reperfuzji. Każdy krótki okres niedokrwienia trwa 60 s. Wstrzyknięcie roztworu Ringera z mleczanami wykonuje się w celu dostarczenia mleczanu bezpośrednio do tętnicy wieńcowej na końcu każdej krótkiej reperfuzji. 20 ml roztworu Ringera w okresie laktowanym wstrzykuje się do prawej tętnicy wieńcowej, a 30 ml wstrzykuje się do lewej tętnicy wieńcowej. Odbywa się to bezpośrednio przed nadmuchaniem balonu. Podczas każdego krótkiego, powtarzającego się okresu niedokrwienia, aby zatrzymać mleczan w niedokrwiennym mięśniu sercowym, balon jest szybko nadmuchiwany w miejscu zmiany. Pełna reperfuzja jest wykonywana po siedmiu cyklach napełniania balonu i opróżniania. Następnie wykonuje się stentowanie, a następnie kończy się przezskórna interwencja wieńcowa (PCI). Doskonałe wyniki w szpitalu15 i 6 month16 wyniki u ograniczonej liczby pacjentów z leczeniem STEMI za pomocą PCLeB zostały już zgłoszone. Niniejszy artykuł dotyczący metody zawiera szczegółowy opis każdego etapu procedur PCLeB, które zostały opracowane w celu zapobiegania uszkodzeniu reperfuzyjnemu mięśnia sercowego u pacjentów ze STEMI.
Protokół
Ten protokół został zatwierdzony przez komisję rewizyjną ds. etyki Szpitala Miejskiego w Saitamie. Pacjent, którego studium przypadku zostało przedstawione, wyraził pisemną świadomą zgodę na publikację swojego przypadku i towarzyszących mu zdjęć przypadku.
1. Konfiguracja dla PCLeB
- Rozpoczynając koronarografię (CAG), należy przygotować kolektor do PCLeB. Podłącz jeden przewód dolotowy kolektora do butelki ze środkiem kontrastowym, a drugi przewód wlotowy do butelki o pojemności 500 ml roztworu Ringera z mleczanami zmieszanymi z 500 j. heparyny sodowej (Rysunek 2).
- Wykonaj CAG i wskaż niedrożną zmianę. Po zakończeniu CAG wprowadzić cewnik prowadzący, który jest połączony z kolektorem za pomocą łącznika Y, do aorty i wsunąć go w ujście tętnicy wieńcowej jak zwykle.
- Procedury okablowania należy rozpocząć od cewnika balonowego umieszczonego wewnątrz cewnika prowadzącego w pobliżu jego wylotu.
- Jeśli przepływ wieńcowy zostanie przypadkowo wznowiony wraz z przejściem drutu przez niedrożną zmianę, należy szybko przesunąć cewnik balonowy w kierunku zmiany winowajcy, aby ponownie zatkać miejsce zmiany. Po ponownym zamknięciu miejsca zmiany wznowić i zakończyć procedury okablowania.
nuta: Takie przypadkowe przelanie przepływu wieńcowego czasami się zdarza; Dlatego cewnik balonowy jest umieszczany wewnątrz cewnika prowadzącego podczas procedur okablowania. - Po zakończeniu procedur okablowania przesuń cewnik balonowy do przodu i umieść balon w miejscu niedrożnej zmiany. Sprawdzić położenie balonu za pomocą wstrzyknięcia środka kontrastowego, aby sprawdzić, czy balon jest prawidłowo umieszczony w miejscu zmiany okluzyjnej.
nuta: Po zakończeniu sprawdzania położenia balonu, naturalnie, środek kontrastowy wypełnia całe światło od kolektora do końcówki cewnika prowadzącego. - Odłączyć wstrzykiwacz strzykawki od kolektora i zamiast tego podłączyć do niego strzykawkę o pojemności 30 ml, która służy do wstrzykiwania roztworu Ringera z mleczanami.
nuta: Do wymiany strzykawki nie jest potrzebna żadna specjalna strzykawka, ale zwykła strzykawka do normalnego użytku jest w porządku, o ile ma objętość ≥30 ml i złącze blokujące, dzięki czemu nie zostanie odłączona od kolektora podczas szybkich wstrzyknięć roztworu Ringera z mleczanami. - Napełnij strzykawkę o pojemności 30 ml 20–30 ml roztworu Ringera z mleczanami, odsysając ją z butelki z roztworem Ringera z mleczanami przez przewód podłączony do wlotu kolektora.
- Usunąć pęcherzyki powietrza z wnętrza strzykawki o pojemności 30 ml, jeśli jest obecna. Odłączyć strzykawkę, wypchnąć ją i ponownie podłączyć do kolektora. Odessać mleczanowy roztwór Ringera z butelki, aby uzupełnić ilość użytą do wypchnięcia pęcherzyków powietrza.
nuta: W tym przypadku zakończono domyślną konfigurację systemu wtrysku dla PCLeB; oznacza to, że środek kontrastowy (około 4 ml) wypełnia całe światło od kolektora do końcówki cewnika prowadzącego, a 20–30 ml roztworu Ringera z mleczanami wypełnia strzykawkę o pojemności 30 ml podłączoną do kolektora.
2. Szczegóły procedur PCLeB
- Po umieszczeniu cewnika balonowego w miejscu zmiany okluzyjnej i zakończeniu domyślnej konfiguracji systemu iniekcyjnego, należy napompować balon przez 20–30 s pod niskim ciśnieniem.
- Opróżnij balon i rozpocznij początkową 10-sekundową krótką reperfuzję. Natychmiast wypchnij cały środek kontrastowy (około 4 ml) wstępnie napełniony światłem z kolektora do końcówki cewnika prowadzącego, wstrzykując ≥4 ml 20–30 ml roztworu Ringera z mleczanami wstępnie napełnionego strzykawką 30 ml do cewnika prowadzącego, aby sprawdzić, czy przepływ wieńcowy został odzyskany.
nuta: Około 4 ml środka kontrastowego zwykle wystarcza, aby potwierdzić powrót do zdrowia w przepływie wieńcowym. - Jeśli przepływ wieńcowy zostanie przywrócony, należy napełnić strzykawkę taką samą ilością roztworu Ringera z mleczanami, jaka jest używana do wypychania środka kontrastowego, odsysając roztwór z butelki podłączonej do kolektora przez przewód dolotowy, aby przygotować się do wstrzyknięcia roztworu Ringera z mleczanami pod koniec reperfuzji. Przejdź do kroku 2.7.
nuta: Jeśli nie obserwuje się przywrócenia przepływu wieńcowego, prawdziwa zmiana okluzyjna może być zlokalizowana dystalnie w stosunku do aktualnego położenia balonu. Przejdź do kroku 2.4. - Opróżnij strzykawkę, wstrzykując cały roztwór Ringera z mleczanami do tętnicy wieńcowej.
- Napełnić strzykawkę 4 ml środka kontrastowego, odsysając go z butelki podłączonej do kolektora przez przewód dolotowy i wstrzyknąć go w całości do cewnika prowadzącego, aby wypełnić światło. Następnie napełnij strzykawkę 20–30 ml roztworu Ringera z mleczanami, odsysając go z butelki z roztworem Ringera z mleczanami podłączonej do kolektora przez przewód dolotowy.
nuta: W tym przypadku przywrócono domyślną konfigurację systemu wtrysku dla PCLeB. - Przesunąć balon dystalnie do prawdziwej zmiany chorobowej i powtórzyć te same procedury opisane w ppkt 2.1–2.6.
- Po zaobserwowaniu przywrócenia przepływu wieńcowego i potwierdzeniu, że balon został umieszczony w miejscu zmiany chorobowej, należy trzymać balon w tym miejscu przez cały czas trwania procedur PCLeB.
nuta: Pożądany rozmiar balonu może być taki sam jak średnica zmiany. Wybierając taki rozmiar balonu, zamiast balonu o mniejszych rozmiarach, przepływ wieńcowy może nie być utrudniony przez opróżniony balon pozostawiony w miejscu zmiany podczas każdej krótkiej, powtarzającej się reperfuzji. - Rozpocznij wstrzykiwanie roztworu Ringera z mleczanami (20 ml dla prawej tętnicy wieńcowej i 30 ml dla lewej tętnicy wieńcowej) bezpośrednio do tętnicy wieńcowej winowajcy przez cewnik prowadzący 4-5 s przed końcem każdej krótkiej reperfuzji.
nuta: Zwykle wstrzyknięcie 20-30 ml roztworu Ringera z mleczanami zajmuje 5-7 s, co może pokrywać się z późniejszym krótkim okresem niedokrwienia; Jest to celowe opóźnienie. Celem tego celowego opóźnienia jest zapewnienie, że mleczan zostanie uwięziony w niedokrwiennym mięśniu sercowym. - W trakcie wstrzykiwania roztworu Ringera z mleczanami pozwól operatorowi wtórnemu rozpocząć napełnianie balonu, tak aby napełnianie balonu zostało zakończone na chwilę przed zakończeniem wstrzykiwania roztworu Ringera z mleczanami.
nuta: Manewr ten ma na celu to, aby końcowa niewielka ilość roztworu Ringera z mleczanami (najlepiej 2-3 ml) wstrzyknięta do tętnicy wieńcowej winowajcy została odbita od napompowanego balonu. Dzięki takiemu podejściu roztwór Ringera z mleczanami może być wstrzykiwany do niedokrwiennego mięśnia sercowego aż do ostatniego momentu procesu napełniania balonu. Procedura ta wymaga współpracy między operatorem pierwotnym, który wstrzykuje roztwór Ringera z mleczanami, a operatorem wtórnym, który napełnia balon. - Przywróć domyślne ustawienie systemu iniekcyjnego, zgodnie z opisem w 2.5., podczas 60-sekundowego niedokrwienia dla następnej krótkiej reperfuzji.
- Opróżnij balon i rozpocznij następną 10 s dłuższą reperfuzję po 60 s niedokrwieniu. Wypchnij cały środek kontrastowy wstępnie napełniony światłem z kolektora do końcówki cewnika prowadzącego, aby potwierdzić przepływ wieńcowy.
- Jeśli okaże się, że balon nie jest umieszczony w środku miejsca uszkodzenia, wyreguluj pozycję balonu.
nuta: Można to zrobić podczas pierwszej 10 s reperfuzji, ale można to odłożyć na następne 20 s reperfuzji, ponieważ czas trwania 10 s może być nieco bardzo krótki, aby to zrobić. - Rozpocząć wstrzykiwanie roztworu Ringera z mleczanami do tętnicy wieńcowej przez cewnik prowadzący na 4–5 s przed końcem każdej krótkiej reperfuzji
- W trakcie wstrzykiwania roztworu Ringera z mleczanami pozwól operatorowi wtórnemu rozpocząć napełnianie balonu, tak aby napełnianie balonu zostało zakończone na chwilę przed zakończeniem wstrzykiwania roztworu Ringera z mleczanami.
- Przywróć domyślną konfigurację systemu iniekcyjnego podczas 60-sekundowego niedokrwienia.
- Powtórz te krótkie sekwencje niedokrwienia i reperfuzji siedem razy, aż do dwukrotnego wykonania reperfuzji w 60 s (Rysunek 1)".
nuta: Zabiegi te można wykonywać bez odłączania strzykawki o pojemności 30 ml od kolektora. Ciśnienie napompowania balonu można zwiększać stopniowo w trakcie zabiegów, ale wysokie ciśnienie nie jest zalecane.
3. Alternatywna domyślna konfiguracja
UWAGA: Może istnieć alternatywa dla domyślnej konfiguracji, gdzie wymiana wtryskiwacza strzykawki na strzykawkę o pojemności 30 ml nie jest potrzebna.
- Po zakończeniu procedur okablowania odłączyć przewód dolotowy podłączony do butelki z roztworem Ringera z mleczanami od kolektora i zamiast tego podłączyć strzykawkę o pojemności 30 ml wypełnioną roztworem Ringera z mleczanami bezpośrednio do wlotu kolektora.
nuta: Jest to alternatywna konfiguracja domyślna. - Podczas każdego krótkiego niedokrwienia odłącz strzykawkę o pojemności 30 ml, która została opróżniona pod koniec poprzedniej krótkiej reperfuzji, od kolektora. Napełnić strzykawkę roztworem Ringera z mleczanami, odsysając go bezpośrednio z butelki. Ponownie podłącz ponownie napełnioną strzykawkę o pojemności 30 ml do wlotu kolektora, aby przywrócić alternatywną konfigurację domyślną.
nuta: Dzięki tej konfiguracji możliwe jest uzyskanie wyraźniejszych obrazów winowajcy tętnicy wieńcowej poprzez udostępnienie większej objętości środka kontrastowego. Jednak powyższa konfiguracja może być wygodniejsza, ponieważ odłączanie strzykawki o pojemności 30 ml od kolektora nie jest konieczne przy każdym ponownym napełnianiu strzykawki roztworem Ringera z mleczanami.
Wyniki
Przedstawiono reprezentatywny przypadek leczony metodą PCLeB. 48-letni mężczyzna zgłosił się do oddziału ratunkowego Szpitala Miejskiego w Saitamie z powodu przedłużającego się bólu w klatce piersiowej. Elektrokardiografia (EKG) wykazała wyraźne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych (Rysunek 3), na podstawie czego zdiagnozowano przedni STEMI. Poziomy glukozy, cholesterolu lipoprotein niskiej gęstości oraz cholesterolu lipoprotein wysokiej gęstości we krwi wynosiły odpowiednio 111, 179 i 36 mg/dL. Poziom hemoglobiny glikowanej wynosił 5,9%. Poziomy kinazy kreatynowej (CK) oraz kinazy kreatynowej frakcji MB (CK-MB) wynosiły odpowiednio 106 i 3 IU/L. Zmobilizowano zespół do cewnikowania i natychmiast przekazano pacjenta do pracowni hemodynamiki. Przed terapią reperfuzyjną u pacjenta wystąpiły częste epizody migotania komór (Rysunek 4). Przed wykonaniem CAG trzy razy przeprowadzono kardiowersję prądem stałym (DC) na oddziale ratunkowym i trzy razy w pracowni hemodynamiki.
Koronarografia (CAG) wykazała proksymalne zamknięcie lewej tętnicy zstępującej z przepływem w skali thrombolysis-in-myocardial-infarction (TIMI) stopnia I (Rysunek 5A). Nie zaobserwowano krążenia obocznego. W tym czasie skurczowe ciśnienie w aorcie wynosiło około 70 mmHg (Rysunek 6A). Zrezygnowano jednak z wewnątrzaortalnej kontrpulsacji balonowej (IABP), ponieważ nasila ona wypłukiwanie mleczanów poprzez siłę napędzaną mechanicznie, co jest działaniem przeciwnym do efektu uzyskiwanego przez PCLeB.
Reperfuzję z użyciem PCLeB rozpoczęto 60 min po wystąpieniu objawów. Podczas i po PCLeB nie zaobserwowano częstoskurczu ani migotania komór. Ciśnienie skurczowe w aorcie wzrosło do około 75 mmHg pod koniec PCLeB (Rysunek 6B) i do 80 mmHg po PCI (Rysunek 6C). Poprawie uległo nie tylko ciśnienie skurczowe, ale także kształt krzywej ciśnienia w aorcie; wyraźny wzrost pola pod krzywą ciśnienia w aorcie sugerował zwiększenie rzutu serca. Po PCLeB osiągnięto przepływ TIMI stopnia III. Następnie wykonano stentowanie. Po stentowaniu nadal obserwowano przepływ TIMI stopnia III i zakończono procedurę PCI (Rysunek 5B). EKG zarejestrowane po przyjęciu na oddział intensywnej terapii wykazało całkowitą rezolucję odcinka ST (Rysunek 7). Szczytowe stężenia CK i CK-MB w osoczu wynosiły odpowiednio 4830 i 172 IU/L. Wyższy poziom CK w stosunku do CK-MB mógł być spowodowany serią konwersji elektrycznej prądem stałym DC przed terapią reperfuzyjną. W trakcie hospitalizacji nie zaobserwowano żadnych powikłań ani zdarzeń niepożądanych. Scyntygrafia talowa w spoczynku przed wypisem wykazała dobrze zachowaną żywotność mięśnia sercowego (Rysunek 8).
Rysunek 1: Przegląd protokołu postkondycjonowania krwią wzbogaconą w mleczan. Czas trwania każdej krótkiej reperfuzji jest stopniowo zwiększany od 10 do 60 s w sposób skokowy. Każdy krótki okres niedokrwienia trwa 60 s. Na koniec każdej krótkiej reperfuzji mleczan jest dostarczany poprzez wstrzyknięcie roztworu Ringera z mleczanem bezpośrednio do odpowiedzialnej tętnicy wieńcowej tuż przed napompowaniem balonu, a balon jest szybko pompowany w miejscu zmiany, aby mleczan został uwięziony w niedokrwionym mięśniu sercowym. Po siedmiu cyklach pompowania i spuszczania powietrza z balonu przeprowadza się pełną reperfuzję, a następnie stentowanie. LCA = lewa tętnica wieńcowa; RCA = prawa tętnica wieńcowa. Rysunek został zmodyfikowany na podstawie źródła8. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rysunek 2: Schematyczny przedstawienie systemu rozdzielacza dla PCLeB. Jedna linia wlotowa rozdzielacza jest połączona z butelką środka kontrastowego, a druga linia wlotowa z butelką 500 mL roztworu Ringer-laktanu. Przed rozpoczęciem PCLeB wstrzykiwacz strzykawkowy należy zastąpić strzykawką 30 mL wyposażoną w złącze Luer-lock. PCLeB = pokondycjonowanie krwią wzbogaconą w mleczan. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 3: Elektrokardiografia na oddziale ratunkowym. Zaobserwowano wyraźne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 4: Zapis elektrokardiograficzny migotania komór zaobserwowany w pracowni hemodynamiki Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 5: Obraz angiografii wieńcowej przed i po terapii reperfuzyjnej z PCLeB. (A) Obraz angiografii wieńcowej przed terapią reperfuzyjną. Zaobserwowano niemal całkowite zamknięcie proksymalnego odcinka lewej przedniej zstępującej tętnicy wieńcowej z przepływem stopnia I w skali TIMI (thrombolysis-in-myocardial-infarction). (B) Końcowy obraz angiografii wieńcowej po terapii reperfuzyjnej z PCLeB. Przywrócono przepływ wieńcowy w lewej przedniej zstępującej tętnicy wieńcowej. PCLeB, postkondycjonowanie krwią wzbogaconą w mleczan. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 6: Ciśnienie w aorcie przed i po reperfuzji z PCLeB. (A) Ciśnienie w aorcie przed reperfuzją. Skurczowe ciśnienie w aorcie wynosiło około 70 mmHg. (B) Ciśnienie w aorcie bezpośrednio po PCLeB. Skurczowe ciśnienie w aorcie wzrosło do około 75 mmHg, a kształt krzywej ciśnienia w aorcie uległ poprawie ze względu na zwiększenie pola pod krzywą. (C) Ciśnienie w aorcie po zakończeniu PCI. Skurczowe ciśnienie w aorcie wzrosło do 80 mmHg. PCI = przezskórna interwencja wieńcowa; PCLeB = pokondycjonowanie krwią wzbogaconą w mleczan. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 7: Elektrokardiografia na oddziale intensywnej terapii bezpośrednio po terapii reperfuzyjnej Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Zaobserwowano całkowitą rozdzielczość ST.
Rycina 8: Scyntygrafia talowa w spoczynku przed wypisem. Przedstawiono obrazowanie typu „bull’s eye”. Żywotność mięśnia sercowego była dobrze zachowana w obszarze lewej tętnicy zstępującej. Aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Dyskusja
Szczegółowy opis procedur PCLeB został dostarczony wraz z reprezentatywnym przypadkiem traktowanym przy użyciu PCLeB. PCLeB składa się z przerywanej reperfuzji i terminowych wstrzyknięć wieńcowych roztworu Ringera z mleczanami w celu uzyskania kontrolowanej reperfuzji z utlenowaniem tkanek i minimalnym wypłukiwaniem mleczanu 7,8,9. Nie tylko przerywana reperfuzja, ale także uzupełniający mleczan, podawany w postaci roztworu Ringera w okresie laktacji, może zwiększyć opóźnienie powrotu do zdrowia po kwasicy tkankowej powstałej podczas niedokrwienia; w tym domniemanym mechanizmie PCLeB może nasilać korzystne efekty oryginalnego protokołu kondycjonowania końcowego, który składa się z przerywanej reperfuzji tylko10.
Należy wskazać na kilka kluczowych kroków, aby pomyślnie wykonać PCLeB. Po pierwsze, przed rozpoczęciem PCLeB należy w jak największym stopniu zapobiec przypadkowemu przywróceniu przepływu wieńcowego, ponieważ niekontrolowana reperfuzja przed PCLeB rujnuje późniejszą kontrolowaną reperfuzję osiągniętą przez PCLeB pod względem natlenienia tkanek przy minimalnym wypłukiwaniu mleczanu. Spontaniczna reperfuzja przed CAG nie może pomóc. Jednak podczas początkowych procedur okablowania przepływ wieńcowy jest czasami nieumyślnie wznawiany przed dostarczeniem balonu do niedrożnej tętnicy wieńcowej. Jest to zjawisko niepożądane. Aby zminimalizować skutki tego zjawiska, zaleca się wcześniejsze umieszczenie cewnika balonowego wewnątrz cewnika prowadzącego, w pobliżu jego wylotu podczas procedur okablowania, tak aby balon można było szybko przesunąć do przodu do zmiany winowajcy w celu ponownego zamknięcia miejsca zmiany po niezamierzonym ponownym uruchomieniu przepływu wieńcowego.
Po drugie, po rozpoczęciu PCLeB, potwierdzenie przywrócenia przepływu wieńcowego podczas każdej krótkiej reperfuzji jest ważne, ponieważ niepowodzenie przywrócenia przepływu wieńcowego podczas zabiegów PCLeB sprawia, że PCLeB nie ma znaczenia. Dlatego podczas każdej krótkiej reperfuzji należy wykonać wstrzyknięcie środka kontrastowego do tętnicy wieńcowej w celu sprawdzenia, czy przepływ wieńcowy został przywrócony. Można to osiągnąć, wstrzykując ≥4 ml 20–30 ml roztworu Ringera z mleczanami, wstępnie napełnionego w strzykawce o pojemności 30 ml do cewnika prowadzącego, który wypycha około 4 ml środka kontrastowego wstępnie napełnionego w świetle z kolektora do końcówki cewnika prowadzącego w ustawieniu domyślnym. Wstrzyknięcia zarówno środka kontrastowego, jak i 20–30 ml roztworu Ringera z mleczanami należy wykonywać nawet podczas pierwszej 10 sekund reperfuzji; w związku z tym najbardziej ruchliwy czas podczas wszystkich procedur PCLeB występuje na samym początku tego protokołu. Nawet jeśli początkowa krótka reperfuzja trwała 12-13 s zamiast 10 s, może być nadal akceptowalna. Ponieważ powodem rozpoczęcia krótkiej reperfuzji o czasie trwania 10 s jest osiągnięcie minimalnego wymywania mleczanu w bardzo wczesnej fazie reperfuzji, początkowa krótka reperfuzja trwająca 12–13 s może nadal osiągnąć ten cel.
Po trzecie, ważny jest rozmiar balonu używanego do PCLeB. Ponieważ balon pozostaje w miejscu zmiany chorobowej przez cały czas trwania procedur PCLeB, w przypadku wybrania balonu o małych rozmiarach, obszar światła uzyskany po rozszerzeniu balonu może być mały, a przepływ wieńcowy może być utrudniony przez opróżniony balon pozostawiony w miejscu zmiany podczas każdej krótkiej reperfuzji. Dlatego idealnie byłoby, gdyby balon miał taki sam rozmiar, jak średnica światła docelowej zmiany. Jednak balon mniejszy o jeden rozmiar może być nadal akceptowalny. Wybór balonów o takich rozmiarach jest również korzystny w nakładaniu odpowiednich bodźców rozciągających na ścianę naczynia przed stentowaniem z powodu wspomnianego później.
Po czwarte, szybkość wstrzykiwania roztworu Ringera z mleczanami i czas napompowania balonu mają kluczowe znaczenie. Głównym celem PCLeB jest utrzymanie wysokiego stężenia mleczanu w tkankach we wczesnym okresie reperfuzji. Aby osiągnąć ten cel, większa ilość roztworu Ringera z mleczanami powinna zostać uwięziona w niedokrwiennym mięśniu sercowym w mniej rozcieńczonej formie. Aby było to możliwe, konieczne jest szybkie i ciągłe wstrzykiwanie roztworu Ringera z mleczanami aż do ostatniego momentu procesu napełniania balonu. W związku z tym w ciągu kilku sekund należy wstrzyknąć 20–30 ml roztworu Ringera z mleczanami, a napełnianie balonu należy zakończyć na chwilę przed zakończeniem wstrzykiwania roztworu Ringera z mleczanami. Aby zatrzymać większą ilość roztworu Ringera z mleczanami w mięśniu sercowym niedokrwiennym, do każdego wstrzyknięcia można użyć większej ilości roztworu, zamiast 20–30 ml, ale należy zachować ostrożność, aby uniknąć przeciążenia objętościowego.
Pewna modyfikacja protokołu PCLeB może być możliwa, jeśli modyfikacja będzie przestrzegać dwóch krytycznych składników PCLeB, tj. zaczynając od bardzo krótkiego okresu reperfuzji (tj. 10-15 s) i uwięzienia mleczanowego roztworu Ringera w niedokrwiennym mięśniu sercowym w każdym krótkim powtarzającym się niedokrwieniu. Można zezwolić na zmniejszenie liczby przerywanych reperfuzji i modyfikację okresu krótkotrwałego niedokrwienia/reperfuzji. Nie wiadomo jednak, czy takie modyfikacje zmniejszą korzystne działanie PCLeB.
Powrót do zdrowia w nagłach wieńcowych jest na ogół bardzo dobry po terapii reperfuzyjnej PCLeB 8,9,15. Zjawisko braku rozpływu może nie być doświadczane przy tym podejściu; Nie można temu zapobiec za pomocą oryginalnego protokołu kondycjonowania końcowego w eksperymentach na zwierzętach, podobno17. Jednak pod koniec terapii reperfuzyjnej z PCLeB, jeśli nie można osiągnąć dobrego powrotu przepływu wieńcowego (tj. przepływu II stopnia TIMI zamiast III), mogą istnieć dwa możliwe wyjaśnienia. Po pierwsze, niewystarczające bodźce rozciągliwe do zmiany winowajcy przed stentowaniem mogą zmniejszyć korzystne działanie PCLeB. Bodźce rozciągające do zmiany winowajcy za pomocą rozszerzania balonu lub zabiegów stentowania indukują uwalnianie endoteliny ze śródbłonka miejsca zmiany18 i powodują alkalizację wewnątrzkomórkową w komórkach mięśnia sercowego19 dystalnie do zmiany, co jest odwrotnym efektem do PCLeB20 i może zmniejszać korzystne działanie PCLeB. Dlatego zaleca się, aby domniemane zapasy endoteliny w zmianie winowajcy były uwalniane w jak największym stopniu podczas zabiegów PCLeB, gdy utrzymuje się kwasica tkankowa. Jeśli podczas zabiegów PCLeB użyto balonu o rozmiarze mniejszym w stosunku do wielkości naczynia, bodźce rozciągające do zmiany winowajcy mogą być nieoptymalne, a endotelina wewnątrz zmiany winowajcy zostanie oszczędzona. Kolejne większe bodźce narzucone przez zabiegi stentowania mogą indukować intensywne uwalnianie oszczędzonej endoteliny z miejsca zmiany, co może powodować nagłą alkalizację wewnątrzkomórkową; może to osłabić korzystne działanie PCLeB. Po drugie, jeśli zostanie wszczepiony dość dłuższy stent w stosunku do balonu używanego do PCLeB, podobne zjawisko wystąpi nawet wtedy, gdy do zabiegów PCLeB zostanie użyty wystarczająco duży balon, ponieważ na ścianę naczynia wieńcowego nadmiernie pokrytą stentem nie są wywierane żadne bodźce rozciągające. Dlatego, jeśli to możliwe, po zabiegach PCLeB preferowane jest stentowanie punktowe przy użyciu krótszego stentu.
Stosowanie PCLeB u pacjentów ze STEMI może nie mieć żadnych ograniczeń, o ile wskazana jest terapia reperfuzyjna. Wstrząs kardiogenny wcale nie jest przeciwwskazaniem, ale raczej dobrym wskazaniem do PCLeB. Wzrostu ciśnienia w aorcie można się spodziewać podczas PCI z użyciem PCLeB, jak pokazano w reprezentatywnych wynikach. Jednoczesne stosowanie IABP może zmniejszyć korzystne działanie PCLeB, ponieważ IABP może zwiększać wymywanie mleczanu za pomocą siły napędzanej mechanicznie i może sprzyjać regeneracji po kwasicy tkankowej powstałej podczas niedokrwienia. Dlatego jednoczesne stosowanie IABP nie jest zalecane nawet w ciężkich przypadkach, takich jak pacjenci ze wstrząsem kardiogennym. Spontaniczna reperfuzja przed CAG może zmniejszyć lub usunąć korzystne działanie PCLeB. Jednak spontaniczna reperfuzja przed CAG niekoniecznie wyklucza zastosowanie PCLeB, ponieważ przepływ wieńcowy może być nadal niewystarczający, a w takich przypadkach w reperfuzyjnym mięśniu sercowym może nadal występować niedokrwienie o niskim przepływie. Dlatego PCLeB może być wart wypróbowania, o ile III stopień przepływu TIMI nie zostanie osiągnięty przed PCI. I odwrotnie, przypadki z spontaniczną reperfuzją z III stopniem przepływu TIMI uzyskaną przed PCI mogą stanowić wyraźne ograniczenie stosowania PCLeB.
Protokół PCLeB na pierwszy rzut oka wydaje się skomplikowany. Jednak po zakończeniu początkowej, najbardziej ruchliwej części protokołu można zdać sobie sprawę, że stan pacjenta staje się bardziej stabilny, gdy procedury przechodzą do mniej ruchliwych, późniejszych etapów protokołu. Przed zakończeniem całego protokołu operatorzy wtórni często zaczynają przygotowywać się do kolejnych zabiegów po PCLeB, takich jak ultrasonografia wewnątrznaczyniowa, ponieważ wiedzą, że nic gorszego się nie wydarzy. Obecnie uszkodzenie reperfuzyjne mięśnia sercowego jest na ogół nieleczone podczas terapii reperfuzyjnej STEMI. Pomimo braku solidnych dowodów na korzystne działanie PCLeB, biorąc pod uwagę jego aspekt bezpieczeństwa i obecny brak alternatywnych skutecznych podejść, PCLeB warto wypróbować, zamiast pozostawiać uszkodzenie reperfuzyjne mięśnia sercowego w momencie jego wystąpienia. Gdy skuteczność PCLeB zostanie ogólnie potwierdzona w przyszłości, technika ta może, miejmy nadzieję, zostać zastosowana do innych zaburzeń okluzyjnych tętnic, takich jak ostre niedokrwienie kończyn.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Heparyna Na (5,000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparyna sodowa | |
| Laktec do wstrzykiwań (500 mL) | Otsuka Fabryka Farmaceutyczna Lactated | Ringer's | |
| Solution NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | zestaw kolektora i wtryskiwacza strzykawki |
| Złącze Y | GOODMAN CO., LTD. | YOL9A | jest połączony między cewnikiem prowadzącym a kolektorem i umożliwia jednoczesne sterowanie ciśnieniem i wprowadzanie cewnika balonowego do cewnika prowadzącego. |
Bibliografia
- Nabel, E. G., Braunwald, E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366 (1), 54-63 (2012).
- Reed, G. W., Rossi, J. E., Cannon, C. P. Acute myocardial infarction. Lancet. 389 (10065), 197-210 (2017).
- Velagaleti, R. S., et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction. Circulation. 118 (20), 2057-2062 (2008).
- Ezekowitz, J. A., Kaul, P., Bakal, J. A., Armstrong, P. W., Welsh, R. C., McAlister, F. A. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology. 53 (1), 13-20 (2009).
- Piper, H. M., Garcia-Dorado, D., Ovize, M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovascular Research. 38 (2), 291-300 (1998).
- Yellon, D. M., Hausenloy, D. J. Myocardial reperfusion injury. New England Journal of Medicine. 357 (11), 1121-1135 (2007).
- Koyama, T., Shibata, M., Moritani, K. Ischemic postconditioning with lactate-enriched blood in patients with acute myocardial infarction. Cardiology. 125, 92-93 (2013).
- Koyama, T., et al. Impact of ischemic postconditioning with lactate-enriched blood on early inflammation after myocardial infarction. IJC Metabolic & Endocrine. 2, 30-34 (2014).
- Koyama, T. Lactated Ringer’s solution for preventing myocardial reperfusion injury. IJC Heart & Vasculature. 15, 1-8 (2017).
- Staat, P., et al. Postconditioning the human heart. Circulation. 112 (14), 2143-2148 (2005).
- Hahn, J. Y., et al. Ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention: the effects of postconditioning on myocardial reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (POST) randomized trial. Circulation. 128 (17), 1889-1896 (2013).
- Limalanathan, S., Andersen, G. Ø, Kløw, N. E., Abdelnoor, M., Hoffmann, P., Eritsland, J. Effect of ischemic postconditioning on infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction treated by primary PCI results of the POSTEMI (POstconditioning in ST-Elevation Myocardial Infarction) randomized trial. Journal of American Heart Association. 3 (2), e000679(2014).
- Engstrøm, T., et al. Effect of ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA Cardiology. 2 (5), 490-497 (2017).
- Inserte, J., Barba, I., Hernando, V., Garcia-Dorado, D. Delayed recovery of intracellular acidosis during reperfusion prevents calpain activation and determines protection in postconditioned myocardium. Cardiovascular Research. 81 (1), 116-122 (2009).
- Koyama, T., et al. Impact of postconditioning with lactate-enriched blood on in-hospital outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology. 220, 146-148 (2016).
- Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Muscle squeezing immediately after coronary reperfusion therapy using postconditioning with lactate-enriched blood. International Journal of Cardiology. 275, 36-38 (2019).
- Hale, S. L., Mehra, A., Leeka, J., Kloner, R. A. Postconditioning fails to improve no reflow or alter infarct size in an open-chest rabbit model of myocardial ischemia-reperfusion. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 294 (1), H421-H425 (2008).
- Hasdai, D., Holmes, D. R. Jr, Garratt, K. N., Edwards, W. D., Lerman, A. Mechanical pressure and stretch release endothelin-1 from human atherosclerotic coronary arteries in vivo. Circulation. 95 (2), 357-362 (1997).
- Kohmoto, O., Ikenouchi, H., Hirata, Y., Momomura, S., Serizawa, T., Barry, W. H. Variable effects of endothelin-1 on [Ca2+]i transients, pHi and contraction in ventricular myocytes. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 265, H793-H800 (1993).
- Koyama, T. Postconditioning with lactate-enriched blood in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 142, 79-80 (2016).
Przedruki i uprawnienia
