CO 2-lasertotomia w znieczuleniu miejscowym jest interesującą alternatywną metodą leczenia migdałków w znieczuleniu ogólnym w przypadku dolegliwości związanych z migdałkami u dorosłych. W niniejszym raporcie przedstawiono szczegółowy protokół szczegółowy wykonania CO 2-lasertonsillotomii w znieczuleniu miejscowym.
Artykuł metodologiczny
CO 2-lasersonsillotomia w znieczuleniu miejscowym u dorosłych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Dolegliwości związane z migdałkami są bardzo powszechne wśród dorosłej populacji. Wycięcie migdałków w znieczuleniu ogólnym jest obecnie najczęściej wykonywanym leczeniem chirurgicznym u dorosłych w przypadku takich dolegliwości. Niestety, wycięcie migdałków jest inwazyjnym leczeniem, które wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań i długim czasem rekonwalescencji. Powikłania i długi czas rekonwalescencji są najczęściej związane z usunięciem naczyniowej i gęsto unerwionej torebki migdałków. Ostatnio wykazano, że laserowa tonsillotomia CO2 w znieczuleniu miejscowym jest realną alternatywą leczenia chorób migdałków ze znacznie krótszym i mniej bolesnym okresem rekonwalescencji. Łagodniejszy profil skutków ubocznych CO 2-lasersillotomii jest prawdopodobnie związany z pozostawieniem torebki migdałka w stanie nienaruszonym. Celem niniejszego raportu jest przedstawienie zwięzłego protokołu szczegółowo opisującego wykonanie CO 2-lasertonsillotomii w znieczuleniu miejscowym. Interwencja ta została z powodzeniem przeprowadzona w naszym szpitalu u ponad 1000 pacjentów i została uznana za bezpieczną i wiąże się ze stromą krzywą uczenia się.
Wprowadzenie
Nawracające choroby migdałków to częsty problem zdrowotny, skutkujący częstymi wizytami w przychodniach, leczeniem przeciwbakteryjnym i opuszczonymi dniami pracy1. Tonsillektomia2 jest obecnie najczęściej stosowaną interwencją chirurgiczną w przypadku dolegliwości związanych z migdałkami u dorosłych. Podczas wycięcia migdałków pacjent jest poddawany znieczuleniu ogólnemu, a cały migdałek, w tym torebka migdałkowa, jest usuwany, a następnie diatermicznie koaguluje wszelkie miejsca krwawienia. Ta interwencja jest dość inwazyjna i wiąże się ze znaczną chorobowością pooperacyjną oraz długim, zazwyczaj bolesnym okresem rekonwalescencji3,4. Alternatywą dla tonsillektomii jest tonsillektomia, czyli częściowe wewnątrztorebkowe usunięcie tkanki migdałkowej.
Zarówno tonsillektomia, jak i tonsillotomia są wykonywane od tysiącleci 5,6. Pierwsze opisy subtotalnego usuwania migdałków pochodzą z 1 BC6. Od tego czasu opracowano wiele technik usuwania migdałków, w tym użycie skalpeli, mikrodebriderów7, coblators8, nożyczki elektrochirurgiczne9, lasery diodowe10, sondy radiofrekwencji11 i CO2-lasers12.
2-lasertotomia CO w znieczuleniu miejscowym (CO2LT) w leczeniu dolegliwości związanych z migdałkami jest dość nowym zabiegiem chirurgicznym, który zyskuje na popularności jako alternatywa dla klasycznej tonsillektomii. Ostatnie badania wykazały krótszy i mniej bolesny okres rekonwalescencji, ale podobne ogólne zadowolenie pacjenta z leczenia CO2LT w porównaniu z konwencjonalną wycięciem migdałków12,13. Podczas CO2LT migdałek jest znieczulany miejscowo i usuwane są tylko zraziki limfatycznej tkanki migdałków. Torebka migdałkowa, przez którą przechodzą naczynia krwionośne, nerwy i naczynia limfatyczne, pozostaje nienaruszona. Pozostawienie torebki migdałkowej w stanie nienaruszonym prawdopodobnie prowadzi do zmniejszenia częstości krwawień pooperacyjnych, zmniejszenia bólu pooperacyjnego i skrócenia czasu rekonwalescencji14.
Potencjalnym problemem z pozostawieniem torebki migdałkowej w stanie nienaruszonym może być niepełne rozwiązanie dolegliwości związanych z migdałkami, co skutkuje potrzebą wtórnego CO2LT u podgrupy pacjentów12. Ponadto, aby kwalifikować się do leczenia CO2LT, pacjenci muszą być w stanie zachować spokój podczas leczenia, a intensywność ich odruchu wymiotnego nie powinna ograniczać możliwości leczenia. Odruch wymiotny jest odruchem fizjologicznym chroniącym drogi oddechowe15, który może być tylko częściowo stępiony przez znieczulenie miejscowe w jamie ustnej i gardle; szczególnie silny odruch wymiotny może zagrozić bezpieczeństwu działania CO2LT. Aby ocenić nasilenie odruchu, można użyć wskaźnika nasilenia odruchu wymiotnego (GSI), 15. GSI jest wskaźnikiem w zakresie od 1 (bardzo łagodny) do 5 (bardzo ciężki) [Tabela 1] i został pierwotnie opracowany w stomatologii w celu sklasyfikowania intensywności odruchu wymiotnego i jego konsekwencji dla leczenia stomatologicznego. U każdego pacjenta z GSI stopnia 3 lub wyższego odruch wymiotny powinien być najpierw zmniejszony, aby zwiększyć szanse na powodzenie zabiegu CO2LT. Radzimy pacjentom, aby starali się wyciszyć odruch wymiotny poprzez "szczotkowanie" podstawy języka i migdałków za każdym razem, gdy myją zęby. Odkryliśmy, że to ćwiczenie jest w stanie zmniejszyć intensywność odruchu wymiotnego u większości pacjentów o 1-2 punkty GSI.
Protokół
1. Wybór pacjenta
- Rozważ włączenie pacjentów z następującymi chorobami związanymi z migdałkami: nawracające zapalenie migdałków, dysfagia spowodowana dużymi migdałkami, kamienie migdałkowe, obturacyjny bezdech senny związany z migdałkami.
- Uwzględnij tylko pacjentów dorosłych.
- Sprawdź, czy nie ma alergii, szczególnie na środki znieczulające miejscowo.
- Oceń intensywność odruchu wymiotnego za pomocą GSI (Tabela 1). Aby zapewnić odpowiednie leczenie CO2LT, wymagana jest pełna wizualizacja migdałków, a pacjenci muszą być w stanie wstrzymać oddech na co najmniej 15 sekund za jednym razem.
- U pacjentów z GSI > 2 należy rozważyć następujące ćwiczenie w celu zmniejszenia intensywności odruchu wymiotnego.
- Poinformuj pacjenta, że odruch wymiotny może zostać (częściowo) wygaszony przez trening.
- Wyjaśnij pacjentowi, że ćwiczenie będzie niewygodne w ciągu pierwszych kilku dni lub tygodni.
- Poinformuj pacjenta, aby za każdym razem, gdy myje zęby, delikatnie dotykał / szczotkował podstawę języka i migdałki (najlepiej dwa razy dziennie) szczoteczki do zębów. Poinstruuj pacjenta, aby zwiększał ciśnienie podczas wykonywania tej procedury każdego kolejnego dnia.
- Wykluczyć następujących pacjentów: z migdałkami IV stopnia Friedmana (całującymi), z niedostatecznie leczonymi zaburzeniami krzepnięcia, stosującymi jakąkolwiek formę leków przeciwzakrzepowych, z czynną infekcją migdałków / ropniem okołomigdałkowym, kobietami w ciąży, niechętnymi do współpracy podczas badania migdałków.
2. Świadoma zgoda i wizyta instruktażowa przedoperacyjna
- Uzyskaj pisemną świadomą zgodę, w tym następujące elementy.
- Wyjaśnij pacjentowi interwencję w następujący sposób: "Migdałki zostaną częściowo odparowane za pomocą wiązki laserowej. Znieczulenie miejscowe zostanie użyte do znieczulenia tkanki, dzięki czemu pacjent będzie w pełni przytomny i psychicznie obecny podczas leczenia. Podczas leczenia nie oczekuje się bólu, a w pierwszych dniach po leczeniu może wystąpić ból o niskim lub umiarkowanym nasileniu. Leczenie trwa około 10-15 minut na migdałek. Jeśli nie wystąpią żadne komplikacje, przyjęcie na podłogę po leczeniu nie jest konieczne i będziesz mógł opuścić szpital w ciągu 30 minut do godziny po zabiegu, w towarzystwie przyjaciela lub krewnego, który jest w stanie Cię zawieźć.
- Wyjaśnij alternatywne opcje leczenia (w stosownych przypadkach: postępowanie wyczekujące, konwencjonalna tonsillektomia lub antybiotyki).
- Wyjaśnij możliwe powikłania CO2LT, w tym: krwawienie przed- i pooperacyjne, infekcję, niepełne ustąpienie choroby migdałków; konieczność drugiej tonsillotomii lub tonsillektomii, ból, reakcję alergiczną na znieczulenie, tymczasową zmianę smaku, (tymczasowe) uszkodzenie otaczających struktur.
- Należy poinstruować pacjenta, aby w dniu zabiegu nie spożywał żadnych ciężkich posiłków.
- Należy poinstruować pacjenta, aby przyjął 1 000 mg paracetamolu (paracetamolu) na 30 minut przed zabiegiem, jeśli paracetamol nie jest przeciwwskazany u tego konkretnego pacjenta (w tym między innymi czynna choroba wątroby i niewydolność wątroby).
- Poproś pacjentów z kłopotliwym odruchem wymiotnym podczas badania, aby zmniejszyli odruch wymiotny poprzez pocieranie podstawy języka i migdałków szczoteczką do zębów co najmniej dwa razy dziennie przez 1 minutę, najlepiej przez co najmniej 2 tygodnie.
3. Przygotowanie pacjenta i sprzętu
- Podłącz pióro laserowe do maszyny laserowej CO2.
- Upewnij się, że wybrane są prawidłowe ustawienia (Rysunek 1), takie jak: (i) ciągła wiązka lasera, (ii) natężenie 15-30 W w zależności od wielkości migdałka; generalnie zacznij od 18 W i zwiększaj moc do 30 W w zależności od wielkości migdałków i współpracy pacjenta, (iii) rozmiar kształtu 2-4 mm w zależności od wielkości (pozostałej) migdałka, (iv) Kształt: okrągły.
- Upewnij się, że chirurg, technik chirurgiczny i pacjent noszą laserowe okulary ochronne.
- Upewnij się, że chirurg i technik chirurgiczny noszą odpowiednie ochronne maski chirurgiczne.
- Upewnij się, że reflektor chirurga działa.
- Upewnij się, że pulsoksymetr do monitorowania pacjenta jest obecny.
- Upewnij się, że drewniane depresory języka są w zasięgu ręki.
ostrożność: Nie używaj metalowych depresorów, ponieważ mogą one odbijać wiązkę laserową.
4. Procedura limitu czasu
- Zapytaj pacjenta o jego imię i nazwisko oraz datę urodzenia.
- Zapytaj pacjenta o interwencję, która będzie miała miejsce.
- Zapytaj pacjenta o stronę leczenia.
- Zapytaj pacjenta o wszelkie alergie, w szczególności o znieczulenie miejscowe i leki.
- Skontaktuj się z technikiem chirurgicznym, czy cały sprzęt jest obecny.
- Sprawdź, czy lampka sygnalizacyjna laserowa na sali operacyjnej jest włączona, a wszystkie okna są zasłonięte w celu zapewnienia bezpieczeństwa laserowego.
5. Instrukcje dla pacjenta przed operacją
- Poproś pacjenta o głęboki wdech, a następnie powolny wydech podczas zabiegu.
- Wyjaśnij pacjentowi, że panuje nad sytuacją i w każdej chwili może zasygnalizować, co doprowadzi do wstrzymania zabiegu laserowego.
- Poinstruuj pacjenta, aby użył ręki do zasygnalizowania, czy chce przerwać leczenie, stukając w nogę chirurga.
- Należy poinstruować pacjenta, aby nie połykał żadnych płynów podczas leczenia, aby zapobiec zachłyśnięciu i skurczom krtani. Należy zapewnić pacjentowi miskę nerkową, do której w razie potrzeby można wypluć wszelkie płyny.
- Uspokój pacjenta, aby nie wpadł w panikę, jeśli odczuwa uczucie, jakby jego drogi oddechowe były zablokowane, ponieważ jest to spowodowane miejscowym znieczuleniem okolicy gardła. Należy ponownie przypomnieć pacjentowi, że leczenie można przerwać w dowolnym momencie.
6. Ułożenie pacjenta i kontrola migdałków
- Umieść pulsoksymetr na palcu wskazującym pacjenta i upewnij się, że działa prawidłowo.
- Ustaw pacjenta w pozycji pionowej za pomocą elementów sterujących fotela/stołu.
- Ustaw wysokość fotela/stołu tak, aby chirurg mógł wygodnie stać prosto podczas wykonywania zabiegu laserowego.
- Poproś pacjenta o dokonanie wszelkich zmian w siedzisku, aby zapewnić wygodne i bezpieczne umieszczenie.
- Sprawdź oba migdałki i wyklucz aktywne zapalenie .
- Oceń odruch wymiotny za pomocą GSI i oceń wykonalność zabiegu laserowego. Aby zapewnić odpowiednie leczenie CO2LT, chirurg powinien być w stanie w pełni uwidocznić migdałki, a pacjenci muszą być w stanie wstrzymać oddech na co najmniej 15 sekund.
7. Znieczulenie migdałka
- Powiedz pacjentowi, że migdałki będą znieczulane pojedynczo.
- W przypadku znacznego odruchu wymiotnego (stopień GSI 2-3) należy zastosować spray z ksylocainą lub znieczulenie powierzchowne podstawy języka i gardła w celu zmniejszenia odruchu wymiotnego.
- Weź ampułkę ze znieczuleniem miejscowym i wstrzyknij powoli ~0,2 ml do górnego bieguna, ~0,2 ml do środkowego bieguna i 0,2 ml do dolnego bieguna migdałka.
nuta: Opcjonalnie można również infiltrować filary migdałków. Jest to zalecane, gdy migdałki są ukryte za filarami lub w celu zmniejszenia odruchu wymiotnego. - Poinstruuj pacjenta, aby nie połykał żadnego środka znieczulającego miejscowo, ale go wypluł.
- Uspokój pacjenta, że jakiekolwiek uczucie ucisku w gardle jest spowodowane środkiem znieczulającym, a nie jakąkolwiek rzeczywistą niedrożnością.
8. Laserowe leczenie migdałków
- Poproś pacjenta, aby wziął głęboki wdech i powoli wydychał powietrze.
- Poproś technika chirurgicznego, aby trzymał zasysanie dymu blisko otworu ust, nie zasłaniając pola widzenia chirurga.
- Użyj dwóch drewnianych ostrzy języka, aby wcisnąć język / podstawę języka i odsłonić migdałek.
- Podczas wydechu pacjenta należy laserem naciąć tkankę limfatyczną zrazików ruchem zamaszystym.
- Zatrzymaj się, gdy pacjent stuknie Cię (chirurga) w nogę.
- Pozwól pacjentowi ponownie złapać oddech i powtarzaj kroki 8.1–8.4, aż do zakończenia całkowitej kryptolizy.
- W razie potrzeby wstrzyknąć dodatkowy środek znieczulający miejscowo (z epinefryną lub bez).
9. Wskazówki dotyczące leczenia laserowego
- W przypadku krwotoku okołooperacyjnego: laserować miejsce, które krwawi "nieostre". Doprowadzi to do spalenia tkanki limfatycznej z tworzeniem się strupów z podobnym efektem jak koagulacja (w przeciwieństwie do parowania w przypadku stosowania lasera "w ostrości"). Alternatywnie, użyj (bipolarnego) urządzenia do krzepnięcia, aby zatrzymać krwawienie.
- Użyj drewnianych ostrzy języka, aby docisnąć przedni filar migdałka, aby jeszcze bardziej odsłonić migdałek.
- Użyj drewnianych ostrzy języka, aby docisnąć górną część filarów migdałków, aby odsłonić górny płatek migdałka.
- Użyj drewnianych ostrzy języka, aby zebrać dolny płat migdałka i wystawić go na zabieg laserowy (można je zostawić nabierane na ostrzach języka).
10. Instrukcje po zabiegu
- Daj pacjentowi lody na patyku na minimum 30 minut obserwacji pooperacyjnej.
- Poinstruuj pacjenta, aby nie pił ani nie jadł niczego innego przez 2 godziny, dopóki znieczulenie miejscowe nie ustąpi, aby zapobiec zachłyśnięciu.
- Poinstruuj pacjenta, aby przez tydzień nie pił / nie jadł gorących (temperatura) lub pikantnych napojów / potraw lub pokarmów z twardymi skórkami, aby zapobiec krwawieniu pooperacyjnemu.
- Należy powiedzieć pacjentowi, aby przyjmował leki przeciwbólowe tylko wtedy, gdy jest to konieczne.
nuta: Zalecamy maksymalnie 1 000 mg paracetamolu (paracetamolu) 4 razy dziennie, jeśli to konieczne. - Powiedz pacjentowi, aby powstrzymał się od forsownych ćwiczeń fizycznych przez tydzień.
- Należy zalecić pacjentowi, aby udał się na najbliższy oddział ratunkowy w przypadku wystąpienia krwawienia pooperacyjnego. Należy zalecić pacjentowi, aby skontaktował się z oddziałem laryngologicznym w przypadku infekcji pooperacyjnej (np. gorączki).
Wyniki
W poprzednio opublikowanym badaniu prospektywnym z udziałem 107 pacjentów z rocznym okresem obserwacji, wykorzystano pooperacyjne kwestionariusze do oceny szybkości rekonwalescencji oraz nawrotów objawów związanych z migdałkami w przypadku CO2LT w porównaniu z konwencjonalną tonsillektomią12. czterdziestu sześciu pacjentów poddano konwencjonalnej tonsillektomii w znieczuleniu ogólnym, a 61 pacjentów poddano CO2LT. Łącznie 72,5% pacjentów w grupie CO2LT zostało wyleczonych z objawów związanych z migdałkami. Trzech pacjentów (7,5%) w grupie CO2LT wymagało operacji rewizyjnej z powodu nawracających dolegliwości migdałkowych. W grupie tonsillektomii 97,2% pacjentów zostało wyleczonych po początkowym leczeniu. Ogólny wskaźnik satysfakcji był podobny w obu grupach terapeutycznych, jednak średnie wyniki natężenia bólu dwa tygodnie po operacji wynosiły 5,4 (w skali 0-10, zakres 0-9) po tonsillotomii oraz 7,7 (w skali 0-10, zakres 2-10) po tonsillektomii, co prowadziło do dłuższego (9,9 vs. 5,4) stosowania oraz użycia silniejszych leków przeciwbólowych (NLPZ / opioidy w porównaniu z paracetamolem) po tonsillektomii. Liczba dni do pełnego powrotu do zdrowia oraz liczba pooperacyjnych epizodów krwawienia były w obu przypadkach znacząco wyższe w grupie tonsillektomii (Rycina 2).
Rycina 1: Zdjęcie ustawień lasera. Standardowe ustawienia lasera dla CO2LT w zastosowanym systemie laserowym. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rysunek 2: Rekonwalescencja zgłaszana przez pacjentów po tonsillotomii i tonsillektomii. Skumulowany odsetek pacjentów, którzy zgłosili całkowity powrót do zdrowia po operacji w przypadku tonsillotomii (TO) i tonsillektomii (TE). Dane zostały wcześniej opublikowane przez Lourijssena i wsp.12. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Dickinson i Fiske | Definicja i charakterystyka stopnia odruchu |
| Stopnie wskaźnika nasilenia odruchu wymiotnego (Gagging Severity Index) | |
| Stopień I | Bardzo łagodny, sporadyczny i kontrolowany przez pacjenta. |
| Stopień 2 | Umiarkowana, wymagana jest kontrola pacjenta |
| przy wsparciu i zapewnieniu zespołu stomatologicznego. | |
| Stopień 3 | Umiarkowane, uporczywe i ograniczające opcje terapeutyczne. |
| Stopień 4 | Stan ciężki, leczenie jest niemożliwe. |
| Klasa 5 | Bardzo ciężki, wpływający na zachowanie pacjenta |
| or utrudniają wizyty stomatologiczne, uniemożliwiając przeprowadzenie leczenia. |
Tabela 1: Wynik wskaźnika nasilenia odruchu wymiotnego (GSI) 15.
Dyskusja
W tym artykule opisano kroki, które należy wykonać, aby wykonać CO2LT. O ile nam wiadomo, jest to pierwszy artykuł, który tak szczegółowo opisuje tę interwencję. Ambulatoryjna terapia CO2LT w znieczuleniu miejscowym jest nowatorską metodą chirurgiczną, dlatego przedstawione szczegóły zabiegu zostały w większości opracowane na podstawie praktycznego doświadczenia autorów.
Jak w przypadku każdej interwencji chirurgicznej, ważna jest przedoperacyjna selekcja pacjenta. W przypadku CO2LT pożądany jest stosunkowo spokojny i chętny do współpracy pacjent bez odruchu wymiotnego ograniczającego zabieg. Dlatego odpowiednia ocena ograniczeń wynikających z lęku pacjenta przed zabiegiem i odruchem wymiotnym ma ogromne znaczenie dla osiągnięcia spójnych efektów leczenia. Ponadto zalecamy, aby nie wykonywać CO2LT u pacjentów z IV stopniem (stopień Friedmana) lub "pocałunkami migdałków" ze względu na ryzyko uszkodzenia otaczających tkanek wiązką lasera.
Z naszego doświadczenia wynika, że pozostawienie torebki migdałka w stanie nienaruszonym i ograniczenie uszkodzeń tkanek zmniejsza ból pooperacyjny, czas rekonwalescencji i zachorowalność pooperacyjną w porównaniu z tonsillektomią w znieczuleniu ogólnym. Jest to zgodne z aktualną literaturą 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26. Pomimo potencjalnego niepełnego ustąpienia choroby migdałków za pomocą CO2LT, wielu pacjentów woli CO2LT od tonsillektomii, gdy są poinformowani o swoich możliwościach. Preferencja ta była konsekwentnie zgłaszana prospektywnie (przed operacją) i retrospektywnie (podczas obserwacji)12. Dlatego uważamy, że CO2LT wypełnia lukę w możliwościach leczenia chorób związanych z migdałkami, zarówno z perspektywy lekarzy, jak i pacjentów. Trwające obecnie badania powinny dostarczyć dalszych informacji na temat wartości CO2LT u dorosłych z chorobami migdałków13.
Dostępnych jest wiele różnych technik i urządzeń do wykonywania tonsiltomii, z których każda ma swoje potencjalne zalety i wady. Wykorzystywane urządzenia chirurgiczne oprócz lasera CO2 obejmują mikrodebridery, koblatory, nożyczki chirurgiczne, sondy ablacyjne o częstotliwości radiowej, śródmiąższowe instrumenty do terapii termicznej i lasery diodowe. Nie ma jednoznacznych dowodów faworyzujących jeden instrument w stosunku do drugiego w przypadku tonsiltomii u dorosłych27. Mikrodebridery, koblatory i lasery CO2 należą do najczęściej używanych narzędzi do tonsiltomii28. Doniesienia dotyczące skuteczności, bólu i powikłań pooperacyjnych różnią się, ale obecne dowody sugerują równą skuteczność tonsillektomii w porównaniu z tonsillektomią z mniejszym bólem pooperacyjnym i powikłaniami27,28, niezależnie od metody tonsillotomii.
Mimo że chirurgia migdałków w znieczuleniu miejscowym jest opisywana od dziesięcioleci, nie jest często wykonywana w obecnej praktyce 16,29,30,31. Wielu otolaryngologów czuje się nieswojo z pomysłem operacji migdałków w znieczuleniu miejscowym. Może to częściowo wynikać z braku doświadczenia w tej specyficznej formie chirurgii migdałków, a także z obaw dotyczących udrażniania dróg oddechowych i tamowania krwawień30.
CO2LT ma pewne wyraźne zalety logistyczne. Po pierwsze, stosowanie wyłącznie środków znieczulenia miejscowego eliminuje potrzebę angażowania zespołu anestezjologicznego. Po drugie, operacja może być wykonana w warunkach ambulatoryjnych i nie ma potrzeby korzystania z sali operacyjnej. Po trzecie, narzędzia chirurgiczne używane z CO2LT nie są jednorazowe i tylko pióro laserowe musi zostać wysterylizowane po użyciu. Sterylizacja pióra laserowego jest prostą procedurą dla każdego centralnego działu usług sterylnych. Wszystkie te czynniki prowadzą do redukcji kosztów. Z drugiej strony, zastosowanie lasera wymaga specjalistycznego pomieszczenia interwencyjnego spełniającego lokalne normy bezpieczeństwa lasera.
Obecnie wykluczamy pacjentów z ropniem okołomigdałkowym w wywiadzie ze względu na wewnętrzne ryzyko nawrotu ropnia okołomigdałkowego u tych pacjentów (14%)32. Ryzyko nawrotu wynosi zero u pacjentów po wycięciu migdałków33. W tonsillotomii resztki tkanki mogą prowadzić do nawrotu ropnia. Zalecamy również wykluczenie pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe lub z zaburzeniami krzepnięcia z leczenia CO2LT. Mimo że z naszego doświadczenia wynika, że miejsca krwawienia można łatwo opanować za pomocą lasera CO2 lub, jeśli to konieczne, za pomocą koagulacji bipolarnej. Fakt, że pacjent jest przytomny i nie jest zaintubowany, może komplikować leczenie przedoperacyjne głębszego krwawienia z powodu zmniejszonej krzepliwości. W razie potrzeby pacjent może zostać poddany pełnej narkozyjności, a miejsce krwawienia można zatrzymać za pomocą diatermii lub podwiązania, podobnie jak w przypadku krwawienia pooperacyjnego po wycięciu migdałków. W naszym >1000 pacjentów takie zdarzenie nigdy nie miało miejsca. Szacujemy, że konieczność stosowania krzepnięcia dwubiegunowego w znieczuleniu miejscowym wynosi około 2% przypadków.
Co więcej, do tej pory nigdy nie musieliśmy przerywać przedwcześnie przypadku CO2LT z powodu niewspółpracującego pacjenta. Nawiasem mówiąc, silny odruch wymiotny doprowadził do nieoptymalnego laserowego leczenia dolnej części migdałka. W takich przypadkach odesłanie pacjenta do domu z naszym schematem treningu odruchu wymiotnego doprowadziło do skutecznego leczenia pozostałej tkanki migdałkowej podczas kolejnej procedury CO2LT. Ważne jest, aby pamiętać, że te liczby i cechy proceduralne są oparte na osobistych doświadczeniach autorów w jednym ośrodku i powinny być oceniane w dalszych badaniach.
Oświadczenia
Publikacja tego manuskryptu w otwartym dostępie została wsparta przez Lumenis.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Strzykawka karpulowa i środek znieczulający miejscowo (np. xylocaï ne:adrenaline 1:80.000) | n/a | n/a | n/a |
| CO2 System laserowy | Lumenis | AcuPulse DUO Laser CO2 | F125 CO2 System laserowy |
| Urządzenie do koagulacji | Erbe | Erbe ICC 80 Generator chirurgiczny z przełącznikiem nożnym | nie dotyczy |
| Laserowe gogle ochronne | Gogle Lumenis | Laservision AX0000068 | N/a |
| Fotel operacyjny | nie dotyczy | Z możliwością siedzenia w pozycji pionowej (np. fotel okulistyczny lub fotel dentystyczny) | |
| Sala operacyjna spełniająca lokalne normy bezpieczeństwa laserowego | nie | ||
| Nie dotyczy Urządzenie ssące | TBH | TBH LN 100 lub 2000 | Urządzenie do zasysania i filtracji powietrza Maski |
| chirurgiczne | Maska 3M | 3M 7502 z filtrami 2138 P3 | nie dotyczy |
| Drewniany depresor do języka | nie | Nie używaj metalowych depresorów do języka |
Bibliografia
- Koskenkorva, T., Koivunen, P., Alho, O. -P. Predictive Factors for Medical Consultation for Sore Throat in Adults with Recurrent Pharyngotonsillitis. International Journal of Otolaryngology. 2016, 6095689(2016).
- Cullen, K. A., Hall, M. J., Golosinskiy, A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. National Health Statistics Reports. (11), 1-25 (2009).
- Bhattacharyya, N., Kepnes, L. J. Revisits and postoperative hemorrhage after adult tonsillectomy. The Laryngoscope. 124 (7), 1554-1556 (2014).
- Salonen, A., Kokki, H., Nuutinen, J. Recovery After Tonsillectomy in Adults: A Three-Week Follow-up Study. The Laryngoscope. 112 (1), 94-98 (2002).
- Younis, R. T., Lazar, R. H. History and current practice of tonsillectomy. The Laryngoscope. 112 (8), Pt 2 Suppl 100 3-5 (2002).
- Koempel, J. A., Solares, C. A., Koltai, P. J. The evolution of tonsil surgery and rethinking the surgical approach to obstructive sleep-disordered breathing in children. The Journal of Laryngology and Otology. 120 (12), 993-1000 (2006).
- Koltai, P. J., Solares, C. A., Mascha, E. J., Xu, M. Intracapsular partial tonsillectomy for tonsillar hypertrophy in children. The Laryngoscope. 112 (8), Pt 2 Suppl 100 17-19 (2002).
- Arya, A., Donne, A. J., Nigam, A. Double-blind randomized controlled study of coblation tonsillotomy versus coblation tonsillectomy on postoperative pain. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences. 28 (6), 503-506 (2003).
- Isaacson, G., Szeremeta, W. Pediatric tonsillectomy with bipolar electrosurgical scissors. American Journal of Otolaryngology. 19 (5), 291-295 (1998).
- D'Eredità, R., Marsh, R. R. Contact diode laser tonsillectomy in children. Otolaryngology--Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 131 (5), 732-735 (2004).
- Hegazy, H. M., Albirmawy, O. A., Kaka, A. H., Behiry, A. S. Pilot comparison between potassium titanyl phosphate laser and bipolar radiofrequency in paediatric tonsillectomy. The Journal of Laryngology and Otology. 122 (4), 369-373 (2008).
- Lourijsen, E. S., Wong Chung, J. E. R. E., Koopman, J. P., Blom, H. M. Post-operative morbidity and 1-year outcomes in CO2-laser tonsillotomy versus dissection tonsillectomy. Acta Oto-Laryngologica. 136 (10), 983-990 (2016).
- Wong Chung, J. E. R. E. Trial info: CO2-Lasertonsillotomy versus tonsillectomy in adults; a randomized multicentre study. Netherlands Trial Register. , Available from: http://www.trialregister.nl/Trialreg/admin/rctview.asp?TC=7044 (2019).
- Hultcrantz, E., Ericsson, E. Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: less morbidity and pain. The Laryngoscope. 114 (5), 871-877 (2004).
- Dickinson, C. M., Fiske, J. A review of gagging problems in dentistry: I. Aetiology and classification. Dental Update. 32 (1), 26-32 (2005).
- Krespi, Y. P., Ling, E. H. Laser-assisted serial tonsillectomy. The Journal of otolaryngology. 23 (5), 325-327 (1994).
- Unkel, C., Lehnerdt, G., Schmitz, K. J., Jahnke, K. Laser-tonsillotomy for treatment of obstructive tonsillar hyperplasia in early childhood: a retrospective review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 69 (12), 1615-1620 (2005).
- Papaspyrou, G., Linxweiler, M., Knöbber, D., Schick, B., Al Kadah, B. Laser CO2 tonsillotomy versus argon plasma coagulation (APC) tonsillotomy: A retrospective study with 10-year follow-up. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 92, 56-60 (2017).
- Linder, A., Markström, A., Hultcrantz, E. Using the carbon dioxide laser for tonsillotomy in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 50 (1), 31-36 (1999).
- Baharudin, A., Shahid, H., Rhendra, M. Z. Laser tonsillotomy in children with tonsillar hyperplasia. The Medical journal of Malaysia. 61 (3), 377-379 (2006).
- Linder, A., Markström, A., Hultcrantz, E. Using the carbon dioxide laser for tonsillotomy in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 50 (1), 31-36 (1999).
- Magdy, E. A., Elwany, S., El-Daly, A. S., Abdel-Hadi, M., Morshedy, M. A. Coblation tonsillectomy: a prospective, double-blind, randomised, clinical and histopathological comparison with dissection-ligation, monopolar electrocautery and laser tonsillectomies. J Laryngol Otol. , (2008).
- Densert, O., Desai, H., Eliasson, A., Frederiksen, L., Andersson, D., Olaison, J., Widmark, C. Olaison Tonsillotomy in Children with Tonsillar Hypertrophy. Acta Oto-Laryngologica. 121 (7), 854-858 (2001).
- Krespi, Y. P., Kizhner, V. Laser tonsil cryptolysis: In-office 500 cases review. American Journal of Otolaryngology. 34 (5), 420-424 (2013).
- Stelter, K., de la Chaux, R., Patscheider, M., Olzowy, B. Double-blind, randomised, controlled study of post-operative pain in children undergoing radiofrequency tonsillotomy versus laser tonsillotomy. The Journal of Laryngology & Otology. 124 (8), 880-885 (2010).
- Hultcrantz, E., Linder, A., Markström, A. Tonsillectomy or tonsillotomy?--A randomized study comparing postoperative pain and long-term effects. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 51 (3), 171-176 (1999).
- Wong Chung, J. E. R. E., van Benthem, P. P. G., Blom, H. M. Tonsillotomy versus tonsillectomy in adults suffering from tonsil-related afflictions: a systematic review. Acta Oto-Laryngologica. 138 (5), 492-501 (2018).
- Windfuhr, J. P., Savva, K., Dahm, J. D., Werner, J. A. Tonsillotomy: facts and fiction. European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. 272 (4), 949-969 (2015).
- Schoem, S. R., Watkins, G. L., Kuhn, J. J., Alburger, J. F., Kim, K. Z., Thompson, D. H. Control of Early Postoperative Pain With Bupivacaine in Adult Local Tonsillectomy. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 119 (3), 292-293 (1993).
- Bredenkamp, J. K., Abemayor, E., Wackym, P. A., Ward, P. H. Tonsillectomy under local anesthesia: A safe and effective alternative. American Journal of Otolaryngology. 11 (1), 18-22 (1990).
- Pekkarinen, H., Kärjä, J. Results of long-term ECG monitoring in patients submitting to tonsillectomy under local anaesthesia. The Journal of Laryngology and Otology. 96 (8), 725-730 (1982).
- Chung, J. H., Lee, Y. C., Shin, S. Y., Eun, Y. G. Risk factors for recurrence of peritonsillar abscess. The Journal of Laryngology and Otology. 128 (12), 1084-1088 (2014).
- Kronenberg, J., Wolf, M., Leventon, G. Peritonsillar abscess: recurrence rate and the indication for tonsillectomy. American Journal of Otolaryngology. 8 (2), 82-84 (1987).
Przedruki i uprawnienia
