Obecne badanie podkreśla ustandaryzowane podejście do makroskopowej oceny próbek dystalnej pankreatektomii pod kątem gruczolakoraka przewodowego trzustki, ze szczególnym naciskiem na pomiar wymiarów trzustki i innych narządów, tuszowanie marginesów, pomiar wielkości guza i bliskości marginesów, pobieranie próbek z węzłów chłonnych i wybór bloków.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Podejście DIPLOMA do standaryzowanej oceny patologii próbek z dystalnej pankreatektomii
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Gruczolakorak przewodowy trzustki (PDAC) jest jednym z najbardziej śmiertelnych nowotworów złośliwych. Mniejszość (20%) PDAC znajduje się w trzustce i ogonie. Dokładna ocena patologiczna wycinka trzustki jest niezbędna do dostarczenia informacji prognostycznych i może ukierunkować dalsze strategie leczenia. Niedawna,ósma edycja systemu oceny stopnia zaawansowania guzów trzustki Amerykańskiego Wspólnego Komitetu ds. Raka / Unii Międzynarodowej Kontroli Raka (AJCC / UICC) wprowadziła znaczące zmiany w stadium guza (pT), które opiera się głównie na wielkości guza. Ta zmiana podkreśla znaczenie starannego doboru bloków. Ze względu na większą częstość występowania nowotworów w głowie trzustki podejmowane są wysiłki na rzecz standaryzacji oceny próbek z pankreatoduodenektomii. Brakuje jednak konsensusu co do makroskopowej oceny dystalnych (tj. lewych) próbek pankreatektomii. Podejście DIPLOMA obejmuje standaryzowany pomiar trzustki i innych wyciętych narządów, tuszowanie odpowiednich marginesów chirurgicznych i powierzchni anatomicznych bez usuwania pokrywających warstw tłuszczu, pomiar wielkości guza (dla stadium T) wraz z oceną zajęcia naczynia śledziony (i innych narządów, jeśli są obecne). Oceniane są wszystkie istotne marginesy i wybierane są odpowiednie bloki, aby potwierdzić te parametry pod mikroskopem. Obecny protokół opisuje ustandaryzowane podejście do makroskopowej oceny próbek z dystalnej pankreatektomii. Podejście to zostało opracowane podczas kilku spotkań z patologami i chirurgami w fazie przygotowań do międzynarodowego badania wieloośrodkowego (DIPLOMA, ISRCTN44897265), które koncentruje się na radykalności dystalnej pankreatektomii w gruczolakoraku przewodowym trzustki. To ustandaryzowane podejście może odegrać zasadniczą rolę w projektowaniu badań i ujednolici raportowanie wyników dystalnej pankreatektomii. Opisana technika jest stosowana w badaniu DIPLOMA w leczeniu gruczolakoraka przewodowego trzustki, ale może być również przydatna w innych wskazaniach.
Wprowadzenie
Gruczolakorak przewodowy trzustki (PDAC) wiąże się z bardzo złym rokowaniem1. Chirurgia, w połączeniu z terapią (neo)adjuwantową, pozostaje jedynym leczeniem leczniczym2. Po operacji odpowiednia ocena histopatologiczna wyciętego wycinka jest niezbędna do stratyfikacji prognostycznej, a ponadto może ukierunkować dalsze strategie leczenia3. Co więcej, niedawna, 8. edycja systemu oceny stopnia zaawansowania nowotworów trzustki przez Amerykański Wspólny Komitet ds. Raka / Unię Międzynarodowej Kontroli Raka (AJCC / UICC) wprowadziła znaczące zmiany w stadium guza (pT), które jest głównie oparte na wielkości guza4,5. Podczas gdy maksymalny rozmiar guza jest oceniany makroskopowo, wymagane jest odpowiednie pobranie próbki w celu potwierdzenia tych ustaleń, zwłaszcza że przewlekłe zapalenie trzustki może naśladować wygląd guza gołym okiem.
Ponieważ większość gruczolakoraków przewodowych trzustki (do 80%) występuje w głowie trzustki, większość literatury opiera się na ocenie próbek pancreatoduodenektomii6,7. W Wielkiej Brytanii Royal College of Pathologists (RCPath) opublikował zestawy danych, które zawierają oparte na dowodach wytyczne dotyczące obchodzenia się z próbkami, ich sekcji i zgłaszania raka trzustki, ze szczególnym uwzględnieniem bardziej powszechnych próbek pancreatoduodenektomii8. Niemniej jednak nadal brakuje międzynarodowego konsensusu co do ubruttowienia próbek, a praktyka jest nadal bardzo rozbieżna między centrami6. Analogiczny proces standaryzacji oceny patologicznej próbki pochodzącej z dystalnej (tj. lewej) pankreatektomii cieszy się obecnie rosnącym zainteresowaniem klinicznym.
Dystalna Pankreatektomia, Minimalnie Inwazyjna lub Otwarta, dla nowotworów złośliwych (DIPLOMA, ISRCTN44897265) jest międzynarodowym wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem porównującym otwarte i minimalnie inwazyjne podejście chirurgiczne do leczenia PDAC trzonu i ogona. Protokół patomorfologiczny DIPLOMA został opracowany jako sposób standaryzacji oceny patologii i raportowania dla tego badania. Protokół opisuje ocenę próbek z dystalnej pankreatektomii, w tym orientację próbki, tuszowanie, pobieranie próbek z węzłów chłonnych, ocenę zajęcia naczynia śledziony (i innych narządów, jeśli są obecne) oraz wybór bloków.
Opisana metoda została opracowana podczas czterech spotkań grupy badawczej DIPLOMA (kwiecień 2015 Manchester, grudzień 2016 Amsterdam, maj 2017 Moguncja i kwiecień 2018 Amsterdam) z wysoce doświadczonymi 20-40 chirurgami i patologami trzustki z 10 krajów Europy. Dyskutowano m.in. na temat znaczenia różnych marginesów, płaszczyzny przecięcia, a zwłaszcza płaszczyzny rozwarstwienia między tylną częścią ciała a ogonem.
Charakterystyka pacjenta
79-letnia kobieta przypadkowo odkryła 34-milimetrowy guz w trzonie trzustki, który był podejrzany o złośliwość. Tomografia komputerowa nie wykazała radiologicznych dowodów na zajęcie głównych struktur naczyniowych przez guz ani na obecność (odległych) przerzutów. Stwierdzono tylko sąsiednią powiększenie węzłów chłonnych o małych rozmiarach. Pacjentka została omówiona na posiedzeniu zespołu wielodyscyplinarnego, na którym zdecydowano, że kwalifikuje się do operacji. W ramach badania DIPLOMA wykonano otwartą radykalną pankreatektomię dystalną, splenektomię i klinową resekcję żołądka.
Makroskopowa ocena próbek dystalnej pankreatektomii i nomenklatura marginesów
Odpowiednie marginesy, które powinny być oceniane w próbce dystalnej pankreatektomii, obejmują margines przecięcia, brzeg tętnicy śledziony i żyły, tylny margines rozwarstwienia oraz dodatkowe marginesy w przypadku resekcji wielownętrznych, jak pokazano w Tabeli 1.
Margines przecięcia to powierzchnia, na której trzon trzustki był oddzielony od szyi. Głównie w laparoskopowych, ale także w coraz większej liczbie otwartych próbek chirurgicznych, brzeg ten jest liniową linią zszywek. Tętnica śledzionowa i brzegi żył znajdują się w bliskiej odległości od zszytego brzegu przecięcia i są oznaczone klipsami naczyniowymi lub małymi zszywkami. Tylny brzeg to płaszczyzna rozwarstwienia między tylną częścią ciała i ogonem trzustki a płaszczyzną czołową powięzi nerkowej, w obrębie zaotrzewnowej. Pomiędzy przednią i tylną powięzią nerkową znajduje się przestrzeń okołonerczna, w której leżą nerki i nadnercza w luźnym włóknistym przedziale tkanki łącznej. Tylny margines rozwarstwienia różni się w zależności od dokładnie wykonanego zabiegu chirurgicznego. Może to obejmować przednią powięź nerkową, z nadnerczem lub bez niego oraz tylną powięź nerkową9,10. Podczas gdy przednia, otrzewnowa, otrzewnowana powierzchnia nie jest uważana za margines chirurgiczny, naruszenie tej powierzchni guza wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu miejscowego3.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół był zgodny z etycznymi wytycznymi Southampton University Hospital NHS Foundation Trust. Uzyskano świadomą zgodę na wykorzystanie tkanki do celów dydaktycznych i badawczych.
UWAGA: Odpowiednie kroki są podsumowane w Tabeli 2, a odpowiednie materiały w Tabeli materiałów.
1. Orientacja próbki
UWAGA: Aby pomóc histopatologowi w dokładnej orientacji próbki, upewnij się, że chirurg operujący zakłada szwy orientacyjne, aby zaznaczyć tylną płaszczyznę rozwarstwienia, brzegi naczynia śledziony i margines przecięcia trzustki.
- Po otrzymaniu utrwalić próbkę w formalinie, w temperaturze pokojowej, przez 24−48 h.
UWAGA: Utrwalenie może spowodować zniekształcenie próbki, co utrudnia dokładną orientację, ponieważ przednia powierzchnia otrzewnej i brzeg zaotrzewnowy (tylne rozwarstwienie) mogą mieć podobny wygląd. Ponadto niektóre ośrodki pobierają świeże próbki guza do celów badawczych. W takiej sytuacji należy zachować ostrożność w celu zminimalizowania zniekształceń poprzez nafarbowanie, przed utrwaleniem, jednego lub więcej marginesów, jeżeli mają one być nacięte, gdy próbka jest świeża. - Tylną płaszczyznę rozwarstwienia należy zidentyfikować na podstawie szwu orientacyjnego (umieszczonego przez chirurga operującego) lub na podstawie obecności śledziony, która jest boczna, oraz naczyń śledziony na granicy tylno-górnej, szwu oznaczającego tylny brzeg rozwarstwienia i zszywek oznaczających (przyśrodkowy) brzeg przecięcia. Zidentyfikuj również inne marginesy/powierzchnie. Na koniec zidentyfikuj śledzionę.
UWAGA: W tym okazie można zidentyfikować powierzchnię przednią, margines przecięcia, brzeg tylny, granicę górną, granicę dolną i dodatkowy klin żołądkowy. - Upewnij się, że tłuszcz okołotrzustkowy pozostaje nienaruszony i przyczepiony do próbki.
2. Pomiary
- Zmierz wszystkie wymiary w milimetrach.
- Zmierz trzustkę od przyśrodkowej do bocznej (95 mm dla tego próbki), czaszkowej do ogonowej (30 mm) i od przedniej do tylnej (20 mm).
- Zmierz śledzionę również od czaszki do ogona (110 mm dla tego preparatu), od przodu do tyłu (60 mm) i przyśrodkowo do boku (20 mm). Ponadto, jeśli to możliwe, zważ śledzionę (patrz uwaga poniżej).
UWAGA: Jeśli guz znajduje się w bliskim sąsiedztwie wnęki śledziony, śledziony nie należy oddzielać od trzustki, a ważenie śledziony powinno odbywać się en bloc z trzustką. - Zmierz wszelkie potencjalne dodatkowe narządy, w tym nadnercza.
UWAGA: W tym protokole ściana żołądka została wycięta i zmierzona. Żołądek klinowy ma wymiary 35 mm x 10 mm x 5 mm.
3. Tuszowanie
- Po zmierzeniu trzustki i śledziony w trzech wymiarach, narysuj tylny brzeg rozwarstwienia, margines przecięcia, przednią powierzchnię otrzewnową i dodatkowe brzegi narządów różnymi kolorami. Jeśli brzegi naczynia śledziony wydają się być mocno zajęte, należy je narysować tuszem, aby zidentyfikować prawdziwy margines z sekcjami "en face".
- Chociaż, nie jest to wymagane do oceny marginesu, tuszem górną i dolną granicę trzustki w celu poprawy orientacji próbki i mikroskopowego grupowania węzłów chłonnych w odpowiednich stacjach anatomicznych w pojedynczych przekrojach poprzecznych na szkiełkach barwionych hematoksyną i eozyną.
- Ponadto każdy dodatkowy margines (np. brzeg ściany żołądka) należy namalować tuszem innym kolorem.
UWAGA: Próbka jest tuszowana w następujący sposób: przednia powierzchnia otrzewnowa jest tuszowana na żółto, brzeg ściany żołądka jest tuszowany na niebiesko, margines przecięcia jest tuszowany na czerwono, górna granica trzustki jest tuszowana na zielono w celu identyfikacji stacji 11 węzłów chłonnych, dolna granica jest tuszowana na pomarańczowo w celu identyfikacji stacji 18 węzłów, a tylny brzeg rozwarstwienia jest pokryty czarnym tuszem.
4. Sekcja
- Po zmierzeniu i nafarbowaniu próbki użyj ostrza, aby odciąć bloki z przecięcia i brzegów naczynia śledziony. Usuń ostrzem zszywki, aby uzyskać "en face" odcinek marginesu przecięcia. Przytnij blisko linii zszywki, aby zachować jak największą odległość od prawdziwego marginesu.
UWAGA: Linia zszywek na marginesie przecięcia musi zostać usunięta, ponieważ metalowe zszywki nie mogą być przecinane przez ostrza mikrotomu. - Wyciąć ostrzem pojedynczy odcinek "en face" o długości 3−5 mm brzegu przecięcia tętnicy śledziony i żyły. Alternatywnie pokrój kromki chleba o szerokości 3−5 mm marginesu przecięcia prostopadłego do zszytego brzegu.
UWAGA: Tętnica śledzionowa i żyła znajdują się w bliskiej odległości od brzegu przecięcia i są zwykle oznaczone klipsami. Można to wykorzystać do podania dokładnych odległości guza do brzegu. - Usuń wszelkie dodatkowe marginesy za pomocą blade.
UWAGA: Na załączonym filmie linia zszywek z resekcji klina żołądka jest usuwana. - Za pomocą długiego noża pokrój próbkę od przyśrodkowej do bocznej (od brzegu przecięcia do śledziony) w odstępach 3-5 mm i ponumeruj plasterki (na przykład 1-15, z 15 plasterkami). Nie usuwaj tłuszczu z tylnej części trzustki.
- Z poprzecznymi odcinkami próbki ułożonymi od przyśrodkowego do bocznego, zapisz liczbę guzów, w tym ich lokalizację (ciało i/lub ogon), wygląd (y) i maksymalny rozmiar guza (y).
UWAGA: W przeciwieństwie do guzów głowy trzustki, w których znaczenie zajęcia nazwanego naczynia jest odzwierciedlone w stopniu zaawansowania TNM, z zajęciem tętnicy krezkowej górnej i/lub osi celiakii odpowiadającym chorobie pT4, kliniczne znaczenie inwazji tętnicy śledziony pozostaje przedmiotem badań11. Dla celów przyszłych badań zaleca się zapisanie zajęcia tętnicy śledziony i żyły w opisie makroskopowym i potwierdzenie tego pod mikroskopem. Tętnica śledzionowa leży na górnej granicy trzustki, podczas gdy żyła biegnie wzdłuż tylnej granicy trzustki.
5. Ocena guza
- Oceń guz i jego zajęcie brzegów i/lub naczyń (śledzionowych).
UWAGA: Tutaj guz jest obecny w plasterkach 9−14. Powierzchnia cięcia guza jest blada i jednorodna. - Zmierz makroskopowy rozmiar guza w trzech wymiarach (czaszkowy do ogonowego, przyśrodkowy do bocznego i od przodu do tylnego).
UWAGA: Tutaj guz mierzy 30 mm od płaszczyzny czaszkowej do ogonowej, 25 mm od przodu do tyłu i 13 mm przyśrodkowo do bocznej. Pomiar opiera się na grubości plastra. Najczęściej maksymalny rozmiar guza znajduje się w płaszczyźnie przyśrodkowej do bocznej. Pomiar ten ocenia się poprzez zsumowanie grubości plastra każdego szkiełka zawierającego guz. Odległości do brzegów mogą być trudne do oceny makroskopowej, ponieważ gruczolakorak przewodowy trzustki ma silnie rozproszony wzrost8,12. Na tej podstawie, podczas gdy oszacowanie odległości do brzegów można zapisać w opisie makroskopowym, ważne jest potwierdzenie tych wyników pod mikroskopem w oparciu o odpowiednie pobranie próbki guza. - Pokrój śledzionę prostopadłym przekrojem w odstępach 3−5 mm, zaczynając od jej zewnętrznej wypukłości i kieruj się do wewnątrz w kierunku wnęki śledziony. W przypadkach, gdy guz znajduje się w bliskiej odległości od śledziony, należy zachować śledzionę w stanie nienaruszonym wraz z próbką i wykonać odcinek w ciągłości między guzem a śledzioną.
6. Pobieranie próbek tkanek
- Podobnie jak w przypadku próbek pankreatoduodenektomii, zracjonalizuj wybór bloków, aby wykazać typ guza, wielkość, duże naczynie i inne zajęcie narządów, stopień zaawansowania węzłowego, stan marginesu i regresję guza w przypadkach, gdy zastosowano terapię neoadjuwantową. Zrób zbliżenia plastrów próbki.
UWAGA: Wybór bloku obejmuje margines przecięcia, marginesy (śledziony) resekcji naczyniowej, brzegi ściany żołądka, bloki guza wykazujące maksymalny rozmiar i odległość od marginesów, tło trzustki, reprezentatywny przekrój śledziony i węzły chłonne. - Pobrać próbki tkanek z guza en bloc z tłuszczem okołotrzustkowym z górnej i dolnej granicy, która zawiera węzły chłonne ze stacji 11 i 18. Wypreparuj poszczególne węzły chłonne z tłuszczu okołotrzustkowego w częściach próbki, które są daleko od miejsca guza.
UWAGA: Szczególnie należy pobrać dodatkowe próbki z tego, co makroskopowo wydaje się być obwodem guza i sąsiednimi tkankami, które wydają się wolne od guza. To właśnie w tych ostatnich najczęściej stwierdza się obecność mikroskopijnie inwazyjnego guza. To samo uzasadnienie dla dokładnego przyjmowania bloków ma zastosowanie do oceny marginesów. W przeciwieństwie do raków jelita grubego, które zazwyczaj mają lepiej opisany przód guza, gruczolakorak przewodowy trzustki ma naciekający, nieciągły wzór wzrostu. Interfejs guza z prawidłową trzustką jest często przesłonięty obecnością przewlekłego zapalenia trzustki, co dodatkowo obciąża pobieranie próbek z marginesu3. Zdecydowanie zaleca się, aby nie usuwać tylnej części tłuszczu okołotrzustkowego, ponieważ utrudni to ocenę tylnego brzegu. - W przypadku guzów o średnicy 20 mm lub mniejszej należy pobrać próbkę z całego guza, aby umożliwić dokładne określenie stopnia zaawansowania pT. W przypadku większych guzów należy pobrać wystarczającą ilość tkanki. Podczas pobierania próbek guza należy uwzględnić tłuszcz okołotrzustkowy, węzły chłonne oraz związek z marginesami i sąsiednimi strukturami.
UWAGA: W załączonym filmie podkreślono związek między guzem a ścianą żołądka. Regionalne węzły chłonne dystalnej części trzustki to stacja 11 wzdłuż górnej granicy trzustki, stacja 18 wzdłuż dolnej granicy i stacja 10 w obrębie śledziony hilar fat13. W przypadku guzów zlokalizowanych w trzonie trzustki chirurg dodatkowo wytnie stacje węzłów chłonnych 8a i 9, które są umieszczane w osobnych doniczkach. - Pobrać prostopadłe odcinki śledziony w odstępach 3−5 mm, a następnie pobrać próbki węzłów chłonnych wnęki śledziony (stacja 10).
UWAGA: Nie ma zaleceń dotyczących tego, czy należy usunąć śledzionę z próbki, czy nie. W przypadku, gdy guz znajduje się w końcówce trzustki, nie usuwaj śledziony i nie rozciągaj strzałkowego cięcia w śledzionie. - Weź bloki z dodatkowych narządów.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Ocena mikroskopowa wykazała umiarkowanie zróżnicowanego gruczolakoraka przewodowego trzustki o wymiarach 28 x 25 x 30 mm, jak pokazano w Tabeli 3. Stwierdzono inwazję okołonerwową i limfatyczną bez zajęcia tętnicy śledziony lub żyły. W sumie znaleziono 17 węzłów chłonnych, z których 3 były zajęte (1 granica górna, 2 granica dolna). Odległe węzły chłonne (stacja 8 i tętnica wątrobowa) nie wykazywały objawów złośliwości z przerzutami. Wszystkie brzegi resekcji były wolne od...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Właściwa ocena histopatologiczna wyciętego wycinka jest niezbędna do stratyfikacji rokowania chorobowego i ukierunkowania dalszych strategii leczenia. Brakuje znormalizowanych protokołów oceny próbek powstałych w wyniku dystalnej pankreatektomii w kierunku PDAC. Potencjalnie stwarza to znaczną zmienność między zgłaszanymi wynikami histopatologicznymi14. Różnice w definicjach i praktyce między ośrodkami ograniczają porównywalność badań15. Ponadto wskaźniki resekcji R1 (guza ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Chcielibyśmy podziękować Joanie Ribeiro za sfilmowanie okazu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Rękawice | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (w zależności od rozmiaru) | |
| Rękojeści ostrzy | Swann Morton | ||
| Ostrza | Swann Morton | FSF440 | |
| Wagi | Ohaus | ||
| Długie noże | Linijka Cellpath | KMY811 | |
| Solmedia | RUL003 | ||
| Nożyczki | Weiss | FGP8939 |
Bibliografia
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617(2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- Campbell, F., Cairns, A., Duthie, F., Feakins, R. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists. , https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet? Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , Published Ahead-of-Print (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
