Technika robotyczna pokazana tutaj ma na celu wierne odtworzenie otwartej procedury radykalnego leczenia raka ogona trzustki. Protokół wykazuje również zdolność do opanowania zajęcia głównych naczyń okołotrzustkowych bez konwersji na operację otwartą.
Artykuł metodologiczny
Radykalna modułowa pankreatosplenektomia w asyście robota obejmująca resekcję i rekonstrukcję połączenia śledzionowo-krezkowego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ten artykuł pokazuje technikę radykalnej modułowej pankreatosplenektomii wspomaganej przez robota, w tym resekcję i rekonstrukcję połączenia spleno-krezkowego, w przypadku raka trzustki-ogona trzustki. Pacjenta kładzie się na wznak z rozchylonymi nogami, a odmę otrzewnową zakłada się i utrzymuje na poziomie 10 mmHg. Do korzystania z systemu chirurgicznego wymagane są cztery porty 8 mm i jeden port 12 mm. Port wzrokowy znajduje się w pępku. Pozostałe porty są umieszczone po obu stronach wzdłuż linii przyodbytniczej i przedniej linii pachowej na poziomie linii pępowinowej. Port pomocniczy (12 mm) jest umieszczony wzdłuż prawej linii przyodbytniczej. Rozwarstwienie rozpoczyna się od odłączenia więzadła żołądkowo-kolkowego, a tym samym otwarcia worka mniejszego oraz od szerokiej mobilizacji zgięcia śledziony jelita grubego. Żyła krezkowa górna jest identyfikowana wzdłuż dolnej granicy trzustki. Węzeł chłonny numer 8a jest usuwany, aby umożliwić wyraźną wizualizację wspólnej tętnicy wątrobowej. Następnie za szyją trzustki tworzony jest tunel. Aby umożliwić bezpieczną resekcję i rekonstrukcję połączenia spleno-krezkowego, przed podziałem szyi trzustki wymagana jest dalsza prewencyjna sekcja w celu uzyskania wyraźnego widoku wszystkich istotnych szypułek naczyniowych. Następnie tętnica śledzionowa jest podwiązana i podzielona, a szyja trzustki jest podzielona, z selektywnym podwiązaniem przewodu trzustkowego. Po resekcji i rekonstrukcji żyły następuje rozwarstwienie w celu całkowitego usunięcia tętnic okołotrzustkowych, które są usuwane ze wszystkich tkanek limfo-nerwowych. Oba zwoje trzewnej są usuwane en bloc z próbką. Powięź gerota pokrywająca górny biegun lewej nerki jest również usuwana en bloc z próbką. Podział krótkich naczyń żołądkowych i splenektomia dopełniają zabiegu. W pobliżu kikuta trzustki pozostawia się dren. Więzadło okrągłe wątroby jest mobilizowane w celu ochrony naczyń.
Wprowadzenie
Częstość występowania i śmiertelność raka trzustki wzrasta, a choroba wkrótce stanie się drugą najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem w krajach zachodnich1. Wysoka śmiertelność raka trzustki jest głównie związana z biologiczną agresywnością tego typu nowotworu, z wczesnym i szybkim rozsiewem przerzutów2. Z tego powodu tylko u około 20% pacjentów diagnozuje się pozornie zlokalizowaną chorobę. U tych pacjentów radykalna resekcja guza, w połączeniu z neoadjuvant3,4, jak i chemioterapią adjuwantową5, stanowi jedyną nadzieję na wyleczenie.
Diagnoza raka trzustki zlokalizowanego w ogonie trzustki jest często stawiana, gdy guz już mocno rozrósł się lub widoczne są przerzuty6,7. Nieliczni pacjenci z pozornie zlokalizowaną chorobą to ci, którzy mogliby skorzystać z operacji, zwłaszcza jeśli uzyskano ujemne marginesy resekcji8 i pobrano odpowiednią liczbę węzłów chłonnych9. Pacjenci spełniający te kryteria mogą faktycznie osiągnąć długoterminowe przeżycie, ponieważ lewostronny rak trzustki wiąże się z mniej agresywnym złośliwym fenotypem w porównaniu z rakiem głowy trzustki10.
Radykalna modułowa trzustka (RAMPS), po raz pierwszy opisana przez Strasberga i wsp.11, to procedura, która została specjalnie opracowana, aby zapewnić radykalną resekcję raka trzustki zlokalizowanego w ogonie ciała. Chociaż wykazano, że laparoskopowe RAMPS jest wykonalne u dobrze wybranych pacjentów12, złożoność tej procedury i wysoki odsetek ujemnych resekcji marginesu zgłaszany po zabiegach robotycznych13 sugerują, że pomoc robotyczna może być satysfakcjonująca w tej operacji. Poniżej opisujemy technikę wspomaganego robotycznie RAMPS, która została opracowana w ośrodku mającym doświadczenie w tysiącach zabiegów robotycznych i ponad 350 zrobotyzowanych resekcjach trzustki.
Protokół
Procedura opisana tutaj została przeprowadzona zgodnie z wytycznymi określonymi przez Komisję Etyki Szpitala Uniwersyteckiego w dla operacji robotycznych, w tym z przepisami dotyczącymi działalności badawczej.
UWAGA: Pacjentką jest 70-letnia kobieta z 3 cm gruczolakorakiem przewodowym trzustki zlokalizowanym w trzonie trzustki blisko szyjki gruczołu. Pacjent zgłosił się z bólem brzucha. Jej wcześniejsza historia medyczna wykazała nadciśnienie tętnicze i wycięcie wyrostka robaczkowego. Tomografia komputerowa całego ciała ze wzmocnieniem kontrastowym (CT) wykazała hipowzmacniający guz trzustki ściśle przylegający do połączenia spleno-krezkowego, z związanym z tym rozszerzeniem głównego przewodu trzustkowego w górę (Ryc. 1). Nie zidentyfikowano przerzutów odległych, co sprawia, że guz jest potencjalnie resekcyjny z zamiarem wyleczenia.
1. Eksperymentalna operacja wstępna
- Selekcja pacjentów
- Ustal diagnozę raka trzustki na podstawie biopsji lub jednoznacznych wyników obrazowania.
- Wyklucz przerzuty odległe za pomocą tomografii komputerowej całego ciała ze wzmocnieniem kontrastowym. Wykonaj skan w ciągu 4 tygodni od zabiegu14.
- Oznaczenie markerów nowotworowych (CEA i Ca 19,9).
UWAGA: Wysokie przedoperacyjne poziomy Ca 19,9 mają implikacje prognostyczne 15, ale niskie poziomy nie budzą wątpliwości co do wskazań do operacji16. - Upewnij się, że pacjent jest zdolny do operacji i kwalifikuje się do podejścia minimalnie inwazyjnego17,18.
- Nie wykonuj RAMPS podczas krzywej uczenia się19.
- Nie należy przyjmować pacjentów z guzami wyraźnie obejmującymi duże naczynia wokół trzustki, dopóki nie zostanie osiągnięta biegłość w standardowym RAMPS.
- Przygotowanie pacjenta
- Zapewnij standardowe przygotowanie przedoperacyjne.
- Zapewnij szczepienie przeciwko bakteriom kapsułkowanym (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza typ B), aby zapobiec przytłaczającej sepsie po splenektomii20.
- sprzęt
- Zapewnienie dostępności systemu zrobotyzowanego.
UWAGA: Do tej pory tylko jeden system robotyczny (Tabela materiałów) został użyty do resekcji trzustki18. W tym celu zastosowano system robotyczny najnowszej generacji. Technika dokowania i procedura celowania są specyficzne dla tego systemu. - Upewnij się, że dostępny jest standardowy sprzęt laparoskopowy i następujące instrumenty robotyczne: małe i średnie aplikatory do klipsów hem-o-lok, kleszcze bipolarne Maryland, monopolarne zakrzywione nożyczki, nożyce harmoniczne i duże sterowniki igieł.
- W przypadku resekcji żyły upewnij się, że dostępne są następujące instrumenty: robotyczne mikrokleszczyki z czarnym diamentem i laparoskopowe zaciski buldoga.
- Upewnij się, że wszystkie niezbędne szwy i materiały eksploatacyjne (tabela materiałów) są dostępne.
- Upewnij się, że dostępny jest zszywacz laparoskopowy.
- Zapewnienie dostępności systemu zrobotyzowanego.
2. Przygotowanie chirurgiczne
- Anesthesia17
- Oceń ryzyko operacyjne, wystawiając ocenę zgodnie z klasyfikacją zdrowia fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA).
- Umieścić co najmniej jedną kaniulę dożylną o dużym otworze (14 G lub 16 G) w żyle obwodowej. Umieścić centralną linię żylną u pacjentów z ograniczoną możliwością kaniulacji żył obwodowych.
- Monitoruj elektrokardiogram, ciśnienie tętnicze (kaniulacja tętnicy promieniowej), kapnografię, pulsoksymetrię, objętość moczu i temperaturę ciała.
- Zapewnij znieczulenie ogólne.
UWAGA: Można stosować zarówno znieczulenie wziewne, jak i dożylne. - Zapewniają głęboką blokadę nerwowo-mięśniową (bromek rokuronium: 0,075-0,1 mg/kg).
- Założyć sondę nosowo-żołądkową.
- Podczas operacji należy przeprowadzić analizę gazometrii krwi w celu sprawdzenia gazometrii i pH.
- Pod koniec zabiegu należy odwrócić znieczulenie i usunąć sondę nosowo-żołądkową.
- Ustawienie pracy
UWAGA: Schematyczny widok konfiguracji sali operacyjnej znajduje się w Rysunek 2.- Niech główny chirurg będzie operował z konsoli robota.
- Niech chirurg laparoskopowy (pierwszy asystent) stanie między nogami pacjenta. Obsługuje odsysanie, wprowadza i wyjmuje szwy, pomaga w zwijaniu i odpala zszywacze.
- Niech asystent chirurga stanie po lewej stronie pacjenta. Wymienia się instrumentami robotycznymi i asystuje chirurgowi laparoskopowemu.
- Niech pielęgniarka szorująca stanie po prawej stronie pacjenta.
- Ułóż pacjenta na wznak, z rozstawionymi nogami (pozycja francuska) na stole operacyjnym wyposażonym w koc termiczny (Rysunek 3A).
- Umieść przerywane pneumatyczne mankiety uciskowe wokół nóg (Rysunek 3B), w celu profilaktyki zakrzepicy żył głębokich.
- Przymocuj pacjenta do stołu operacyjnego za pomocą szerokich opasek (Rysunek 3C).
- Przygotuj pacjenta tak, aby szeroko odsłonił brzuch (Ryc. 3D). Uwzględnij obszar nadłonowy, aby umożliwić nacięcie Pfannenstiel w celu pobrania próbki.
UWAGA: Dla wszystkich innych aspektów pacjenci muszą być przygotowani jak do poważnej operacji laparoskopowej we współpracy z zespołem anestezjologicznym17.
3. Przygotowawcze manewry chirurgiczne i dokowanie systemu robotycznego
- Ustalić odmę otrzewnową za pomocą igły Veress lub techniki otwartej. Utrzymuj odmę otrzewnową na poziomie około 10 mmHg.
- Umieść port kamery robotycznej 8 mm tuż poniżej lub tuż nad pępkiem, w zależności od indywidualnej konfiguracji brzucha.
UWAGA: Port kamery powinien znajdować się w odległości około 10−15 cm od najbliższej granicy anatomii celu. - Włóż laparoskop robotyczny i zbadaj jamę brzuszną w poszukiwaniu utajonych złogów przerzutowych. Biopsja dowolnego zidentyfikowanego guzka i wyślij go do histologii zamrożonego odcinka. Jeśli nie zostanie wykryty żaden przerzut, umieść pozostałe porty.
- Umieść wszystkie porty wzdłuż poprzecznej linii pępowinowej. Umieść port pomocniczy 12 mm wzdłuż prawej linii przyodbytniczej. Umieść pozostałe porty robota wzdłuż przedniej linii pachowej, po obu stronach i wzdłuż lewej linii przyodbytniczej (Rysunek 4).
UWAGA: Idealny odstęp między portami to 6−8 cm. Dopuszczalna jest minimalna przestrzeń 4 cm. Zapewnij 2 cm odstępu między portami a kostnymi wypukłościami. - Ustaw stół operacyjny w pozycji odwróconej Trendelenburga (15−20°) i przechyl go w kierunku prawej strony pacjenta (5−8°) (Ryc. 5). Umieść wieżę robota w miejscu, w którym personel nie będzie chodził ani stał, aby zmaksymalizować dostęp pacjenta od strony łóżka.
- Aby rozpocząć dokowanie, ustaw celownik lasera wysięgnika nad portem kamery (Rysunek 6A). Użyj ramienia robota nr 2 do kamery.
- Skieruj ramię kamery między L i E na ikonę FLEX u podstawy ramienia robota (Rysunek 6B).
- Chwyć i skieruj kamerę tak, aby wycelowała w anatomię operacyjną (Rysunek 6C). Wykonaj celowanie, naciskając dedykowany przycisk na głowicy kamery.
UWAGA: Celowanie automatycznie dostosowuje wysokość, przesunięcie i obrót wysięgnika, aby zmaksymalizować zakres ruchu ramion robota. Pozostałe ramiona są zadokowane (Rysunek 6D), a instrumenty robotyczne są umieszczane pod wizją.
4. Pankreatektomia
- Otwórz worek mniejszy, dzieląc odbicie okrężnicy i sieci komórkowej. Nie należy przechodzić przez więzadło żołądkowo-kolkowe, ponieważ może to spowodować zawał żołądka21.
- Rozpocznij preparację w połowie długości poprzecznej okrężnicy i rozciągaj w prawo, aż do osiągnięcia zgięcia wątroby okrężnicy, a w lewo, aż zgięcie śledziony okrężnicy zostanie w pełni zmobilizowane. Gdy worek mniejszy jest całkowicie otwarty, trzustka i ogon stają się wyraźnie widoczne.
- Rozpocznij preparację otrzewnej wzdłuż dolnego brzegu trzustki, aby umożliwić mobilizację ogona trzustki.
- Zidentyfikuj żyłę krezkową górną.
UWAGA: Żyła krezkowa górna jest kluczowym punktem orientacyjnym, aby bezpiecznie kontynuować dalsze sekcje. - Przygotowując się do stworzenia tunelu za szyją trzustki, zidentyfikuj wspólną tętnicę wątrobową i żyłę wrotną nad szyją trzustki. Wyciąć węzeł chłonny numer 8A, aby tętnica wątrobowa wspólna była dobrze widoczna.
- Uszczelnij jak najwięcej naczyń limfatycznych za pomocą klipsów hem-o-lok lub ligatur. Gdy przebieg wspólnej tętnicy wątrobowej jest wyraźnie określony, należy wypreparować tkankę limfatyczną leżącą między tętnicą a górnym brzegiem szyi trzustki, aby wyraźnie zobaczyć żyłę wrotną.
- Oznacz wspólną tętnicę wątrobową pętlą naczyniową, aby zwiększyć widoczność i ułatwić obsługę naczynia podczas zabiegu.
- Wykonaj sekcję wokół głównych tętnic za pomocą zimnych nożyczek, ponieważ użycie urządzeń energetycznych może spowodować termiczne uszkodzenie ścian naczynia, potencjalnie zwiększając w ten sposób ryzyko opóźnionego krwawienia22. Odklej wspólną tętnicę wątrobową, pień trzewnej i pierwszą część tętnicy śledziony przez otaczające tkanki limfo-nerwowe, aby uzyskać wyraźny obraz anatomii naczyniowej.
UWAGA: Na załączonym filmie dochodzi do urazu grzbietowej tętnicy trzustkowej. Krwawienie utrwalono szwem polipropylenowym 5/0. Podwiązanie i podział tętnicy grzbietowej trzustki i tak byłoby konieczne, ponieważ ten manewr poprawia ekspozycję początku tętnicy śledziony i oferuje więcej miejsca na bezpieczne podwiązanie tej dużej tętnicy. - Podziel tętnicę śledzionową na ligatury lub klipsy. Nałóż dwie ligatury proksymalnie i podziel naczynie na dwa klipsy hem-o-lok. Jeśli to możliwe, należy podzielić tętnicę śledzionową przed podziałem żyły śledzionowej, ponieważ zapobiega to występowaniu złowrogiego nadciśnienia wrotnego, zmniejszając w ten sposób gromadzenie się krwi w śledzionie i ilość krwawienia wstecznego.
- Alternatywnie użyj zszywacza z wkładem naczyniowym.
UWAGA: Na tym etapie rozwija się tunel za szyją trzustki. Jednak, jak podejrzewano w obrazowaniu przedoperacyjnym, guz ściśle przylegał do połączenia spleno-krezka, co sprawia, że preferowana jest dalsza mobilizacja próbki w celu uzyskania szerszej kontroli nad wszystkimi szypułkami naczyniowymi, przed przystąpieniem do resekcji i rekonstrukcji żyły.
- Alternatywnie użyj zszywacza z wkładem naczyniowym.
- Zidentyfikuj tętnicę krezkową górną, po lewej stronie żyły krezkowej górnej. Oderwij tętnicę krezkową górną 180° po jej lewej stronie.
- Zidentyfikuj tętnicę krezkową dolną i zachowaj do użycia jako łata naczyniowa w czasie rekonstrukcji żyły. Podczas rozwarstwień okołonaczyniowych należy przyciąć duże naczynia limfatyczne, aby zmniejszyć ilość wycieku limfy.
- Rozpocznij sekcję od przyśrodkowej do bocznej w płaszczyźnie tylnej, aby usunąć dużą ilość tkanki miękkiej zaotrzewnowej en bloc z próbką. Na tym etapie zidentyfikuj lewe nadnercze. Dalej w lewo usuń powięź gerota pokrywającą górny biegun lewego bloku nerki z próbką, odsłaniając w ten sposób przednią powierzchnię górnego bieguna nerkowego. Lewa żyła nerkowa i lewa żyła nadnercza są wyraźnie zidentyfikowane.
- Podziel dolną żyłę krezkową między klipsami. Oszczędź odcinek żyły na rekonstrukcję naczyń krwionośnych. Wyciąć żyłę śledziony wolną proksymalnie do miejsca przylegania guza, aby uzyskać kontrolę naczyniową w górę.
- Umieść szew transfiksowy na dolnym brzegu gruczołu, aby zamknąć poprzeczną tętnicę trzustkową. Podziel szyję trzustki. Gdy dostępna jest wystarczająca ilość miejsca, użyj zszywacza laparoskopowego lub zrobotyzowanego. Alternatywnie podziel szyję za pomocą nożyczek harmonicznych.
UWAGA: W przypadku pacjenta pokazanego na filmie trzustka została podzielona za pomocą nożyc harmonicznych ze względu na ograniczoną dostępną przestrzeń. - Zidentyfikuj, wypreparuj i podwiąż główny przewód trzustkowy. Zamknąć powierzchnię przecięcia w konfiguracji rybiego pyska za pomocą przerywanych szwów z ekspandowanego politetrafluoroetylenu 4/0 (e-PTFE).
- Jeśli to możliwe, wyślij margines trzustki do histologii zamrożonego odcinka. Opóźnij zamrożenie odcinka brzegu trzustki po pobraniu próbki, jeśli uważa się, że brzeg jest tak blisko guza, że pobieranie próbek wewnątrzustrojowych wydaje się kłopotliwe.
UWAGA: U tego pacjenta margines przecięcia oceniano po usunięciu próbki ze względu na bliskość guza do szyjki trzustki. - Podziel żyłę śledzionową.
UWAGA: Żyły nie należy teraz dzielić, jeśli bliskość guza do połączenia śledzionowo-krezkowego budzi obawy co do radykalności zabiegu. W takich przypadkach resekcja i rekonstrukcja żyły są wymagane do uzyskania resekcji R0.
5. Resekcja i rekonstrukcja żył
- Zaplanuj najbardziej odpowiedni rodzaj resekcji żyły i odpowiednio przygotuj się do rekonstrukcji. W razie potrzeby zidentyfikuj segment naczyniowy odpowiedni do rekonstrukcji.
- Osiągnij kontrolę nad wszystkimi szypułkami naczyniowymi.
- Zaciśnij krzyżowo żyłę śledziony przed miejscem zajęcia guza .
- Zaciśnij krzyżowo tętnicę krezkową górną, aby zmniejszyć ilość krwi gromadzącej się w jelitach podczas zaciskania krzyżowego żylnego.
- Zaciśnij krzyżowo żyłę krezkową górną i żyłę wrotną.
- Wyciąć zajęty odcinek żylny en bloc z próbką. Przeprowadzić resekcję ściany bocznej połączenia wrotno-krezkowego. Zbierz dolną żyłę krezkową. Umieść szew e-PTFE między przeszczepem żyły krezkowej dolnej a górnym rogiem ubytku żyły.
- Jeśli do zamknięcia ubytku naczyniowego potrzebna jest łatka naczyniowa, należy zszyć plaster naczyniowy za pomocą dwóch półbiegnących szwów z 6/0 e-PTFE.
- Przed zwolnieniem zacisków przepłukać żyłę roztworem soli fizjologicznej zawierającym heparynę sodową za pomocą cewnika moczowodowego podłączonego do strzykawki.
UWAGA: Chirurg laparoskopowy wykonuje płukanie naczyń. - Usuń zaciski buldoga. Najpierw usuń buldoga z żyły wrotnej, aby sprawdzić, czy nie ma miejsc krwawienia pod niższym ciśnieniem.
6. Zakończenie sekcji
- Całkowite oczyszczenie naczyń zaotrzewnowych. Rozciąć wzdłuż płaszczyzny okołoprzybytowej tętnicy krezkowej górnej w kierunku głowowym.
- Zeszkieletuj prawą stronę tętnicy krezkowej górnej i usuń prawy zwój trzewny, jeśli guz znajduje się blisko szyjki trzustki, z powodu drenażu limfatycznego23 i ścieżki do inwazji neuronów24.
- Po osiągnięciu płaszczyzny aorty po prawej stronie wykonaj to samo rozwarstwienie po lewej stronie.
- Zakończ sekcję tylną. Usunąć lewy zwój trzewny en bloc z próbką. Używając nożyc harmonicznych, zwróć uwagę na aktywne ostrze, które znajduje się po przeciwnej stronie tętnicy. Gdy wymagana jest dokładniejsza sekcja, użyj zimnych nożyczek.
- Podziel krótkie naczynia żołądkowe wzdłuż tylnej powierzchni i górnego brzegu trzustki.
- Zmobilizuj śledzionę.
7. Ochrona naczyń zaotrzewnowych
- Zmobilizuj więzadła okrągłe i pospolite.
- Przykryj nagie naczynia zaotrzewnowe więzadłami okrągłymi i falowymi.
8. Pobieranie próbki i zamykanie ran
- Wykonaj nacięcie Pfannenstiel (~5 cm).
- Pobrać próbkę i umieścić ją w torbie endoskopowej.
- Zamknij nacięcie warstwą i wdmuchnij brzuch w celu ostatecznej eksploracji.
- Zamknij deskę rozdzielczą portu pomocniczego 12 mm.
- Umieść cewnik warkoczowy 14 Fr w pobliżu kikuta trzustki.
- Opróżnij odmę otrzewnową.
- Zamknij wszystkie nacięcia.
Wyniki
Czas trwania operacji wynosił 6 h i 15 min, a szacowana utrata krwi wyniosła 150 mL. Czas wymagany do wykonania szwu naczyniowego łaty zastosowanej w ubytku ściany bocznej złącza wrotno-krezkowy wyniósł 1 min. Przebieg pooperacyjny był niepowikłowany. Badanie patomorfologiczne wykazało umiarkowanie zróżnicowanego gruczolawczaka przewodowego trzustki (G2/3) z naciekaniem okołonerwowym i zajęciem złącza śledzionowo-krezkowego. Wszystkie 56 wyciętych węzłów chłonnych było ujemne. Obwodowe marginesy nowotworu, oceniane w odległości 1 mm, były również ujemne, co sprawiło, że resekcja była radykalna. Ostateczny stopień patomorfologiczny tego guza określono jako T3 N0 R0. W najdłuższym okresie obserwacji, trwającym 30 miesięcy, pacjent żyje, jest w dobrym stanie i nie wykazuje objawów choroby.
W naszej placówce u 20 pacjentów wykonano robotycznie wspomaganą radykalną antegradową modularną pankreatosplenektomię. Należy przyznać, że w tym samym okresie czasu inni pacjenci kwalifikujący się do podejścia małoinwazyjnego zostali poddani temu samemu zabiegowi przy użyciu techniki laparoskopowej bez wspomagania robotycznego. Nie wynikało to z doboru pacjentów ani preferencji chirurga, lecz z faktu, że robot nie zawsze był dostępny w terminie planowanej operacji ze względu na konkurencję z innymi zabiegami wykonywanymi przez naszą grupę (np. pankreatoduodenektomią) lub zabiegami wykonywanymi przez inne grupy (np. zabiegami urologicznymi).
Krótko mówiąc, wszystkie procedury zostały wykonane przy wsparciu robotycznym, bez konwersji do chirurgii otwartej, mimo że u trzech pacjentów wymagane były towarzyszące zabiegi naczyniowe (Tabela 1). A mianowicie, u dwóch pacjentów konieczna była resekcja i rekonstrukcja połączenia śledzionowo-krezkowy, a u jednego pacjenta wymagana była resekcja pnia trzewnego (zmodyfikowana procedura Appleby'ego). Średni czas operacji wynosił 325 min ± 8.6 min. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 12 pacjentów (60%), przy czym u 3 pacjentów (15%) były one ciężkie według klasyfikacji Clavien-Dindo25 (3a = 2; 3b = 1). Nie odnotowano zgonów w ciągu 90 dni ani wewnątrzszpitalnych. Przeciek trzustkowy po operacji stopnia B26 wystąpił u 5 pacjentów (35%). Nie stwierdzono przecieku trzustkowego po operacji stopnia C. Badanie histopatologiczne wykazało gruczolakoraka przewodowego u 14 pacjentów, złośliwy wewnątrzprzewodowy papilarny nowotwór śluzowy u 5 pacjentów oraz neuroendokrynnego raka trzustki u jednego pacjenta. W populacji pacjentów ze średnicą guza wynoszącą średnio 34 mm ± 13 mm, okalające marginesy guza, oceniane na poziomie 1 mm, były ujemne u 17 pacjentów (85%). Średnia liczba przebadanych węzłów chłonnych wynosiła 39 ± 16.6.
Rycina 1: Przedoperacyjna tomografia komputerowa. (A) podstawowy; (B) faza tętnicza; (C) faza żylna; (D) Faza miąższowa. W proksymalnej części trzonu trzustki widoczny jest słabo wzmacniający się guz trzustki z poszerzeniem przewodu trzustkowego powyżej miejsca zmiany. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 2: Wyposażenie sali operacyjnej. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Ustawienia operacyjne. (APacjenta ułożono w pozycji tyłem z rozstawionymi nogami.B) Opaski do przerywanego ucisku pneumatycznego zostają założone na nogi. (CPacjent zostaje przymocowany do stołu operacyjnego za pomocą szerokich pasów.D) Obszar brzucha zostaje szeroko przygotowany. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 4: Miejsce umieszczenia portu i miejsce ekstrakcji. (A) Punkty orientacyjne brzucha. 1: prawa przednia linia pachowa; 2: prawa linia przyrectalna; 3: linia środkowa; 4: lewa linia przyrectalna; 5: lewa przednia linia pachowa; 6: poprzeczna linia pępkowa; 7: nadłóbreżne miejsce pobrania. (B) Indukcja pneumoperitoneum z wykorzystaniem techniki igły Veressa. (C) Port optyczny umiejscowiony bezpośrednio poniżej pępka. (D) Porty. I: port robotyczny dla ramienia 1; II: port asystenta; III: port robotyczny dla ramienia 2 (optyka); IV: port robotyczny dla ramienia 3; V: port robotyczny dla ramienia 4. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 5: Orientacja stołu operacyjnego. Jak zaznaczono w kwadracie w dolnym lewym rogu, stół operacyjny jest ustawiony pod kątem 15−20° w pozycji przeciwnej Trendelenburga i nachyleniu 5°8° po prawej stronie pacjenta. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.
Rycina 6: Dokowanie systemu chirurgicznego podczas dystalnej pankreatektomii. (A) Dopasowanie laserowego celownika ramienia nad początkowym otworem kamery. (B) Kierunek ramienia kamery (numer 2) pomiędzy L a E na ikonie FLEX znajdującej się u podstawy ramienia robotycznego. (C) Podłączenie ramienia robotycznego 2 i wprowadzenie kamery robotycznej. (D) Po zakończeniu celowania pozostałe ramiona zostają zablokowane. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| Średnia lub liczba | Odchylenie standardowe lub procent | |
| Czas operacji (min) | 325 | ± 8,6 |
| Powiązane procedury naczyniowe | 3 | 15% |
| Resekcja i rekonstrukcja żyły | 2 | 10% |
| Resekcja tętnicy (modyfikowana procedura Appleby'ego) | 1 | 5% |
| Powikłania pooperacyjne25 | 12 | 60% |
| Ciężkie powikłania pooperacyjne (≥ stopień 3) | 3 | 15% |
| Klinicznie istotna pooperacyjna przetoka trzustkowa26 | 5 | 25% |
| Pooperacyjna przetoka trzustkowa stopnia B | 5 | 25% |
| Pooperacyjna przetoka trzustkowa stopnia C | 0 | - |
| Śmiertelność 90-dniowa lub szpitalna | 0 | - |
| Typ guza | ||
| Gruczołowe raka przewodowe | 14 | 70% |
| Złośliwy śluzowy wewnątrzprzewodowy guz brodawkowaty | 5 | 25% |
| Rak neuroendokrynny | 1 | 5% |
| Średnica guza (mm) | 34 | ± 13 |
| Marginesy guza (ocenione przy 1 mm) | ||
| Negatywne (R0) | 17 | 85% |
| Zbadane węzły chłonne | 39 | ± 16,6 |
Tabela 1: Wyniki 20 kolejnych robotycznie wspomaganych radykalnych antegradowych modularnych pankreatosplenektomii.
Dyskusja
Radykcyjna nadległa modułowa pancreatosplektomia ma na celu zwiększenie szybkości radykalnej resekcji guzów zlokalizowanych w ciele i ogonie trzustki, a także osiągnięcie radykalnej limfonurektomii. W zależności od stopnia rozrostu guza w przestrzeni zaotrzewnowej, lewe nadnercze może zostać oszczędzone (przednia radykalna kankreatosplektomia modułowa antegrade) lub usunięte en bloc z próbką (tylna radykalna antegrade modularna pankreatosplektomia). We wszystkich zabiegach musi zostać usunięta powięź gerota pokrywająca górny biegun lewej nerki, a także wszystkie tkanki limfonerwowe otaczające wspólną tętnicę wątrobową, pień trzewny i lewą część tętnicy krezkowej górnej11,27.
Ogólnie rzecz biorąc, radykalna kantorowa modułowa pankreatosplektomia jest złożoną procedurą, nawet przy zastosowaniu podejścia otwartego. Chociaż radykalna modułowa pankreatosplektomia antegrade była również wykonywana przy użyciu czystych technik laparoskopowych12,28, uważa się, że zastosowanie systemu robotycznego ułatwia zabieg ze względu na zwiększoną zręczność oferowaną przez pomoc robotyczną29. Rzeczywiście, Duouadi i wsp. stwierdzili, że wspomaganie robota zmniejszyło wskaźnik konwersji na operację otwartą, jednocześnie zwiększając liczbę wyciętych węzłów chłonnych i odsetek resekcji z ujemnym marginesem13.
Gdy guz znajduje się blisko szyjki trzustki, może dojść do zajęcia żyły wrotnej krezki górnej i/lub pnia trzewnego, co dodatkowo komplikuje procedurę. Zarówno resekcje tętnicze, jak i żylne zostały wykonane przy użyciu pomocy robota podczas radykalnej modułowej pankreatosplektomii30 30, ale bezpieczeństwo i skuteczność onkologiczna tych procedur nie zostały jeszcze ustalone.
W przedstawionym przypadku wykonaliśmy resekcję ściany bocznej osi śródkrezki. Ubytek został zamknięty za pomocą plastra dożylnego. Nadal uważamy, że jawne zajęcie naczyń krwionośnych jest przeciwwskazaniem do podejścia robotycznego18,31. Wykonaliśmy jednak kilka zrobotyzowanych resekcji trzustki wraz z towarzyszącymi zabiegami naczyniowymi, gdy zajęcie naczyń było ograniczone, a warunki operacyjne pozwalały na bezpieczne wykonanie zabiegu w asyście robota32. Wykonaliśmy już ponad 500 takich zabiegów otwartych i mamy doświadczenie zarówno z przeszczepami robotycznymi trzustki33, jak i nerki34.
Nie wszystkie guzy trzustki zlokalizowane w ogonie trzustki można wyciąć przy użyciu technik minimalnie inwazyjnych, w tym pomocy robota. Chociaż oczekuje się, że przeciwwskazania do resekcji zrobotyzowanej będą się różnić w zależności od doświadczenia ośrodka i chirurga, rozsądne może być przyjęcie, że pacjenci z naprawdę miejscowo zaawansowanymi nowotworami, z nadciśnieniem wrotnym wtórnym do zwężenia/niedrożności żyły wrotnej krezki górnej, z ciężką otyłością centralną i/lub wymagającymi resekcji wielotrzewnych, mają mniejsze szanse na bezpieczną resekcję robotyczną niż na otwartej.
Chociaż obecne wytyczne zalecają wcześniejszą resekcję w przypadku raka trzustki, który nie spełnia kryteriów klasyfikacji "na granicy resekcji" lub "miejscowo zaawansowany"35, leczenie neoadjuwantowe może być również korzystne u pacjentów z guzami natychmiast resekcyjnymi36,37. Obecnie nie ma dostępnych danych naukowych dotyczących wpływu nowych terapii neoadjuwantowych zarówno na wykonalność, jak i bezpieczeństwo minimalnie inwazyjnych resekcji trzustki. Zagadnienie to jest chyba warte zgłębienia.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy nie mają żadnych podziękowań.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 0 Nici z politereftalanu etylenu, proste igłowe | Ethicon | PE6624 | Politereftalan etylenu to pleciony, niewchłanialny szew. 0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| 0 ligatury lniane | LORCA MARIN | 63055 | Linen to sterylny, niewchłanialny, przędziony materiał do szycia chirurgicznego wykonany z włókien lnianych lnu. Len zapewnia doskonałe zabezpieczenie węzłów. 0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| 0 Nici Polysorb | Ethicon | CL-5-M | Polysorb to pleciony szew wchłanialny uzbrojony w pojedynczą igłę. 0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| Port 12 mm | Kii | CTB73 | Konwencjonalny port laparoskopowy, używany przez chirurga laparoskopowego. Rozmiar 12 mm jest wymagany do przyjęcia zszywacza laparoskopowego, jeśli jest to wymagane. |
| Ligatury lniane 2/0 | LORCA MARIN | 63254 | Linen to sterylny, niewchłanialny, przędziony materiał do szwów chirurgicznych wykonany z włókien lnianych lnu. Len zapewnia doskonałe zabezpieczenie węzłów. 2/0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| Nici Polysorb 2/0 | Ethicon | GL-323 | Polysorb to pleciony szew wchłanialny uzbrojony w pojedynczą igłę. 2/0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| Ligatury lniane 3/0 | LORCA MARIN | 63515 | Linen to sterylny, niewchłanialny, przędziony materiał do zszywania chirurgicznego wykonany z włókien lnianych lnu. Len zapewnia doskonałe zabezpieczenie węzłów. 3/0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| Nici lniane 3/0 | LORCA MARIN | 63146 | Linen to sterylny, niewchłanialny, przędziony materiał do szycia chirurgicznego wykonany z włókien lnianych lnu. Len zapewnia doskonałe zabezpieczenie węzłów. Nici lniane uzbrojone są w pojedynczą igłę. 3/0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| Nici 3/0 Polysorb | Ethicon | GL-322 | Polysorb to pleciony szew wchłanialny uzbrojony w pojedynczą igłę. 3/0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| 4 zrobotyzowane porty 8 mm | Intuicyjne 470359 chirurgiczne | Porty robotyczne to specyficzny rodzaj kaniul, które są zadokowane do systemu robotycznego i służą do wprowadzania instrumentów robotycznych do ludzkiego ciała. | |
| Nici 4/0 e-PTFE | GORE | 4N04 | Spieniony politetrafluoroetylen (e-PTFE) jest niewchłanialnym, mikroporowatym, monofilamentowym materiałem zwykle stosowanym do szwów naczyniowych. Inne właściwości e-PTFE obejmują niskie tarcie i kompatybilność. 4/0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| Nici polipropylenowe 4/0 SH | Ethicon | 8521 | Niewchłanialny, monofilamentowy (polipropylenowy) szew zwykle stosowany do szwów naczyniowych i/lub do mocowania miejsc krwawienia. 4/0 odnosi się do rozmiaru szwu. SH odnosi się do zakresu krzywizny igły (26 mm) |
| 4/0 SH1 nici polipropylenowe | Ethicon | EH7585 | Niewchłanialny, monofilamentowy (polipropylenowy) szew zwykle stosowany do szwów naczyniowych i/lub do mocowania miejsc krwawienia. 4/0 odnosi się do rozmiaru szwu. SH1 odnosi się do zakresu krzywizny igły 22 mm) |
| 5/0 Nici polipropylenowe C1 | Ethicon | 8720 | Niewchłanialny, monofilamentowy (polipropylenowy) szew zwykle stosowany do szwów naczyniowych i/lub do mocowania miejsc krwawienia. 5/0 odnosi się do rozmiaru szwu. C1 odnosi się do zakresu krzywizny igły (12 mm) |
| 5/0 Szwy e-PTFE | GORE | 5N04 | Spieniony politetrafluoroetylen (e-PTFE) jest niewchłanialnym, mikroporowatym, monofilamentowym materiałem zwykle stosowanym do szwów naczyniowych. Inne właściwości e-PTFE obejmują niskie tarcie i kompatybilność. 5/0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| Nici polipropylenowe 5/0 SH1 | Ethicon | PEE5692 | Niewchłanialny, monofilamentowy (polipropylenowy) szew zwykle stosowany do szwów naczyniowych i/lub do mocowania miejsc krwawienia. 5/0 odnosi się do rozmiaru szwu. SH1odnosi się do zakresu krzywizny igły (22 mm) |
| 6/0 Nici e-PTFE | GORE | 6M12 | Spieniony politetrafluoroetylen (e-PTFE) jest niewchłanialnym, mikroporowatym, monofilamentowym materiałem zwykle stosowanym do szwów naczyniowych. Inne właściwości e-PTFE obejmują niskie tarcie i kompatybilność. 6/0 odnosi się do rozmiaru szwu. |
| 6/0 Nici polipropylenowe | Ethicon | 8706 | Niewchłanialny, monofilamentowy (polipropylenowy) szew zwykle stosowany do szwów naczyniowych i/lub do mocowania miejsc krwawienia. 6/0 odnosi się do rozmiaru szwów. Polipropylen 6/0 jest dostarczany tylko z jednym rozmiarem igły. |
| Pasek na nogi | Eswell | 249100 | To urządzenie służy do zapobiegania odleżynom podczas zabiegów chirurgicznych. |
| Biowchłanialne wzmocnienie żyłki zszywek | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | Wzmocnienie składa się z syntetycznego materiału przyporowego, który ma za zadanie rozłożyć naprężenia zamykające szczęki na większej powierzchni. |
| Mikrokleszczyki z czarnym diamentem | Intuicyjny 470033 chirurgiczny | Mały sterownik igłowy odpowiedni do cienkich szwów. | |
| Cewnik moczowodowy Bracci 8Fr | Coloplast | AC4108 | Cewnik Bracci to prosty gumowy wąż z 6 bocznymi otworami umieszczonymi w pobliżu otwartej końcówki dystalnej. Posiada również linię nieprzepuszczającą promieni rentgenowskich. Cewniki Bracci zostały zaprojektowane do stosowania w urologii, ale mogą być również używane do płukania naczyń podczas zabiegów laparoskopowych. 8 Fr odnosi się do rozmiaru cewnika w języku francuskim. |
| Kleszcze Cadiere | Intuicyjny | 470049 | |
| chirurgiczny System chirurgiczny da Vinci Xi | Intuicyjny chirurgiczny | System chirurgiczny da Vinci to telemanipulator, który zwiększa zręczność chirurgiczną podczas małoinwazyjnych zabiegów. System składa się z trzech elementów: wózka bocznego pacjenta, konsoli i wózka wizyjnego. | |
| Przegubowe przeładowanie Endo GIA z technologią tri-staple 60 mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge do przeładowania zszywacza |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag do ekstrakcji próbek. |
| Endoskop z kamerą 8mm 30° | Intuicyjny | 470027 | chirurgiczny Endoskop robotyczny to system wizyjny zapewniający HD i widzenie steroskopowe chirurgowi pracującemu z konsoli. |
| Nożyce harmoniczne | Intuicyjny | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | To urządzenie służy do bezpiecznego zakotwiczenia pacjenta do łóżka operacyjnego |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M to serweta do nacinania, która bezpiecznie przylega do skóry, zmniejszając w ten sposób ryzyko podniesienia zasłony. Zapewnia również ochronę rany, gdy jest umieszczony tak, aby obejmował całą długość nacięcia chirurgicznego. |
| Komfortowe rękawy uciskowe sekwencyjne Kendall SCD | Cardinal Health | 74012 | To urządzenie zapewnia sekwencyjną, gradientową, obwodową kompresję (do nogi, stopy lub obu jednocześnie), aby zapobiec zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. |
| Zszywacz laparoskopowy (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia to laparoskopowy, zrobotyzowany zszywacz do zszywania i dzielenia tkanek pomiędzy trzy rzędy tytanowych zszywek nakładanych na każdą stronę szwu. |
| Duży sterownik igłowy (n=2) | Intuicyjne | 470006 | |
| Kleszcze bipolarne Maryland | Intuicyjny | 470172 | |
| Średni aplikator klipsa hem-o-lok | Intuicyjne | 470327 | |
| Monopolarne zakrzywione nożyczki | Intuicyjne chirurgiczne | 400180 | |
| Drenaż z pigogona 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | Cewnik drenażowy dla świń to gumowy wąż służący do odprowadzania płynów z głębokich przestrzeni w ludzkim ciele. W porównaniu z innymi cewnikami, warkocz kończy się zawinięciem, podobnym do ogona świni, co ma ułatwiać zakotwiczenie cewnika. 14 Fr odnosi się do rozmiaru cewnika w języku francuskim. |
| Nożyczki Potts | Intuicyjne 470001 chirurgiczne | Nożyczki bez elektryczności używane głównie do nacinania lub odsłaniania naczyń. | |
| Zestaw laparoskopowych zacisków dla buldogów | Aesculap | Ten zestaw składa się z kilku zacisków dla buldogów (o różnym kształcie i rozmiarze) z dedykowanymi narzędziami laparoskopowymi do zakładania i zdejmowania zacisków | |
| Osłona Signia Power Shell do uchwytu Signia Power | Covidien | SIGPSSHELL | Sterylna osłona do uchwytu Signia Power |
| Mały aplikator z klipsem hem-o-lok | Intuicyjne | 470401 | |
| chirurgiczneIgła Veress | Aesculap | EJ995 | Igła Verresa to szczególny rodzaj igły, która służy do nakłuwania ściany brzucha w celu wytworzenia odmy otrzewnowej. Składa się z zewnętrznej kaniuli z ostrą końcówką i wewnętrznego styletu z końcówką. Wewnętrzny trzpień jest obciążony sprężyną w celu ochrony wnętrzności w momencie wkłucia igły, które następuje na ślepo. |
| Pętle naczyń | Omnia Drains | NVMR61 | Jednorazowe paski z gumy silikonowej, zwykle używane do oznaczania odpowiednich struktur anatomicznych |
Bibliografia
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2(2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia S.r.l. Milan, Italy. 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al. Robotic-assisted pancreatic resections. World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. Vaccinations in asplenic adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002(2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
Przedruki i uprawnienia
