Nauka nowoczesnej chirurgii krtani w pracowni prosektoryjnej

Podsumowanie

Celem tego artykułu jest zilustrowanie, jak zorganizować powtarzalne laboratorium do chirurgii krtani na niedrogich i bardzo podobnych zwierzęcych modelach krtani w celu poprawy wiedzy i umiejętności anatomicznych i chirurgicznych.

Streszczenie

Chirurgia nowotworów krtani wymaga milimetrowej dokładności z różnych dostępnych technik endoskopowych i otwartych. Praktyka tej operacji jest prawie całkowicie zarezerwowana dla kilku ośrodków referencyjnych, które zajmują się dużą częścią tej patologii. Praktyka na próbkach ludzkich nie zawsze jest możliwa ze względów etycznych, ekonomicznych lub związanych z dostępnością. Celem tego badania jest zapewnienie powtarzalnej metody organizacji laboratorium krtani na modelach zwierzęcych ex vivo, w którym możliwe jest zbliżenie się, poznanie i udoskonalenie technik krtaniowych. Krtań świńska i owcza jest idealnym, niedrogim modelem do symulacji chirurgii krtani ze względu na ich podobieństwo do ludzkiej krtani pod względem układu anatomicznego i składu tkanki. W tym artykule opisano etapy chirurgiczne transustnej chirurgii laserowej, otwartej częściowej laryngektomii poziomej i laryngektomii całkowitej. Połączenie widoków endoskopowych i egzoskopowych gwarantuje perspektywę od wewnątrz na zewnątrz, co jest niezbędne do zrozumienia złożonej anatomii krtani. Metoda została z powodzeniem zastosowana podczas trzech sesji kursu prosektoryjnego "Lary-Gym". Opisano dalsze perspektywy szkolenia z zakresu chirurgii robotycznej.

Wprowadzenie

W ostatnich latach w dziedzinie onkologii krtani wprowadzono i rozpowszechniono protokoły oszczędzania narządów, takie jak chemoradioterapia (CRT), procedury oszczędzające funkcje, takie jak transustna mikrochirurgia laserowa (TLM) i częściowa laryngektomia, a głównie otwarte częściowe laryngektomie poziome (OPHLs). Ze względu na obecną ogólną skłonność do nadawania większego priorytetu jakości życia pacjenta po leczeniu, zmiana strategii była konieczna, aby uniknąć, w miarę możliwości, uciążliwych konsekwencji zabiegu całkowitej laryngektomii (TL), który nadal pozostaje standardowym leczeniem miejscowo zaawansowanego raka krtani. Jednak pomimo innowacji chirurgicznych i technicznych, TL pozostaje idealnym sposobem leczenia zaawansowanego raka krtani (LC) oraz dla pacjentów, którzy nie tolerują protokołu zachowawczego ze względu na wiek lub ważne choroby współistniejące. Dlatego TL musi być odpowiednio włączony do arsenału kompletnego chirurga krtani.

Istotnym problemem w poznawaniu leczenia LC jest stosunkowo rzadkie występowanie patologii (~13 000 nowych diagnoz rocznie w USA), w porównaniu z szerokim spektrum możliwych alternatyw^1,2. Co więcej, jak wyraźnie podkreślił Olsen w jednym ze swoich artykułów wstępnych, błędna interpretacja badań, które spełniają standard opieki, prowadzi do kilku niezamierzonych konsekwencji³. Jedną z takich konsekwencji było porzucenie TLM i OPHLs, ponieważ nie zostały one uwzględnione w tych badaniach i ocenie kosztów i korzyści, a zatem nie są już nauczane dla rezydentów i młodych chirurgów³. W rezultacie istnieje znaczny niedostatek ośrodków, w których można aktywnie nauczyć się techniki chirurgicznej wymagającej wysokiego poziomu dokładności, gdzie różnica między zabiegiem zachowawczym a wytępiającym jest policzalna w milimetrach.

W odpowiedzi na to tło i w celu zaspokojenia potrzeby rozpowszechniania tych procedur chirurgicznych, Europejskie Towarzystwo Laryngologiczne podjęło działania mające na celu standaryzację i klasyfikację zarówno technik TLM, jak i OPHL^4,5^,6. Ogromnym rezultatem tych klasyfikacji było wprowadzenie możliwości modułowego leczenia LC, dostosowanego do rzeczywistego rozmiaru guza i zawsze pozostającego w obszarze "częściowej" chirurgii i leczenia oszczędzającego funkcję.

Jak podkreślono w ostatnich pracach, zdolność chirurgiczna (w rzeczywistości powodzenie zabiegu wymaga milimetrowej dokładności) i ścisła selekcja pacjenta są niezbędne dla uzyskania dobrych wyników^7,8,9. W dobrych rękach i jeśli są stosowane u właściwych pacjentów i chorób, TLM i OPHL wykazują solidne wyniki chirurgiczne i przeżycie.

Praktyka i ewolucja tych procedur chirurgicznych miała miejsce prawie wyłącznie w ośrodkach referencyjnych dla patologii, ze względu na stosunkowo dużą liczbę pacjentów, co pozwoliło chirurgom rozwinąć niezbędną wiedzę do skutecznego leczenia nawet miejscowo zaawansowanych LC. Próbując podsumować obecny scenariusz, chirurgia krtani może być stosowana u stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów i składa się z różnych procedur, które nie są dostępne i wykonalne w każdym przypadku. centrum. Aby zachować funkcję krtani i osiągnąć równomierny radykalizm onkologiczny, konieczne jest doskonałe zrozumienie anatomii geometrycznej, dokładność techniczna i troska o tkanki. Z tych wszystkich powodów symulacje na modelach są obecnie niezbędne, aby skutecznie podejść do tego typu operacji. Wierne, szczegółowe symulacje są wymagane, aby utrwalić zrozumienie szkieletu krtani, zarządzać manipulacją tkanek za pomocą różnych technik oraz nauczyć się dokładnej i precyzyjnej sekwencji ruchów wymaganych przez pojedynczą procedurę. Dlatego, aby nauczyć się technik TLM i OPHL, należy mieć możliwość praktyki w dedykowanym laboratorium. Tam, gdzie nie ma możliwości trenowania na próbkach ludzkich, ze względów etycznych, ekonomicznych lub dostępności, konieczne jest znalezienie alternatywnego i niedrogiego modelu ex vivo. Krtań świńska i owcza, odpady pochodzenia zwierzęcego w łańcuchu dostaw mięsa, są idealnymi i niedrogimi modelami do symulacji operacji krtani ze względu na ich podobieństwo do ludzkiej krtani pod względem układu anatomicznego i składu tkankowego^10,11.

Kilka grup zgłosiło swoje doświadczenia z krtanią świń używaną jako model dla TLM^11,12,13,14. Pomimo różnych wymiarów szkieletu chrzęstnego z większymi arytenoidami i niemożnością rozróżnienia chrząstki arytenoidalnej, korkowatej i klinowatej, płaszczyzna głośni jest bardzo podobna do swojego ludzkiego odpowiednika: chrząstka arytenoidalna ma analogiczną artykulację z cricoid i podobne proporcje geometryczne¹⁵. W porównaniu z innymi gatunkami zwierząt, krtań świni ma zdefiniowaną komorę krtani z dobrze odwzorowanymi fałszywymi strunami głosowymi, podczas gdy płaszczyzna głośni charakteryzuje się krótkimi arytenoidalnymi wyrostkami głosowymi, długimi fałdami głosowymi i brakiem prawidłowego więzadła głosowego¹⁴. Ponadto, z histologicznego punktu widzenia, Hahn i współpracownicy stwierdzili porównywalny rozkład elastyny w blaszce właściwej między świniami a ludzkimi płaszczyznami głośniowymi^16,17,18.

Z drugiej strony, inne badania opisywały wykorzystanie krtani jagnięcej zarówno w TLM, jak i w operacjach otwartych^10,19,20. Szczegółowo Nisa i wsp. potwierdzili silne podobieństwo między krtaniami owczy i ludzkimi, z wyjątkiem inaczej ukształtowanej kości gnykowej i chrząstki arytenoidalnej, niższego położenia spoidła przedniego (umieszczonego na dolnej granicy chrząstki tarczycy) i prawie kompletnych pierścieni tchawicy²¹. Pomimo tych niewielkich różnic, autorzy ci podkreślili wielką użyteczność tego modelu w szkoleniu i praktyce zabiegów chirurgicznych krtani i tchawicy²¹. Co więcej, ten sam model został również wykorzystany do symulacji procedury przezskórnej tracheostomii²².

Celem niniejszego badania jest zilustrowanie, jak przygotować i zorganizować powtarzalne laboratorium do chirurgii krtani na niedrogich i bardzo podobnych modelach krtani ex vivo. Doświadczenie autorów w tworzeniu takiego laboratorium zostało zdobyte podczas wieloletniego szkolenia z symulacji chirurgicznej w laboratorium eksperymentalnej chirurgii krtani o nazwie "Lary-Gym" – w Instytucie Raka FPO-IRCCS w Candiolo w Turynie, Włochy.

Protokół

1. Zbieranie próbek

1. Weź wnętrzności jagnięce i wieprzowe ze zwierząt poddanych ubojowi na produkty mięsne.
   UWAGA: Wnętrzności powinny być dostarczane przez sprawdzonego rzeźnika, który przestrzega obowiązujących norm zdrowotnych.
2. Zbierz krtań razem z podstawą języka i pierwszymi pięcioma pierścieniami tchawicy, aby zapewnić stabilność próbki. Pozostałe wnętrzności należy pozostawić rzeźnikowi, zwłaszcza mózg i rdzeń kręgowy, aby uniknąć tkanki infekcyjnej.
3. Dokładnie umyj próbkę i umieść ją w numerowanym pudełku do śledzenia.
4. Próbkę należy zużyć od razu lub zamrozić w temperaturze -18 °C i rozmrozić co najmniej 24 godziny przed preparacją.

2. Przygotowanie laboratorium

1. Jeśli to możliwe, użyj stolika sektorowego z odpowiednim zlewem, który można łatwo umyć przed i po użyciu.
2. Zaopatrz się w lampę chirurgiczną lub tradycyjną lampę zapewniającą wystarczające oświetlenie.
3. Umieść barierę w poprzek stołu w połowie drogi, aby podzielić go na dwie stacje.
   UWAGA: Pozwala to na pracę większej liczby praktykantów w tym samym czasie i chroni ich przed promieniem lasera.
4. Zaopatrz się w specjalny pojemnik na odpady, do którego ostatecznie zostanie wyrzucona próbka i zużyte części. Zamknij pojemnik, oznacz go specjalnym kodem Europejskiego Katalogu Odpadów (EWC) i zutylizuj zgodnie z protokołami instytucji.
5. Opcjonalnie można ustawić klimatyzację tak, aby odprowadzała ciepło od wszystkich pracujących maszyn i utrzymywała stałą temperaturę w pomieszczeniu.

3. Przygotowanie stanowiska endoskopowego

1. Umieść próbkę na odpowiednim podłożu, ustawiając laryngoskop na końcu stołu operacyjnego (Rysunek 1).
   UWAGA: Podpora stojaka jest zaproponowana przez Delfo Casolino i Andrea Ricci Maccarini i jest wykonana z metalowej składanej konstrukcji z regulowanymi prętami poprzecznymi²³. Wspornik stanowiska wyposażony jest w uchwyt na laryngoskop oraz podwozie do pozycjonowania próbki.
2. Ze względu na bezpieczeństwo osób obsługujących należy umieścić otwartą drewnianą skrzynkę wokół stacji, aby pochłonąć potencjalne niewłaściwie skierowane wiązki laserowe.
   UWAGA: Ostatnio w literaturze pojawiła się nowa zwalidowana stacja, zatwierdzona do chirurgii laserowej CO₂ o nazwie LarynxBox. Ta przezroczysta struktura jest w całości wykonana z żywicy poliwęglanowej, która może bezpiecznie absorbować wszystkie źle skierowane wiązki laserowe^14,24 i może zastąpić drewnianą konstrukcję opisaną powyżej.
3. Włóż laryngoskop do wnętrza preparatu, naświetl żądany cel chirurgiczny (tj. nadgłośniowy, arytenoidalny, głośni itp.) i przymocuj laryngoskop do podpory, dokręcając odpowiednią.
   UWAGA: Upewnij się, że dla bezpieczeństwa i precyzji operacji mocno przymocujesz zarówno wycinek krtaniowy, jak i laryngoskop do metalowej konstrukcji. Jeśli nie, użyj dedykowanych igieł lub taśmy, aby stabilnie przymocować próbkę do stacji.
4. Dobierz odpowiedni laryngoskop do wybranego obszaru krtani. Na przykład użyj szerokiego i zakrzywionego laryngoskopu do okolicy nadgłośniowej (tj. Laryngoskop operacyjny Lindholma), prostego i wąskiego do fałdów głosowych (tj. Laryngoskop operacyjny Dedo).
5. W celu odsłonięcia fałdów głosowych w próbce świni, należy osadzić końcówkę laryngoskopu przed chrząstkami arytenoidalnymi, popychając te struktury w kierunku bocznym i tylnym, w celu otwarcia i napięcia fałdów głosowych.
6. Umieść system ssący wewnątrz próbki, od góry lub od dołu, w celu ekstrakcji oparów lasera.
7. Umieścić i zamocować mokrą gazę wewnątrz dolnego końca tchawicy krtani, aby uniknąć emisji lasera CO₂ z dolnej części próbki. W ten sam sposób umieść mokrą gazę na górnej granicy krtani, aby chronić obszary nieobjęte rozwarstwieniem.
8. Podłącz mikroskop operacyjny do lasera CO₂ i umieść go po prawej stronie stołu.
9. Upewnij się, że chirurg i wszyscy uczestnicy noszą okulary ochronne przed włączeniem lasera CO₂.
10. Umieść endoskop lub egzoskop przed próbką krtani, aby zagwarantować, że opiekunowie otrzymają taką samą perspektywę, jak pierwszy operator.
    UWAGA: Upewnij się, że endoskop lub egzoskop znajduje się nad źródłem lasera CO₂ , aby uniknąć kolizji między laserem a oprzyrządowaniem.
11. Użyj uchwytu endoskopowego, aby utrzymać układ optyczny na miejscu. Upewnij się, że wszystkie elementy są zamocowane i stabilne w swojej pozycji dla bezpieczeństwa i dla przeprowadzenia sekcji chirurgicznej.
12. Umieść monitor 4K lub Full High Definition (FHD) po lewej stronie stołu, połączony z mikroskopem lub kamerą endoskopową.
13. Przygotuj zestaw narzędzi chirurgicznych do mikrolaryngoskopii na stole, obok pierwszego chirurga.
    UWAGA: W zestawie powinny znajdować się co najmniej kleszczyki krtaniowe, nożyczki i rozpieracz, teleskop z świetlnym, urządzenie do odsysania końcówki kulowej, haczyk krtaniowy, igła krtaniowa, gazy.
14. Rozpocznij sekcję.

4. Przygotowanie Otwartej Stacji Chirurgicznej

1. Umieść próbkę na drugim końcu stołu sektorowego, w otwartym pudełku.
2. Przygotować zestaw do operacji otwartej krtani na stole obok pola operacyjnego.
   UWAGA: Zestaw powinien składać się co najmniej z nożyczek, pary kleszczy (urazowych i atraumatycznych), sekparacji, skalpeli, obcinaka do szpilek, haczyka, uchwytu na igłę i szwów.
3. Dostosuj lampę chirurgiczną tak, aby znajdowała się na polu operacyjnym.
4. Opcjonalnie ustaw laser światłowodowy CO₂
.
5. Opcjonalnie umieść konwencjonalną dwuwymiarową (2D) kamerę lub trójwymiarowy (3D) egzoskop nad polem operacyjnym i podłącz go do monitora 2D/3D.
   UWAGA: Instruktor i inni chirurdzy mogą obserwować, co robi operator i udzielać wskazówek podczas noszenia okularów polaryzacyjnych.

5. (Opcjonalnie) Transmituj sekcję

1. Skonfiguruj kamerę otoczenia, która będzie w stanie sfilmować całe pomieszczenie.
2. Połącz dwa monitory, używane w sekcjach, ze stacją roboczą.
3. Wyślij sygnał do pomieszczenia zewnętrznego, aby rozszerzyć procedurę na publiczność, zgłosić uwagi lub zdalnie pokierować sekcją.

6. Endoskopowa sekcja

1. Zacznij od obustronnej przedsionkowo-przedsionkowej ektomii, aby poprawić widok na płaszczyznę głośni. Włącz laser CO₂ i użyj mocy 6−10 W, trybu SuperPulse lub UltraPulse, długości 0.8−1.5 mm i głębokości 1−2 punktów. Użyj mikromanipulatora, aby przesunąć wskaźnik laserowy i mikrokleszcze w celu uchwycenia błony śluzowej podczas wykonywania przedsionka.
2. Po wykonaniu przedsionki ektomii wstrzyknąć 2 ml roztworu NaCl (0,9%) w przestrzeń Reinke, aby uwydatnić błonę śluzową.
3. Wykonaj kordotomię górną: za pomocą lasera CO₂ lub mikronożyczek naciąć błonę śluzową wzdłużnie wzdłuż górnej i bocznej części strun głosowych. Chwyć błonę śluzową kleszczami i przeanalizuj przestrzeń Reinke, aby zidentyfikować leżący pod spodem mięsień wokalny.
4. Wykonaj obustronną cordektomię, od typu I do V, w oparciu o cel sekcji, zgodnie z klasyfikacją Europejskiego Towarzystwa Laryngologicznego (ELS) autorstwa Remarcle et al.²⁵.
   UWAGA: Jeśli do endoskopowego rozwarstwienia używany jest model świni, nie jest możliwe wykonanie cordektomii typu II, ponieważ więzadło głosowe jest nieobecne. Kordektomię można wykonać zarówno laserem CO₂ (4−6 W, tryb Super lub Ultrapulse, długość 0,8−1,5 mm i głębokość 1−2 punktów), jak i zimnymi narzędziami chirurgicznymi (endoskopowe mikrokleszczy i mikronożyczki).
5. Po wykonaniu cordektomii należy pobrać próbkę chirurgiczną i położyć ją na stole roboczym. Spróbuj zdefiniować anatomiczne punkty orientacyjne (np. przednie, tylne i głębokie aspekty).
6. Podejdź do przestrzeni paragłotycznych i przeanalizuj obszar w dowolnym celu anatomicznym, zwracając uwagę na anatomiczne punkty orientacyjne i granice.
7. Wykonaj laryngektomię nadgłośniową od I do IVb zgodnie z klasyfikacją Remacle et al.²⁶ i zbliż się do przestrzeni przednagłośniowej.
   UWAGA: Należy pamiętać, że krtań świń ma większe arytenoidy i mniejszą nagłośnię niż u ludzi.

7. Otwarta sekcja I (OPHL)

1. Wytnij mięśnie paska wzdłuż linii środkowej za pomocą nożyczek i kleszczy.
2. Usuń tkankę przedkrtaniową.
3. W celu szkieletyzacji krtani obróć krtań przeciwnie i wykonaj, za pomocą nożyczek lub skalpela, nacięcie dolnego mięśnia zwężającego obustronnie wzdłuż bocznej części chrząstki tarczycy. Procedurę tę można również wykonać za pomocą lasera światłowodowego CO₂ class²⁷, jeśli jest dostępny. Chroń górną szypułkę krtani, cofając krtań przyśrodkowo i w dół, a następnie przeciąć więzadło tarczyco-gnykowe. Obustronnie rozetnij zatokę gruszkowatą od chrząstki tarczycy i przestrzeni przygłośniowej, aż do dolnego rogu chrząstki tarczycy.
4. Wypreparuj mięsień tarczycy i przekrój dolną rogówkę chrząstki tarczycy obustronnie, aby chronić nerw krtaniowy wsteczny.
5. Ręcznie złam chrząstkę tarczycy wzdłuż linii środkowej. Naciskaj kciukami na wypukłość krtani, jednocześnie ciągnąc do przodu blaszki boczne chrząstki.
6. Za pomocą skalpela wykonaj górny dostęp wzdłuż linii równoległej do górnej granicy chrząstki tarczycy przez przestrzeń przednagłośniową. Usuń przestrzeń przednagłośniową. Zmodyfikuj dostęp nadrzędny zgodnie z wybranym typem OPHL, zgodnie z klasyfikacją ELS⁶.
7. Za pomocą skalpela wykonaj dolny dostęp między pierścieniem cricoid a pierwszym pierścieniem tchawicy. Zmodyfikuj podrzędny dostęp zgodnie z wybranym typem OPHL, zgodnie z klasyfikacją ELS⁶.
8. Zakończ sekcję: za pomocą nożyczek lub skalpela wykonaj obustronnie pionowe nacięcia, aby połączyć dostęp górny i dolny. Przetnij fałdy nagłośniowe, fałszywe struny głosowe, prawdziwe struny głosowe i obszar podgłośniowy. Zmodyfikuj linie nacięcia zgodnie z wybranym typem OPHL, zgodnie z klasyfikacją ELS⁶.
9. Wykonaj pexy: nałóż cztery szwy poliglaktyny 910 dla OPHL typu I i II oraz sześć dla OPHL typu III, z czego jeden środkowy podwójny, między chrząstką cricoid a kością gnykową, przechodząc przez podstawę języka. Upewnij się, że przejście szwów bocznych przylega do górnej części kości gnykowej, aby nie uszkodzić tętnicy językowej.
   UWAGA: Dolna struktura będzie się różnić w zależności od rodzaju wykonanego OPHL (chrząstka tarczycy dla OPHL typu I, chrząstka sercowa dla OPHL typu II, pierwszy pierścień tchawicy dla OPHL typu III).
10. Opcjonalnie sprawdź wynik w technice inside-out za pomocą teleskopu endoskopowego 0°.

8. Otwarta sekcja II (całkowita laryngektomia)

1. Usuń mięśnie podgnykowe za pomocą nożyczek.
2. Podziel przesmyk tarczycy i odsuń płaty od tchawicy, mięśni sercowych i dolnych mięśni zwężających.
3. Obróć krtań przeciwnie i naciąć dolny mięsień zwężający wzdłuż bocznej części chrząstki tarczycy za pomocą nożyczek lub skalpela. Odsłoń zatokę gruszkowatą obustronnie. Uwolnij większą rogówkę chrząstki tarczycy po obu stronach.
4. Wypreparuj obustronnie zatokę gruszkowatą od chrząstki tarczycy i przestrzeni przygłośniowej.
5. Wypreparuj mięśnie nadgnykowe od kości gnykowej wzdłuż górnej granicy kości.
   UWAGA: Ponieważ u ludzi nerw podjęzykowy i tętnica językowa znajdują się na głębokości poniżej większego rogowiska kości gnykowej, symuluj manewr, przecinając przyczep mięśniowy w pobliżu przyśrodkowej części rogówki.
6. Wykonaj pharyngotomię przez zastawki, zatokę gruszkowatą lub obszar pokrykoidowy. Wybór punktu wejścia zależy od wielkości guza. Do tego kroku użyj nożyczek lub skalpela.
7. W przypadku dolnego dostępu użyj skalpela, aby naciąć tchawicę między dwoma pierścieniami tchawicy i przedłużyć nacięcie tchawicy tylno-bocznie.
8. Aby wykonać laryngektomię w kierunku czaszkowo-ogonowym, zacznij od nagłośni i przejdź przez pharyngotomię. Za pomocą nożyczek przetnij fałdy nagłośniowe, a następnie przejdź przez boczną ścianę zatoki gruszkowatej. Naciąć błonę śluzową zakrzkotową poprzecznie, preparując płaszczyznę między tchawicą a przełykiem. Usuń krtań.
9. Aby wykonać laryngektomię w sposób wsteczny, użyj nożyczek do przecięcia tylnej błoniastej ściany tchawicy, wycinając nad tchawicą od przedniej ściany przełyku. Naciąć błonę śluzową gardła dolnego poniżej górnej granicy blaszki sercowej. Przedłuż nacięcie do zatoki gruszkowatej i usuń krtań.
10. Wykonaj pierwotne zamknięcie gardła za pomocą przerywanych szwów wchłanialnych lub szwów kolczastych w kierunku poziomym.
    UWAGA: Szwy powinny być zlokalizowane podśluzówkowo na powierzchni zewnętrznej, aby uniknąć ziarninowania i ewentualnych przetok. Pierwotne zamknięcie wady można łatwo osiągnąć, jeśli zachowane są co najmniej 2 cm błony śluzowej gardła, w przeciwnym razie należy pobrać płat.

Wyniki

Ten protokół okazał się przydatny do założenia laboratorium szkolenia chirurgicznego skoncentrowanego na chirurgii krtani przy użyciu podstawowych narzędzi i wnętrzności odchodów zwierzęcych z łańcucha dostaw mięsa. Cel jest głównie instruktażowy, ale może być wykorzystany przez mniej doświadczonych chirurgów do poprawy swojej wiedzy anatomicznej i umiejętności chirurgicznych.

Protokół został przyjęty w trzech sesjach autorskiego kursu sekcji zorganizowanych w 'Lary-Gym' oraz w drugiej sesji Kursu Chirurgii Głowy i Szyi o nazwie "Lepiej niż na żywo", gdzie sekcjom laboratoryjnym towarzyszyły sesje dydaktyczne prowadzone przez wykwalifikowanych chirurgów w tej dziedzinie, i został entuzjastycznie przyjęty przez uczestników. Ogółem w obu kursach wzięło udział 228 kolegów. Dwadzieścia osiem osób wzięło udział w kursie Lary-Gym, a 200 uczestniczyło w kursie "Lepiej niż żyć". W dwóch ostatnich sesjach kursu Lary-Gym satysfakcja 14 uczestników została określona za pomocą dedykowanego kwestionariusza, w którym uczestnicy odpowiadali na pytania dotyczące ich doświadczeń z kursu. Kwestionariusz i jego wyniki przedstawiono w tabeli 1. Wybrane modele zwierzęce okazały się bardzo podobne do ludzkiego odpowiednika, z porównywalnym składem tkankowym. Możliwość korzystania zarówno z zabiegów endoskopowych, jak i otwartych gwarantowała kompleksowe zrozumienie układu anatomicznego i technik operacyjnych. W rzeczywistości ta wizja od wewnątrz może wyjaśnić złożoną anatomię krtani i implikacje manewrów chirurgicznych w zakresie zabiegów egzepulcyjnych i rekonstrukcyjnych (np. technika zespolenia w OPHL). W ostatniej sesji kursu próbki ludzkie i robot chirurgiczny zostały z powodzeniem wykorzystane do pokazania różnych procedur przezustnej chirurgii robotycznej (TORS). Ustawienie sali było podobne do opisanego, co pokazuje, że protokół ten ma dobrą elastyczność i może być dostosowany do sprzętu i przestrzeni dostępnej w danej placówce.

Rycina 1: Rozwarstwienie endoskopowe. Młody chirurg pracujący w naszej stacji endoskopowej na próbie zwierzęcej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Pytanie		1	cyfra arabska	3	4	5
Jak oceniasz znaczenie leczonego tematu w odniesieniu do potrzeby aktualizacji swoich umiejętności chirurgicznych?		0	0	0	1 (7%)	13 (93%)
Jak oceniasz jakość edukacyjną tego kursu?		0	0	0	1 (7%)	13 (93%)
Jak oceniasz użyteczność tego kursu?		0	0	0	1 (7%)	13 (93%)
Brak konfliktu interesów.		0	0	0	0	14 (100%)

Tabela 1: Kurs Lary-Gym: kwestionariusz satysfakcji i odpowiedzi. Ocena waha się od 1 (bardzo niezadowolony) do 5 (bardzo zadowolony). W nawiasach podano wartości procentowe.

Dyskusja

Niniejszy artykuł ma na celu opisanie organizacji laboratorium zajmującego się chirurgią krtani oraz wyboru równoważnych modeli zwierzęcych ex vivo, które można wykorzystać do symulacji kilku zabiegów chirurgicznych w sposób ekonomiczny, ale wierny. Gdy próbki ludzkie nie są dostępne, konieczne jest znalezienie dokładnego modelu zwierzęcego, który zostanie użyty jako substytut. Jeśli nie ma wydziału anatomii, który mógłby dostarczyć próbki z dawstwa ciała, średnia cena za ludzkiego modelu wynosi około 1300-1500 dolarów. Z drugiej strony, w przypadku zwierzęcia poddanego ubojowi na produkty mięsne, ekwiwalent modeli zwierzęcych ex vivo kosztuje około 8 dolarów lub mniej. Przedstawione są tu doświadczenia związane z przygotowaniem dedykowanej przestrzeni, indywidualnymi sesjami szkoleniowymi oraz organizacją kursów chirurgicznych przeprowadzania sekcji. Na podstawie piśmiennictwa zdecydowano się na wykorzystanie modeli krtani świń i owiec, głównie do chirurgii laserowej i otwartej, odpowiednio 10,14,15,19,20,21. Oba opisane modele zwierzęce są łatwo dostępne i niedrogie, ponieważ są odpadami zwierzęcymi w łańcuchu dostaw mięsa. Co więcej, te modele ex vivo są łatwe w zarządzaniu i przechowywaniu, bez ryzyka dla operatorów. Nawet jeśli nieznacznie różnią się od ludzkiej krtani i są oderwane od normalnego kontekstu szyi, proporcje anatomiczne i skład tkankowy substytutów zwierzęcych są bardzo podobne, co pozwala na odtworzenie krok po kroku technik TLM, OPHL i TL. Duża ilość próbek dostępnych w bardzo rozsądnej cenie gwarantuje możliwość wielokrotnego powtórzenia zabiegu. W ten sposób chirurdzy mogą nie tylko poprawić swoją precyzję i dokładność zabiegów chirurgicznych, ale także zwiększyć szybkość ich wykonywania, głównie podczas mniej ważnych etapów chirurgicznych zabiegów.

Współczesne zastosowanie mikroskopów/endoskopów do obserwacji wewnątrzgardłowej, wraz z widokiem zewnętrznym, w tym przypadku wzbogaconym o egzoskop 3D, pozwala uzyskać perspektywę od wewnątrz, co może pomóc chirurgom w pełnym zrozumieniu złożonej anatomii krtani i znaczenia każdego kroku chirurgicznego. Co więcej, wykorzystanie kamery i ekranu do udostępniania sekcji pozwala instruktorowi i innym chirurgom monitorować to samo pole widzenia, co pierwszy operator, co zwiększa potencjał szkoleniowy systemu. W ten sposób korepetytor może pokierować procedurą, poprawić błędy i odpowiedzieć na wszelkie pytania lub komentarze.

Ten typ konfiguracji można łatwo odtworzyć, ponieważ jest modułowy i elastyczny w zależności od dostępnych instrumentów i urządzeń. Oczywiście, możliwe ograniczenia modeli zwierzęcych można znaleźć w wewnętrznych różnicach między modelem a ludzką krtanią oraz w pracy na pojedynczym przygotowanym narządzie przy braku normalnych relacji z otaczającymi strukturami anatomicznymi. Szczegółowo rzecz biorąc, krtań świni ma różną konformację arytenoidów, co wymaga dobrej ekspozycji głośniowej. Co więcej, brak więzadła głosowego w próbce świni uniemożliwia całkowicie realistyczną kordektomię typu II. Z drugiej strony, różnice te są nieco przyćmione przez dostępność i koszt modeli zwierzęcych, które są bardzo podobnymi substytutami pod względem konsystencji i struktury tkanki. Gdy chirurg zdobędzie wystarczające umiejętności, naturalnym krokiem naprzód jest przejście na symulację droższych próbek ludzkich.

Centrum treningu krtani z opisanymi funkcjami jest idealnym miejscem do szkolenia w zakresie tej precyzyjnej chirurgii, do doskonalenia technicznego i do celów dydaktycznych. Co więcej, to samo laboratorium może być wykorzystywane do testowania nowatorskich technik chirurgicznych głowy i szyi. Na przykład rosnąca dyfuzja transustnej chirurgii robotycznej w przypadku guzów jamy ustnej i gardła i nadgłośni wymaga czasu na indywidualne szkolenie na konsoli robotycznej oraz na doświadczenie manipulacji i ruchów tkanek. Wszystkie te ćwiczenia można łatwo symulować i niedrogo powtarzać w laboratorium szkoleniowym zorganizowanym zgodnie z opisem, bez konieczności przenoszenia urządzeń i narzędzi chirurgicznych.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Kamera 3D	STORZ	VITOM Kamera 3D TH200
4k	STORZ	TH120
4K/3D 32-calowy monitor	STORZ	TM350
Autostatyczne ramię do VITOM 3D	STORZ	28272 HSP
Bone Rongeur, Luer	MEDICON	30.30.35
Laser światłowodowy CO2	LUMENIS	Ultrapulse/Surgitouch
Laser CO2	LUMENIS	AcuPulse 40WG
Dedo larygoskop operacyjny	STORZ	8890 A
Szczypce do tkanek delikatnych, Adson	MEDICON	06.21.12
Kleszcze hemostatyczne zakrzywione	MEDICON	15.45.12
Kleszcze hemostatyczne proste	MEDICON	15.44.12
Haczyk	MEDICON	20.48.05
Teleskop Hopkinsa II przednio-skośny 30°	STORZ	8712 BA
Hopkins II teleskop skośny do przodu 70°	STORZ	8712 CA
Hopkins II teleskop prosty 0°	STORZ	8712 AA
Image 1 pilot	STORZ	TC014
Uchwyt Kleinsasser	STORZ	8597
Hak Kleinsasser 90°	STORZ	8596 C
Kleinsasser igła iniekcyjna prosta	STORZ	8598 B
Nożyczki Kleinsasser zakrzywione w lewo	STORZ	8594 D
Nożyczki Kleinsasser zakrzywione w prawo	STORZ	8594 C
Nożyczki Kleinsasser proste	STORZ	8594 A
Źródło światła	STORZ	TL300
Kleszcze rozdęte Lindholm	STORZ	8654 B
Laryngoskop operacyjny Lindholm	STORZ	8587 A
Nożyczki standardowe Mayo	MEDICON	03.50.14
Mikroskop	LEICA	F40
Moduł do obrazu 3D	STORZ	Image 1 D3-link TC302
Moduł do obrazu 4K	STORZ	Image 1 s 4U-Link TC304
Uchwyt igły	MEDICON	10.18.65
Nożyczki operacyjne standardowo zakrzywione	MEDICON	03.03.13
Raspatory, Freer	MEDICON	26.35.02
Zwijacz, dwustronny, Roux	MEDICON	22.16.13
Zwijacz, Volkmann	MEDICON	22.34.03
Retraktor, dwustronny, langenbeck	MEDICON	22.18.21
Skalpel #11
Skalpel #15
Steiner Rurka ssąca do koagulacji	STORZ	8606 D
Steiner Kleszcze chwytające zakrzywione w lewo	STORZ	8663 CH
Steiner Kleszcze chwytające zakrzywione w prawo	STORZ	8663 BH
Kleszcze chwytające Steiner Laryngoforce II	STORZ	8662 E
Laryngoskop operacyjny Steiner	STORZ	8661 CN
Rurka ssąca do odprowadzania oparów	STORZ	8574 LN
Kleszczyki do chwytania tkanek	MEDICON	07.01.10
Kleszczyki do chwytania tkanek, Allis	MEDICON	50.02.15
Ręcznik zacisk	MEDICON	17.55.13
Kleszcze naczyniowe, DeBakey	MEDICON	06.50.15
Procesor wideo	STORZ	Image 1S connect II TC201
Rura