Modyfikacja końcowa moczowodu podczas całkowitej laparoskopowej nefroureterektomii z powodu raka urotelialnego górnych dróg moczowych

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy protokół zwiększający pole widzenia operacji chirurgicznej i zmniejszający trudność całkowitej operacji nefrouretanektomii laparoskopowej poprzez wstępne przecięcie więzadła pępkowego przed leczeniem końcowego moczowodu.

Streszczenie

Rak urotelialny górnego odcinka dróg moczowych (UTUC) stanowi 5%–10% wszystkich nowotworów dróg moczowych. Radykalna nefroureterektomia jest standardową procedurą leczenia. Obecnie nadal istnieją różne możliwości leczenia końca moczowodu podczas laparoskopowej resekcji rękawa moczowodu pęcherza moczowego. Nasz ośrodek przyjął nową metodę leczenia końca moczowodu. Ta nowa metoda może zwiększyć przestrzeń operacyjną i zmniejszyć trudność operacji w porównaniu z obecnymi metodami.

Wprowadzenie

Radykalna nefroureterektomia jest standardową procedurą leczenia raka urotelialnego górnych dróg moczowych (UTUC)¹. Tradycyjna otwarta chirurgia wymaga dwóch dużych nacięć w dolnej części brzucha, co wiąże się z dużą ilością urazów i wieloma powikłaniami². Wraz z szybkim rozwojem technik małoinwazyjnych w urologii, chirurgia laparoskopowa była stopniowo stosowana w wielu badaniach naukowych. Chirurgia laparoskopowa jest identyczna z chirurgią otwartą w leczeniu nowotworów, więc tradycyjne metody chirurgiczne zostały stopniowo zastąpione przez chirurgię laparoskopową³.

W chirurgii laparoskopowej, leczenie końcowego moczowodu było obszarem zainteresowania i znaną trudnością operacji. Obecnie istnieją różne możliwości leczenia końca moczowodu w nefroureterektomii laparoskopowej. Jednak zmniejszenie trudności operacji i ilości urazów nie było możliwe^4,5.

Po latach poszukiwań, nasze centrum udoskonaliło się i przyjęło nową metodę leczenia końcowego moczowodu: wstępne przecięcie przyśrodkowego fałdu pępowinowego nie tylko zwiększa przestrzeń operacyjną, ale także zmniejsza trudność operacji i minimalizuje dodatkowe urazy pacjenta.

Protokół

Wszystkie opisane tutaj metody zostały zatwierdzone przez komisję etyki szpitala w Pekinie. Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu są zgodne z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczącymi raka urotelialnego górnych dróg moczowych.

1. Instrumenty do działania

1. Zapewnij dostępność systemu obrazowania laparoskopowego, obrazów odmy otrzewnowej i skalpela ultradźwiękowego.

2. Przygotowanie do operacji

1. Przygotuj pacjenta do oczyszczenia jelit przed operacją. Poproś anestezjologa o przeprowadzenie oceny ryzyka znieczulenia pacjenta przed operacją. Poproś pacjentów przyjmujących aspirynę przed zabiegiem chirurgicznym, aby przestali ją przyjmować.
2. Przygotuj skórę wokół miejsca operowanego.
3. Przed operacją wszystkim pacjentom należy podać antybiotyk dożylnie na 30 minut przed operacją. Stosować cefuroksym sodowy 1,5 g ze 100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu.
4. Przed podaniem znieczulenia ogólnego należy położyć pacjenta na stole operacyjnym.
5. Po znieczuleniu ogólnym ułóż zdrową stronę pacjenta w odchyleniu 60° w talii, tak aby pacjent znajdował się w pozycji w kształcie litery V na stole operacyjnym
.

3. Procedura

1. Umieść trokary (patrz Rysunek 1).
   1. Rozpocznij operację z pacjentem w prawej pozycji bocznej.
   2. Ustalić odmę otrzewnową, wprowadzając igłę do odmy otrzewnowej metodą Veress. Utrzymuj ciśnienie odmy otrzewnowej na poziomie 14 mmHg.
   3. Wszczepić trokar na poziomie pępowiny w pobliżu zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha lewego. Następnie włóż laparoskop.
   4. Ułóż pozostałe trokary.
2. Leczyć nerkę oraz górny i środkowy moczowód.
   1. Obrócić łóżko operacyjne osiowo, tak aby pacjent znajdował się w pozycji bocznej ~80°–90°.
      nuta: Taka pozycja pozwala na opadanie jelit na bok, co lepiej odsłania wnękę nerkową do leczenia.
   2. Rozetnij otrzewną po dotkniętej stronie i całkowicie uwolnij okrężnicę w dół.
   3. Uwolnić i zacisnąć moczowód na dystalnym końcu guza za pomocą klipsa zamykającego naczynia krwionośne, a następnie przesunąć się w górę wzdłuż moczowodu, aż do osiągnięcia poziomu wnęki nerki.
   4. Leczyć tętnicę nerkową i żyłę nerkową sukcesywnie i całkowicie uwolnić nerkę.
   5. Uwolnij moczowód do zewnętrznego poziomu naczyniowego.
3. Leczyć końcowy moczowód.
   1. Obrócić łóżko operacyjne osiowo tak, aby pacjent znajdował się w pozycji bocznej 50°.
      nuta: Ta pozycja jest optymalna do operacji w okolicy miednicy i pozwala uniknąć operacji chirurga w zbyt niskiej pozycji.
   2. Otwórz przednią część otrzewnej moczowodu za pomocą skalpela ultradźwiękowego i po przecięciu naczyń biodrowych zidentyfikuj grzebień biodrowy pępowiny przyśrodkowej, w którym znajduje się tętnica pępowinowa⁶ (Rysunek 2).
   3. Przetnij przyśrodkowy grzebień biodrowy tak, aby tętnica mogła dotrzeć na zewnątrz pęcherza moczowego (Ryc. 3).
   4. Zacisnąć i przeciąć dystalny koniec struktury naczyniowej, jak to jest normą. Uwolnij pęcherz, aż moczowód dostanie się do pęcherza.
   5. Przeciąć całą warstwę ściany pęcherza moczowego w górnej części połączenia moczowodowego. Zszyj całą warstwę pęcherza za pomocą wchłanialnej nici 3-0, aby wskazać i zapewnić przyczepność, aby zobaczyć normalną błonę śluzową pęcherza moczowego^5,7.
   6. Za pomocą skalpela usunąć odcinek ściany pęcherza moczowodowego i część błony śluzowej pęcherza moczowego. Podczas wykonywania nacięcia całkowicie zszyj ścianę pęcherza moczowego liniami wchłanialnymi (Ryc. 4).
4. Wyjmij próbkę.
   1. Załaduj próbkę chirurgiczną do torby na próbki.
   2. W zależności od warunków przedłuż nacięcie kaniuli A i wyjmij próbkę.
   3. Nakładaj warstwy na każde nacięcie.
5. Opieka pooperacyjna.
   1. Pozwól pacjentowi leżeć w łóżku przez około 1 godzinę po operacji na oddziale opieki, aż całkowicie wybudzi się ze znieczulenia.
   2. W międzyczasie monitoruj pacjenta i upewnij się, że w tym czasie dostępny jest tlen.
   3. Gdy pacjent całkowicie się obudzi, należy go odesłać na oddział. Zwróć uwagę na kolor i objętość moczu oraz drenaż brzuszny. Zwróć uwagę na obecność jakichkolwiek oznak i objawów brzusznych (np. ból brzucha i podrażnienie otrzewnej).

Wyniki

Ogółem, 87 pacjentów przeszło operację bez trudności, a nie było żadnych otwartych operacji. Średni wiek pacjentów wynosił 67,25 ± 9,90 lat. W tej grupie stwierdzono 47 przypadków raka nerki miednicy mniejszej, 10 przypadków raka miednicy mniejszej z rakiem moczowodu i 30 przypadków raka moczowodu (10 przypadków raka górnego moczowodu, 9 przypadków raka środkowego moczowodu i 11 przypadków raka dolnego moczowodu). W sumie 49 nowotworów znajdowało się po stronie lewej, a 38 nowotworów po stronie prawej. Średnia średnica g...

Dyskusja

Tradycyjna otwarta resekcja moczowodu nerki i resekcja przypominająca mankiet pęcherza moczowego najczęściej obejmują nacięcia górne i dolne, które wymagają zmiany pozycji i dwukrotnej dezynfekcji ręczników chirurgicznych. Czas operacji jest długi, a ilość urazów jest duża. Laparoskopowa resekcja moczowodu nerki i rękawa pęcherza moczowego była stopniowo stosowana przez urologów, ponieważ minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne są szeroko stosowane w urologii⁸. Metody laparoskopowej nefroureter...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Laparoskopowy system obrazowania	STORZ
Pneumoperitoneum	STORZ
Skalpel ultradźwiękowy	Johnson
Klips do zamykania naczyń	Hem-o-Lock