Określanie stanu funkcjonalnego drogi korowo-rdzeniowej w ciągu tygodnia od udaru

Podsumowanie

Ten protokół służy do oceny funkcji przewodu korowo-rdzeniowego w ciągu 1 tygodnia od udaru. Może być stosowany do selekcji i stratyfikacji pacjentów w badaniach interwencji mających na celu poprawę regeneracji motorycznej kończyn górnych i wyników oraz w praktyce klinicznej do przewidywania wyników funkcjonalnych kończyn górnych 3 miesiące po udarze.

Streszczenie

Wysoka zmienność międzyosobnicza w odzyskiwaniu funkcji kończyny górnej (UL) po udarze oznacza, że trudno jest przewidzieć potencjał danej osoby do powrotu do zdrowia na podstawie samych ocen klinicznych. Integralność funkcjonalna drogi korowo-rdzeniowej jest ważnym biomarkerem prognostycznym dla odzyskania funkcji UL, szczególnie u osób z ciężkim początkowym upośledzeniem UL. W artykule przedstawiono protokół oceny funkcji dróg korowo-rdzeniowych w ciągu 1 tygodnia od udaru. Protokół ten może być wykorzystany do selekcji i stratyfikacji pacjentów w badaniach interwencji mających na celu poprawę regeneracji motorycznej UL i wyników po udarze. Protokół stanowi również część algorytmu PREP2, który przewiduje funkcję UL dla poszczególnych pacjentów 3 miesiące po udarze. Algorytm sekwencyjnie łączy ocenę siły UL, wieku, przezczaszkowej stymulacji magnetycznej i ciężkości udaru w ciągu kilku dni od udaru. Korzyści płynące ze stosowania PREP2 w praktyce klinicznej opisano w innym miejscu. W tym artykule skupiono się na zastosowaniu oceny siły UL i przezczaszkowej stymulacji magnetycznej do oceny funkcji dróg korowo-rdzeniowych.

Wprowadzenie

Funkcje kończyny górnej są często upośledzone po udarze mózgu, a ich przywrócenie jest kluczowe dla odzyskania niezależności w codziennych czynnościach życiowych¹. Badania nad rehabilitacją po udarze często mają na celu poprawę powrotu funkcji kończyny górnej i wyników leczenia po udarze. Większość badań nad rehabilitacją po udarze prowadzona jest z pacjentami w fazie przewlekłej (>6 miesięcy po udarze), mimo że większość działań rehabilitacyjnych odbywa się wczesnym etapie po udarze^2,3. Niezbędne jest przeprowadzenie większej liczby badań z pacjentami krótko po udarze, aby stworzyć podstawę dowodową dla praktyki rehabilitacyjnej.

Jednym z największych wyzwań podczas prowadzenia badań krótko po udarze jest wykrycie efektów interwencji na tle procesu rekonwalescencji, który zachodzi w pierwszych tygodniach i miesiącach po udarze. Wysoka zmienność międzypodmiotowa w obrazie klinicznym i tempie powrotu do zdrowia generuje szum, który może maskować korzystne efekty interwencji. Grupy interwencyjne i kontrolne są zazwyczaj zrównoważone pod kątem klinicznych wskaźników początkowego deficytu neurologicznego. Jednakże wskaźniki te często słabo przewidują potencjał pacjenta do dalszej rekonwalescencji, szczególnie u osób z ciężkim początkowym uszkodzeniem^4,5. Oznacza to, że grupy mogą być dopasowane pod względem wyjściowych pomiarów klinicznych, ale nie pod względem potencjału do regeneracji, co utrudnia ustalenie efektów interwencji. Biomarkery mogą pomóc w rozwiązaniu tego problemu poprzez identyfikację indywidualnego potencjału pacjenta do regeneracji funkcji motorycznych, co pozwala na dokładne dopasowanie i stratyfikację grup^6,7,8. Biomarkery mogą być również wykorzystane do wyboru pacjentów, którzy z największym prawdopodobieństwem zareagują na znane lub hipotetyczne mechanizmy działania danej interwencji⁶.

Funkcjonalna integralność drogi piramidowej (CST) jest kluczowym biomarkerem pozwalającym przewidzieć powrót funkcji kończyny górnej (UL) po udarze^{5,8,9,10,11,12}. CST przekazuje zstępujące sygnały ruchowe z pierwotnej kory ruchowej do rdzenia kręgowego i jest niezbędna do koordynacji oraz precyzyjnej kontroli motorycznej. Pacjenci z zachowaną funkcjonalność CST po udarze mają większą szansę na odzyskanie siły, koordynacji i sprawności manualnej niż pacjenci, u których funkcja ta jest utracona. Ocena kliniczna może być wystarczająca do potwierdzenia funkcjonalności CST u pacjentów z łagodnymi upośledzeniami^13,14,15. Jednak u pacjentów z cięższymi upośledzeniami początkowymi CST może być funkcjonalna lub nie, co wymaga przeprowadzenia oceny neurofizjologicznej z wykorzystaniem przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS)^{9,10,11,16,17}.

TMS jest nieinwazyjną i bezbolesną techniką, która może być wykorzystywana do badania funkcji CST¹⁸. Cewka TMS dostarcza impuls magnetyczny do pierwotnej kory ruchowej, co generuje zstępującą salwę w CST, wywołując potencjał wywołany ruchem (MEP) w mięśniach przeciw측nej kończyny¹⁹. Obecność MEP w niedowładnym ramieniu lub dłoni (MEP+) wskazuje na funkcjonalny CST i wiąże się z większym potencjałem do odzyskania funkcji UL. Pacjenci z wynikiem MEP- najczęściej wykazują gorszą regenerację UL, bez powrotu koordynacji i precyzyjnej funkcji dłoni^4,6,9,12,16.

Testowanie wszystkich pacjentów za pomocą TMS jest niepraktyczne i niepotrzebne, ponieważ osoby z łagodnym początkowym upośledzeniem najprawdopodobniej posiadają funkcjonalny CST¹⁷. Dlatego konieczne jest podejście hierarchiczne, tak aby TMS był stosowany wyłącznie u pacjentów z cięższym początkowym upośledzeniem. Algorytm PREP2 został opracowany z wykorzystaniem kombinacji pomiarów klinicznych i TMS w celu oceny funkcji CST oraz przewidzenia prawdopodobnego wyniku powrotu funkcji kończyny górnej (UL) 3 miesiące po udarze (Rysunek 1)¹⁷. PREP2 rozpoczyna się w 3. dobie po udarze od oceny siły odwodzenia barku i wyprostu palców w niedowładnej kończynie (wynik SAFE), z zastosowaniem stopni skali Medical Research Council. Jeśli suma tych stopni wynosi 5 lub więcej z 10, można "bezpiecznie" założyć, że pacjent jest MEP+. Przewiduje się, że pacjenci ci osiągną dobry lub doskonały wynik funkcjonalny kończyny górnej do 3. miesiąca po udarze, w zależności od ich wieku¹⁷. Pacjenci ci nie wymagają badania TMS w celu ustalenia statusu MEP, co minimalizuje koszty i ogranicza niepotrzebne testy dla pacjenta.

Pacjenci z wynikiem w skali SAFE poniżej 5 w 3. dobie po udarze wymagają przeprowadzenia TMS w celu oceny integralności funkcjonalnej ich CST. Jeśli uda się wywołać MEP z paretystycznych mięśni prostowników nadgarstka promieniowych (ECR) lub pierwszego mięśnia międzykostnego grzbietowego (FDI), pacjent jest klasyfikowany jako MEP+ i oczekuje się, że w ciągu 3 miesięcy od udaru odzyska precyzyjną kontrolę motoryczną dłoni. Około połowa pacjentów z wynikiem SAFE poniżej 5 w 3. dobie po udarze to pacjenci MEP+. Co istotne, pacjenci mogą mieć wynik SAFE tak niski jak zero i jednocześnie być MEP+. Ilustruje to potrzebę zastosowania TMS w tej podgrupie pacjentów, ponieważ sama ocena kliniczna nie pozwala odróżnić pacjentów z funkcjonalnym CST od pacjentów bez takiej funkcji. Pacjenci MEP- mają znaczne uszkodzenia CST. Przewiduje się, że pacjenci ci osiągną ograniczony lub słaby wynik funkcjonalny kończyny górnej (UL), w zależności od ogólnego stopnia nasilenia udaru, mierzonego skalą National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) (Rysunek 1)¹⁷. Od pacjentów MEP- nie oczekuje się powrotu do skoordynowanej i zręcznej kontroli palców, co pozwala na ich grupowanie do celów badawczych.

Rycina 1: Algorytm PREP2. SAFE = punktacja odwodzenia barku i wyprostu palców, będąca sumą stopni według skali Medical Research Council dla każdego z tych ruchów w skali do 5, co daje całkowitą punktację SAFE w skali do 10. MEP+ = potencjały wywołane ruchowo mogą być wywołane z niedowładnego mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka (ECR) i/lub pierwszego mięśnia międzykostnego grzbietowego (FDI) niedowładnej kończyny górnej przy użyciu przezczaszkowej stymulacji magnetycznej. NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale. Algorytm przewiduje jeden z czterech możliwych wyników funkcjonalnych kończyny górnej w 3 miesiące po udarze. Każda kategoria prognozy jest powiązana z kierunkiem rehabilitacji, który może zostać wykorzystany do dostosowania terapii kończyny górnej². Kolorowe kropki reprezentują proporcjonalnie dokładność algorytmu PREP2. Kropki są oznaczone kolorami na podstawie kategorii wyniku faktycznie osiągniętego w 3 miesiące po udarze (zielony = doskonały; niebieski = dobry; pomarańczowy = ograniczony; czerwony = słaby). Rycina powielona z Stinear et al.¹⁷. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

W praktyce klinicznej PREP2 przewiduje jedną z czterech kategorii wyników, które mogą być wykorzystane do dostosowania rehabilitacji do indywidualnych potrzeb pacjentów oraz pomóc pacjentom i ich rodzinom zrozumieć, czego mogą spodziewać się w zakresie powrotu funkcji kończyny górnej (UL). Do tej pory PREP2 jest jedynym zewnętrznie zwalidowanym narzędziem do prognozowania wyników UL, które łączy ocenę kliniczną z informacjami o biomarkerach w formie drzewa decyzyjnego¹⁷. Jest to również jedyne narzędzie do prognozowania UL, w przypadku którego przeprowadzono badania nad efektami jego wdrożenia w praktyce klinicznej^20,21. Prognozy PREP2 są dokładne w przypadku około 75% pacjentów, zbyt optymistyczne dla 17% i zbyt pesymistyczne dla 8% pacjentów w 3. miesiącu po udarze¹⁷. Dokładność jest najwyższa u pacjentów MEP- (dokładna dla 90% pacjentów MEP-), co podkreśla wartość stosowania TMS w celu identyfikacji pacjentów z ciężkim uszkodzeniem zstępujących dróg ruchowych¹⁷. Prognozy PREP2 pozostają prawidłowe dla około 80% pacjentów w 2. roku po udarze²². Potwierdza to zasadność stosowania PREP2 do przewidywania funkcjonalnych wyników ruchowych UL w 3. miesiącu oraz w dłuższej perspektywie czasowej. Informacje na temat przekazywania prognoz PREP2 i ich wykorzystania w praktyce klinicznej wykraczają poza zakres niniejszej publikacji metodycznej, jednak szczegółowe zasoby są dostępne online²³.

PREP2 dostarcza badaczom narzędzia do selekcji i stratyfikacji pacjentów do badań klinicznych. Pozwala to na grupowanie pacjentów nie tylko według wyjściowych charakterystyk klinicznych, ale także według ich neurobiologicznego potencjału do regeneracji kończyny górnej (UL). Pomimo rosnącej liczby dowodów na zastosowanie TMS jako biomarkera prognostycznego w regeneracji kończyny górnej, brak znajomości protokołów TMS w warunkach szpitalnych u pacjentów w podostrym stadium udaru może stanowić barierę w jego wykorzystaniu w badaniach. Dlatego celem niniejszego protokołu jest zademonstrowanie sposobu wykorzystania skali SAFE oraz TMS do oceny funkcji CST u pacjentów w warunkach szpitalnych wczesnej fazy po udarze.

Protokół

Wszystkie badania prowadzone z udziałem ludzi muszą mieć zgodę odpowiedniej instytucjonalnej komisji etycznej na etykę, a badanie musi być prowadzone zgodnie z deklaracją helsińską.

1. Badania przesiewowe pacjentów

1. Przebadaj wszystkich pacjentów pod kątem przydatności PREP2 w ciągu 72 godzin od wystąpienia udaru.
   UWAGA: Pacjenci są odpowiedni, jeśli przeszli jednostronny udar niedokrwienny lub krwotoczny w ciągu ostatnich 72 godzin, mają nowe osłabienie UL i mają 18 lat lub więcej.

2. Wynik BEZPIECZNY

UWAGA: Upewnij się, że pacjenci z nieuwagą lub zmęczeniem są skupieni na ramieniu, aby umożliwić dokładną ocenę siły.

1. Ułóż pacjenta z w pełni podpartymi i wyprostowanymi plecami w łóżku lub na krześle, a ręką z niedowładnym parem obok siebie z wyprostowanym łokciem.
2. Zademonstruj odwodzenie ramienia. Poproś pacjenta, aby podniósł rękę na boki i w górę w kierunku ucha. Skorzystaj ze stopni Rady Badań Medycznych (MRC), aby ocenić siłę odwodzenia barku.
   UWAGA: Stopnie MRC są opisane w następujący sposób: 0 = brak wyczuwalnej aktywności mięśni; 1 = wyczuwalna aktywność mięśni, ale brak ruchu; 2 = ograniczony zakres ruchu bez grawitacji; 3 = pełny zakres ruchu w kierunku przeciwnym do grawitacji, ale bez oporu; 4 = pełny zakres ruchu wbrew grawitacji i oporowi, ale słabszy niż druga strona; 5 = normalna moc.
3. Aby ocenić stopień odwodzenia barku 4 lub 5, połóż rękę na ramieniu pacjenta, proksymalnie do łokcia i zastosuj opór.
   UWAGA: Pacjent musi być w stanie osiągnąć pełny zakres ruchu wbrew oporowi, aby uzyskać wynik 4 lub wyższy.
4. Ułóż niedowładne przedramię w pronacji z całkowicie zgiętymi palcami i zapewnij wsparcie pod nadgarstkiem.
5. Zademonstruj wyprost palca. Poproś pacjenta, aby wyprostował palce i skorzystał ze stopni Rady Badań Medycznych, aby ocenić siłę wyprostu palca.
6. Aby uzyskać stopień wyprostu palca 4 lub 5, zastosuj opór na grzbiecie palców, dystalnie do stawów śródręczno-paliczkowych, podczas całego ruchu.
   UWAGA: Pacjent musi być w stanie osiągnąć pełne wydłużenie w stosunku do oporu, aby uzyskać wynik 4 lub wyższy.
7. Aby punktować palce z nierówną siłą, użyj zasady większości. Jeśli trzy palce mają ten sam wynik, użyj tego wyniku. Jeśli dwa palce mają niższy wynik niż pozostałe dwa palce, użyj niższego wyniku.
8. Dodaj do siebie stopnie MRC dla odwodzenia barku i wyprostu palca, aby uzyskać wynik SAFE w skali do 10. Jeśli pacjent ma wynik SAFE wynoszący 5 lub więcej w 3 dniu po udarze, można założyć, że ma funkcjonalny przewód korowo-rdzeniowy i TMS nie jest wymagany. Jeśli pacjent ma wynik SAFE mniejszy niż 5 w 3. dniu po udarze, TMS jest wymagany do określenia jego statusu MEP.

3. Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS)

1. Oceń, czy pacjent nadaje się do TMS.
   1. Wypełnij z pacjentem listę kontrolną bezpieczeństwa TMS, aby zidentyfikować bezwzględne i względne przeciwwskazania do TMS²⁴.
      UWAGA: Informacje te powinny być zebrane poprzez wywiad z pacjentem i jego rodziną oraz z dokumentacji medycznej. Więcej informacji można znaleźć w sekcji z reprezentatywnymi wynikami.
   2. Poproś lekarza pacjenta o przejrzenie listy kontrolnej TMS i zatwierdzenie jej w razie potrzeby.
   3. W dniu testu TMS należy zapoznać się ze stanem zdrowia pacjenta z zespołem klinicznym i pacjentem, aby upewnić się, że od czasu podpisania listy kontrolnej nie zaszły żadne zmiany.
      UWAGA: Zdarzenia, które należy wziąć pod uwagę, obejmują upadek z urazem głowy, drgawki, jeśli pacjent źle się poczuł, ma hipoglikemię lub niestabilne ciśnienie krwi. Upewnij się, że pacjent zażył wszystkie przepisane leki przed badaniem.
2. Przygotuj środowisko.
   1. Usuń meble z okolic łóżka. Odsuń łóżko od ściany, aby zwolnić miejsce na jednostkę TMS.
   2. Umieść jednostkę TMS u wezgłowia łóżka w kierunku strony przeciwnej do kończyny niedowładnej. Ustaw jednostkę TMS pod takim kątem, aby osoba dostarczająca TMS mogła łatwo zobaczyć ekran.
   3. Przetestuj konfigurację TMS, aby sprawdzić, czy działa poprawnie.
      UWAGA: Ten protokół wykorzystuje jednoimpulsową jednostkę TMS. Sygnał elektromiograficzny (EMG) może być próbkowany z częstotliwością 2 kHz i filtrowany za pomocą filtrów górnoprzepustowych 10 Hz i dolnoprzepustowych 1000 Hz. Aparatura EMG musi być wyzwalana przez jednostkę TMS w taki sposób, aby śledzenie EMG rozpoczynało się co najmniej 50 ms przed bodźcem TMS i kończyło się co najmniej 50 ms po bodźcu TMS.
   4. Upewnij się, że zapoznałeś się z protokołem wzywania pomocy w nagłych wypadkach w pokoju oceny TMS na wypadek, gdyby było to wymagane.
3. Przygotuj pacjenta.
   UWAGA: Pacjenci z liniami dożylnymi (IV), karmieniem nosowo-żołądkowym lub niskimi stężeniami dodatkowego tlenu przez kaniulę nosową mogą być testowani za pomocą TMS, pod warunkiem, że zostaną uznani za stabilnych medycznie przez lekarza prowadzącego. Dodatkowy tlen powinien być kontynuowany przez całą sesję TMS. Zawieszenie i odłączenie karmienia w nosowo-żołądku i płynów, które nie są niezbędne, przez przewody dożylne ułatwi przeprowadzenie oceny TMS.
   1. Zdejmij ubranie zakrywające przedramiona. Usuń wszelkie przedmioty zakrywające niedowładny nadgarstek, takie jak zegarek lub bransoletka identyfikacyjna, aby umożliwić umieszczenie elektrody EMG.
   2. Ułóż rękę z niedowładem na poduszce z przedramieniem pronującym i w pełni podpartym od łokcia do dłoni.
   3. Wykonaj badanie palpacyjne niedowładnego przedramienia, aby zlokalizować mięsień brzucha dla mięśnia prostownika nadgarstka promieniowego (ECR). Określ pozycje dla dwóch powierzchniowych elektrod EMG nad brzuchem mięśniowym, uwzględniając takie czynniki, jak położenie kaniuli dożylnej lub opatrunków.
      UWAGA: Istotne jest, aby co najmniej jedna elektroda była umieszczona nad brzuchem mięśniowym. Może to wymagać omówienia z personelem pielęgniarskim zmiany pozycji opatrunków przed badaniem, jeśli to możliwe.
   4. Oczyść skórę w każdym miejscu elektrody chusteczką oczyszczającą skórę nasączoną alkoholem. Ogol każde miejsce elektrody, aby usunąć włosy. Lekko zetrzyj miejsca elektrod za pomocą ściernego kremu lub taśmy. Zachowaj ostrożność w przypadku pacjentów, którzy mają delikatną skórę i unikaj wszelkich obszarów uszkodzonej skóry.
   5. Bezpiecznie przyłóż samoprzylepne jednorazowe elektrody rejestrujące w każdym miejscu.
   6. Zlokalizuj miejsca elektrod dla pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego (FDI). Jedna elektroda zostanie umieszczona na brzuchu mięśnia FDI, a druga na grzbiecie dłoni.
      UWAGA: Umiejscowienie elektrod może się różnić w zależności od czynników pacjenta, takich jak pozycja kaniuli dożylnej lub opatrunków.
   7. Przygotuj skórę i nałóż samoprzylepne elektrody rejestrujące zgodnie z wcześniejszym opisem.
   8. Umieść pasek elektrody referencyjnej wokół ramienia tuż proksymalnie do łokcia. Alternatywnie należy przygotować skórę i umieścić samoprzylepną elektrodę referencyjną na bocznym nadkłykciu kości ramiennej.
4. Ułóż pacjenta w łóżku do testu.
   1. Opuść poręcze łóżka. Przesunąć pacjenta jak najwyżej łóżka i w kierunku krawędzi łóżka po stronie bez niedowładu.
      UWAGA: Pacjent powinien być przenoszony wyłącznie przez przeszkolony personel.
   2. Dla bezpieczeństwa umieść poręcz łóżka z powrotem po stronie niedowładnej. Jeśli to możliwe, zdejmij wezgłowie łóżka i usuń wszelkie nieużywane stojaki na kroplówki przymocowane do łóżka, które mogą blokować położenie cewki.
   3. Podnieś wezgłowie łóżka tak wysoko, jak to możliwe. Umieść poduszki za plecami pacjenta, aby ustawić go w wyprostowanej pozycji siedzącej bez kontaktu głowy z łóżkiem. Nie kładź poduszki za głową. Jeśli to możliwe, podnieś kolana, aby zapobiec zsunięciu się pacjenta z łóżka podczas badania.
   4. Upewnij się, że niedowładne przedramię jest w pronacji i w pełni podparte poduszką od łokcia do nadgarstka. Sprawdź, czy dostęp do cewki TMS jest odpowiedni, przytrzymując cewkę TMS przy głowie pacjenta. W razie potrzeby dostosuj pozycję pacjenta.
5. Ułóż pacjenta na krześle lub wózku inwalidzkim do badania (opcja alternatywna).
   1. Upewnij się, że pacjent siedzi prosto i wygodnie na krześle. Umieść poduszkę pod każdym ramieniem. Upewnij się, że przedramię z niedowładem jest pronujące i w pełni podparte poduszką.
6. Sprawdź ślad EMG: Podłącz między pacjentem a aparatem EMG. Sprawdź, czy sygnał EMG jest wolny od zakłóceń elektrycznych.
7. Dostarczanie TMS.
   Podczas
   1. testu TMS powinno być obecnych dwóch przeszkolonych pracowników. Poinstruuj pacjenta, aby patrzył prosto przed siebie, trzymając głowę nieruchomo i otwarte oczy.
   2. Osoba trzymająca cewkę powinna stanąć obok głowy pacjenta po jego stronie bez niedowładu i ustawić środek cewki nad lokalizacją pierwszorzędowej kory ruchowej półkuli dotkniętej udarem. Jest to około 4 cm w bok od wierzchołka na linii międzyusznej.
      UWAGA: Innym sposobem identyfikacji początkowej pozycji cewki jest zmierzenie około jednej trzeciej odległości od wierzchołka do przedniej części ucha.
   3. Ustaw cewkę z uchwytem skierowanym do tyłu, pod kątem około 45° w płaszczyźnie środkowej, aby wytworzyć prąd od tyłu do przodu w tkance leżącej poniżej.
      UWAGA: Cewka używana w tym protokole to płaska cewka ósemkowa, ale można również użyć cewki brandingowej lub cewki okrągłej.
   4. Dostosuj wysokość łóżka do wygody uchwytu cewki. W razie potrzeby użyj kroku. Druga osoba (nie uchwyt cewki) jest odpowiedzialna za monitorowanie komfortu pacjenta przez cały czas trwania sesji TMS. Mogą stać w nogach łóżka, aby monitorować pacjenta i upewnić się, że pacjent utrzymuje neutralną pozycję głowy lub monitorować pacjenta od strony łóżka, jednocześnie dostosowując elementy sterujące jednostki TMS w razie potrzeby.
      UWAGA: Będzie to zależeć od używanej indywidualnej konfiguracji TMS. Pacjent powinien być monitorowany pod kątem poziomu komfortu, czujności i wszelkich działań niepożądanych, takich jak reakcje wazowagalne na TMS.
   5. Zacznij od intensywności bodźca wynoszącej 30% maksymalnej mocy stymulatora (MSO). Zwiększaj intensywność w 10% krokach MSO z trzema do pięciu bodźcami o każdej intensywności i lokalizacji skóry głowy.
   6. Przesuwaj cewkę systematycznie w krokach co 1 cm w każdym kierunku (przedniej, tylnym, przyśrodkowym, bocznym), aby znaleźć optymalne miejsce do produkcji MEP w zarejestrowanych mięśniach. Konieczne mogą być również niewielkie korekty obrotów cewki.
   7. Kontynuuj zwiększanie intensywności bodźca i przesuwanie cewki, aż MEP będą konsekwentnie obserwowane w jednym lub obu mięśniach lub aż do osiągnięcia 100% MSO.
   8. Jeśli zostanie osiągnięte 100% MSO bez zaobserwowanych MEP, należy zastosować aktywną facylitację, aby zwiększyć pobudliwość kortykomotoryczną i prawdopodobieństwo wywołania MEP. Poproś pacjenta, aby przytulił poduszkę do klatki piersiowej obiema rękami, próbując aktywować niedowładny UL tak bardzo, jak to możliwe. W przypadku pacjentów bez dystalnej aktywności UL należy poprosić ich o uniesienie i cofnięcie obręczy barkowej.
8. Klasyfikuj status MEP pacjenta.
   1. Sklasyfikuj pacjenta jako MEP+, jeśli obserwuje się MEP o dowolnej amplitudzie ze stałym opóźnieniem w odpowiedzi na co najmniej pięć bodźców. Może to mieć miejsce zarówno w spoczynku, jak i podczas dobrowolnego facylitacji. Opóźnienia BIZ wynoszą zazwyczaj 20–30 ms, podczas gdy opóźnienia ECR wynoszą zazwyczaj 15–25 ms. Posłowie do PE nie muszą przekraczać amplitudy międzyszczytowej wynoszącej 50 μV.
   2. Klasyfikuj pacjenta jako MEP - jeśli nie można wywołać MEP przy 100% MSO, zarówno w spoczynku, jak i podczas próby dobrowolnego facylitacji.
9. Wyjmij elektrody i przetrzyj skórę wacikiem nasączonym alkoholem. Skóra może być lekko zaczerwieniona, ale zwykle ustępuje to bez żadnego leczenia.

Wyniki

Wynik SAFE oraz TMS mogą być wykorzystane do ustalenia stanu funkcjonalnego CST w ciągu jednego tygodnia od wystąpienia udaru. Pacjenci, którzy w 3. dniu uzyskali wynik SAFE wynoszący co najmniej 5 lub u których stwierdzono MEP+ podczas badania TMS, posiadają funkcjonalny CST i spodziewamy się, że odzyskają przynajmniej część koordynacji i zręczności. Pacjenci z wynikiem MEP- nie posiadają funkcjonalnego CST, w związku z czym prawdopodobnie ograniczą się do poprawy ruchów proksymalnych ramienia oraz ruchów grubych dłoni....

Dyskusja

Funkcja CST oceniana na podstawie statusu MEP jest kluczowym biomarkerem prognostycznym dla powrotu do zdrowia i wyników po udarze. Łącznie 95% pacjentów z funkcjonalnym CST po 1 tygodniu po udarze osiąga wynik testu Action Research Arm Test (ARAT) wynoszący co najmniej 34 z 57 w ciągu 3 miesięcy po^udarze17. I odwrotnie, 100% pacjentów bez funkcjonalnego CST po 1 tygodniu po udarze osiąga wynik ARAT mniejszy niż 34 w ciągu 3 miesięcy po udarze¹⁷. Ocena funkcji CST w ciągu t...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
chusteczki do oczyszczania skóry Alkohol / chusteczki do oczyszczania skóry	Podkładki nasączone alkoholem	Reynard
elektrody elektromiograficzne Elektrody kolimatorowe	3M		Cewka
Magstim		TMS	Płaska cewka 8
maszynki do golenia	dowolna
taśma do przygotowania skóry	Taśma do przygotowania skóry 3M
Stymulator TMS	Magstim		Stymulator pojedynczych impulsów Magstim 200

Red Dot