Artykuł metodologiczny

Dokanałowe zastosowanie barwnika fluorescencyjnego w celu identyfikacji wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego w malformacji ślimakowej

DOI:

10.3791/60795

⸱

29 lutego 2020

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, University Medical Center Rostock, 2Rostock University, 3ARRI Medical GmbH, 4Department of Radiology and Institute of Diagnostic and Interventional Radiology, University Medical Center Rostock

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Fluoresceina stosowana dooponowo służy do śródoperacyjnej wizualizacji wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego. Protokół ten opisuje nakłucie lędźwiowe, zastosowanie 5% fluoresceiny oraz śródoperacyjną wizualizację przy użyciu w pełni cyfrowego mikroskopu.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W przypadku wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), potrzebne jest niezawodne wykrywanie ich pochodzenia, aby wystarczająco uszczelnić wyciek i zapobiec powikłaniom, takim jak zapalenie opon mózgowych. Przedstawiono metodę z wykorzystaniem fluoresceiny podawanej dokanałowo w klinicznym przypadku obustronnych wrodzonych wad rozwojowych ucha. Barwnik fluorescencyjny podaje się dooponowo w celu śródoperacyjnej wizualizacji nieszczelności płynu mózgowo-rdzeniowego. Barwnik nakłada się 20 minut przed zabiegiem i stosuje się stężenie 5%. Na każde 10 kg masy ciała podaje się dooponowo 0,1 ml płynu. Fluoresceina jest wizualizowana za pomocą w pełni cyfrowego mikroskopu. Źródło wycieku płynu jest identyfikowane w stopie strzemiączka. Podczas pierwotnej operacji jest on uszczelniany, a także wykonywany jest implant ślimakowy w celu przywrócenia słuchu. W tym konkretnym przypadku, 6 tygodni później, implant został usunięty z powodu ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a układ elektrod pozostawiono jako przekładkę. Po operacji w rozmazie słuchowym wykryto β-transferynę. Podczas rewizyjnej wycięcia mastoidektomii stwierdzono zwichnięte pokrycie przecieku. Usunięto strzemiączko i uszczelniono owalne okienko. Pięć dni po operacji rewizyjnej nie wykryto β-transferyny w rozmazie słuchowym. Podczas rewizji implantacji ślimaka 6 miesięcy później zaobserwowano nienaruszone pokrycie niszy owalnej. W ten sposób dokanałowe stosowanie fluoresceiny okazuje się niezawodnym narzędziem do wykrywania wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego. Ułatwia orientację w wadach rozwojowych i skomplikowanym lub nieznanym miejscu chirurgicznym. W piśmiennictwie jego zastosowanie jest opisane w przypadku przetok płynu mózgowo-rdzeniowego w chirurgii wewnątrznosowej, ale rzadko jest opisywane w operacjach podstawy czaszki i wyrostka sutkowatego. Metoda ta została z powodzeniem zastosowana w kilku przypadkach z wyciekami płynu mózgowo-rdzeniowego, a wyniki potwierdzają możliwość bezpiecznego dostępu do źródła wycieku.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być spowodowane urazem, istnieć wrodzone lub pojawiać się spontanicznie. Klinicznie pojawiają się za pośrednictwem otoliquorrhea lub rhinoliquorrhea i mogą być potwierdzone przez dodatnie wydzielanie β-transferyny1,2. W przypadku wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego potrzebne jest niezawodne wykrycie jego pochodzenia, aby wystarczająco uszczelnić wyciek i zapobiec powikłaniom, takim jak zapalenie opon mózgowych.

Dokanałowa aplikacja fluoresceiny (IFA) jest znana z wysokiej czułości w wykrywaniu wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego po neurochirurgicznych operacjach podstawy czaszki3. Nie ma jednak powszechnego konsensusu co do jego dokładnych zastosowań (np. stężenie, ilość płynu, dodanie innych leków, takich jak deksametazon)3,4. Większość przypadków opisuje przeznosową endoskopową chirurgię podstawy czaszki, podczas gdy brakuje standardowej metody wizualizacji przecieków płynu mózgowo-rdzeniowego w kości skroniowej za pomocą mikroskopii5,6,7. Nieszczelności te często występują w wielu lokalizacjach i niosą ze sobą ryzyko nawrotu, jeśli cały ich zakres nie zostanie uwidoczniony podczas operacji8. W szczególności stwierdzono, że tylko podejście transsutoidalne niesie ze sobą ryzyko nawracających wycieków8.

Ten protokół przedstawia użycie dokanałowo podawanej fluoresceiny za pomocą podejścia transmastoidowego. Przedstawiono również kliniczny przypadek obustronnej wrodzonej wady rozwojowej ucha (ucho prawe: aplazja ślimakowa, ucho lewe: niepełna przegroda typu I), w której niewielki uraz doprowadził do perforacji stopy lewej płyty strzemiączka w uchu środkowym. Podobny przypadek został zgłoszony tylko raz9.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ten protokół został zatwierdzony przez lokalną komisję etyki zgodnie z Deklaracją Helsińską (nr rej. A2019-0214). Uzyskano świadomą zgodę od wszystkich uczestników. W prezentowanym przypadku z udziałem dziecka uzyskano pisemną świadomą zgodę obojga rodziców.

UWAGA: Fluoresceina to barwnik fluorescencyjny, który emituje zielone światło (520-530 nm) po stymulacji światłem niebieskim (o długości fali ~485 nm). Służy do wizualizacji filmu łzowego w okulistyce. Jego dokanałowe stosowanie odbywa się poza wskazaniami rejestracyjnymi i na podstawie indywidualnej umowy terapeutycznej. Fluoresceina-Natrium w stężeniu 10% jest dostępna i regularnie stosowana w angiografii fluoresceinowej dna oka w okulistyce.

1. Przygotowanie do zabiegu

  1. Uzyskaj badania audiologiczne, tomografię komputerową o wysokiej rozdzielczości (HRCT) i rezonans magnetyczny (MRI) podstawy czaszki.
  2. Uzyskanie pisemnej, świadomej zgody pacjenta na stosowanie fluoresceiny poza wskazaniami rejestracyjnymi.
  3. Wykonaj nakłucie lędźwiowe i umieść drenaż lędźwiowy do późniejszego nałożenia barwnika.
  4. Użyj fluoresceiny sodowej (stężenie 10%). W przypadku stosowania lędźwiowego rozcieńczyć fluoresceinę do stężenia 5% wodą.
  5. Zastosować dooponowo 0,1 ml rozcieńczenia na 10 kg masy ciała, maksymalnie 1 ml.
  6. Aplikację należy wykonać bezpośrednio przed zabiegiem, aby uzyskać wizualizację śródoperacyjną.
    UWAGA: W przypadku stosowania metody u dzieci, aplikacja powinna być wykonywana w znieczuleniu ogólnym.
  7. Znieczulenie ogólne należy wykonać zgodnie z indywidualną historią kliniczną pacjenta i czynnikami ryzyka oraz zgodnie z decyzją anestezjologa.
  8. Przykryj mikroskop filtrem światła niebieskiego, aby uwidocznić fluoresceinę, lub użyj w pełni cyfrowego mikroskopu.
  9. Użyj sterylnego drapowania, aby przykryć pacjenta.

2. Chirurgia

  1. W przypadku dostępu transsutoidalnego należy wykonać mastoidektomię i tympanotomię tylną.
  2. Rozszerz operację zgodnie z oczekiwanym źródłem wycieku.
  3. Jako pierwszy punkt orientacyjny, wystawij oponę twardą na środkowy dół czaszki.
  4. Rozcieńczyć tylną ścianę kanału słuchowego zewnętrznego kanału słuchowego.
  5. Odsłoń krótki wyrostek kowadełka w antrum i zidentyfikuj boczny kanał półkolisty.
  6. Odsłoń kąt struny twarzy, pod którym struna bębenkowa opuszcza nerw twarzowy.
  7. Otwórz zagłębienie twarzy. Pozostaw nerw twarzowy z kostnym pokryciem.
  8. Uzyskaj dostęp do ucha środkowego przez tympanotomię tylną. Źródło wycieku płynu można łatwo zidentyfikować w stopie strzemiączka (Rysunek 2).
  9. Użyj powięzi z mięśnia skroniowego i wchłanialnych plastrów uszczelniających fibrynę kolagenową, aby uszczelnić wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, aż płyn przestanie opuszczać płytę stopy. Suprastruktura strzemiączka stabilizuje szczeliwo.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W prezentowanym przypadku, niewielki uraz doprowadził do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa u 10-miesięcznego dziecka. W rezonansie magnetycznym (MRI) stwierdzono obustronną malformację kości skroniowej z aplazją ślimaka prawego oraz poszerzeniem lewego ślimaka i przedsionka z brakiem przegrody międzyskalarnej identycznej z przegrodą niekompletną. W związku z tym wykonano audiometrię wywołaną pniem mózgu (Ryc. 1) i potwierdzono obustronną głuchotę.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Podczas gdy wiele doniesień dotyczących wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego koncentruje się na przeznosowych dostępach endoskopowych w chirurgii podstawy czaszki, brakuje znormalizowanej metody wizualizacji przecieków płynu mózgowo-rdzeniowego kości skroniowej za pomocą mikroskopii 5,6,7. Protokół ten opisuje adaptację istniejących przeglądów literatury do stosowania w mikroskopowej chirurgii ucha.

Zas...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy deklarują nieujawnianie informacji finansowych.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nie otrzymano żadnego finansowania.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Fluoresceina ALCON 10% roztwór do wstrzykiwańNOVARTIS1467007
Cewnik do zewnętrznego drenażu lędźwiowego SilverlineSpiegelbergELD33.010.02
Instrumenty otologiczne (noże okrągłe, haki, kireta, nóż do sierpów, mikronożyczki i mikrokleszcze)Spiggle und TheisBrak dalszej specyfikacji; instrumenty mogą się różnić w zależności od kliniki, a ich użycie zależy od lekarza preferencja
Mikroskop chirurgiczny ARRISCOPE 1.0ARRI MedicalsNA
mocny>Materiały eksploatacyjneBrak dalszej specyfikacji; Można użyć materiału standardowego wyposażenia kliniki operacyjnej
Woda do płukania
przeciwmgielny
Płatki kosmetyczne
Cottonoid pledges Rękawice
fartuchowe
Maska
Rurki
Ostrze
<Roztwór ssące

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
  2. Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
  3. Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
  4. Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
  5. Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
  6. Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
  7. Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
  8. Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
  9. Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
  10. Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
  11. Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
  12. Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
  13. Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
  14. Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Cerebrospinal Fluid LeakFluorescein ApplicationIntrathecal InjectionCSF Leak DetectionTemporal Bone SurgeryMastoidectomy ApproachStapes FootplateFluorescent Dye VisualizationBeta Transferrin TestCochlear Implantation

Powiązane artykuły