Opracowanie nowatorskiego programu rehabilitacji zorientowanej na zadania z wykorzystaniem dwuręcznego egzoszkieletu robotycznej ręki

Podsumowanie

To badanie informuje o rozwoju nowatorskiego, wspomaganego przez robota programu rehabilitacji ręki. Proces rozwojowy składa się z eksperymentów z udziałem zarówno osób zdrowych, jak i osób, które przeszły udar i cierpiały na późniejszą dysfunkcję kontroli motorycznej.

Streszczenie

Ręka wspomagana przez robota jest używana do rehabilitacji pacjentów z upośledzoną funkcją kończyn górnych, szczególnie dla pacjentów po udarze z utratą kontroli motorycznej. Nie jest jednak jasne, w jaki sposób konwencjonalne strategie szkolenia zawodowego można zastosować do wykorzystania robotów rehabilitacyjnych. Nowatorskie technologie robotyczne i koncepcje terapii zajęciowej są wykorzystywane do opracowania protokołu, który umożliwia pacjentom z upośledzoną funkcją kończyn górnych chwytanie przedmiotów za pomocą chorej ręki za pomocą różnych funkcji szczypania i chwytania. Aby przeprowadzić to odpowiednio, użyliśmy pięciu rodzajów obiektów: kołka, prostokątnego sześcianu, sześcianu, kuli i cylindrycznego pręta. Wyposażyliśmy również pacjentów w zrobotyzowaną rękę, Mirror Hand, egzoszkieletową rękę, która jest dopasowana do chorej ręki pacjenta i podąża za ruchem rękawicy sensorycznej dopasowanej do jego zdrowej ręki (dwuręczny trening ruchowy (BMT)). Badanie to składało się z dwóch etapów. Najpierw zrekrutowano trzy zdrowe osoby, aby przetestować wykonalność i akceptowalność programu szkoleniowego. Następnie zrekrutowano trzech pacjentów z dysfunkcją ręki spowodowaną udarem, aby potwierdzić wykonalność i akceptowalność programu treningowego, który był prowadzony przez 3 kolejne dni. Każdego dnia pacjent był monitorowany przez 5 minut ruchu w pasywnym zakresie ruchu, 5 minut ruchu oburęcznego wspomaganego przez robota oraz treningu zorientowanego na zadania z wykorzystaniem pięciu obiektów. Wyniki pokazały, że zarówno osoby zdrowe, jak i osoby, które doznały udaru w połączeniu z ręką robota, mogły z powodzeniem chwytać przedmioty. Zarówno osoby zdrowe, jak i te, które doznały udaru, dobrze poradziły sobie z programem szkolenia zorientowanego na zadania wspomaganego przez robota pod względem wykonalności i akceptacji.

Wprowadzenie

Większość (80%) pacjentów po udarze doświadcza deficytu ręki i ma trudności z samodzielnym wykonywaniem zadań manualnych, które są związane z codziennym życiem¹. Jednak złożony charakter zadań manualnych oznacza, że dużym wyzwaniem jest zaprojektowanie zorientowanego na zadania programu treningowego w zakresie rehabilitacji ręki². W ostatnich latach opracowano wiele urządzeń robotycznych do rehabilitacji rąk^3,4, ale niewiele protokołów treningowych wspomaganych przez urządzenia robotyczne pozwala pacjentowi na interakcję z rzeczywistymi obiektami. Nie jest jasne, w jaki sposób można zastosować zorientowany na zadania program treningowy w zakresie rehabilitacji funkcji ręki za pomocą urządzeń robotycznych u pacjentów, którzy doświadczają dysfunkcji ręki z powodu udaru.

Trening zorientowany na zadania jest stosowany w celu poprawy funkcji ręki^5,6 i jest powszechnie stosowany w rehabilitacji dysfunkcji kończyn górnych spowodowanych udarem. Jest stosowany w celu zwiększenia neuroplastyczności i jest w dużym stopniu zależny od indywidualnych deficytów neurologicznych i wymagań funkcjonalnych⁷. Jednak podczas treningu zorientowanego na zadania pacjenci mają trudności z manipulowaniem przedmiotami, jeśli funkcja ręki jest upośledzona. Przykładem tego jest słaby chwyt lub ograniczone funkcje szczypania. Terapeuci wykazują również trudności w indywidualnym kierowaniu ruchami palców pacjentów, co w związku z tym ogranicza różnorodność zadań chwytania. Urządzenia robotyczne są zatem niezbędne do zwiększenia efektywności treningu zorientowanego na zadania poprzez wyraźne kierowanie ruchem ręki podczas powtarzalnego treningu^2,8.

Poprzednie badania wykorzystywały roboty rehabilitacyjne tylko do treningu zorientowanego na zadania związane z dosięgiem kończyn górnych³. Nie jest jasne, w jaki sposób rehabilitacja wspomagana przez roboty może być wykorzystana do treningu zorientowanego na zadania ukierunkowanego na funkcje ręki. Ręka egzoszkieletu, HWARD, została użyta do prowadzenia palców do chwytania i uwalniania obiektów⁸. Jednak to urządzenie nie pozwala na różne wzorce chwytania, ponieważ brakuje mu niezbędnych stopni swobody. Ostatnio opracowano inne urządzenia, które mają na celu indywidualne poruszanie palcami pacjenta⁹. Jednak urządzenia te nie były wcześniej używane do neurorehabilitacji. Wszystkie wymienione powyżej urządzenia zrobotyzowane są robotami jednostronnymi. W przeciwieństwie do tego, prezentowany tutaj zrobotyzowany system ręczny wymaga współpracy rąk zdrowych i dotkniętych chorobą. Zrobotyzowany system ręczny został specjalnie zaprojektowany do celów rehabilitacyjnych z wykorzystaniem mechanizmu master-slave w celu uzyskania symetrycznych oburęcznych ruchów dłoni. System składa się z ręki egzoszkieletu (noszonej na chorej ręce), skrzynki kontrolnej i rękawicy sensorycznej (noszonej na niechorej ręce). Każdy moduł palcowy ręki egzoszkieletu jest napędzany silnikiem o jednym stopniu swobody, a jego stawy są połączone za pomocą mechanicznego systemu połączeń. Dwa rozmiary, S i M, zostały zaprojektowane tak, aby pasowały do różnych tematów. Skrzynka kontrolna zapewnia dwa tryby terapeutyczne, pasywny zakres ruchu (PROM) i tryby ruchu sterowane lustrem, za pomocą których dotknięta chorobą ręka pacjenta może być manipulowana przez rękę egzoszkieletu. W trybie PROM skrzynka kontrolna wysyła polecenia wejściowe do egzoszkieletu, jednocześnie poruszając ręką badanego, aby wykonać pełne zgięcie/wyprost palca. Zawiera dwa tryby: tryb jednego palca (działa w kolejności od kciuka do małego palca) i tryb pięciu palców (pięć palców porusza się razem). W trybie ruchu sterowanego lustrem zaimplementowany jest mechanizm master (rękawica sensoryczna)–slave (ręka egzoszkieletu), w którym ruch każdego palca jest wykrywany przez rękawicę sensoryczną, a sygnały kątów stawów są przesyłane do skrzynki sterowniczej w celu manipulowania ręką egzoszkieletu.

Po wyposażeniu w system robotycznej ręki, badani zostali poinstruowani, aby poruszać swoimi dotkniętymi rękami pod kierunkiem ręki egzoszkieletu kontrolowanej przez nieuszkodzone ręce, co jest dwuręcznym treningiem ruchu (BMT)¹⁰. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami, BMT jest w stanie aktywować podobne ścieżki neuronowe w obu półkulach mózgu i zapobiegać hamowaniu transpółkuli, które utrudnia odzyskiwanie funkcji neuronalnych w półkuli uszkodzonej chorobowo¹⁰. Brunner i ^wsp.11 porównali BMT z terapią ruchową wywołaną przymusem (CIMT) u pacjentów z podostrym udarem mózgu. Zasugerowali, że BMT ma tendencję do aktywacji większej liczby sieci neuronowych w obu półkulach niż CIMT i nie było znaczącej różnicy w poprawie funkcji ręki między podejściami BMT i CIMT. Sleimen-Malkoun et al.¹² zasugerowali również, że dzięki BMT pacjenci po udarze są w stanie przywrócić zarówno kontrolę niedowładu kończyn, jak i kontrolę oburęczną. Oznacza to, że szkolenie powinno składać się z zadań dwuręcznych, które koncentrują się na użyciu chorego ramienia. Co więcej, koordynacja obu rąk jest niezbędna do czynności życia codziennego (ADL)^11,12. Dlatego tak ważne jest opracowanie dwuręcznego, zorientowanego na zadania programu treningowego wspomaganego przez robota dla pacjentów po udarze mózgu oraz przedmiotów, które mogą być chwytane lub szczypane przez pacjentów noszących zrobotyzowany system ręczny.

W tym badaniu, różne przedmioty chwytające zostały zaprojektowane w oparciu o potrzeby terapii zajęciowej i właściwości mechaniczne robotów rehabilitacyjnych. Opracowano protokół szkolenia zorientowanego na zadania z wykorzystaniem zrobotyzowanych urządzeń rehabilitacyjnych dla pacjentów z dysfunkcją dystalnej kończyny górnej spowodowaną udarem. Celem tego badania było zbadanie wykonalności i akceptowalności programu szkoleniowego zorientowanego na zadania z wykorzystaniem robota egzoszkieletowego i nowo zaprojektowanych przedmiotów chwytających.

Protokół

Protokół treningowy i dokument świadomej zgody zostały sprawdzone i zatwierdzone przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Fundacji Medycznej Chang Gung. Szczegóły badania i procedury zostały jasno wyjaśnione każdemu uczestnikowi.

1. Rekrutacja trzech zdrowych dorosłych

1. Przeprowadź proces przesiewowy, stosując następujące kryteria włączenia: (1) wiek 20–60 lat, (2) już podpisana świadoma zgoda, (3) prawidłowe funkcjonowanie kończyn górnych, (4) wynik Mini-Mental State Examination (MMSE) ≧24.
2. Przeprowadzenie próby 1: manipulowanie przedmiotami bez noszenia robotycznego systemu ręcznego.
   1. Poinstruuj osobę, aby usiadła prosto na krześle z mocnym oparciem i bez podłokietników. Posadź osobę przed stołem. Stań po niedominującej stronie podmiotu.
   2. Ucz badanego, jak manipulować zaprojektowanymi przedmiotami przez 5 minut. Dołącz chwyt dłoniowy do podnoszenia kołka, chwyt boczny do podnoszenia prostokątnego sześcianu, trzypunktowy uchwyt do podnoszenia kostki, kulisty uchwyt do podnoszenia piłki i cylindryczny uchwyt do podnoszenia cylindrycznego pręta.
      UWAGA: Obiekty są pokazane w Rysunek 1A. Konfiguracja eksperymentalna jest pokazana w Rysunek 1B. Badani nauczyli się konkretnych wzorców chwytania dla każdego obiektu. Wzorzec chwytania jest pokazany w Rysunek 2.
   3. Umieść dwie podstawy dwustronnie przed rękami fotografowanej osoby. Umieść każdy przedmiot używany w rehabilitacji na tych podstawach, aby ułatwić manipulację. Dla wszystkich obiektów powtórz następujące sekwencje 20 razy. Poproś badanych, aby chwyciły przedmioty w początkowym obszarze podstawy, podniosły je i przesunęły do linii środkowej, a następnie puściły za pomocą niedominujących rąk.
   4. W tym samym czasie zmierz wskaźnik sukcesu dla tych 20 prób. Wykonaj tę procedurę przez 3 kolejne dni. Wskaźnik sukcesu to liczba udanych manipulacji na 20 prób x 100%. Udana manipulacja jest definiowana jako sytuacja, w której badani są w stanie ukończyć sekwencje z określonym wzorcem chwytania zgodnie z obiektami i bez ich upuszczania.
3. Przeprowadź próbę 2: manipulowanie obiektami za pomocą zrobotyzowanego systemu ręcznego (Rysunek 3).
   UWAGA: Mechanizmy zrobotyzowanego systemu ręcznego są następujące. W ręku egzoszkieletu przeguby w każdym module palcowym są zaprojektowane w połączeniu mechanicznym i napędzane przez indywidualny siłownik liniowy o stałej prędkości 10 mm/s. Egzoszkielet ma różne zakresy ruchu w każdym module palca (kciuk: MCP= 0° do 55°, DIP= 0° do 70°; palec wskazujący i środkowy: MCP= -10° do 55°,=0° do 35°, DIP=0° do 35°; palce serdeczny i mały: MCP= -5° do 55°, = 0° do 35°, DIP= 0° do 35°). W rękawicy czujnika każdy moduł palca jest zainstalowany z czujnikiem flex, który mierzy kąt połączenia i wysyła sygnały wejściowe do skrzynki sterowniczej za pomocą.
   1. Konfiguracja rękawic sensorowych (Rysunek 1B,b)
      1. Załóż rękawicę z czujnikiem na dominującą rękę badanego. Użyj rzepu, aby zabezpieczyć nadgarstek.
   2. Konfiguracja egzoszkieletu (Rysunek 1B,b)
      1. Użyj czystej podkładki, aby owinąć rękę niedominującą. Zapnij rzep ciasno.
      2. Poluzuj mechanizm kciuka ręki egzoszkieletu, aby umożliwić regulację kąta otwarcia kciuka. Umieść rękę niedominującą w dłoni egzoszkieletu. Przymocuj rzep do dłoni za pomocą pierścienia mocującego. Zapnij palce jeden po drugim, zaczynając od palca wskazującego, a kończąc na kciuku.
      3. Następnie zapnij rzep równolegle do nadgarstka przez pierścień mocujący. Ustaw kciuk pod wygodnym kątem, a następnie dokręć mechanizm kciuka.
   3. Ustawienia skrzynki kontrolnej (Rysunek 1A,c)
      1. Włóż do dłoni egzoszkieletu i rękawicy sensora do gniazd odpowiednio w rękawicy egzoszkieletowej i rękawicy sensorycznej. Następnie włóż do ręki egzoszkieletu i rękawicy czujnika do gniazda w skrzynce sterowniczej. Na koniec włóż zasilający do skrzynki sterowniczej i podłącz go do gniazdka o odpowiednim napięciom.
   4. Przeprowadź sesję rozgrzewkową (tryb PROM)
      1. Włącz skrzynkę sterowniczą i dostosuj tryb do Five Fingers. Ten tryb pozwala dłoni egzoszkieletu na pasywne poruszanie palcami obiektu. Poproś badanego, aby przez 2,5 minuty wykonywał zadanie polegające na chwytaniu i uwalnianiu, prowadzonym przez rękę egzoszkieletu.
      2. Przełącz tryb na Pojedynczy palec i pozwól dłoni egzoszkieletu poruszać palcami obiektu indywidualnie i pasywnie. Poproś badanego, aby wysuwał i chował poszczególne palce przez 2,5 minuty, prowadzony przez rękę egzoszkieletu.
   5. Przeprowadź dwuręczną sesję ruchową wspomaganą przez robota.
      1. Przełącz tryb na Lustro. W tym trybie ruch dominującej ręki noszącej rękawicę z czujnikiem kontroluje ruchy ręki egzoszkieletu. Każdy ruch wykonywany przez rękawicę sensoryczną jest naśladowany i odzwierciedlany przez rękę egzoszkieletu. Na przykład zgięcie palca wskazującego rękawicy sensorycznej odpowiada zgięciu palca wskazującego egzoszkieletu.
   6. Poinstruuj badanego, aby przez 2.5 minuty wykonywał zadanie chwytania i zwalniania, a następnie wykonuj indywidualne ruchy palcami przez kolejne 2.5 minuty, nosząc rękawicę z czujnikiem. Działanie to jest odzwierciedlane przez rękę egzoszkieletu, która prowadzi niedominującą rękę podmiotu w wykonywaniu wymaganych zadań.
4. Przeprowadź sesję zorientowaną na zadanie.
   1. Ucz badanego, jak manipulować zaprojektowanymi obiektami za pomocą zrobotyzowanego systemu ręcznego przez 5 minut. Dołącz chwyt dłoniowy, aby podnieść kołek, chwyt boczny, aby podnieść prostokątny sześcian, trzypunktowy uchwyt do podniesienia kostki, kulisty uchwyt do podniesienia piłki i cylindryczny uchwyt do podniesienia cylindrycznego pręta.
   2. Umieść dwie podstawy dwustronnie przed rękami fotografowanej osoby. Umieść każdy przedmiot używany w rehabilitacji na tych podstawach, aby ułatwić manipulację. Dla wszystkich obiektów powtórz następujące sekwencje 20 razy. Poproś badanych, aby chwycili przedmiot w początkowym obszarze podstawy, podnieśli go i przenieśli do linii środkowej, a następnie puścili za pomocą robotycznego systemu ręcznego.
   3. W tym samym czasie zmierz wskaźnik sukcesu dla tych 20 prób. Wykonaj tę procedurę przez 3 kolejne dni. Wskaźnik sukcesu to liczba udanych manipulacji na 20 prób x 100%. Udana manipulacja jest definiowana jako sytuacja, w której badani są w stanie wykonać sekwencje z określonym wzorcem chwytu za pomocą robotycznego systemu ręcznego i bez ich upuszczania.
      UWAGA: Wskaźnik sukcesu zostanie wykorzystany do oceny wykonalności dwuręcznego robotycznego systemu ręcznego u zdrowych ochotników.

2. Rekrutacja pacjentów z trzema udarami, aby określić możliwość zastosowania programu szkoleniowego

1. Należy przeprowadzić proces selekcji, stosując następujące kryteria włączenia: (1) wiek 20–60 lat; 2) podpisana świadoma zgoda; (3) zdiagnozowano jednostronny udar mózgu ≧ 1 miesiącu (4) wynik w zmodyfikowanej skali Ashwortha (MAS) ≦2; (5) Etap Brunnstrom ≦2; (6) Wynik MMSE ≧24.
2. Przeprowadź próbę 1: manipulowanie obiektami, gdy nie używasz robotycznego systemu ręcznego (Rysunek 2).
   1. Pozwól pacjentowi usiąść prosto na krześle z mocnym oparciem i bez podłokietników. Posadź osobę przed stołem. Stań po stronie osoby dotkniętej chorobą. Umieść temblak pod łokciem i ręką egzoszkieletu pacjenta, aby podeprzeć jego/jej dotknięte ramię.
   2. Ucz badanego, jak manipulować zaprojektowanymi przedmiotami przez 5 minut. Dołącz chwyt dłoniowy do podnoszenia kołka, chwyt boczny do podnoszenia prostokątnego sześcianu, trzypunktowy uchwyt do podnoszenia kostki, kulisty uchwyt do podnoszenia piłki i cylindryczny uchwyt do podnoszenia cylindrycznego pręta.
   3. Umieść dwie podstawy dwustronnie przed rękami fotografowanej osoby. Umieść każdy przedmiot używany w rehabilitacji na tych podstawach, aby ułatwić manipulację. Poproś badanego, aby 20 razy manipulował pięcioma różnymi przedmiotami za pomocą swojej ręki dotkniętej chorobą. W razie potrzeby wesprzyj badanego w poruszaniu jego ramieniem.
   4. W tym samym czasie zmierz wskaźnik sukcesu dla tych 20 prób. Wykonaj tę procedurę przez 3 kolejne dni.
3. Przeprowadź próbę 2: manipulowanie obiektami za pomocą zrobotyzowanego systemu ręcznego (Rysunek 3).
   1. Dopasuj rękę egzoszkieletu do dotkniętej chorobą ręki badanego, a rękawicę z czujnikiem do zdrowej ręki. Powtórz kroki 1.3.1–1.3.3. Umieść temblak pod łokciem i ręką egzoszkieletu pacjenta, aby podeprzeć jego/jej dotknięte ramię.
   2. Przeprowadź sesję rozgrzewkową (tryb PROM).
      1. Włącz skrzynkę sterowniczą i dostosuj tryb do Five Fingers. Poproś badanego, aby przez 2,5 minuty wykonywał zadanie polegające na chwytaniu i uwalnianiu, prowadzonym przez rękę egzoszkieletu.
      2. Przełącz tryb na Pojedynczy palec. Poproś badanego, aby wysuwał i chował poszczególne palce przez 2,5 minuty, prowadzony przez rękę egzoszkieletu.
      3. Przełącz tryb na Lustro. Poinstruuj badanego, aby przez 2.5 minuty wykonywał zadanie chwytania i zwalniania, a następnie wykonuj indywidualne ruchy palcami przez kolejne 2.5 minuty, nosząc rękawicę z czujnikiem. To działanie jest odzwierciedlane przez rękę egzoszkieletu, która prowadzi dotkniętą chorobą rękę podmiotu w wykonywaniu wymaganych zadań.
   3. Przeprowadź sesję zorientowaną na zadanie.
   4. Ucz badanego, jak manipulować zaprojektowanymi obiektami za pomocą zrobotyzowanego systemu ręcznego przez 5 minut. Dołącz chwyt dłoniowy, aby podnieść kołek, chwyt boczny, aby podnieść prostokątny sześcian, trzypunktowy uchwyt do podniesienia kostki, kulisty uchwyt do podniesienia piłki i cylindryczny uchwyt do podniesienia cylindrycznego pręta.
   5. Umieść dwie podstawy dwustronnie przed rękami fotografowanej osoby. Umieść każdy przedmiot używany w rehabilitacji na tych podstawach, aby ułatwić manipulację. Dla wszystkich obiektów powtórz następujące sekwencje 20 razy. Poproś badanych, aby chwyciły przedmioty w początkowym obszarze podstawy, podniosły je i przesunęły do linii środkowej, a następnie puściły za pomocą robotycznego systemu ręcznego.
   6. W tym samym czasie zmierz wskaźnik sukcesu dla tych 20 prób. Wykonaj tę procedurę przez 3 kolejne dni. Wskaźnik sukcesu to liczba udanych manipulacji na 20 prób x 100%. Udana manipulacja jest definiowana jako sytuacja, w której badani są w stanie wykonać sekwencje z określonym wzorcem chwytu za pomocą robotycznego systemu ręcznego i bez ich upuszczania.
      UWAGA: Wskaźnik sukcesu zostanie wykorzystany do oceny wykonalności zrobotyzowanego systemu ręcznego u pacjentów po udarze.

3. Ocena pacjenta

1. Aby ocenić akceptowalność, na koniec każdej sesji zadaj badanym następujące pytania: (1) Czy system robotycznej ręki był dla ciebie pomocny w manipulowaniu przedmiotami? (2) Czy w trakcie lub po zakończeniu programu szkoleniowego wystąpiły jakieś zdarzenia niepożądane?

Wyniki

Do badania zakwalifikowano łącznie sześciu uczestników, w tym trzech zdrowych ochotników oraz trzech pacjentów po udarze mózgu. Dane demograficzne obu grup przedstawiono w Tabeli uzupełniającej 1. Średnia wieku w grupie zdrowych ochotników wynosiła 28 lat (zakres: 24–30), natomiast średnia wieku w grupie pacjentów wynosiła 49 lat (40–57). Średnie wyniki oceny w grupie pacjentów były następujące: (1) MMSE=27 (26–29), (2) FMA=1,3 (6–15), (3) MAS=1, (4) stopień w skali Brunnstroma=2.

Dyskusja

Wyniki tego badania wykazały, co następuje: (1) obie grupy mogły z powodzeniem chwytać przedmioty dostarczone przez robotyczny system ręczny. Udało im się wykonać to zadanie z prawie 100% skutecznością, co weryfikuje wykonalność proponowanego programu szkolenia zorientowanego na zadania wspomaganego przez roboty. (2) Nie było doniesień o urazach lub zdarzeniach niepożądanych w okresie badania, a wszyscy pacjenci zgłaszali, że robotyczny system ręczny był pomocny w manipulowaniu przedmiotami. Potwierdziło to akceptowalnoś...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Skrzynka kontrolna	Rehabotics Medical Technology Corporation	HB01	Skrzynka kontrolna zawiera zasilacz, odbiornik sygnału rękawicy z czujnikiem, nadajnik sygnału silnika i jednostkę wyboru trybu ruchu egzoszkieletu ręki.
Egzoszkieletowa	rehabotyka ręki Korporacja Technologii Medycznej	HS01	Jest to urządzenie do noszenia powodujące ruch palców pacjenta i jest napędzane przez zewnętrzny silnik i zespół mechaniczny.
Rękawica z czujnikiem	Rehabotics Medical Technology Corporation	HM01	Noszona na zdrowej stronie ręki pacjenta. Czujniki w rękawicy z czujnikiem będą wykrywać zginanie i prostowanie dłoni, a dane te zostaną wykorzystane do kontrolowania ręki egzoszkieletowej w trybie dwuręcznym.