Zrobotyzowana radykalna cystektomia, rozwarstwienie węzłów chłonnych miednicy i wewnątrzustrojowe przekierowanie moczu przez przewód kręty

Summary

Ten artykuł opisuje radykalną cystektomię robotyczną, rozwarstwienie węzłów chłonnych miednicy i wewnątrzustrojowe przekierowanie moczu przez przewód kręty.

Abstract

Robotyczne podejście do radykalnej cystektomii jest przekonujące ze względu na jego onkologiczną równoważność z otwartą radykalną cystektomią (ORC), jej związek z mniejszą chirurgiczną utratą krwi, jej potencjalny związek z krótszym pobytem w szpitalu po operacji. Czynniki te sugerują, że robotyczne podejście do radykalnej cystektomii może być ważnym elementem wzmocnionych programów rekonwalescencji mających na celu zmniejszenie zachorowalności na operacje. W artykule opisano znaczenie umiejscowienia trokarów robotycznych w czaszce, zastosowania kleszczy Cadiere do atraumatycznego chwytania jelit, wycięcia węzłów chłonnych miednicy (PLND) oraz zespoleń maciczno-jelitowych. Omówiono również kroki, które mają kluczowe znaczenie dla pomyślnego wyniku RARC. Pomimo wydłużonego czasu operacji i związanych z tym kosztów oraz kosztów zrobotyzowanych platform i sprzętu chirurgicznego, zastosowanie techniki robotycznej przez chirurgów zajmujących się rakiem pęcherza moczowego wzrosło. W artykule opisano systematyczną i powtarzalną metodę, która szczegółowo opisuje zrobotyzowaną rozszerzoną dyssekcję węzłów chłonnych miednicy, cystektomię/cystoprostatektomię oraz wewnątrzustrojowe przekierowanie moczu przez przewód kręty.

Introduction

Od czasu pojawienia się chirurgii robotycznej w USA w 2000 roku, robot Da Vinci jest coraz częściej wykorzystywany w różnych specjalizacjach chirurgicznych¹. Przyczyny tego trendu są wielorakie i mogą obejmować łatwość instrumentowania za pomocą narzędzi nadgarstkowych (szczególnie w małych lub wąskich jamach ciała), chęć przyjęcia nowej technologii oraz możliwość zmniejszenia zachorowalności okołooperacyjnej mierzonej śródoperacyjną utratą krwi, bólem pooperacyjnym i/lub długością pobytu w szpitalu po operacji^{2,3,4,5, 6}. Cystektomia radykalna jest standardem leczenia chirurgicznego miejscowego inwazyjnego raka pęcherza moczowego (stadia kliniczne cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. Dowody kliniczne zdecydowanie sugerują, że onkologiczne wyniki radykalnej cystektomii otwartej i robotycznej są podobne¹⁰. Impulsem do przyjęcia robotycznego podejścia do radykalnej cystektomii jest możliwość, że podejście minimalnie inwazyjne może zmniejszyć częstość powikłań.

Ponieważ zachorowalność na radykalną cystektomię jest wysoka (90-dniowy ogólny wskaźnik powikłań wynosi 64% i 1,5% śmiertelności 30-dniowej), zmniejszenie powikłań związanych z cystektomią jest pilną potrzebą kliniczną^11,12. W rzeczywistości badanie radykalnej cystektomii wspomaganej przez robota (RARC) w porównaniu z ORC u pacjentów z rakiem pęcherza moczowego (RAZOR) wykazało, że zrobotyzowane podejście do cystektomii wiąże się ze znacznie mniejszą śródoperacyjną utratą krwi, niższymi wskaźnikami transfuzji i nieco krótszym czasem pobytu po operacji¹⁰. Należy zauważyć, że RARC z wewnątrzustrojowym przekierowaniem moczu (RARC z ICUD) jest złożoną procedurą o stromej krzywej uczenia się^13,14,15. W związku z tym celem niniejszego artykułu jest wyraźne wyszczególnienie mniejszych etapów składowych jednego podejścia, które rozpatrywane indywidualnie są proste i powtarzalne.

Tutaj opisano systematyczne podejście do robotycznej radykalnej cystektomii, rozwarstwienia węzłów chłonnych miednicy (PLND) i wewnątrzustrojowego przekierowania moczu przez przewód kręty. Z instytucjonalnego punktu widzenia decyzja o wykonaniu pozaustrojowego lub wewnątrzustrojowego przewodu jelita krętego zależy od chirurga i pacjenta. Chociaż nie jest to konieczne, zaleca się wykonanie obustronnego rozszerzonego wycięcia węzłów chłonnych miednicy (PLND) przed cystektomią w celu pełnej wizualizacji zewnętrznych i wewnętrznych naczyń biodrowych oraz nerwu zasłonowego i naczyń podczas podziału szypułek pęcherza, aby zapobiec niezamierzonemu podwiązaniu/podziałowi określonych struktur zasłonowych i biodrowych wewnętrznych. Może to pomóc w przypadku dużych guzów pęcherza moczowego. W celach ilustracyjnych przedstawiono wyniki uzyskane u trzech pacjentów.

Protocol

Ten protokół i opis reprezentatywnych wyników są zgodne z wytycznymi komisji etycznej badań na ludziach Uniwersytetu Stanowego Ohio, a zgoda na dostarczenie tych reprezentatywnych wyników została uzyskana od każdego pacjenta zgodnie z wytycznymi instytucji. Kryteriami włączenia byli pacjenci, którym zalecono leczenie operacyjne raka pęcherza moczowego. Wykluczono pacjentów z chorobą przerzutową, chorobami współistniejącymi uniemożliwiającymi chirurgiczne leczenie raka lub nowotworem uznanym za nieoperacyjnym.

1. Pozycjonowanie i indukcja znieczulenia

1. Upewnij się, że post przedoperacyjny rozpoczyna się o północy wieczorem przed zabiegiem.
   UWAGA: Niedawno wdrożono protokół przyspieszonej rekonwalescencji po operacji cystektomii robotycznej, który pozwala na doustne picie napoju węglowodanowego przed snem i dwie godziny przed operacją i zachęca do stosowania alvimopanu. Nie zaleca się stosowania dodatkowego preparatu jelitowego.
2. Zapewnienie terminowego podawania antybiotyków przedoperacyjnych i profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
   UWAGA: Zaleca się podawanie podskórnie 40 mg enoksaparyny w celach profilaktycznych lub 5000 jednostek heparyny podskórnej, jeśli klirens kreatyniny jest mniejszy niż 30 ml/min. Preferowane antybiotyki to ampicylina/sulbaktam, gentamycyna i diflukan.
3. Wywołaj znieczulenie ogólne.
4. Umieść rurkę ustno-żołądkową.
5. Umieść pacjenta na różowej podkładce, uważając, aby co najmniej jeden cal różowej podkładki znajdował się nad ramionami.
6. Ułóż pacjenta na wznak z podwiniętymi ramionami, jeśli używasz robota Da Vinci Xi. Ustawić pacjenta w litotomii grzbietowej w przypadku korzystania z robota Da Vinci Si.
7. Przygotuj i ułóż pacjenta, a następnie sterylnie umieść cewnik cewki moczowej 16-18 Fr.

2. Chirurgia

1. Uzyskiwanie dostępu i dokowanie robota
   1. Wykonaj nacięcie 8 mm 3 cm czaszki do pępka.
   2. Unosząc pępek i ścianę brzucha przez nacięcie za pomocą penetrującego zacisku na ręcznik, wprowadź igłę Veressa przez mięsień prosty, powięź i otrzewną.
   3. Wykonaj test upuszczania soli fizjologicznej, aby upewnić się, że dostęp znajduje się w odpowiednim miejscu.
      1. Podłączyć strzykawkę Luer lock o pojemności 10 ml do igły Veress, a w strzykawce znajduje się 10 ml soli fizjologicznej. Odessać, aby upewnić się, że nie uzyskano krwi ani zawartości kału, a następnie wstrzyknąć 3-5 ml soli fizjologicznej.
      2. Wyjąć strzykawkę i obserwować, czy płyn wpada przez igłę do jamy dootrzewnowej, potwierdzając prawidłowy dostęp dootrzewnowy.
   4. Przymocuj rurkę do wdmuchiwania do igły Veress i rozpocznij wdmuchiwanie CO₂ przy ustawieniu ciśnienia 10 mm Hg, zwracając uwagę na ciśnienie początkowe, aby ponownie potwierdzić odpowiednie położenie wewnątrzotrzewnowe.
      UWAGA: Ciśnienie początkowe powinno być mniejsze niż 8 mg Hg.
   5. Za pomocą laparoskopu 0 stopni umieszczonego przez zasłonę wzrokową trokara 8 mm należy wprowadzić trokar do otrzewnej przez wcześniej wykonane nacięcie linii środkowej 8 mm.
   6. Dodatkowe trokary robotyczne należy umieścić po wykonaniu dodatkowych poprzecznych nacięć skóry o średnicy 8 mm dla każdego trokaru: dwa na prawej piersi na poziomie 1-2 cm czaszki do pępka, w odległości 9-10 cm od siebie. Umieść jeden na lewym brzuchu na poziomie pępka, również w odległości 9-10 cm od pępka (Ryc. 1).
   7. Umieść dwa porty pomocnicze: jeden trokar 12 mm umieszczony w lewym bocznym odwłoku na poziomie pępka znajdującego się 8-10 cm w bok od lewego portu robota, oraz jeden standardowy trokar pomocniczy 5 mm umieszczony w lewym górnym kwadrancie, triangulowany między trokarem kamery a lewym trokarem robota (czaszkowym do obu tych portów).
   8. Tymczasowo usunąć trokar 12 mm i założyć szew powięziowy 0-Vicryl w tym miejscu, aby przygotować się do zamknięcia powięzi na końcu etui. Upewnij się, że końce tego szwu są nierozwiązane i zabezpieczone zaciskiem hemostatowym.
   9. Umieść pacjenta w 25-stopniowym kącie Trendelenburga i zadokuj robota Da Vinci. Zadokuj robota Xi po prawej stronie pacjenta, a robota Si między nogami pacjenta.
   10. Umieść instrumenty robotyczne w polu widzenia: kamerę robotyczną w porcie linii środkowej (a następnie skieruj ramiona robota na miednicę w przypadku korzystania z robota Xi), nożyce monopolarne w prawym ramieniu przyśrodkowym, dwubiegunowe chwytaki Maryland w lewym ramieniu i kleszcze chwytające Cadiere w prawym ramieniu bocznym.
2. Wstępne rozwarstwienie i limfadenektomia miednicy mniejszej
   1. Uwolnij fizjologiczne zrosty esicy z dystalnie lewej ściany bocznej miednicy. Proksymalnie, gdy esica spotyka się z okrężnicą zstępującą, zacznij medializować okrężnicę zstępującą, nacinając "białą linię" Toldta.
   2. U pacjenta płci męskiej należy rozpocząć rozwój tylnej płaszczyzny między odbytnicą a prostatą poprzez nacięcie otrzewnej pokrywającej odbicie przedniej odbytnicy i tylnej szyi pęcherza. Rozwiń płaszczyznę między prostatą a odbytnicą, biorąc ją jak najdystalniej.
      UWAGA: Ten etap łączy w sobie selektywne użycie elektrokoagulacji, podział ostrej tkanki i rozprowadzanie, gdy sekcja przebiega dystalnie.
   3. Zaczynając od lewej strony, naciąć tylną otrzewną u nasady krezki esicy i wykonać to nacięcie proksymalnie i bocznie, aby odsłonić lewy moczowód biegnący przez ipsilateralną tętnicę biodrową wspólną w kierunku pęcherza moczowego.
   4. Stwórz małą przestrzeń za moczowodem; włóż kleszcze Cadiere w tę przestrzeń, aby cofnąć moczowód do przodu, aby odsłonić wszelkie przyczepy naczyniowe do moczowodu, które można podwiązać za pomocą diatermii bipolarnej i późniejszego ostrego podziału. W ten sposób mobilizować moczowód proksymalnie do tętnicy biodrowej wspólnej (3-5 cm) i dystalnie w kierunku pęcherza moczowego.
3. Rozszerzona limfadenektomia miednicy i podwiązanie moczowodu
   1. Zaczynając od lewej strony, podziel otrzewną leżącą na tętnicę biodrową zewnętrzną i wspólną. Podziel otrzewną bocznie na więzadło pępowinowe przyśrodkowe i zacznij rozwijać przestrzeń ipsilateralną Retziusa. Połącz dwa nacięcia otrzewnej i użyj diatermii dwubiegunowej, aby podwiązać ipsilateralne nasieniowody przed ostrym podziałem nasieniowodu nożyczkami.
      UWAGA: PLND może rozpocząć się zarówno po lewej, jak i po prawej stronie. Obecna technika określa rozpoczęcie od lewej strony, ponieważ uwolnienie i mobilizacja esicy z jej fizjologicznych przyczepów do lewej ściany bocznej miednicy zazwyczaj ujawnia również lewą tętnicę biodrową wspólną/zewnętrzną i lewy moczowód, co ułatwia rozpoczęcie limfadenektomii po tej stronie.
   2. Dbając o zachowanie ipsilateralnego nerwu płciowo-udowego, należy wypreparować naczynia limfatyczne boczne do zewnętrznej tętnicy biodrowej z ich przyczepów do przedniej powięzi lędźwiowej. Podziel tkankę limfatyczną pokrywającą przednią część wspólnej i zewnętrznej tętnicy biodrowej.
   3. Bocznie do tętnicy biodrowej zewnętrznej i żyły oddziel tkankę limfatyczną od przyśrodkowej granicy mięśnia lędźwiowego i mięśni dźwigacza ściany bocznej miednicy. Użyj bipolarnego Maryland do kontrolowania perforacji naczyń.
   4. Uwolnij tkankę limfatyczną z przyśrodkowej granicy ipsilateralnej tętnicy biodrowej wewnętrznej.
   5. Gdy rozwarstwienie przebiega dystalnie wzdłuż tętnicy biodrowej wewnętrznej, zwróć uwagę na start zatartej tętnicy pępowinowej (tętnicy pęcherzowej górnej). Przeciąć zatartą tętnicę pępowinową za pomocą dużego, niewchłanialnego klipsa blokującego umieszczonego przez asystenta proksymalnie, a następnie podwiązać diatermią dwubiegunową dystalnie przed ostrym podziałem.
      UWAGA: Ten manewr, w trakcie limfadenektomii, reprezentuje początek podziału szypułki ipsilateralnej pęcherza moczowego.
   6. Prospektywnie zidentyfikuj nerw i naczynia zasłonowe ipsilateralne przed usunięciem pakietów węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych, biodrowych wewnętrznych i zasłonowych. Kontroluj przyczepy naczyniowe za pomocą dwubiegunowych kanałów limfatycznych Maryland i podwiązywanych za pomocą małych i dużych klipsów blokujących. Podczas tych czynności należy użyć kleszczyków Cadiere, aby zastosować retrakcję przyśrodkową na więzadło pępowinowe przyśrodkowe i/lub zewnętrzne naczynia biodrowe i/lub retrakcję dystalną/przednią rozwijających się pakietów limfatycznych.
   7. Cofnij moczowód przyśrodkowo, a następnie usuń wspólną tkankę limfatyczną biodrową z dołu Marceille'a, obszaru graniczącego bocznie z mięśniem lędźwiowym, tętnicy biodrowej wspólnej przyśrodkowo i nerwu zasłonowego z tyłu.
   8. Usuń pakiety węzłów chłonnych za pomocą worka na próbki wielokrotnego użytku o średnicy 10 mm.
   9. Powtórz kroki 2.3.1-2.3.8 po prawej stronie, aby zakończyć prawostronną limfadenektomię.
   10. Cofnij krezkę esicy (po prawej stronie) do przodu, aby odsłonić korzeń krezki esicy, a stosując selektywną elektrokoagulację i rozwarstwienie, rozwiń przestrzeń przedkrzyżową za krezką esicy, postępując od prawej do lewej.
   11. Limfadenektomię przedkrzyżową należy wykonać dopiero po rozwinięciu się obszaru między tętnicami biodrowymi wewnętrznymi (przestrzeń przedkrzyżowa).
   12. Na tym etapie kontroluj małe kanały naczyniowe i limfatyczne za pomocą dwubiegunowego Maryland.
   13. Należy uważać, aby uniknąć uszkodzenia prawej żyły biodrowej wspólnej, ponieważ znajduje się ona pod prawą tętnicą biodrową wspólną podczas rozwarstwienia przedkrzyżowego.
       UWAGA: Uraz naczyniowy w tym miejscu jest trudny do opanowania.
   14. Podwiązuj każdy moczowód dystalnie za pomocą dwóch dużych klipsów blokujących umieszczonych w odległości ~5 mm od siebie. Podziel każdy dystalny moczowód ostro między klipsami.
   15. Złóż dystalną część lewego moczowodu proksymalnie w pobliżu okna za krezką esicy. Użyj kleszczyków Cadiere, aby cofnąć esicę do przodu, a używając klipsa dystalnego moczowodu jako uchwytu, pociągnij lewy moczowód od lewej do prawej tylnej do esicy krezki.
4. Rozwarstwienie wierzchołka gruczołu krokowego i podział pozostałych szypułek pęcherza moczowego
   1. Nie dzieląc więzadła urachalnego, które zawiesza pęcherz moczowy do przedniej ściany brzucha, rozwiń przestrzeń Retziusa i obustronnie naciąć powięź śródmiedniczkową.
   2. Uwolnij włókna mięśniowe dna miednicy z bocznych aspektów prostaty i usuń tkankę tłuszczową limfatyczną z przedniej części prostaty za pomocą dwubiegunowego Maryland do kontrolowania przyczepów naczyniowych.
   3. Podziel więzadła łonowo-prostaty, co można zrobić ostro lub poprzez dotyk za pomocą monopolarnej elektrokoagulacji.
   4. Podwiązać grzbietowy kompleks żylny (DVC) za pomocą szwu 2-0 V-Loc (kolczastego wchłanialnego) (CT-1 lub podobnej igły). Aby to zrobić, przełóż szew od prawej do lewej między tylną częścią DVC a przednią częścią cewki moczowej tak dystalnie, jak to możliwe, bez zatrzymywania włókien mięśnia łonowego cewki moczowej igłą. Przeprowadź igłę do przodu przez dystalne aspekty przeciętych więzadeł łonowo-prostaty (od lewej do prawej), a następnie przez pętlę na końcu szwu.
   5. Dodatkowo ponownie przełóż V-Loc 2-0 od prawej do lewej przez środkowy DVC, a następnie przełóż igłę od lewej do prawej przez synchondrozę spojenia łonowego - ten system kół pasowych może zwiększyć hemostazę po podziale DVC.
   6. Ostro podzielić DVC, ~3 mm proksymalnie do szwu podwiązującego, co pozwala na pełne odsłonięcie cewki moczowej i wierzchołka prostaty.
   7. Jeśli oszczędzanie nerwów jest pożądane i właściwe, naciąć boczną powięź gruczołu krokowego w środkowej części prostaty obustronnie i tępo rozwinąć płaszczyznę, aż pęczki nerwowo-naczyniowe zostaną uwolnione. Kontynuuj, aż ta płaszczyzna połączy się z płaszczyzną tylną do prostaty rozwiniętej na początku przypadku.
   8. Zamień nożyczki monopolarne na zrobotyzowaną zgrzewarkę do naczyń. Za pomocą uszczelniacza do naczyń podziel pozostałe szypułki pęcherza moczowego. Należy uważać, aby pozostać z tyłu w stosunku do przyciętych dystalnych kikutów moczowodu, aby zapewnić resekcję z ujemnym marginesem.
   9. W przypadkach oszczędzających nerwy przypnij szypułki prostaty dużymi klipsami blokującymi i podziel je bez energii cieplnej. Użyj tylko jednego lub dwóch dużych polimerowych klipsów podwiązujących, aby podwiązać szypułkę gruczołu krokowego z każdej strony.
   10. Podziel więzadło urachal blisko jego przyczepu do pępka za pomocą nożyczek monopolarnych.
   11. Zwiąż zniszczone tętnice pępowinowe za pomocą dwubiegunowej choroby afektywnej Maryland przed ich podzieleniem.
   12. Stosując kombinację monopolarnej elektrokoagulacji i rozwarstwienia, oddziel pęcherz moczowy od przedniej ściany brzucha.
   13. Przejrzyj obwodowo próbkę, która jest teraz przymocowana tylko do cewki moczowej. Zwolnij wierzchołkowe przyczepy wiązek nerwowo-naczyniowych, jeśli wykonujesz oszczędzanie nerwów, ponieważ wiązki nerwowe są przyśrodkowo uwiązane w tylno-bocznych aspektach cewki moczowej.
   14. Usuń cewnik Foleya.
   15. Podwiązać błoniastą cewkę moczową proksymalnie na wierzchołku gruczołu krokowego. W przypadku wykonywania ortotopowego pęcherza moczowego należy ostro podzielić dystalną do niego cewkę moczową, zwracając uwagę na zachowanie maksymalnej długości cewki moczowej. Jeśli wykonujesz przekierowanie moczu przez przewód jelita krętego, przyciąć błoniastą cewkę moczową jeszcze raz tak dystalnie, jak to możliwe, i podzielić cewkę moczową między klipsami.
   16. Uwięzić próbkę w endoskopowej torbie na próbki o średnicy 12 mm w celu późniejszego usunięcia.
5. Wybór odcinka jelita do odprowadzenia moczu
   1. Przełącz instrumenty: umieść kleszcze Cadiere w lewym ramieniu robota i prawym bocznym ramieniu robota, a wkrętak igłowy w prawym przyśrodkowym ramieniu robota.
      UWAGA: Kleszcze Cadiere mogą być używane do atraumatycznego chwytania jelit.
   2. Wybierz 15-centymetrowy odcinek dystalnego odcinka jelita krętego znajdujący się w odległości 20 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Do pomiaru użyj taśmy pępowinowej przyciętej na długość 20 cm, oznaczonej w odstępach co 5 cm.
   3. Umieść szwy do znakowania surowiczo-mięśniowego na jelicie za pomocą jedwabnych węzłów powietrznych 3-0 na krezkowym aspekcie jelita krętego, aby zaznaczyć dystalne i proksymalne końce odcinka jelita, który będzie służył jako przewód jelita krętego.
   4. Umieść szew zawieszający na antykrezkowym aspekcie dystalnego końca odcinka jelita wybranego dla przewodu jelita krętego, używając szwu 3-0 Vicryl naciętego na 20 cm.
   5. Użyj nożyczek monopolarnych, aby przebić otrzewną krezki i rozproszyć, aby utworzyć dwa okienka krezkowe w bliższych i dalszych aspektach wybranego odcinka jelita, pozostając w odległości 5 mm od krezki ściany jelita.
   6. Przez każde okienko włóż jeden koniec zszywacza Endo-GIA z fioletowymi ładunkami 80 mm, zaciśnij i podziel segment jelita. Upewnij się, że asystent wkłada zszywacz w teren przez lewy boczny port 12 mm.
   7. Za pomocą zrobotyzowanego uszczelniacza naczyń podziel krezkę izolowanego segmentu przewodu jelita krętego.
      UWAGA: Nie jest konieczne uwidocznienie arkad naczyniowych, o ile kierunek podziału tkanek przebiega wzdłuż osi naczyń krezkowych, co można zapewnić poprzez retrakcję przednich odcinków jelita za pomocą kleszczyków Cadiere. Zazwyczaj wymagane są tylko dwa-trzy zastosowania uszczelniacza do naczyń na każdym aspekcie (bliższym i dystalnym) przewodu jelita krętego.
   8. Upewnij się, że segment przewodu jelita krętego jest umieszczony doogonowo.
6. Ileoileostomia
   1. Ileoileostomię należy wykonać jako zespolenie zszywane z boku na bok. Za pomocą nożyczek monopolarnych przeciąć wzdłuż linii zszywek dwóch segmentów, które mają być zespolene: zacznij od aspektu antykrezkowego i przejdź mniej więcej do połowy światła, odsłaniając wystarczającą ilość światła, aby odsłonić ramiona zszywacza.
   2. Za pomocą kleszczyków Cadiere delikatnie wsuń każdy z segmentów jelita na jedno z ramion zszywacza. Przed zamknięciem zszywacza należy użyć wcześniej założonych szwów znakujących jedwab 3-0, aby zastosować trakcję w celu odwrócenia krezki odcinków jelita od siebie. Zamknij zszywacz nad żądaną chusteczką, ściskając uchwyt pierścieniowy i sprawdź, czy jest odpowiednio ustawiony przed rozłożeniem zszywacza.
   3. Zastosuj system zszywania 80 mm: naciśnij zielony przycisk bezpieczeństwa znajdujący się nad uchwytami, a następnie powoli ściskaj sekwencyjnie zespół uchwytu pierścieniowego, aż zszywacz zostanie całkowicie odpalony. Następnie otwórz szczęki instrumentu, pociągając czarne pokrętła powrotu do ich pierwotnej pozycji.
   4. Aby zakończyć ileoileostomię, użyj wcześniej częściowo podzielonych linii zszywek jako uchwytów do cofnięcia zespolenia do przodu. Zamknij pozostałą otwartą część jelita, ponieważ jest ona w ten sposób optymalnie odsłonięta, ostatnim ładunkiem zszywacza o średnicy 80 mm.
   5. Wzmocnij wewnętrzny wierzchołek (krocze) zespolenia jelita za pomocą jedwabnego szwu 3-0.
   6. Zamknij pułapkę krezkową za pomocą około czterech jedwabnych figur 3-0 z ośmioma szwami.
7. Zespolenie moczowodu
   1. Zawieś przewód jelitowy do przedniej ściany brzucha, przeciągając wcześniej umieszczony szew vicryl 3-0 o długości 20 cm w dystalnej części przewodu przez ścianę brzucha za pomocą urządzenia igłowego z systemem zamykania. Umieść igłę przez ścianę brzucha i naciśnij górną część urządzenia Cartera, aby otworzyć szczęki igły; Chwyć szew Vicryl i zabezpiecz w szczękach. Przeciągnij szew do góry przez ścianę brzucha i zabezpiecz szew hemostatem nałożonym na poziomie skóry.
      UWAGA: Pozycja zawieszenia jest tak dobrana, aby dystalny koniec przewodu był po prostu dystalny do wewnętrznego aspektu prawego bocznego trokaru robota.
   2. Otwórz dystalny koniec przewodu za pomocą monopolarnej elektrokoagulacji, przecinając wzdłuż linii zszywek, zaczynając od aspektu antykrezkowego.
   3. Wykonaj dwie enterotomie 6 mm ostro w bliższym końcu przewodu, aby utworzyć miejsca biorcze dla każdego moczowodu.
      UWAGA: Obie te enterotomii można wykonać na przyśrodkowym (skierowanym w stronę kamery) aspekcie przewodu.
   4. Zawieś lewy moczowód za pomocą dystalnego klipsa jako uchwytu i ostro naciąć światło moczowodu (~ 75% przecięcia) i proksymalnie szpatułkować 10 mm moczowodu.
   5. Rozpocząć zespolenie moczowodowo-jelitowe za pomocą dwuramiennego szwu monokrylnego 4-0 na igle do odwrotnego cięcia PS-2.
      UWAGA: Szew jest formowany w szew dwuramienny poprzez związanie ze sobą dwóch 12 cm długości szwu.
   6. Umieść pierwszy szew, który jest zbliżony do moczowodu jelita grubego, w sposób "na zewnątrz" z każdą igłą i zabezpiecz trzema węzłami.
      UWAGA: Jeśli chodzi o przyśrodkowy aspekt tego zespolenia, łatwiej jest rozpocząć szew biegowy "od wewnątrz na zewnątrz" do jelita. Po stronie bocznej tego zespolenia łatwiej jest rozpocząć zakładanie szwu biegowego "od wewnątrz na zewnątrz" do moczowodu. Gdy zespolenie jest już w połowie ukończone, rozpocznij proces umieszczania stentu moczowodowego.
   7. Wstępnie napręż krótką laparoskopową końcówkę ssącą pojedynczym stentem 6F J, który został nasmarowany i sam wstępnie obciążony mokrym prowadnikiem.
      UWAGA: Laparoskopowa końcówka ssąca umożliwia asystentowi przyłóżkowemu skierowanie stentu do zespolenia.
   8. Wyjmij narzędzie robotyczne z prawego bocznego trokaru i włóż końcówkę ssącą (która działa jako wprowadzacz stentu) do otwartego/dystalnego końca przewodu jelita krętego i poprowadź go do częściowo całkowitego zespolenia lewego moczowodu.
   9. Wprowadzić stent do moczowodu i lewej miedniczki nerkowej za pomocą narzędzi robotycznych, aż do napotkania oporu. Częściowo usuń prowadnik, aby umożliwić uformowanie się cewki bliższej części stentu, a następnie przesuń stent proksymalnie o kolejne 2-3 cm, aż do uzyskania oporu.
   10. Za pomocą chwytaka robotycznego zabezpiecz stent w zespoleniu wewnętrznie, całkowicie usuń prowadnik. Przetnij stent równo z zewnętrznym aspektem trokara robota i przeciągnij stent przez trokar do jamy brzusznej.
   11. Zakończyć zespolenie biegowe na stentze. Użyj dystalnej tkanki moczowodu jako uchwytu, aż nie będzie już potrzebna, a następnie ostro podziel ją za pomocą endoskopowych nożyczek asystenta. Wyślij dystalny moczowod jako końcowy brzeg moczowodu.
   12. Powtórz tę samą procedurę dla prawego moczowodu.
   13. Usuń wszystkie instrumenty robota i odłącz robota.
   14. Upewnij się, że chirurg stoi po lewej stronie pacjenta (w przypadku prawostronnego przewodu jelita krętego, co jest typowe) i chwyta dystalną stronę przewodu krętego za pomocą laparoskopowych uchwytów jelitowych (długie D&G) za pomocą kamery robotycznej jako ręcznego laparoskopu.
   15. Odetnij krótko zakotwiczony szew vicryl na zewnątrz ściany brzucha i wciągnij pozostały szew do brzucha.
8. Dojrzewanie i zamykanie stomii
   1. W wybranym wcześniej miejscu urostomii na prawej ścianie brzucha wyciąć okrągłą łopatkę ze skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej oraz oczyścić przednią powięź prostą. Wykonaj nacięcie krzyżowe z elektrokoagulacją przez powięź. Rozłóż włókna mięśnia prostego w osi czaszkowo-ogonowej za pomocą zacisku typu Tonsil/Reinhoff, a następnie przebij przez przednią otrzewną i rozprowadź tylko na tyle, aby umożliwić eksternalizację przewodu.
   2. Przez ten otwór, od prawej strony pacjenta, włóż zacisk Babcocka i chwyć dystalny koniec przewodu krętego, który jest "przekazywany" przez chirurga po lewej stronie pacjenta za pomocą laparoskopowego chwytaka jelit.
      UWAGA: Płynny, jednoetapowy transfer na tym etapie zapewni ortotopową orientację przewodu.
   3. Za pomocą zacisku Babcocka przeprowadź dystalny koniec przewodu krętego przez ścianę brzucha. Ostrożnie uzewnętrzniaj stenty, nie wyciągając ich z samego przewodu. Zabezpiecz przewód w jego obecnej pozycji za pomocą zacisku Babcock
   .
   4. Umieść 19 French Drenaż w miednicy przez lewy port robota jako wprowadzający. Za pomocą chwytaków laparoskopowych umieść drenaż w konfiguracji "do góry nogami w kształcie litery U" tak, aby jego dystalny koniec znajdował się w prawym dole zasłonowym, środkowej części w pobliżu błoniastej cewki moczowej przed odbytnicą i bliższej części przylegającej do lewego dołu zasłonowego.
   5. Wypoziomuj stół operacyjny i wyłącz wdmuchiwanie. Usuń wszystkie trokary robota.
   6. Usuń port 12 mm i zawiąż wstępnie założone szwy powięziowe 0-Vicryl.
   7. Rozszerz nacięcie portu kamery nadpępkowej do 4-5 cm i wyjmij próbkę.
   8. Dojrzałość stomii poprzez przyklejenie błony surowiczej jelita do skóry właściwej za pomocą przerwanych szwów vicryl 3-0 w 4 ćwiartkach, niszcząc dystalny przewód w celu utworzenia pączka róży, zakładając potrójne szwy¹⁶.
   9. Użyj 4-6 dodatkowych szwów vicryl 3-0, aby zamknąć wszelkie szczeliny między krawędzią przewodu a skórą.
   10. Zabezpiecz zarówno stenty, jak i drenaż za pomocą nylonowych szwów 2-0.
   11. Zamknij powięź nacięcia ekstrakcyjnego za pomocą szwów przerywanych 0-PDS. Obficie przepłukaj wszystkie rany.
   12. Ponownie przybliż skórę wszystkich ran chirurgicznych za pomocą szwu 4-0 i opatruj chirurgicznym klejem do skóry.
9. Uwagi dotyczące pacjentki
   UWAGA: Zmienne, które należy wziąć pod uwagę, obejmują historię chirurgiczną (chirurgiczny brak jajników i/lub macicy), pragnienie zachowania macicy/narządu pochwy w celu optymalizacji pooperacyjnych funkcji seksualnych i/lub wsparcia dla ortotopowego pęcherza moczowego oraz możliwość oszczędzenia przedniej ściany pochwy ze względu na lokalizację i rozległość guza. Ułożenie może polegać na litotomii grzbietowej w celu ułatwienia rozwarstwienia cewki moczowej i usunięciu próbki (nawet jeśli używany jest robot Xi) lub na wznak z biodrami obróconymi na boki, tak aby kolana były obrócone na boki, a pięty pacjenta były blisko siebie (upewniając się, że wszystkie punkty nacisku są starannie wyściełane).
   1. Umieść port w taki sam sposób, jak u mężczyzn.
   2. Jeśli wszystkie narządy miednicy są in situ i planowane jest wytrzeszczenie przedniej części miednicy, zidentyfikuj więzadło lejkowo-miedniczne po każdej stronie, cofając jajnik ipsilateralny do przodu i doogonowo. Rozwiń naczynia składające się na więzadło i podwiąż je proksymalnie za pomocą dużego klipsa, dystalnie za pomocą diatermii dwubiegunowej i podziel.
   3. Odizolować moczowody i wykonać rozszerzoną limfadenektomię miednicy.
      UWAGA: Jeśli macica znajduje się in situ, niezależnie od tego, czy jest oszczędzona, czy nie, ważne jest, aby zidentyfikować i podzielić tętnicę maciczną po każdej stronie. Często pochodzi to z ipsilateralnie zatartej tętnicy pępowinowej w pobliżu jej startu i przechodzi do przodu do moczowodu podczas podróży przyśrodkowej.
   4. Podwiązywać tętnice maciczne za pomocą małych klipsów blokujących lub diatermii bipolarnej.
      UWAGA: Rozwarstwienie tylne u kobiet następuje po aktywacji/podziale moczowodu i limfadenektomii, w przeciwieństwie do samców.
   5. W przypadku wytrzewienia przedniej części miednicy z wycięciem en bloc przedniej ściany pochwy, włóż nasmarowany patyczek gąbki do pochwy, aby łatwo zidentyfikować proksymalny mankiet pochwy. Użyj monopolarnej elektrokoagulacji, aby wykonać 2-centymetrowe poprzeczne nacięcie w pochwie nad patyczkiem z gąbki.
   6. Zamień nożyczki monopolarne na zrobotyzowany uszczelniacz naczyń, który służy do podwiązywania i dzielenia przednio-bocznej ściany pochwy z każdej strony, postępując dystalnie w kierunku szyi pęcherza.
      UWAGA: Ten manewr powoduje również podział naszypułów naczyniowych pęcherza moczowego.
   7. Podziel urachus i rozwiń przestrzeń Retziusa, aby uwolnić pęcherz moczowy z jego przyczepów do przedniej ściany brzucha. Podziel powięź śródmiedniczną oraz podwiązaj i podziel DVC.
   8. Jeśli planowany jest pęcherz moczowy, należy rozciąć cewkę moczową obwodowo, usunąć cewnik Foleya, podwiązać bliższą cewkę moczową za pomocą dużego klipsa tuż dystalnie do szyi pęcherza moczowego i podzielić cewkę moczową.
   9. Jeśli planowany jest przewód jelita krętego, należy utrzymać cewnik Foleya na miejscu. Upewnij się, że chirurg przyłóżkowy użyje ciała do wykonania nacięcia "do góry nogami w kształcie litery U" z przodu i z boku cewki moczowej na zewnątrz i użyj nożyczek Metzenbauma do wypreparowania płaszczyzny przedniej do cewki moczowej.
   10. Należy pamiętać, że chirurg robotyczny będzie w stanie stosunkowo szybko zobaczyć końcówki nożyczek Metzenbauma, a następnie użyć nożyczek monopolarnych, aby uwolnić cewkę moczową z pozostałych przyczepów z zapewnieniem, że cewka moczowa została całkowicie usunięta.
   11. Upewnij się, że chirurg przyłóżkowy przypiął cewnik Foleya dużym klipsem tuż dystalnie do ujścia cewki moczowej i podzielił go, a chirurg konsolowy następnie wciągnie uwolniony wycinek do miednicy.
   12. Utrzymuj odmę otrzewnową dzięki systemowi wdmuchiwania.
   13. Upewnij się, że chirurg przyłóżkowy wprowadza endoskopowy worek do ekstrakcji próbki o średnicy 15 mm przez waginotomię w celu usunięcia próbki przez waginotomię.
   14. W razie potrzeby zmobilizować boczne i proksymalne płaty tkanki pochwy od przedniej ściany odbytnicy.
   15. Użyj 2-0 V-loc, aby doprowadzić bliższą ścianę pochwy do przedniej/wierzchołkowej ściany pochwy i uruchom ten szew proksymalnie, aż do zakończenia właściwego aspektu zamknięcia pochwy. Powtórz tę procedurę, aby zamknąć lewą stronę.
   16. Wykonaj wewnątrzustrojowe przekierowanie moczu przez przewód kręty zgodnie z powyższym opisem.
       UWAGA: W linii środkowej nie ma oddzielnego nacięcia ani zamknięcia powięzi, ponieważ próbka została już pobrana. Ta cecha radykalnej cystektomii robotycznej u kobiet zapewnia korzyść w postaci wyeliminowania możliwości rozejścia się powięzi.

Results

Reprezentatywne wyniki opisanego podejścia do robotycznej radykalnej cystektomii, wycięcia węzłów chłonnych miednicy i wewnątrzustrojowego odprowadzania moczu przez przewód kręty są przedstawione w Tabeli 1. Trzej wybrani pacjenci zostali poddani zabiegowi przez jednego chirurga (DS) w okresie od grudnia 2019 r. do czerwca 2020 r. Wszystkie procedury zostały wykonane na robocie Da Vinci Xi przy użyciu rozmieszczenia portów, jak pokazano na Rysunek 1

Discussion

Zrobotyzowana radykalna cystektomia została po raz pierwszy opisana w 2003 roku^17,18. W przeciwieństwie do powszechnego zastosowania podejścia robotycznego w przypadku radykalnej prostatektomii z powodu raka gruczołu krokowego, w USA mniej niż 20% radykalnych cystektomii wykonuje się za pomocą^robota18. Jednak wraz ze wzrostem popularności RARC w miarę upływu czasu, przytłaczająca większość przypadków cystektomii jest wykonywana z wykorzyst...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
19 Fr drain	N/A	N/A	Drenaż miednicy
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120	pomocniczy 12 mm, który utrzymuje stabilną odmę otrzewnową pomimo nasłonecznienia
Worki na próbki Anchor Endo Catch	ConMed	TRS100SB2	10 mm torba na próbki wielokrotnego użytku do pakietów węzłów chłonnych; Worek 12 mm na próbkę pęcherza moczowego
Zacisk Babcock	N/A	N/A	Służy do eksternalizacji przewód jelita krętego
Szew biosyn	N/A	N/A	4-0 szew służy do zamykania nacięć skóry
Urządzenie igłowe Carter Thomason	Cooper Surgical	CTI-1015N	Służy do zamykania powięzi i do zawieszania przewodu jelita krętego do ściany brzucha
Da Vinci Xi lub Si Robot	Da Vinci	N/A
Stapler Endo-GIA	Medtronic	EGIA30AMT	Obciążenia 80 mm (fioletowe) do podziału jelita w celu utworzenia przewodu jelita krętego
Drut prowadnikowy	N/A	N/A	Służy do ładowania stentów moczowodowych
Hem-o-Lok Clip Applier i klipsy	Weck	544995	Podwiązanie szypułki prostaty
Laparoskopowa końcówka ssąca	N/A	N/A	Służy do wstępnego obciążania stentów moczowodowych
Strzykawka Luer lock, 10 mL	N/A	N/A	Służy do wykonywania testu upuszczania soli fizjologicznej i do nadmuchiwania balonu Foleya.
LigaSure Vessel Sealer	Medtronic		Zrobotyzowany uszczelniacz naczyń
Szew monokrylowy	N/A	N/A	4-0 szew na igle do odwrotnego cięcia PS-2
Nici nylonowe	N/A	N/A	2-0, służące do mocowania drenu i stentów moczowodowych do ściany jamy brzusznej
Robotyczne kleszcze chwytające cadiere	Da Vinci	470049
Robotyczne kleszcze	bipolarne marylandDa Vinci	470172
Robotyczne nożyczki monopolarne	Da Vinci	470179
Szew jedwabny	N/A	N/A	3-0 szew jedwabny do oznaczania odcinka jelita do tworzenia przewodu krętego
Pojedynczy J Stent moczowodowy	N/A	N/A	6 Fr
Symetryczny szew Stratafix	Ethicon	SXPP1A406	0 szew kolczasty
Zacisk migdałkowy	Nie dotyczy	Nie dotyczy	Stosowany podczas dojrzewania stomii
Szew Vicryl	N/A	N/A	3-0 szew vicryl przycięty do 20 cm do stosowania jako szew podwieszający do przewodu krętego
V-Loc Szew	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 na igle CT-1. Kolczasty szew wchłanialny.