Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i wstrzyknięcie kwasu oleinowego u świń jako model podwójnego trafienia zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

Podsumowanie

Istnieją różne, złożone modele zwierzęce do badania patofizjologii zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i uszkodzenie płuc wywołane wstrzyknięciem kwasu oleinowego nadaje się jako nowy model zwierzęcy z podwójnym uderzeniem do badania zespołu ostrej niewydolności oddechowej.

Streszczenie

Leczenie ARDS nadal stanowi poważne wyzwanie dla lekarzy intensywnej terapii w XXI wieku, a śmiertelność nadal sięga do 50% w ciężkich przypadkach. Potrzebne są dalsze wysiłki badawcze, aby lepiej zrozumieć złożoną patofizjologię tej choroby. Istnieją różne, dobrze ugruntowane modele zwierzęce wywołujące ostre uszkodzenie płuc, ale żaden z nich nie był w stanie odpowiednio naśladować złożonych patomechanizmów ARDS. Najważniejszym czynnikiem rozwoju tego schorzenia jest uszkodzenie jednostki kapilary pęcherzykowej. Połączenie dwóch dobrze znanych modeli uszkodzeń płuc pozwala nam bardziej szczegółowo naśladować leżący u ich podstaw patomechanizm. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) prowadzi do zubożenia środków powierzchniowo czynnych, a także zapadania się pęcherzyków płucnych. Powtarzające się wkraplanie objętości płynów powoduje późniejszą hipoksemię. Zubożenie środków powierzchniowo czynnych jest kluczowym czynnikiem ARDS u ludzi. BAL jest często łączony z innymi metodami leczenia uszkodzenia płuc, ale jeszcze nie z drugim uderzeniem, po którym następuje wstrzyknięcie kwasu oleinowego (OAI). Iniekcja kwasu oleinowego prowadzi do poważnego upośledzenia wymiany gazowej, pogorszenia mechaniki płuc i przerwania bariery pęcherzykowo-kapilarnej. OAI naśladuje większość oczekiwanych skutków ARDS, polegających na przedłużającym się zapaleniu tkanki płucnej ze wzrostem wycieku wyrostka zębodołowego i upośledzeniem wymiany gazowej. Wadą łączenia różnych modeli jest trudność w określeniu wpływu na uszkodzenie płuc spowodowane samym BAL, samym OAI lub obydwoma razem. Model przedstawiony w niniejszym raporcie reprezentuje połączenie BAL i OAI jako nowego modelu podwójnego uderzenia w uszkodzenie płuc. Ten nowy model jest łatwy do wdrożenia i stanowi alternatywę dla badania różnych podejść terapeutycznych w ARDS w przyszłości.

Wprowadzenie

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) to choroba polegająca na upośledzonej wymianie gazowej i infiltracji płuc, która często wymaga intensywnej terapii. Śmiertelność z powodu ciężkiego ARDS pozostaje wysoka (do 50%) na całym świecie, pomimo prawie 50 lat szeroko zakrojonych badań¹. ARDS jest zdefiniowany przez definicję berlińską, w tym kryteria diagnostyczne, takie jak czas, obrazowanie klatki piersiowej, pochodzenie obrzęku i hipoksemia². Aby lepiej kategoryzować pacjentów z różnymi poziomami nasilenia ARDS, zdefiniowano trzy różne stopnie hipoksemii: łagodny (200 mmHg < PaO₂ / FIO₂ ≤ 300 mmHg), umiarkowany (100 mmHg < PaO₂ / FIO₂ ≤ 200 mmHg) i ciężki (PaO₂/FIO₂ ≤ 100 mmHg)². Różne modele zwierzęce koncentrujące się na urazach płuc są szeroko stosowane i akceptowane do badania zmian patofizjologicznych i różnych podejść terapeutycznych w ARDS³.

Znane są modele zwierzęce wykorzystujące endotoksyny (np. dożylny wlew bakterii, podwiązanie jelita ślepego i nakłucie w celu naśladowania uszkodzenia płuc wywołanego sepsą), modele niedokrwienia/reperfuzji, modele ARDS dymu/oparzenia, napar kwasu oleinowego i modele płukania oskrzelowo-pęcherzykowego³. Każdy model reprezentuje tylko kilka zmian patofizjologicznych z zaletami i wadami wyników badania³. Nie odzwierciedla to złożoności choroby ARDS. Połączenie dwóch sprawdzonych modeli pozwala na lepsze wnioski na temat patofizjologii ARDS. W prezentowanym modelu połączyliśmy płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i napar kwasu oleinowego, aby naśladować złożoność ludzkiego ARDS. Kwas oleinowy jest nienasyconym kwasem tłuszczowym i działa bezpośrednio na jednostkę pęcherzykowo-kapilarną płuc, wywołując aktywację wrodzonych receptorów immunologicznych, powodując następnie akumulację neutrofili, produkcję cytokin prozapalnych i śmierć komórki^4,5. Napar kwasu oleinowego wywołuje ciężką hipoksemię, wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej i gromadzenie się pozanaczyniowej wody w płucach. Często występuje niedociśnienie i depresja mięśnia sercowego spowodowane niewydolnością prawej komory. Indukcja uszkodzenia płuc przez powtarzające się płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) zrównoważonym roztworem elektrolitu zmniejsza stężenie lipidów w pęcherzykowym środku powierzchniowo czynnym³. Surfaktanty zmniejszają napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych i zapobiegają zapadaniu się pęcherzyków płucnych. BAL powoduje natychmiastową hipoksemię i wzrost różnicy tlenu w pęcherzykach płucnych i tętnicach³. Ludzki ARDS jest również związany z wyczerpaniem surfaktantu³. Wadą tego połączonego modelu jest konieczność centralnego dostępu żylnego, intubacji i znieczulenia ogólnego. Co więcej, wątpliwe znaczenie mechanistyczne (np. napar kwasu oleinowego) dla aspektów translacyjnych pozostaje niejasne. Przynajmniej trudno jest określić, która część urazu płuc (BAL vs. OAI lub obie razem) przyczynia się do uszkodzenia płuc. Zaletami tego modelu są jego użyteczność u dużych zwierząt ze znanym monitorowaniem i oprzyrządowaniem podobnym do pacjentów u ludzi (nie jest wymagany specjalny sprzęt), dobre odwzorowanie głównych aspektów ARDS oraz możliwość badania izolowanego ARDS bez ogólnoustrojowego zapalenia (np. modele endotoksyn). W poniższym artykule podajemy szczegółowy opis uszkodzenia płuc z podwójnym uderzeniem (BAL i OAI) u świń i podajemy reprezentatywne dane w celu scharakteryzowania stabilności zaburzeń czynności płuc.

Protokół

Wszystkie opisane tutaj eksperymenty na zwierzętach zostały zatwierdzone przez instytucjonalny i państwowy komitet opieki nad zwierzętami (Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz, Koblenz, Niemcy; numer zatwierdzenia G18-1-044) i zostały przeprowadzone zgodnie z wytycznymi Europejskiego i Niemieckiego Towarzystwa Laboratoryjnych Nauk o Zwierzętach.

1. Znieczulenie, intubacja i wentylacja mechaniczna

1. Wstrzymaj się z jedzeniem na 6 godzin przed znieczuleniem, aby zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia, ale pozwól na swobodny dostęp do wody, aby zmniejszyć stres.
2. Wstrzyknąć kombinację ketaminy (4 mg∙^kg-1) i azaperonu (8 mg∙^kg-1) domięśniowo w celu uspokojenia, gdy zwierzę znajduje się w pudełku dla zwierząt.
3. Ustalić linię żylną za pomocą wspólnego cewnika do żył obwodowych (20 G) w żyle ucha po miejscowej dezynfekcji alkoholem.
4. Rozpocznij monitorowanie obwodowego nasycenia tlenem (SpO₂), przypinając czujnik do jednego z uszu lub ogona zwierzęcia.
5. Wstrzyknąć fentanyl (4 μg∙^kg-1), propofol (3 mg∙^kg-1) i atrakurium (0,5 mg∙^kg-1) w celu indukcji znieczulenia.
6. Ułóż świnię w pozycji leżącej na noszach.
7. Przewietrzyć świnię za pomocą maski odpowiedniej dla zwierząt o szczytowym ciśnieniu wdechowym poniżej 20_cmH2O, PEEP 5_cmH2O, częstotliwości 14-16 /min i FiO₂ 1,0.
8. Rozpocznij ciągły wlew ze zbilansowanym roztworem elektrolitów (5 ml∙^kg-1∙^h-1), propofolu (8-12 mg∙^kg-1∙^h-1) i fentanylu (0,1-0,2 mg∙^kg-1∙^h-1) w celu utrzymania znieczulenia.
9. Do intubacji należy użyć zwykłej rurki dotchawiczej odpowiedniej dla zwierzęcia (np. o wadze 25-30 kg, rurki dotchawiczej ID 6-7) uzbrojonej we wprowadzacz rurki dotchawiczej oraz zwykłego laryngoskopu z Macintosh Blade 4. Potrzebne są dwie osoby.
   1. Osoba 1: Jedną ręką wyciągnij język, a drugą dociśnij pysk w dół.
   2. Osoba 2: Włóż laryngoskop i przesuwaj go jak zwykle, aż będzie można uwidocznić nagłośnię.
10. Pociągnij laryngoskop do góry, aby uwidocznić struny głosowe. Czasami nagłośnia "przykleja się" do miękkiego podniebienia. Jeśli tak, zmobilizuj go końcówką tuby.
11. Przełóż rurkę przez struny głosowe i wyciągnij wprowadzacz.
12. Zablokuj balon rurki.
13. Podłącz rurkę do respiratora i sprawdź prawidłowe ułożenie za pomocą kapnografii i osłuchiwania.
14. Rozpocząć wentylację mechaniczną (objętość oddechowa 6-8 ml / kg, PEEP 5 cmH₂O, FiO₂ 0,4, częstotliwość utrzymywania etCO₂ w zakresie 35 – 45 mmHg).

2. Oprzyrządowanie

1. Cofnij tylne nogi za pomocą bandaży do cewnikowania niezbędnych naczyń. Konieczna jest linia tętnicza, osłonka wprowadzająca tętnicę, centralna linia żylna i osłonka wprowadzająca żylna do umieszczenia cewnika do tętnicy płucnej.
2. Obficie zdezynfekuj okolicę kości udowej dezynfekcją alkoholową. W zależności od planowanych badań stosuje się podejście mniej lub bardziej aseptyczne.
3. Przygotuj cewniki, przepłukując je solą fizjologiczną.
4. Umieść sondę ultrasonograficzną na więzadle pachwinowym i zeskanuj w poszukiwaniu naczyń udowych.
5. Obróć sondę o 90°, aby w pełni uwidocznić tętnicę udową w osi długiej. W razie potrzeby w różnych okolicznościach możliwe jest również użycie widoku krótkiej osi, aby w pełni uwidocznić tętnicę udową.
6. Kanulacja tętnicy udowej pod wizualizacją ultrasonograficzną in-line za pomocą igły zestawu wprowadzającego w technice Seldingera. Gdy wypływa pulsująca jasna krew, wprowadź prowadnik i schuj igłę.
7. Wizualizacja żyły udowej i kanulacja żyły pod kontrolą ultrasonograficzną in-line i ciągłym aspiracją za pomocą igły zestawu wprowadzającego. Gdy krew żylna jest możliwa do pobrania, odłączyć strzykawkę i włożyć prowadnik. Wycofać igłę.
8. Sprawdź położenie przewodów za pomocą ultradźwięków.
9. Wprowadzić linię tętniczą i żylną przez umieszczone prowadniki.
10. Powtórz interpunkcję tętniczą i żylną po drugiej stronie i włóż osłonki wprowadzające zgodnie z techniką Seldingera, jak opisano powyżej.
11. Podłącz linię tętniczą i linię żylną do przetwornika.
12. Ustaw oba przetworniki na poziomie serca i przełącz trójdrogowe zawory odcinające obu przetworników na atmosferę, aby skalibrować system do zera.
    UWAGA: Konieczne jest unikanie pęcherzyków powietrza i plam krwi w systemie, aby wygenerować wiarygodne wartości.
13. Zamień wlew propofolu i fentanylu na jeden z portów centralnej linii żylnej.
14. Skalibruj sondę do ultraszybkich pomiarów pO₂ i włóż ją przez osłonę wprowadzacza tętniczego.
    UWAGA: Pomiar pO₂ za pomocą sondy do ultraszybkiego pomiaru pO₂ nie jest obowiązkowy, ale pomaga w wizualizacji zmian pO₂ w czasie rzeczywistym.

3. Zakładanie cewnika do tętnicy płucnej

1. Sprawdź balon cewnika do tętnicy płucnej (PAC) pod kątem uszkodzeń.
2. Podłącz do przetwornika i skalibruj go.
3. Włóż PAC przez osłonę wprowadzającą (balon opróżniony).
4. Gdy PAC przejdzie przez osłonę wprowadzającą (15-20 cm), napompuj balon.
5. Przesuń PAC i monitoruj typowe przebiegi (naczynia żylne, prawy przedsionek, prawa komora, tętnica płucna, ciśnienie klinowe w kapilarze płucnym). Opróżnij balon i sprawdź, czy można zassać krew przez wszystkie porty PAC.

4. Indukcja uszkodzenia płuc: pierwsze uderzenie przez płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

1. Przygotować sterylny, zrównoważony roztwór elektrolitu (np. sterofundynę) ogrzany do temperatury 40 °C.
   UWAGA: Sterylnie zbilansowany roztwór elektrolitu służy do unikania zanieczyszczenia płuc.
2. Zmień FiO₂ z 0,4 na 1,0 w ciągu 10 minut przed wykonaniem płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.
3. Rozpocznij ultraszybki pomiar pO₂.
4. Przygotować noradrenalinę do infuzji ciągłej i do wstrzyknięcia w bolusie (jeśli średnie ciśnienie tętnicze < 60 mmHg). Podłącz pompę strzykawkową z noradrenaliną do jednego z portów centralnego cewnika żylnego bez jego uruchamiania.
5. Wlej 30 ml∙^kg-1 z podgrzanego, sterylnego, zbilansowanego roztworu elektrolitu do lejka. Sprawdź, czy lejek można podłączyć do rurki dotchawiczej.
6. Odłączyć rurkę bez utraty PEEP we wdechu z wentylatora.
7. Podłącz lejek do rurki dotchawiczej.
8. Ręcznie podnieś lejek 1 m nad zwierzę.
9. Otwórz nakrętkę i wlej całą ilość podgrzanego, zbilansowanego roztworu elektrolitu z lejka do rurki dotchawiczej przez 30 sekund, stosując ciśnienie hydrostatyczne.
10. Po 30 s usuń zaparzony roztwór, opuszczając lejek 1 metr poniżej zwierzęcia i biernie spuść płyn z płukania. Podłącz zwierzę do respiratora w celu natlenienia.
11. Zbierz usunięty płyn do płukania i zanotuj ilość. Jest potrzebny do obliczenia klirensu płynu pęcherzykowego.
    UWAGA: Nie używaj ponownie zbalansowanego roztworu elektrolitu po płukaniu, aby zmaksymalizować wypłukanie środka powierzchniowo czynnego.
12. Odessać resztki roztworu w probówce za pomocą cewników ssących.
13. Ściśle monitoruj hemodynamikę po płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym i miej pod ręką noradrenalinę. W razie potrzeby należy podać noradrenalinę w bolusie lub w infuzji ciągłej w celu ustabilizowania ciśnienia krwi (porównaj z krokiem 4.4).
14. Powtórzyć infuzję 30 ml zbilansowanego roztworu elektrolitu o stężeniu 30 ml∙^kg-1, jak opisano w krokach 4.5-4.13, aż stosunek PaO₂ / FiO₂ spadnie poniżej 250 mmHg. Może być konieczne wykonanie czterech do pięciu powtórzeń płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.
15. Jeśli stosunek PaO₂ / FiO₂ jest niższy niż 250 mmHg, należy rozpocząć od indukcji uszkodzenia płuc przez wstrzyknięcie kwasu oleinowego. Nie zmieniaj ustawień respiratora podczas tej procedury.

5. Indukcja uszkodzenia płuc: drugie uderzenie przez wstrzyknięcie kwasu oleinowego

1. Przygotować roztwór kwasu oleinowego: 0,1 ml∙^kg-1 kwasu oleinowego w strzykawce o pojemności 20 ml i podłączyć do 3-kierunkowego kranu. Weź 2 ml krwi do kolejnej strzykawki o pojemności 20 ml. Dodać sól fizjologiczną do całkowitej objętości 20 ml w obu strzykawkach i podłączyć drugą strzykawkę również do 3-kierunkowego zaworu odcinającego.
   UWAGA: Podczas pracy z kwasem oleinowym należy używać rękawic i okularów ochronnych.
2. Przygotować noradrenalinę do infuzji ciągłej i do wstrzyknięcia w bolusie (jeśli średnie ciśnienie tętnicze < 60 mmHg). Podłącz pompę strzykawkową z noradrenaliną do jednego z portów centralnego cewnika żylnego bez jego uruchamiania.
3. Kontynuuj monitorowanie ultraszybkiego pomiaru pO₂, który nadal mierzy. FiO₂ to nadal 1.0.
4. Podłącz 3-drogowy kran do portu proksymalnego PAC.
5. Dokładnie wymieszać kwas oleinowy i mieszaninę krwi i soli fizjologicznej, wielokrotnie przekładając roztwór z jednej strzykawki do drugiej strzykawki i odwrotnie przez zawór trójdrogowy i cały czas mieszając. Gdy jest to jednorodna emulsja, wstrzyknąć 2 ml emulsji i kontynuować mieszanie.
   UWAGA: Jeśli mieszanie zostanie zatrzymane, emulsja może rozdzielić się na część lipofilową i hydrofilową.
6. Ściśle monitoruj hemodynamikę po wstrzyknięciu kwasu oleinowego i miej pod ręką noradrenalinę. W razie potrzeby podawać noradrenalinę w bolusie lub w ciągłym wlewie w celu ustabilizowania ciśnienia krwi (porównaj z krokiem 5.2).
   UWAGA: Zachowaj czujność; Zwierzęta mogą umrzeć podczas tej procedury.
7. Powtarzać wstrzykiwanie 2 ml roztworu co 3 minuty, aż stosunek PaO₂ do FiO₂ spadnie poniżej 150 mmHg.
8. Jeśli strzykawka jest pusta, zanim stosunek PaO₂/FiO₂ wyniesie od 100 do 200 mmHg, należy przygotować 2 kolejne strzykawki zgodnie z opisem w kroku 5.1. Powtarzaj kroki 5,5-5,8, aż stosunek PaO₂/FiO₂ spadnie między 100 a 200 mmHg.
   UWAGA: Zwykle wymagana jest połowa do pełnej strzykawki z kwasem oleinowym i mieszaniną krwi i soli fizjologicznej.
9. Jeśli stosunek PaO₂ / FiO₂ wynosi od 100 do 200 mmHg, odczekaj 30 minut i sprawdź ponownie. Jeśli jest stale poniżej 200 mmHg, rozpocznij eksperyment/leczenie; W przeciwnym razie przygotuj 2 dodatkowe strzykawki zgodnie z opisem w kroku 5.1 i powtórz kroki 5.5-5.9.
   UWAGA: Po indukcji uszkodzenia płuc zgodnie z opisem, upośledzenie czynności płuc może pozostać stabilne lub ulec pogorszeniu, a nawet poprawie w pewnych granicach.

6. Koniec eksperymentu i eutanazja

1. Wstrzyknąć 0,5 mg fentanylu dodatkowo do znieczulenia ciągłego i odczekać 5 minut. Wstrzyknąć 200 mg propofolu i 40 mmol chlorku potasu, aby zabić zwierzę w znieczuleniu głębokim.

Wyniki

Stosunek PaO₂/FiO₂ zmniejsza się po płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym i frakcjonowanym zastosowaniu kwasu oleinowego (Rysunek 1). Ponieważ nie jest jasne przewidzenie wpływu płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (np. wpływu dawki frakcjonowanego kwasu oleinowego) na stosunek PaO₂ / FiO₂ , zaleca się monitorowanie stosunku PaO₂ / FiO₂ podczas wywoływania uszkodzenia płuc. Ultraszybki pomiar pO₂ pozwala na monitorowanie PaO_2<...

Dyskusja

Opisana metoda podwójnego trafienia w celu spowodowania ciężkiego uszkodzenia płuc u świń jest odpowiednia do zbadania różnych opcji leczenia w ARDS. Model podwójnego trafienia naśladuje dwa centralne elementy patomechanizmu ARDS: utratę jednostki pęcherzykowo-kapilarnej i przerwanie bariery śródbłonka⁷. Ze względu na te dwa trafienia ważne jest, aby mieć protokół badania z predefiniowanymi wartościami docelowymi (np. stosunek PaO₂ / FiO₂).

Główną ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
1 M Chlorek Kalium-Lö śpiewane 7,46% 20 ml	Fresenius, Kabi Deutschland GmbH	chlorek
Absaugkatheter Ideal CH14, 52 cm, gerade	B. Braun Melsungen AG, Niemcy	cewnik
Arterenol 1 mg/mL, 25 mL	Sanofi-Aventis, Seutschland GmbH	noradrenalina
Atracurium Hikma, 50 mg/5 mL	Hikma Pharma GmbH , Martinsried	atrakurium
BD Discardit II Spritze 2, 5, 10, 20 ml	Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Hiszpania	strzykawka
BD Luer Connecta	Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Szwecja	Kran
BD Microlance 3 20 G	Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Hiszpania	canula
Datex Ohmeda S5	GE Healthcare Finland Oy, Helsinki, Finlandia	monitor
Engströ m Carestation	GE Heathcare, Madison USA	respirator
Fentanyl-Janssen 0,05 mg/ml	Janssen-Cilag GmbH, Neuss	fentanyl
Fü hrungsstab, Durchmesser 4.3	Rü sch	rurka dotchawicza wprowadzacz
Incetomat-line 150 cm	Fresenius, Kabi Deutschland GmbH	perfusorline
Ketamin-Hameln 50 mg/mL	Hameln Pharmaceuticals GmbH	ketaminowy
	Rü sch	laryngoskop
logicath 7 Fr 3-lumen 30 cm lang	Smith- Medical Deutschland GmbH	cewnik
Masimo Radical 7	Masimo Corporation Irvine, Ca 92618 USA	obwodowe nasycenie
Neofox Czujnik tlenu 300 mikronów	Optyka oceaniczna Largo, FL USA	ultraszybkie pomiary
pO2Ö lsä Ph. Eur NF C18H34O2 M0282.47g/mol, Dichte 0.9	Applichem GmbH Darmstadt, Deutschland	kwas
Oryginalna strzykawka Perfusor 50 mL Luer Lock	B.Braun Melsungen AG, Niemcy	perfusorsyringe
PA-Katheter Swan Ganz 7.5 Fr, 110 cm	Edwards Lifesciences LLC, Irvine CA, USA	PAC
PE-Trichter, 60 mm	Aquintos-Wasseraufbereitung GmbH, Niemcy	lejek
Zestaw wprowadzający osłonkę przezskórną 8,5 i 9 Fr, 10 cm ze zintegrowanym zaworem hemostazy/bocznym	portem Arrow international inc. Reading, PA, USA	osłona
Perfusor FM Braun	B.Braun Melsungen AG, Niemcy	pompa
Propofol 2% 20 mg/ml (50 ml Flaschen)	Fresenius, Kabi Deutschland GmbH	propofol
Radifocus Introducer II, Grö ß e 5-8 Fr	Terumo Corporation Tokio, Japonia	pochwa
Rü schelit Super Safety Clear 6.5 /7.0	Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malezja	rurka
Seldinger Nadel mit Fixierflü żel	Smith- Medical Deutschland GmbH	seldinger canula
Sonosite Micromaxx Ultrasoundsystem	Sonosite Bothell, WA, USA	ultrasonograf
ze stali nierdzewnej Macintosh Grö ß e 4	Ostrze Welsch Allyn69604	do laryngoskopu Sterofundin
Infusion	B. Braun Melsungen AG, Niemcy	płukanie
Stresnil 40 mg/mL	Lilly Deutschland GmbH, Abteilung Elanco Animal Health	azaperon
Vasofix Safety 22 G	B.Braun Melsungen AG, Niemcy	cewnik

potasussący3-drogowyhemodynamiczny laryngoskop do żył centralnychtlenemoleinowywprowadzającastrzykawkowawprowadzającadotchawiczaoskrzelowo-pęcherzykowe żylny