Lubelski Protokół Embolizacji Tętnic Macicznych w leczeniu objawowych mięśniaków macicy

Podsumowanie

Tutaj prezentujemy metodę embolizacji tętnicy macicznej w leczeniu objawowych mięśniaków macicy podzieloną na pięć sekcji: kwalifikacja, przygotowanie, wykonanie, opieka pozabiegowa i wizyty kontrolne. Protokół ten wymaga ścisłej współpracy pomiędzy ginekologami a radiologami interwencyjnymi, umożliwiając prawidłowe wykonanie powyższej procedury.

Streszczenie

Mięśniaki macicy to łagodne guzy wywodzące się z tkanki mięśni gładkich, tworzące zrąb mięśni macicy. Mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi nowotworami występującymi u kobiet. U 20%–50% kobiet mięśniaki przebiegają bezobjawowo i nie wymagają żadnego leczenia. Głównymi objawami mięśniaków macicy są obfite krwawienie miesiączkowe, nieprawidłowe krwawienie z macicy i objawy uciskowe. Objawy ucisku mogą powodować zespół bólu miednicy, zaburzenia oddawania moczu i zaparcia.

Obecnie stosowane metody leczenia obejmują leczenie chirurgiczne, terapię farmakologiczną i procedury minimalnie inwazyjne. Najczęściej stosowaną metodą małoinwazyjną jest embolizacja tętnic macicznych. Procedura ta jest obecnie powszechnie akceptowaną metodą leczenia objawowych mięśniaków macicy i została uznana za taką przez National Institute for Health and Clinical Excellence w wytycznych dotyczących obfitych krwawień miesiączkowych.

To jest skomplikowana procedura i wymaga ścisłej współpracy między ginekologami a radiologami interwencyjnymi. Przedstawiamy protokół mający zastosowanie do embolizacji tętnicy macicznej w leczeniu objawowych mięśniaków macicy. Protokół podzielony jest na pięć sekcji. Dwie pierwsze części przeznaczone są dla ginekologów i radiologów interwencyjnych, wyjaśniając krok po kroku, jak zakwalifikować i przygotować pacjentkę do embolizacji. Sekcja trzecia, która jest skierowana do radiologów interwencyjnych, wyjaśnia, w jaki sposób należy przeprowadzić embolizację. Sekcja czwarta skierowana jest do ginekologów lub lekarzy oddziałów szpitalnych, którzy opiekują się pacjentkami po embolizacji. Ta sekcja protokołu oferuje metodę leczenia bólu po embolizacji za pomocą pompy do analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA). Sekcja piąta kończy procedurę oceną skutków i późnych powikłań embolizacji tętnicy macicznej.

Wszystkie pięć sekcji tworzy jednolity protokół skierowany do klinicystów, ekspertów i badaczy nowych w tej dziedzinie.

Wprowadzenie

Mięśniaki macicy to łagodne guzy wywodzące się z tkanki mięśni gładkich, tworzące zrąb mięśni macicy. Są to nowotwory monoklonalne, składające się z dużej ilości substancji zewnątrzkomórkowej zawierającej kolagen, fibronektynę i proteoglikany. Mięśniaki są otoczone cienką pseudokapsułką wykonaną ze skompresowanych włókien mięśniowych, włókien kolagenowych, włókien nerwowych i naczyń krwionośnych^1,2. Patofizjologia mięśniaków nie jest do końca poznana, ale wydaje się, że opiera się głównie na proliferacji monoklonalnej spowodowanej selektywnymi i specyficznymi tkankowo zmianami epigenetycznymi³. Nie znaleziono żadnego genu powodującego mięśniaki macicy. Jednak obecność rzadkich zespołów mięśniaków macicy, takich jak mnogość mięśniakowatości gładkomięśniakowej skóry i macicy, została przypisana genowi kodującemu hydratazę fumaranu, enzym mitochondrialny zaangażowany w cykl Krebsa⁴. Obecność delecji i translokacji chromosomu 7 w chromosomach 7, 12 i 14, które występują w 50% mięśniaków, wydaje się być raczej wtórna niż pierwotna^5,6,7.

Regulatorami wzrostu mięśniaków macicy są hormony steroidowe produkowane przez jajniki (estrogeny i progesteron), czynniki wzrostu, angiogeneza i apoptoza. Zidentyfikowano również czynniki ryzyka rozwoju mięśniaków macicy, w tym wiek, wczesną miesiączkę, rasę afroamerykańską, dziedziczność, nierództwo, otyłość, zespół policystycznych jajników, cukrzycę, nadciśnienie, niedobór witaminy D, spożywanie mleka sojowego, alkohol i kofeinę⁸.

Mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi nowotworami narządów rozrodczych u kobiet. Guzy te zostały po raz pierwszy opisane w 1793 roku przez Matthew Baillie w St George's Hospital w Londynie. Dostępne dane epidemiologiczne nie precyzują dokładnie częstości występowania mięśniaków macicy, gdyż duża ich część pozostaje niezdiagnozowana. Szacuje się, że mięśniaki macicy występują u 5,4% do 77% wszystkich pacjentek. Ich rozpowszechnienie jest wyższe w Stanach Zjednoczonych niż w Europie, a prawdopodobną przyczyną są różnice rasowe⁸.

Wśród kobiet w wieku rozrodczym, około 30% mięśniaków może dawać objawy kliniczne w postaci nieprawidłowego krwawienia z macicy, co skutkuje niewystarczającym ukrwieniem u pacjentek⁹. W większości przypadków pacjentki mają więcej niż jeden mięśniak, który jest sferycznym zmianami zlokalizowanymi w macicy. Ich wymiary i lokalizacja mogą się różnić. W 90% przypadków znajdują się one w ciele macicy. Ich średnica może wynosić od kilku milimetrów do 20 cm¹⁰.

Klasyfikacja FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) dzieli je na grupy od 0 do 8 w zależności od bliskości endometrium (im mniejsza liczba, tym bliżej będzie endometrium) (Rysunek 1)¹¹. W około 50%–75% przypadków mięśniaki przebiegają bezobjawowo. Najczęstszymi objawami mięśniaków macicy są obfite krwawienie miesiączkowe, nieprawidłowe krwawienie z macicy i objawy uciskowe. Mięśniaki są związane z około 10% przypadków niepłodności, a w 1%–3% są jedyną przyczyną¹². Bezobjawowe mięśniaki macicy zwykle są poddawane tylko regularnej kontroli medycznej, podczas gdy objawowe mięśniaki są wskazaniem do leczenia¹³.

Metody leczenia mięśniaków macicy, które są obecnie stosowane, obejmują leczenie chirurgiczne, terapię farmakologiczną i procedury minimalnie inwazyjne^{13,14,15,16,17,18}. Leczenie chirurgiczne obejmuje miomektomię (brzuszną i histeroskopową) oraz histerektomię. Zarówno miomektomia, jak i histerektomia mają pozytywny wpływ na jakość życia¹⁹. Histerektomia wiąże się z nieodwracalną utratą płodności; W związku z tym wiele kobiet poszukuje innych opcji leczenia20.

Miomektomia jamy brzusznej pozwala na zachowanie płodności. W zależności od wielkości i liczby mięśniaków, a także doświadczenia chirurga, zabieg ten można wykonać za pomocą laparotomii lub laparoskopii. Chociaż krwotoki występują rzadziej niż w histerektomii, ogólna zachorowalność jest podobna. Miomektomia histeroskopowa jest bezpieczniejszą, mniej inwazyjną metodą niż miomektomia jamy brzusznej i umożliwia leczenie mięśniaków podśluzówkowych (FIGO 0). Kolejne zabiegi histeroskopowe mogą być konieczne do całkowitego usunięcia większych mięśniaków typu 2²¹.

Wewnątrzmaciczne wkładki uwalniające lewonorgestrel są skutecznym sposobem leczenia obfitych krwawień miesiączkowych, ale nie zmniejszają rozmiaru mięśniaków. Ich stosowanie jest ograniczone u pacjentek ze zdeformowaną jamą macicy. Analogi GnRH są stosowane głównie jako środek przedoperacyjny w celu zmniejszenia wielkości mięśniaków i okołooperacyjnej utraty krwi. Zmniejszają również odsetek pionowych nacięć podczas histerektomii i miomektomii, jednocześnie zwiększając możliwość zabiegu dopochwowego²⁰.

W krótkim okresie, selektywne modulatory receptora progesteronu zmniejszają objętość mięśniaka i wywołują brak miesiączki. Jednak długoterminowa skuteczność i bezpieczeństwo wymagają dalszych badań. Wraz z inhibitorami aromatazy mogą istnieć inne opcje przedoperacyjnego leczenia niedokrwistości i zmniejszenia objętości mięśniaka²². Niektóre badania sugerują, że witamina D może spowalniać lub zapobiegać wzrostowi mięśniaków i wystąpieniu objawów²³.

Nowe metody wykorzystujące 2-metoksyestradiol w połączeniu z nanocząstkami są również w fazie rozwoju²⁴. Małoinwazyjne metody stosowane w leczeniu mięśniaków obejmują embolizację tętnicy macicznej (ZEA), chirurgię ultradźwiękową pod kontrolą rezonansu magnetycznego (MRgFUS), laparoskopowe zamknięcie tętnicy macicznej (LUAO) oraz miolizę o częstotliwości radiowej^14,25. Ultrasonograficzne ultradźwięki o wysokiej intensywności (US-HIFU) to nowa, wciąż eksperymentalna, minimalnie inwazyjna metoda^26,27.

Metody terapeutycznego zamykania naczyń krwionośnych i blokowania dopływu krwi do macicy zostały wspomniane ponad 120 lat temu. W 1894 roku Kelly przedstawił podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych podczas histerektomii onkologicznej w celu opanowania nieuleczalnego krwawienia z miednicy, które w tamtym czasie było częstym powikłaniem po zabiegu chirurgicznym²⁸. Następnie Sack (1973) opisał skuteczne zastosowanie tej samej techniki w leczeniu masywnego krwotoku poporodowego po porodzie kleszczowym. W obu przypadkach hemostazę osiągnięto bez histerektomii²⁹. W 1979 roku Heaston i wsp. oraz Brown i wsp., niezależnie opisali embolizację tętnic miednicy przy użyciu wchłanialnych gąbek żelatynowych do tamowania krwotoku poporodowego^30,31.

ZEA została po raz pierwszy użyta jako metoda leczenia objawowych mięśniaków macicy w 1991 roku we Francji³². Początkowo był stosowany w celu zmniejszenia utraty krwi po miomektomii. W 1995 roku Ravina i wsp. zaproponowali tę procedurę jako podstawową metodę leczenia objawowych mięśniaków macicy³³. W Stanach Zjednoczonych embolizację tętnicy macicznej przeprowadzono z powodzeniem w 1997 roku³⁴.

Rosnące zainteresowanie zachowaniem macicy u kobiet z objawowymi mięśniakami stawia Zjednoczone Emiraty Arabskie w czołówce minimalnie inwazyjnych metod leczenia mięśniaków^{14,18,35,36,37}. W 2000 r. utworzono Wspólną Grupę Roboczą Królewskiego Kolegium Położników i Ginekologów oraz Królewskiego Kolegium Radiologów w celu wydania wytycznych dotyczących Zjednoczonych Emiratów Arabskich. W tym czasie ZEA były uważane za metodę eksperymentalną (mniej niż 7 000 zabiegów wykonanych na całym świecie). Od czasu opublikowania wytycznych na całym świecie wykonano ponad 100 000 zabiegów w Zjednoczonych Emiratach Arabskich. Przeprowadzono również pięć badań z randomizacją, porównujących Zjednoczone Emiraty Arabskie z innymi procedurami chirurgicznymi. Wyniki badań wskazują, że ZEA są wysoce skuteczne w perspektywie krótko- i średnioterminowej (do kilku lat) przy niskim ryzyku średnich (np. infekcja macicy) i poważnych (zagrażających życiu) powikłań^38,39. W badaniach randomizowanych krótszy czas hospitalizacji, szybszy powrót do zdrowia i powrót do codziennych czynności przemawiają na korzyść ZEA. Zabiegi chirurgiczne okazały się tańsze i rzadziej wymagały ponownej interwencji, przy zachowaniu istotności statystycznej³². Procedura ta jest obecnie powszechnie akceptowaną metodą leczenia objawowych mięśniaków macicy i została uznana za taką przez National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) w wytycznych dotyczących obfitych krwawień miesiączkowych⁴⁰.

Obecnie istnieje 11 zaleceń dotyczących stosowania ZEA w leczeniu objawowych mięśniaków macicy, opracowanych przez towarzystwa naukowe z Europy, Ameryki Północnej i Australii. W większości przypadków rekomendacje są spójne, natomiast rozbieżność dotyczy dwóch rozbieżności. Pierwszym z nich jest to, czy mięśniak podśluzówkowy (FIGO 0) i podsurowiczy (FIGO 7) są przeciwwskazaniami do ZEA. Drugą kwestią jest to, czy kobiety deklarujące przyszłą ciążę powinny być kwalifikowane do tej procedury⁴¹. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2008) przedstawił interesujące wytyczne dotyczące leczenia mięśniaków macicy. Opierając się na spójnych dowodach naukowych (poziom A), ACOG zdefiniował Zjednoczone Emiraty Arabskie jako skuteczną i bezpieczną metodę dla odpowiednio wykwalifikowanych kobiet, które chcą zachować macicę z typowymi wskazaniami do leczenia mięśniaków. Jednocześnie w zaleceniach ACOG podkreślono konieczność ścisłej współpracy między ginekologami a radiologami interwencyjnymi. W opublikowanych wytycznych ACOG uznał chęć zachowania płodności za jedyne przeciwwskazanie (względne)⁴².

Jedno z ostatnich zaleceń zostało wydane w 2013 roku przez Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) oraz w 2015 roku przez Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC)⁴¹. W dalszej części artykułu autorzy skorzystają z powyższych zaleceń. Zgodnie z wytycznymi RCOG i SOGC każdy pacjent z objawowymi mięśniakami może być kandydatem do embolizacji, pod warunkiem, że nie ma przeciwwskazań, a korzyści z zabiegu (ustąpienie objawów) przewyższają ryzyko powikłań. Należy zauważyć, że embolizacja mięśniaków macicy jako zabieg małoinwazyjny niesie ze sobą znikomą liczbę poważnych powikłań. W związku z tym korzyści w większości przypadków przewyższają ryzyko powikłań^14,32,43.

Odpowiednia kwalifikacja pacjenta ma kluczowe znaczenie dla wysokiej skuteczności klinicznej i zapobiegania powikłaniom po ZEA. Głównym wskazaniem do ZEA są objawowe mięśniaki macicy, skutkujące obfitym krwawieniem miesiączkowym, bolesnym miesiączkowaniem, bólem, dyspareunią i innymi niekorzystnymi skutkami dla układu moczowego lub przewodu pokarmowego. Konieczne jest odróżnienie mięśniaków od adenomiozy lub mięśniaków współistniejących z adenomiozą, ponieważ w takiej sytuacji ZEA są mniej skuteczne i wymagają modyfikacji techniki zabiegu^{14,32,43,44,45,46,47}. Szczególnymi wskazaniami do wykonania zabiegu ZEA u kobiet z objawowymi mięśniakami macicy są odmowa operacji, brak zgody na transfuzję krwi oraz wcześniej nieudana operacja mięśniaków macicy.

W powyższych wskazaniach, Zjednoczone Emiraty Arabskie powinny być traktowane jako alternatywa dla leczenia chirurgicznego. Należy jednak poinformować pacjentów, że w niewielkiej liczbie przypadków powikłania po zabiegu mogą skutkować koniecznością interwencji chirurgicznej^14,32,43. Zgodnie z wytycznymi RCOG, stosowanie ZEA w sytuacji, w której mięśniak jest prawdopodobną przyczyną niepłodności, wymaga szczególnej troski i właściwej oceny lekarza ginekologa specjalizującego się w leczeniu niepłodności i wspomaganego rozrodzie. Niepłodność spowodowana obecnością mięśniaków nie jest bezwzględna, a wiele kobiet zajdzie w ciążę bez żadnej interwencji. Dlatego rozsądne jest wykluczenie innych możliwych przyczyn niepłodności, w tym oceny partnera płci męskiej^14,32,43.

Tak więc, zgodnie z zaleceniami RCOG i SOGC, kandydatkami powinny być kobiety z objawowymi mięśniakami macicy, u których wykluczono patologie w miednicy z objawami klinicznymi podobnymi do mięśniaków^41,43.

Bezwzględne przeciwwskazania do tej procedury obejmują obecne lub niedawne infekcje narządów płciowych, wątpliwości diagnostyczne spowodowane czynnikami klinicznymi lub nieodpowiednim obrazowaniem, bezobjawowe mięśniaki, żywotną ciążę i przeciwwskazania do stosowania radiologicznych środków kontrastowych.

Względne przeciwwskazania obejmują mięśniaki podśluzówkowe (FIGO 0) i podsurowicze (FIGO 7), które teoretycznie mogą oderwać się od endometrium z powodu martwicy szypułki, w rzadkich przypadkach powodując sepsę. W takich przypadkach ZEA powinny być brane pod uwagę tylko wtedy, gdy planowane jest histeroskopowe lub laparoskopowe usunięcie mięśniaka szypułowanego przed zabiegiem.

Pomimo faktu, że obecna literatura sugeruje, że rozmiar mięśniaka sam w sobie nie jest przeciwwskazaniem, doświadczenie pokazuje, że wymagana jest szczególna ostrożność przy kwalifikowaniu pacjentów z dużymi mięśniakami (szczególnie związanymi z objawami ucisku) do ZEA, ponieważ zmniejszenie objętości może być niewystarczające do złagodzenia objawów i spełnienia oczekiwań pacjenta^{14,32, 43,48}.

Istnieje wiele doniesień o udanej ciąży po ZEA, ale istniejące dowody nie w pełni wspierają jej stosowanie jako alternatywy dla leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego (miomektomii) u młodych kobiet⁴⁹. Dlatego procedura ta powinna być stosowana z dużą ostrożnością u kobiet, które deklarują chęć zajścia w ciążę (ponieważ występuje niższy wskaźnik ciąż, wyższy odsetek poronień, pęknięcie macicy, przyleganie łożyska i niekorzystne wyniki ciąży po ZEA niż po miomektomii)^{32,50,51,52,53,54,55}. Jako ginekolodzy nie polecamy ZEA kobietom starającym się o ciążę. Dla nas jest to względne przeciwwskazanie, pod warunkiem, że istnieją dodatkowe wskazania do ZEA, takie jak odmowa poddania się operacji czy transfuzji krwi, gdzie brak leczenia może zagrażać życiu.

Zgodnie z wytycznymi RCOG, chęć zachowania lub poprawy płodności u młodych kobiet z objawowymi mięśniakami macicy jest względnym przeciwwskazaniem do ZEA³². Natomiast wytyczne SOGC zalecają, aby w podobnych przypadkach nie proponować ZEA jako opcji leczenia mięśniaków, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność u takich kobiet nie zostały ustalone^14,43. Podobny punkt widzenia reprezentują inne towarzystwa naukowe, w tym American Society for Reproductive Medicine (ASRM), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American College of Radiology (ACR), Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists (RANZCOG) i inne, powołując się na poprawę wyników płodności po miomektomii^41,43,56. Zjednoczone Emiraty Arabskie są zalecane przez NICE tylko dla kobiet dążących do utrzymania lub poprawy płodności, szczególnie z cechami niekorzystnymi dla miomektomii (mięśniaki mnogie)⁵⁷.

Generalnie, procedury ZEA mogą być wykonywane na dowolnym etapie cyklu menstruacyjnego³². Zakładając jednak, że nie ma idealnej metody na wykluczenie ciąży na etapie zapłodnienia lub zagnieżdżenia, w celu wykluczenia wczesnej ciąży, w naszym ośrodku wykonuje się ją do 10 dnia cyklu. W większości przypadków pacjentki przyjmowane są na oddział ginekologiczny w dniu zabiegu. Przyjęcie pacjentki na oddział chirurgii naczyniowej jest dopuszczalne pod warunkiem przeprowadzenia odpowiednich badań i konsultacji ginekologicznej. Ginekolog i radiolog interwencyjny wykonują kwalifikację do embolizacji mięśniaków. Kwalifikacja ginekologiczna obejmuje wywiad lekarski, badanie, ocenę ultrasonograficzną narządu rodnego oraz typu mięśniaka. Ponadto, aby wykluczyć jakikolwiek nowotwór złośliwy w macicy, konieczne jest wykonanie wymazu z szyjki macicy (PAP) i biopsji endometrium. W przypadkach, gdy badanie ultrasonograficzne jajników jest wątpliwe, konieczne jest wykonanie testu ROMA (Algorytm Ryzyka Złośliwości Jajnika).

Osobnym zagadnieniem wymagającym dyskusji jest mięsak macicy, a w szczególności mięśniakomięsak gładkokomórkowy (LMS), który stanowi 70% tych nowotworów macicy. Częstość występowania LMS u pacjentów operowanych z powodu mięśniaka jest niska i szacuje się ją na 0,13%–0,29%^58,59. Wzrost częstości występowania LMS obserwuje się u kobiet po 40 roku życia. LMS jest trudny do zdiagnozowania przed leczeniem, ponieważ może przypominać łagodne mięśniaki⁶⁰. Większość LMS nie jest związana z istniejącymi wcześniej mięśniakami macicy i nie ma dowodów na związek LMS z mięśniakami macicy⁶¹. Zarówno mięśniaki macicy, jak i LMS mają tendencję do szybkiego wzrostu. W związku z tym rozmiar lub tempo wzrostu nie jest czynnikiem ryzyka złośliwego guza macicy⁶⁰.

Obecnie nie ma wiarygodnych badań laboratoryjnych lub obrazowych, które pozwoliłyby nam jednoznacznie zidentyfikować mięśniakomięsaka gładkokomórkowego i odróżnić go od mięśniaka gładkokomórkowego^60,62. Czułość biopsji endometrium w diagnostyce mięśniakomięsaka gładkokomórkowego wynosi 86%. Tak więc ujemny wynik biopsji nie wyklucza istnienia złośliwego guza macicy. Rezonans magnetyczny ze wzmocnieniem kontrastowym jest obecnie optymalną metodą diagnostyczną w przypadku nowotworów macicy. Czułość tego testu w diagnostyce LMS wynosi 94%⁶⁰.

Jak już wspomniano, powyższe testy nie wykluczają 100% złośliwych nowotworów macicy. W związku z tym istnieje niewielkie ryzyko przedłużenia rozpoznania LMS po leczeniu, bez możliwości weryfikacji histopatologicznej guza macicy. Pacjent powinien zostać o tym poinformowany podczas kwalifikacji do ZEA.

Wykonanie pełnej morfologii krwi (CBC) i testów krzepnięcia (INR, APTT), panelu nerkowego (kreatynina, mocznik), hormonu tyreotropowego (TSH), stężenia hormonu anty-Mullera (AMH) (zalecane) lub hormonu folikulotropowego (FSH) w fazie folikularnej, białka C-reaktywnego (CRP), badania ogólnego moczu i wymazu z pochwy (tlenowy posiew pochwy) umożliwiają ocenę i uniknięcie potencjalnych powikłań poembolizacyjnych (infekcje, jatrogenne uszkodzenie jajników, nasilenie przebytej niewydolności nerek po zastosowaniu środków kontrastowych na bazie gadolinu, tyreotoksykoza w przypadkach nadczynności tarczycy po zastosowaniu środka kontrastowego na bazie jodu)^63,64. Należy pamiętać, że badanie FSH nie jest zalecane poniżej 40 roku życia, ponieważ FSH nie jest czułym wskaźnikiem zmian w rezerwie jajnikowej u młodych kobiet^50,65.

Radiolog interwencyjny kwalifikuje pacjentów do zabiegu na podstawie wywiadu medycznego i rezonansu magnetycznego (MRI). Podczas zbierania wywiadu medycznego należy omówić z pacjentem korzyści i możliwe powikłania, a także sam zabieg. Należy również omówić oczekiwania pacjenta wobec ZEA. MRI ma na celu wykluczenie innych patologii narządu rozrodczego i przyległych struktur, a także ocenę morfologii i lokalizacji mięśniaków oraz anatomii pod kątem technicznej wykonalności zabiegu^35,36,37,57.

ZEA dąży do całkowitego zablokowania układu krwionośnego wszystkich mięśniaków, jednocześnie utrzymując dopływ krwi do macicy, jajników i otaczających tkanek w obrębie miednicy. Techniczne aspekty Zjednoczonych Emiratów Arabskich wciąż do pewnego stopnia ewoluują.

Embolizacja tętnic macicznych jest wykonywana przez radiologów interwencyjnych z odpowiednimi kompetencjami w dziedzinie embolizacji wewnątrznaczyniowej. Zabieg przeprowadzany jest pod kontrolą fluoroskopii. Polega na przezskórnym wprowadzeniu cewnika naczyniowego od nakłucia w okolicy pachwinowej do tętnicy udowej, aorty, tętnicy biodrowej wewnętrznej, aż do tętnicy macicznej. Po umieszczeniu cewnika głęboko w tętnicy macicznej i osiągnięciu stabilnej pozycji, środek embolizacyjny zmieszany z kontrastem jest wstrzykiwany pod kontrolą fluoroskopową w taki sposób, aby uniknąć refluksu i embolizacji "non-target". Łożysko naczyniowe mięśniaków jest zamykane za pomocą cząstek o wielkości 500–900 μm, w zależności od rodzaju materiału embolizacyjnego - zwykle rozmiary to 700 μm. Embolizacja jest kontynuowana do momentu uzyskania zastoju przepływu krwi. Pod koniec zabiegu usuwa się cewnik, a miejsce dostępu naczyniowego zabezpiecza się ręcznym uciskiem i opatrunkiem lub mechanicznym zamykaczem. Zabieg trwa około 0,5–1,0 h. Średnia dawka promieniowania jonizującego pochłonięta przez jajnik w Zjednoczonych Emiratach Arabskich waha się od 0,04 do 0,22 (Gy: szary), a średnia szacowana dawka skuteczna waha się od 22 do 34 (mSv: milisiwert). Średni czas fluoroskopii wynosi około 22 min^66,67.

Unaczynienie większości mięśniaków pochodzi z tętnic macicznych. Tylko około 5%–10% mięśniaków jest dodatkowo zaopatrywanych przez tętnice jajnikowe. Zespolenia tętniczo-macikowe występują w około 10% przypadków, natomiast macicowo-jajnikowe w 10%–30%. Odcięcie dopływu krwi do embolizowanych tkanek powoduje martwicę niedokrwienną, a następnie zwyrodnienie szkliste lub martwicę krzepnięcia. Proces ten trwa kilka miesięcy^68,69.

Skuteczność ZEA zależy od ustąpienia objawów lub stopnia ich redukcji. W leczeniu nadmiernego krwawienia miesiączkowego, bólu miednicy i objawów ucisku wskaźnik skuteczności klinicznej dla ZEA wynosi odpowiednio 81%-96%, 70%-100% i 46%-100%. W ciągu 3–6 miesięcy po zabiegu zaobserwowano zmniejszenie objętości mięśniaków o 25%–60%^33,70,71,72. Średnia redukcja średnicy mięśniaka wynosiła 2,2 cm⁵⁷.

Zmniejszenie objętości mięśniaków nie zawsze koreluje z ustąpieniem lub zmniejszeniem objawów klinicznych. W długoterminowej obserwacji po ZEA ponad 70% pacjentów zgłosiło ustąpienie lub znaczne zmniejszenie objawów klinicznych w ciągu 5 lat po zabiegu, podczas gdy 16%–23% z nich wymagało ponownej interwencji^73,74.

W ocenie wczesnego efektu ZEA, autorzy tej publikacji proponują użycie trójwymiarowego (3D) ultrasonografu, przy użyciu Virtual Organ Computer-aided AnaLysis (VOCAL), wykonując pomiary wskaźników naczyniowych: wskaźnika unaczynienia (VI), wskaźnika przepływu (FI) i wskaźnika przepływu unaczynienia (VFI)⁷⁵.

Ból po embolizacji jest wczesnym (trwającym około 24 godzin) oczekiwanym skutkiem udanym ZEA (nie mylić z powikłaniem) i powinien być aktywnie leczony. Ten objaw kliniczny jest spowodowany uwalnianiem produktów rozpadu tkanek mięśniaka niedokrwiennego. Leczenie obejmuje odpowiednią kontrolę bólu, nawodnienie i ewentualną antybiotykoterapię^32,43. Znieczulenie zewnątrzoponowe (EA) utrzymywane przez 24 godziny po zabiegu znacznie zmniejsza ból do całkowicie akceptowalnego poziomu, ale przy wyższych kosztach i zwiększonym ryzyku powikłań w porównaniu do znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta (PCA)⁷⁶.

Inne podejścia są również dostępne w recenzjach leczenia bólu po embolizacji. Warto wspomnieć o stosowaniu mieszanin leków przeciwbólowych z cząsteczkami alkoholu poliwinylowego oraz znieczuleniu elektroakupunkturowym podczas ZEA. Obie metody miały na celu ograniczenie liczby procedur wykonywanych w ZEA w warunkach szpitalnych^77,78. Nie stosujemy tych metod w naszych i współpracujących z nami ośrodkach.

Wczesne powikłania w Zjednoczonych Emiratach Arabskich to zazwyczaj miejscowe powikłania związane z zabiegiem angiografii. Ta grupa zdarzeń niepożądanych występuje rzadko (występują w mniej niż 1% przypadków) i dotyczy głównie krwiaka pachwinowego, zakrzepicy tętniczej, rozwarstwienia tętnicy i rzekomego tętniaka, reakcji alergicznych na środki kontrastowe, skurczu tętnicy macicznej spowodowanego manipulacją cewnika w naczyniu podczas zabiegu (traktowanego jako zdarzenie przejściowe po upływie kilku minut i zabieg może być kontynuowany, jeśli skurcz utrzymuje się, można podać werapamil (2,5–5 mg) lub azotan (100–150 μg) dotętniczo) i embolizację "non-target^32,37,38.

Pojawiło się również kilka doniesień o "niedocelowej" embolizacji innych narządów miednicy i ich późniejszym niedokrwieniu. Powikłanie to może wystąpić w wyniku złego wykonania zabiegu, a także z powodu obecności zespoleń i wariantów anatomicznych naczyń miednicy. Szczególnym przypadkiem embolizacji niedocelowej jest uszkodzenie jajników, które wynika z zespoleń między naczyniami macicy a jajnikami u niektórych pacjentek^79,80.

Konsekwencją martwicy mięśniaków jest zespół poembolizacyjny występujący w ciągu 30 dni od zabiegu u około 10%-15% pacjentów. Objawy tego zespołu, które mogą występować razem lub pojedynczo, obejmują nudności, wymioty, złe samopoczucie, stan podgorączkowy, ból w dolnej części brzucha i podwyższony poziom leukocytów. Jest to zwykle zespół samoograniczający się, który zwykle znika w ciągu 10-14 dni. W leczeniu tego powikłania stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne³². Ważne jest, aby odróżnić objawy zespołu pozatorowego od poważniejszych powikłań, takich jak sepsa. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadkach, gdy wymienione objawy trwają dłużej niż dwa tygodnie^32,37,38.

Infekcja jest potencjalnie najpoważniejszym powikłaniem po ZEA i występuje w około 0,5% przypadków^32,38. W przypadku utrzymującej się, wysokiej gorączki (38,5 °C i wyższej) przez 24–48 godzin oraz twardego i bolesnego brzucha należy podejrzewać sepsę. W takim przypadku leczenie może wymagać nie tylko zastosowania antybiotykoterapii, ale także usunięcia macicy. W tym drugim przypadku, w mniej niż 1% przypadków, może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta. Sepsa występuje częściej, gdy ZEA jest wykonywana na dużej macicy (powyżej 20 cm lub gdy średnica pojedynczego mięśniaka jest większa niż 9 cm, a także w przypadku współistnienia dużych mięśniaków podśluzówkowych)^37,38.

Późnym powikłaniem po ZEA (ponad 30 dni po zabiegu), występującym po embolizacji mięśniaków podśluzówkowych, jest wydalanie zaznaczonych, martwiczych fragmentów mięśniaków przez kanał szyjki macicy. Zdarza się to w około 10% przypadków^32,81,82. Około 16% kobiet, po Zjednoczonych Emiratach Arabskich, może mieć obfite upławy przez kilka tygodni do wielu miesięcy w wyniku wydalania martwiczych mięśniaków z macicy⁸³. Po zabiegu w Zjednoczonych Emiratach Arabskich obserwuje się znaczne skrócenie miesiączki i spadek jej obfitości, co uważa się za korzystny efekt tej procedury. Jednak całkowity brak miesiączki jest traktowany jako efekt poembolizacyjnej niewydolności jajników^50,84.

Brak miesiączki po ZEA jest zwykle przemijający i ograniczony do kilku cykli. Trwały brak miesiączki występuje u około 15% kobiet po 40 roku życia i u około 1% kobiet poniżej tego wieku, powodując objawy przedwczesnej menopauzy. W badaniach własnych stwierdzono spadek płodności u młodych kobiet (33–40 lat) w wyniku obniżenia rezerwy jajnikowej⁶⁵. Szacuje się, że około 85% kobiet, które zgłaszają brak miesiączki po ZEA, ma ponad 45 lat⁸⁵. Argumentowano, że przyczyną wzrostu częstości występowania braku miesiączki u starszych kobiet jest zmniejszona rezerwa jajnikowa i większa wrażliwość tkanki jajnikowej na niedokrwienie spowodowane "niedocelową" embolizacją⁸⁶.

Procedura w Zjednoczonych Emiratach Arabskich wpływa również na funkcje seksualne kobiet poddanych zabiegowi. Poprawę funkcji seksualnych po ZEA zgłosiło 26% kobiet, pogorszenie stwierdzono u 10%, a u pozostałych 64% kobiet nie uległo zmianie. Możliwą przyczyną dysfunkcji seksualnych jest nieprawidłowe unaczynienie łechtaczki, szyjki macicy i trzonu macicy w wyniku procedury ZEA⁷⁴.

Protokół

Autorzy oświadczają, że protokół jest zgodny z wytycznymi lokalnej Komisji Etycznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

1. Kwalifikacja do procedury w ZEA

UWAGA: To jest adresowane do ginekologów i radiologów interwencyjnych.

1. Poinformuj pacjenta o szczegółach procedury w Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
   1. Omów wskazania i przeciwwskazania do zabiegu w Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
   2. Omówić z pacjentką założenia ZEA i metody alternatywne (opisane we Wprowadzeniu) w leczeniu mięśniaków macicy.
   3. ostrzeżenie! Poinformuj pacjenta, że ZEA nie są zabiegiem radykalnym (mięśniak nie zostanie usunięty).
   4. ostrzeżenie! Poinformuj pacjentkę, że nie otrzyma raportu histopatologicznego dotyczącego mięśniaków macicy po ZEA.
   5. ostrzeżenie! Poinformuj pacjentkę, że 1-3 przypadki na 1000 guzów macicy mogą być złośliwe (LMS). Porozmawiaj z pacjentką, że biopsja endometrium i rezonans magnetyczny wykonane podczas kwalifikacji do ZEA są bardzo czułe w diagnostyce mięśniakomięsaka gładkokomórkowego, ale nie w 100%. Poinformuj pacjenta, że wykonanie ZEA w przypadku mięśniakomięsaka gładkokomórkowego może opóźnić diagnozę i właściwe leczenie. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
   6. Jeśli pacjent świadomie chce, aby wykonano go w ZEA, należy kontynuować ten Protokół.
   7. Poinformuj pacjenta, że kwalifikacja odbywa się w dwóch etapach. Kwalifikacja przez ginekologa obejmuje analizę wskazań i przeciwwskazań, natomiast radiolog interwencyjny ocenia możliwości techniczne ZEA.
   8. Zaplanuj lub przeprowadź konsultację ginekologiczną i zaplanuj konsultację z radiologiem interwencyjnym przed ZEA.
   9. Jeśli to możliwe, wykonaj jak najwięcej procedur kwalifikacyjnych w przychodni.
2. Upewnij się, że pacjentka ma wskazania do ZEA: objawowe mięśniaki macicy (krwotok miesiączkowy, krwotok macicy, bolesne miesiączkowanie, dyspareunia, przewlekły ból miednicy); odmowa leczenia operacyjnego; brak zgody na transfuzję krwi; wcześniej nieudana operacja mięśniaków macicy. Zanotuj je w historii choroby.
   1. Zapytaj pacjenta o objawy mięśniaka (mięśniaków).
   2. Omów skuteczność ZEA i oczekiwania pacjenta (w Reprezentatywnych wynikach).
   3. Zapytaj, czy pacjentka była wcześniej leczona z powodu mięśniaków macicy. Upewnij się, która metoda została użyta.
   4. Jeśli pacjent odmówi leczenia chirurgicznego lub transfuzji krwi, należy złożyć pisemne oświadczenie.
3. Upewnij się, że pacjentka, która zakwalifikowała się do zabiegu w Zjednoczonych Emiratach Arabskich, nie ma bezwzględnych przeciwwskazań: bezobjawowe mięśniaki; zdolna do życia ciąża; obecne lub niedawne zakażenie narządów płciowych; wątpliwości diagnostyczne spowodowane czynnikami klinicznymi lub nieodpowiednim obrazowaniem; przeciwwskazania do stosowania radiologicznych środków kontrastowych; cechy mięśniakomięsaka gładkokomórkowego w MRI; nowotwór złośliwy macicy lub jajnika, chyba że jest wykonywany w celu leczenia paliatywnego lub jako uzupełnienie zabiegu chirurgicznego⁸⁷. Zanotuj je w historii choroby.
   1. Jeśli pacjent domaga się ZEA pomimo bezobjawowych mięśniaków, wyjaśnij, że takie przypadki nie kwalifikują się do zabiegu. Wyjaśnij pacjentce, że bezobjawowe mięśniaki wymagają jedynie regularnego monitorowania ginekologicznego.
4. Jeśli istnieją względne przeciwwskazania do ZEA (duże mięśniaki i plany rozrodcze), omów je z pacjentem i odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
   1. Skoncentruj się na możliwych powikłaniach związanych ze względnymi przeciwwskazaniami, opisanych we wprowadzeniu, upewnij się, że pacjent rozumie i zgadza się na zabieg.
5. Omów z pacjentką następstwa i powikłania embolizacji tętnicy macicznej (patrz wprowadzenie) i odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
   1. W rozmowie z pacjentem należy zwrócić szczególną uwagę na ból po embolizacji.
   2. Omów leczenie bólu po embolizacji.
6. Wykonaj kwalifikację ginekologiczną.
   1. Zbierz wywiad lekarski i wykonaj badanie ginekologiczne.
   2. Wykonaj ocenę ultrasonograficzną narządów rozrodczych, aby ocenić rozmiar i rodzaj mięśniaków (klasyfikacja FIGO)⁸⁸.
      1. Użyj sondy dopochwowej, aby oszacować rozmiar i lokalizację mięśniaka (Rysunek 2). Mięśniaki macicy leczone ZEA powinny mieć 2–5 (najlepiej 3–4) zgodnie z klasyfikacją FIGO, a średnica nie powinna przekraczać 10 cm.
      2. Do dokumentacji medycznej należy dołączyć protokół badania ultrasonograficznego miednicy.
      3. Upewnij się, że wynik badania ultrasonograficznego daje wskazania do kwalifikacji do zabiegu w ZEA.
   3. Wyklucz procesy złośliwe w obrębie miednicy.
      1. Upewnij się, że pacjentka ma aktualne (najlepiej wykonane w ciągu 6 miesięcy) wyniki wymazu z szyjki macicy (PAP) i biopsji endometrium.
      2. Podczas badania ultrasonograficznego miednicy użyj sondy dopochwowej, aby ocenić jajniki i potwierdzić, że ich struktura jest prawidłowa. W razie wątpliwości sprawdź poprzednie badanie USG lub wykonaj test ROMA.
      3. Zamów rezonans magnetyczny w celu oceny guza macicy pod kątem cech LMS i możliwości technicznych ZEA.
      4. Zwróć uwagę na wyniki wymazu z szyjki macicy (PAP), biopsji endometrium, badania ultrasonograficznego (ewentualnie testu ROMA) i rezonansu magnetycznego w dokumentacji medycznej.
      5. Jeśli wyniki są nieprawidłowe, należy zdyskwalifikować pacjenta z zabiegu.
   4. Poinformuj pacjentki o wynikach kwalifikacji ginekologicznej.
      1. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej. Skierować pacjenta do szpitala.
      2. Umów się na zabieg w ZEA i pamiętaj, że pacjent powinien być przed 10 dniem cyklu.
      3. Zapytaj pacjentkę, czy odmawia operacji. W przypadku odmowy należy odnotować ten fakt w świadomej zgodzie pacjenta lub w dokumentacji medycznej.
      4. Pacjenci z objawowymi mięśniakami, którzy odmawiają operacji, kwalifikują się do ZEA.
   5. Wykonaj następujące badania co najmniej 7 dni przed ZEA, aby ocenić i uniknąć potencjalnych powikłań: badanie mikrobiologiczne wymazu z pochwy (tlenowy posiew pochwy); badanie moczu; wybrane badania krwi: morfologia krwi, testy krzepnięcia (INR, APPT), panel nerkowy (kreatyna, mocznik), TSH, CRP.
      1. Opisz wyniki w dokumentacji medycznej.
      2. Poinformuj pacjentkę, że błędne wyniki dyskwalifikują ją do zabiegu.
   6. Sprawdź rezerwę jajnikową pacjentki, badając poziom AMH (zalecane) lub FSH (niezalecane poniżej 40 roku życia) w surowicy w fazie folikularnej. Porozmawiaj z pacjentką, że powyższe badanie będzie pomocne w ocenie uszkodzenia jajników w wyniku embolizacji niedocelowej. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
   7. Pacjentki, które kwalifikują się do ZEA, nie powinny deklarować woli zajścia w ciążę ze względu na zwiększone ryzyko powikłań ciąży^{14,32,38,50,51,52,89,90,91}.
      1. Poinformuj pacjentkę o zwiększonym ryzyku powikłań ciąży po ZEA.
      2. Należy zwrócić uwagę na fakt, że pacjentka nie deklaruje woli zajścia w ciążę za świadomą zgodą pacjentki ani w dokumentacji medycznej.
      3. Jeśli pacjentka nadal nie wyklucza ciąży w przyszłości, ale wymaga ZEA, zbierz pisemne oświadczenie, że została poinformowana o możliwych komplikacjach ciąży po ZEA.
7. Przeprowadzić kwalifikację radiologiczną.
   1. Upewnij się, że wykonano rezonans magnetyczny miednicy. Badanie MRI pozwala wykluczyć inne patologie narządu rodnego i przyległych struktur (krok 1.6.3.3. procedury Kwalifikacji do ZEA), ocenić morfologię i lokalizację mięśniaków oraz anatomię pod kątem technicznej wykonalności embolizacji (Rysunek 3, Rysunek 4). Jeśli nie, umów się na badanie rezonansem magnetycznym i konsultację z radiologiem interwencyjnym.
   2. Przeanalizuj badania obrazowe i oceń rodzaj i wielkość mięśniaków.
      1. W przypadku stwierdzenia mięśniaków podśluzówkowych (FIGO 0–1) należy poinformować pacjentkę o ryzyku złuszczania się do jamy macicy. Całkowite wydalanie może spowodować sepsę, podczas gdy wydalanie we fragmentach przebiega zwykle bezobjawowo⁵⁰.
      2. W przypadku stwierdzenia mięśniaków podsurowiczych wąskoszypułkowych, uszypułowanych (FIGO 7) należy poinformować pacjenta o ryzyku poembolizacyjnego odwarstwienia mięśniaka do jamy brzusznej. Może to prowadzić do ostrego stanu zapalnego i może być konieczna ponowna laparoskopowa reoperacja⁹².
      3. W przypadku stwierdzenia dużych mięśniaków należy poinformować pacjenta, że ryzyko powikłań pozostaje niezmienione, ale wynik zabiegu jest lepszy w przypadku małych mięśniaków⁹³.
      4. Należy zwrócić uwagę na ten fakt w świadomej zgodzie pacjenta lub dokumentacji medycznej.

2. Przygotowanie do procedury w ZEA

UWAGA: To jest adresowane do ginekologów lub chirurgów naczyniowych i radiologów interwencyjnych.

1. Przyjęcie pacjenta do szpitala (oddział ginekologiczny lub chirurgii naczyniowej).
   1. Upewnij się, że jest przed 10 dniem cyklu przy przyjęciu.
2. Wykonaj lub zleć badanie ginekologiczne i badanie ultrasonograficzne miednicy.
   1. Upewnij się, że diagnoza i kwalifikacja do procedury w Zjednoczonych Emiratach Arabskich są prawidłowe.
   2. Upewnij się, że od czasu kwalifikacji do ZEA nie pojawiły się żadne nowe przeciwwskazania. Jeśli tak, zaproponuj inne opcje leczenia i zmień termin zabiegu.
   3. Wykonaj badanie ultrasonograficzne 3D przezpochwowe (TVUS) i oblicz objętość oraz wskaźniki unaczynienia mięśniaka (VI, FI i VFI) za pomocą egzaminu oprogramowania VOCAL (które służy do oceny skuteczności procedury ZEA^72,75) (opisane we wstępie) (Rysunek 5 i Rysunek 6).
   4. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
3. Upewnij się, że pacjent zakwalifikowany do ZEA ma wykonane badania podczas kwalifikacji do ZEA (opisane w krokach 1.6.2, 1.6.3, 1.6.5 i 1.6.6 kwalifikacji do ZEA).
   1. Jeśli pacjentka została wstępnie zakwalifikowana przez ginekologa i nie ma badań krwi, badania moczu i rezonansu magnetycznego, zleć badania i umów się na konsultację z radiologiem interwencyjnym (krok 1.7 kwalifikacji do ZEA).
   2. Oceń lub zleć AMH (zalecane) lub FSH (niezalecane poniżej 40 roku życia) stężenie w surowicy przed ZEA, aby umożliwić ocenę uszkodzenia jajników w wyniku embolizacji "niedocelowej".
   3. Poinformuj pacjenta, że wyniki badań będą dostępne za około jeden dzień, a procedura w ZEA będzie możliwa dopiero po otrzymaniu tych wyników.
   4. Poinformuj pacjentkę, że błędne wyniki dyskwalifikują ją do zabiegu.
   5. ostrzeżenie! W przypadku braku lub nieprawidłowych wyników wymazu PAP, biopsji endometrium; badanie mikrobiologiczne wymazu z pochwy, dyskwalifikują pacjentkę z ZEA (zbyt długi czas na uzyskanie tych wyników). Ponowna kwalifikacja po uzyskaniu prawidłowych wyników.
   6. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
4. Uzyskanie świadomej zgody na wykonanie zabiegu w Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
   1. Przekaż pacjentowi wszystkie informacje o Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
   2. Omów możliwe powikłania ZEA (opisane we wstępie).
   3. Pozostaw pacjentowi czas do namysłu i zadawania pytań; pozwól pacjentowi wyrazić świadomą zgodę na wykonanie zabiegu w ZEA.
5. Poinformuj pacjentkę, że ma prawo do zmiany decyzji do czasu rozpoczęcia ZEA.
   1. Jeśli pacjentka zmieni swoją decyzję dotyczącą ZEA, zaproponuj inne opcje leczenia mięśniaków macicy (opisane we wstępie).
   2. Należy zwrócić uwagę na ten fakt w świadomej zgodzie pacjenta lub dokumentacji medycznej.
6. Bezpośrednio przed zabiegiem w ZEA należy sprawdzić i upewnić się, że badania opisane w punktach 1.6.2, 1.6.3, 1.6.5 i 1.6.6 Kwalifikacji do ZEA oraz 3D TVUS, MRI i konsultacji z radiologiem interwencyjnym zostały wykonane, a wyniki są prawidłowe.
   1. Zdyskwalifikować pacjenta ze Zjednoczonych Emiratów Arabskich, jeśli brakuje badań lub wyniki są nieprawidłowe.
   2. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
7. Poinformuj o tym pacjenta i zadbaj o zakaz przyjmowania pokarmów i płynów od rana do zabiegu. Wyjątkiem jest niewielka ilość płynu potrzebna do zażycia porannej dawki leku.
   1. Upewnij się rano (przed ZEA), że pacjent jest na czczo.
   2. Upewnij się, że pacjent przyjmował leki na własne choroby przewlekłe.
   3. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
8. Zamów pacjentowi następujące leki: 1 tabletka leku przeciwlękowego (na przykład Estazolam) doustnie, 1 dawka antybiotyków dożylnie, 1 globulka metronidazolu dopochwowo, Diklofenak 100 mg czopek doodbytniczy.
   1. Powyższe leki należy podawać około 30–40 minut przed przyjazdem do ZEA.
   2. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
9. Przygotuj pole operacyjne, upewniając się, że lewa pacha i prawa pachwina są ogolone.
   1. Jeśli powyższe obszary skóry nie są ogolone, ogol je delikatnie.
   2. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
10. Upewnij się, że pacjentka nie ma wkładki wewnątrzmacicznej (IUD).
    1. Jeśli pacjentka ma wkładkę domaciczną w macicy, poinformuj ją o zwiększonym ryzyku infekcji w jamie macicy i zaproponuj jej usunięcie przed ZEA.
    2. Jeśli pacjent nie wyraża zgody na usunięcie wkładki domacicznej, należy odnotować ten fakt w świadomej zgodzie pacjenta lub w dokumentacji medycznej.
11. Upewnij się, że pacjent zgłasza wszelkie reakcje alergiczne na leki, środki kontrastowe i dezynfekujące oraz odnotuj ten fakt i wyniki w dokumentacji medycznej.

3. Przeprowadzanie procedury w Zjednoczonych Emiratach Arabskich

UWAGA: To jest skierowane do radiologów interwencyjnych i anestezjologów.

1. Zabieg należy wykonać w sterylnych warunkach.
   1. Połóż pacjenta na stole operacyjnym i szeroko zdezynfekuj prawą okolicę pachwinową za pomocą szpitalnego środka dezynfekującego (z odpowiednią atestem).
   2. Przyklej serwetę chirurgiczną wokół pola operacyjnego (prawa pachwina).
2. Wybierz rodzaj znieczulenia: znieczulenie miejscowe lub zewnątrzoponowe (EA) i odnotuj wybór pacjenta w dokumentacji medycznej.
3. Zjednoczone Emiraty Arabskie w znieczuleniu miejscowym.
   1. Znieczulenie (podanie podskórne) 2% roztworem lignokainy w miejscu zabiegu.
   2. W razie potrzeby należy podać dożylnie 5 mg morfiny.
   3. Przed rozpoczęciem zabiegu w Zjednoczonych Emiratach Arabskich należy upewnić się, że znieczulenie miejscowe jest sprawne.
4. Zjednoczone Emiraty Arabskie pod egidą EA
   1. Należy odpowiednio przygotować pacjenta do EA.
   2. Wykonaj EA przed przyklejeniem obłożenia chirurgicznego.
   3. Upewnij się, że pacjent zakwalifikowany do zabiegu EA nie ma następujących przeciwwskazań EA: odmowa zabiegu, koagulopatia, małopłytkowość, choroba hemolityczna, przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych, wstrząs, zakażenie w miejscu wstrzyknięcia zewnątrzoponowego, bakteriemia, alergia na znieczulenie miejscowe, deformacje anatomiczne kręgosłupa, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, choroba neurologiczna, ciężkie zwężenie aorty lub mitralnej⁹⁴. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
   4. Zadzwoń do anestezjologa i poproś o EA.
   5. Umieść cienki cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej w okolicy lędźwiowej i podaj środek znieczulający (procedura przeznaczona dla anestezjologów).
   6. Przed rozpoczęciem procedury w Zjednoczonych Emiratach Arabskich upewnij się, że EA działa.
5. Procedura w Zjednoczonych Emiratach Arabskich
   1. Wykonaj zabieg ZEA w kombinezonie Angio Suit pod kontrolą fluoroskopii.
   2. Uzyskaj dostęp do układu naczyniowego za pomocą techniki Seldingera^95,96 (Rysunek 7, Rysunek 8 i Rysunek 9).
   3. Wprowadzić cewnik warkoczowy do aorty brzusznej tuż poniżej tętnic nerkowych.
   4. Wykonaj angiografię, aby uwidocznić naczynia.
   5. Wykonaj aortonefrografię, aby ocenić anatomię naczyń zaopatrujących mięśniaki i zaplanować zabieg (Ryc. 10).
   6. Wykonaj angiografię tętnicy biodrowej wewnętrznej w projekcji przednio-tylnej i skośnej, aby odsłonić ujście tętnicy macicznej.
      1. Zacznij od lewej strony, a następnie od prawej, ze względu na miejsce nakłucia i specyficzny kształt cewnika. W zależności od kalibru naczynia, cewnik główny lub mikrocewnik jest selektywnie wprowadzany do tętnicy macicznej (Ryc. 11).
   7. Umieść cewnik głęboko w tętnicy macicznej. Zlikwiduj naczynie cząsteczkami hydrożelu. Ze względu na obecność zespolenia maciczno-jajnikowego, którego wielkość szacuje się na około 500 μm, sugerowana wielkość cząstek do embolizacji wynosi 700 μm, aby zmniejszyć ryzyko "embolizacji niedocelowej".
   8. Kontynuuj embolizację, aż przepływ krwi w naczyniu zostanie całkowicie zablokowany. Punktem końcowym leczenia jest kontrastowy zastój w naczyniu, co świadczy o jego skutecznym zamknięciu.
   9. Wykonaj embolizację tętnicy macicznej po przeciwnej stronie z tym samym dostępem. Zabieg trwa około 0,5 do 1,0 h^66,67 (Rysunek 12).
   10. Oceń skuteczność embolizacji z cewnika umieszczonego w tętnicy biodrowej wewnętrznej podczas angiografii kontrolnej. Brak aktywnego dopływu krwi zacieniającej (do tętnic macicznych) wskazuje, że procedura jest uważana za technicznie poprawną (Ryc. 13).
   11. Ostrożnie wyjmij cewnik.
   12. Zamknij miejsce nakłucia poprzez ręczne uciskanie z opatrunkiem uciskowym, który powinien być utrzymywany przez następne 6 godzin lub urządzenie zamykające (Rysunek 14).
   13. Opisz przebieg ZEA w dokumentacji medycznej.

4. Opieka nad pacjentem po zabiegu w Zjednoczonych Emiratach Arabskich

UWAGA: To jest adresowane do ginekologów lub chirurgów naczyniowych i anestezjologów.

1. Rozpocznij leczenie przeciwbólowe: pompa przeciwbólowa kontrolowana przez pacjenta (PCA) lub EA.
   1. Poinformuj pacjenta i omów z nim możliwości leczenia przeciwbólowego.
   2. Poinformuj pacjenta, że EA zapewnia lepszą kontrolę bólu i szybszą rehabilitację w porównaniu z PCA pump⁷⁶.
   3. Odnotuj ten fakt i wybór pacjenta w dokumentacji medycznej.
2. Przeciwbólowe leczenie bólu pozatorowego za pomocą pompy PCA.
   1. Przygotować strzykawkę do pompy PCA z roztworem morfiny.
      1. Napełnij strzykawkę o pojemności 50 ml do pompy PCA 50 mg morfiny i roztworem 0,9% NaCl (stężenie 1 mg/ml).
   2. Przygotować pompę PCA do podania dożylnego.
      1. Połączyć odpływ ze strzykawką.
      2. Wprowadzić nakłucie dożylne za pomocą kaniuli.
      3. Włożyć strzykawkę do pompy PCA.
      4. Napełnij odpływ, uruchom pompę PCA.
      5. Włącz przycisk START.
      6. Zablokuj pompę PCA.
   3. Ustaw parametry pompy PCA (wymienione poniżej) (Rysunek 15).
      OSTRZEŻENIE! Wyższe dawki morfiny mogą powodować depresję oddechową.
      1. Użyj stężenia morfiny 1 mg/ml. Należy stosować dawkę wlewu morfiny na żądanie (bolus dożylny) (bolus p.) wynoszącą 0,5 mg w odstępie czasu, po upływie którego można podać kolejną infuzję na żądanie (przerwa blokady/[Karencja]) wynoszącej 5 minut (w celu uniknięcia depresji oddechowej). Stosować czas dożylnego wstrzykiwania morfiny podczas infuzji na żądanie trwający 10 sekund.
   4. Upewnij się, że wszystkie powyższe kroki zostały wykonane.
   5. Zamów morfinę w pompie PCA na okres do 24 godzin.
      1. Monitoruj ból zgodnie z numeryczną skalą oceny (NRS). Zanotuj wartość NRS w dokumentacji medycznej.
      2. Skorzystaj z Karty Oceny Bólu (PAC).
   6. Poinformuj pacjentkę, że gdy pojawią się objawy bólowe, powinna sama nacisnąć "joy-stick", uzyskując w ten sposób lek na żądanie.
      1. Upewnij się, że pacjent zrozumiał instrukcje.
      2. Obserwuj ilość podawanego na żądanie "bolusa dożylnego" do "pustego bolusa" (uruchamianego w okresie blokady - sekcja 4.2.3 Opieki nad pacjentem po PROTOKOLE ZEA) (Rysunek 16).
      3. Jeśli stosunek "pustego bolusa" do "bolusa dożylnego" na żądanie osiągnie wartość wyższą niż 2/1 (67% / 33%), skorzystaj z poniższej procedury (Rysunek 17, Rysunek 18).
      4. Aby poprawić skuteczność terapii przeciwbólowej za pomocą pompy PCA i zmniejszyć ryzyko wystąpienia skutków ubocznych morfiny, rozważ zastosowanie paracetamolu lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych w zastrzykach dożylnych i standardowych dawkach.
   7. Zadbaj o sytuacje, w których pacjent musi wstać z łóżka.
      1. Nie wyłączaj pompy.
      2. Odłącz odpływ i zabezpiecz go korkiem.
      3. Gdy pacjent wróci, ponownie podłącz odpływ.
3. Przeciwbólowe leczenie bólu poembolizacyjnego za pomocą EA.
   1. Kontynuuj EA, jeśli zostało użyte w procedurze w Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
   2. Jeśli do zabiegu w Zjednoczonych Emiratach Arabskich zastosowano znieczulenie miejscowe, a pacjent zamówi EA, przed założeniem cewnika zewnątrzoponowego należy upewnić się, że testy morfologii krwi i krzepnięcia są prawidłowe.
   3. Upewnij się, że pacjent zakwalifikowany do zabiegu EA nie ma przeciwwskazań opisanych w punkcie 3.4.3 Wykonywania procedury ZEA. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
   4. Zadzwoń do anestezjologa i poproś o EA.
   5. Upewnij się, że EA działa.
   6. Ustal tryb pracy EA (bolus lub ciągły) z anestezjologiem. Odnotuj ten fakt w dokumentacji medycznej.
      1. W trybie ciągłym (CEA) skonsultuj się z anestezjologiem i sprawdź ustawienia pompy infuzyjnej.
      2. W trybie bolusa (BEA) omów z anestezjologiem odstępy czasu między podaniem środka znieczulającego miejscowo.
   7. Utrzymuj cewnik przez 24–48 godzin, w zależności od potrzeb.
      1. Monitoruj ból za pomocą skali NRS. Zanotuj wartość NRS w dokumentacji medycznej.
      2. Użyj poświadczeń dostępu zabezpieczonego.
      3. Kontynuuj CEA/BEA do czasu, gdy będzie to potrzebne, nie dłużej niż 48 godzin.
   8. W razie potrzeby należy kontynuować leczenie przeciwbólowe po PCA lub EA.
      1. Zamów Paracetamol 3 x 1,0 g dożylnie.
      2. Zamów Diklofenak 2 x 50 mg czopek doodbytniczy.
   9. Jeśli powyższe leczenie przeciwbólowe nie jest wystarczające, należy włączyć do niego leki przeciwbólowe wspomagające.
      1. Zamów Ketoprofen 2 x 100 mg dożylnie.
   10. Objawy ze strony dróg moczowych należy leczyć, zamawiając doustnie Furazidin 3 x 100 mg.

5. Wizyta kontrolna po procedurze w ZEA

UWAGA: To jest skierowane do ginekologów.

1. Pierwsze badanie kontrolne należy wykonać pierwszego dnia po wyjeździe ze Zjednoczonych Emiratów Arabskich.
   1. Oceń ogólny stan pacjenta.
   2. Zmierz temperaturę ciała pacjenta.
   3. Oceń ból po Zjednoczonych Emiratach Arabskich zgodnie ze skalą NRS. Użyj poświadczeń dostępu zabezpieczonego.
   4. Oceń ranę, w której wprowadzono cewnik naczyniowy.
   5. Wykonaj testy morfologii krwi i krzepnięcia.
   6. Wykonaj TVUS, aby ocenić stan narządów miednicy po Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
   7. Wykonaj TVUS 3D za pomocą sondy objętościowej, aby ocenić objętość i wskaźniki unaczynienia mięśniaka (VI, FI i VFI).
2. Jeśli nie ma powikłań, a ból po embolizacji został opanowany za pomocą doustnych leków przeciwbólowych, wypisz pacjenta do domu.
   1. Poinformuj pacjentkę, że jeśli po hospitalizacji wystąpi gorączka, ból brzucha i ropna wydzielina z pochwy, pacjentka powinna natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską.
3. Następną wizytę kontrolną należy przeprowadzić 3 miesiące po ZEA.
   1. Wykonaj badanie ginekologiczne, badanie morfologii krwi i poziom AMH lub FSH w surowicy.
   2. Wykonaj rezonans magnetyczny lub TVUS, aby ocenić stan narządów miednicy po ZEA (Ryc. 19).
   3. Wykonaj TVUS 3D za pomocą sondy objętościowej, aby ocenić objętość i wskaźniki unaczynienia mięśniaka (VI, FI i VFI).
4. Ostatnią wizytę kontrolną należy przeprowadzić 6 miesięcy po przyjeździe do ZEA.
   1. Wykonaj badanie ginekologiczne, badanie morfologii krwi i poziom AMH lub FSH w surowicy.
   2. Wykonaj TVUS, aby ocenić stan narządów miednicy po Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
   3. Wykonaj TVUS 3D za pomocą sondy objętościowej, aby ocenić objętość i wskaźniki unaczynienia mięśniaka (VI, FI i VFI).
5. Oceń skuteczność Zjednoczonych Emiratów Arabskich.
   1. Porównaj wyniki testu CBC przed i po ZEA.
   2. Porównaj objętość i wskaźniki unaczynienia mięśniaka (VI, FI i VFI) przed i po Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
6. Porównaj poziomy AMH lub FSH w surowicy przed i po ZEA, aby ocenić możliwość jatrogennego uszkodzenia jajników podczas ZEA w wyniku embolizacji "niedocelowej".
7. Poinformuj pacjentkę, że po embolizacji tętnicy macicznej powinna poddawać się regularnym badaniom ginekologicznym.
8. W wybranych przypadkach (brak zmniejszenia objawów mięśniaka, podejrzenie rozgraniczenia tkanek lub wątpliwości w innych dodatkowych badaniach) należy wykonać rezonans magnetyczny rok po ZEA (Ryc. 20).

Wyniki

W okresie od 2009 do 2019 roku wykonano 557 zabiegów UAE. Średni wiek pacjentów wynosił 38 lat (zakres 31–53 lata). Sukces techniczny osiągnięto u 547 pacjentów (98,2%).

Średnia redukcja objętości włókniaka (ocena objętości w MRI) 3 miesiące po zabiegu UAE wykonanym w okresie od 2009 do 2013 roku w grupie 206 pacjentek w wieku od 32 do 52 lat (średni wiek: 39 lat) wyniosła 62%. Najmniejsza redukcja wyniosła 9% (pacjentka z włókniakiem hialinizowanym). Całkowitą redukcję (100%) osiągnięto u pacjentek z oddzielnym włókniakiem podśluzowym (FIGO 0). 90% pacjentek zgłosiło satysfakcję po zabiegu UAE⁶⁴.

Średnia redukcja objętości włókniaka 3 miesiące po UAE (ocena objętości metodą VOCAL w USG) w grupie 65 pacjentek w wieku 29–52 lat (średnia wieku: 43,1 roku) wyniosła 50,1% (2,7%–93,5%). Przed zabiegiem UAE mediana objętości włókniaka wynosiła 101 cm³ (zakres od 23,6 do 610,0 cm³), natomiast po 3 miesiącach zaobserwowano redukcję mediany objętości włókniaka do 50,4 cm³ (zakres od 6,9 do 193,9 cm³). Test korelacji Spearmana wykazał statystycznie istotną, lecz stosunkowo słabą, dodatnią korelację (R = 0,33; p = 0,006) między początkową objętością dominującego włókniaka a procentową redukcją objętości. Co ciekawe, mniejsze włókniaki wykazały dużą zmienność redukcji objętości w 3 miesiącu po UAE, podczas gdy większe włókniaki wykazały stabilną i przewidywalną reakcję na UAE⁷².

Zaobserwowano redukcję dopplerowskich wskaźników naczyniowych (VI, FI i VFI) w grupie 17 pacjentów 3 miesiące po zabiegu UAE. Procentowa redukcja VI i VFI wyniosła 95,4%, natomiast w przypadku FI redukcja wyniosła 58,3%⁷⁵.

Ocenę rezerwy jajnikowej przeprowadzono u 30 pacjentek w wieku 33–40 lat (średni wiek: 35 lat) 3 miesiące po UAE. Średnia objętość dominującego mięśniaka wynosiła 107,75 cm³ (zakres od 87,4 do 131,1 cm³). Badano następujące markery rezerwy jajnikowej: liczbę pęcherzyków antralnych (AFC), AMH, inhibinę B (INHB), FSH oraz estradiol (E2). Zaobserwowano istotny spadek AFC (56,7%; p < 0,001), AMH (36,7%; p < 0,001), INHB (46,7%; p < 0,001) oraz E2 (43,3%; p < 0,001). Jednocześnie odnotowano istotny wzrost poziomu FSH w surowicy (43,4%; p < 0,001)⁶⁵.

Trzy miesiące po zabiegu UAE, u dwóch pacjentek z mięśniakami podśluzówkowymi (FIGO 0) (o średnicach 6 cm i 8 cm), zaobserwowano inwersję macicy podczas wydalania oddzielonych, martwiczych fragmentów mięśniaków przez kanał szyjki macicy, co skutkowało wykonaniem histerektomii w trybie pilnym.

Redukcję bólu po embolizacji (zgodnie z PAC) z użyciem PCA (procedura 4.2 Protokołu opieki nad pacjentem po UAE) oceniono u 60 pacjentek w skali NRS w dniu następującym po zabiegu UAE. Mediana NRS bezpośrednio po UAE wynosiła 10 (zakres 5–10), natomiast po leczeniu mediana NRS została oceniona na 4 (zakres 1–5). Test korelacji Spearmana między początkową objętością mięśniaków (mediana 194,5 cm³, zakres 79–411 cm³) a wynikiem NRS bezpośrednio po UAE wykazał statystycznie istotną, silną korelację dodatnią (R = 0,6; p < 0,001), podczas gdy korelacja między początkową objętością mięśniaków a NRS po leczeniu wykazała statystycznie istotną, słabą korelację dodatnią (R = 0,34; p < 0,001). Analizując powyższe zależności, można wywnioskować, że duże mięśniaki powodują silniejszy ból po embolizacji po zabiegu UAE. Jednakże leczenie bólu po embolizacji po UAE w przypadku mniejszych mięśniaków z użyciem PCA daje lepsze wyniki.

Podsumowane dane dla reprezentatywnych wyników przedstawiono w Tabeli 1.

Rycina 1: Klasyfikacja włókniaków macicy według FIGO. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 2: Badanie miednicy za pomocą transvaginalnego badania USG.
Widoczny mięśniak macicy (FIGO 5) o wymiarach 73 x 50 x 55 mm. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 3: Badanie MRI miednicy w ramach wstępnej kwalifikacji do UAE.
W przekroju strzałkowym widoczny jest duży mięśniak macicy (FIGO 2–5) z efektem masy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

Rycina 4: Badanie MRI miednicy w ramach wstępnej kwalifikacji do UAE.
Widoczny w przekroju strzałkowym mięśniak macicy (FIGO 2–5). Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 5: Ocena objętości mięśniaka macicy przy użyciu oprogramowania VOCAL.
W tym przypadku objętość została oszacowana na 119,7 cm³. Kliknij tutaj, aby wyświetlić ten rysunek w większym rozmiarze.

Rycina 6: Ocena unaczynienia mięśniaka macicy z użyciem oprogramowania VOCAL.
W tym przypadku obliczono wskaźniki unaczynienia (VI 4,85, FI 25,38 oraz VFI 1,23). Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 7: Zdjęcie przedstawia fragment pracowni angiograficznej.
W lewym dolnym rogu znajduje się pacjent z odsłoniętym pachwinowym miejscem wprowadzenia kolejnych narzędzi. W lewym górnym rogu widoczne jest ramie C angiografu. W prawym górnym rogu znajdują się monitory, na których operator śledzi wprowadzane narzędzie. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 8: Zestaw do punkcji tętniczych.
Od dołu: igła, kaniula naczyniowa z wprowadzaczem oraz prowadnica. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

Rycina 9: Zbliżenie pachwiny z widocznym blokerem naczyniowym wprowadzonym do tętnicy udowej. Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.

Rycina 10: Po lewej angiografia z cewnika umieszczonego w aorcie brzusznej.
Widoczny obraz naczyniowy mięśniaków macicy. Dla porównania (po prawej) badanie kontrolne wykonane po UAE. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 11: Angiografia selektywna z wykorzystaniem cewnika RUC umieszczonego w częściach proksymalnych tętnic macicznych.
Widoczne łożysko naczyniowe mięśniaków macicy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 12: Pojedynczy obraz rentgenowski ukazujący zastój środka kontrastowego w prawej tętnicy macicznej. Aby wyświetlić większą wersję tego rysunku, kliknij tutaj.

Rycina 13: Kontrolna angiografia wykonana z głównego cewnika umieszczonego odpowiednio w lewej i prawej tętnicy biodrowej wewnętrznej potwierdza brak dopływu świeżej krwi (zacienienie) do tętnic macicznych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 14: Miejsce dostępu naczyniowego po zakończeniu UAE.
Widoczne nacięcie o szerokości 2 mm w okolicy prawej pachwiny. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rysunek 15: Ustawienia parametrów pompy PCA w celu łagodzenia bólu po embolizacji po zabiegu UAE (sekcja 4.2.3 PROTOKOŁU opieki nad pacjentem po UAE). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 16: Pompa PCA w działaniu.
Stosunek bolusa dożylnego podawanego na żądanie do „bolusa pustego” (sekcja 4.2.6.2. PROTOKOŁU opieki nad pacjentem po UAE) wynosi 1:1 (50%:50%). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 17: Pompa PCA w działaniu.
Stosunek bolusa dożylnego podawanego na żądanie do „pustego bolusa” (sekcja 4.2.6.3. PROTOKOŁU opieki nad pacjentem po UAE) wynosi 1:2 (33%:67%). Wymaga to dodatkowego leczenia przeciwbólowego (procedura 4.2.6.4. PROTOKOŁU opieki nad pacjentem po UAE). Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 18: Pompa PCA w trakcie pracy.
Stosunek bolusa dożylnego podawanego na żądanie do „pustego bolusa” (sekcja 4.2.6.3. PROTOKOŁU opieki nad pacjentem po UAE) wynosi 1:3 (25%:75%). Wymaga to kontynuowania dodatkowego leczenia przeciwbólowego (procedura 4.2.6.4. PROTOKOŁU opieki nad pacjentem po UAE). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 19: Badanie MRI miednicy 3 miesiące po zabiegu UAE (ten sam przypadek co na Rycini 3).
W przekroju strzałkowym widoczny jest mięśniak macicy (FIGO 5), znacznie mniejszy niż przed zabiegiem, o zmienionej gęstości tkanki mięśniaka. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 20: Badanie MRI miednicy 1 rok po procedurze UAE (ten sam przypadek co na Rysunku 4).
W przekroju strzałkowym widoczny jest mięśniak macicy (FIGO 2–5), z bardzo dużą redukcją objętości po UAE. Badanie MRI wykonano z powodu podejrzenia odgraniczenia tkanek po procedurze (brak możliwości oceny struktury mięśniaka w badaniu bimanualnym). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

REPREZENTATYWNE WYNIKI / PROTOKÓŁ LUBLIŃSKI64,65,72
Liczba zabiegów UAE wykonanych w okresie od 2009 do 2019 roku		557
Sukces techniczny		Osiągnięto w 547 pacjenci (98.2%)
Średnia redukcja objętości mięśniaków (ocena objętości w badaniu MRI) 3 miesiące po zabiegu UAE w grupie 206 pacjentek w wieku od 32 do 52 lat (średni wiek – 39 lat)		62.0% (9.0-100.0%)
Średnia redukcja objętości mięśniaków (ocena objętości metodą VOCAL w badaniu USG) 3 miesiące po zabiegu UAE w grupie 65 pacjentek w wieku 29–52 lat (średnia wieku – 43,1 roku)		50.1% (2.7-93.5%)
Ocena rezerwy jajnikowej	Zmniejszenie w AFC	56,7% (p<0.001)
	Zmniejszenie w AMH	36,7% (p<0.001)
	Zmniejszenie w INHB	46,7% (p<0.001)
	Zmniejszenie w E2	43,3% (p<0.001)
	Zwiększenie w FSH	43,4% (p<0.001)
Redukcja bólu po embolizacji (zgodnie z PAC) z zastosowaniem PCA (procedura 2. PROTOKOŁU „Opieka nad pacjentem po UAE) oceniana w grupie 60 pacjentów	Mediana NRS bezpośrednio po UAE	10 (zakres 5-10)
	Mediana NRS dzień po UAE	4 (zakres 1–5)

Tabela 1: Reprezentatywne wyniki techniki UAE w leczeniu objawowych włókniaków macicy wykonanej zgodnie z Protokołem Lubelskim.

Dyskusja

Ze względu na różnice w budowie, wielkości, lokalizacji i objawach mięśniaków macicy, stworzenie jednolitego protokołu ZEA nie było łatwym zadaniem. Pojawiło się wiele rozbieżności co do założeń tej metody terapeutycznej z oczekiwaniami pacjentów, zarówno na etapie kwalifikacji, jak i efektów leczenia. Niejednokrotnie pacjentki kierowane do ZEA nie zgłaszały żadnych objawów klinicznych mięśniaków i nie były świadome, że te guzy macicy nie zostaną radykalnie usunięte. Jedynym wyraźnym oczekiwaniem było pozbycie się mięśniaków bez operacji.

Dlatego ważne jest, aby pacjentka rozumiała założenia tej metody, akceptowała je i znała różnice dotyczące alternatywnych metod leczenia mięśniaków macicy. Jej świadomy wybór (punkt 1.1. Protokołu Kwalifikacji do ZEA) jest punktem krytycznym, a jego właściwe wdrożenie pozwoli na kontynuację protokołu.

Podczas wdrażania protokołu niektóre procedury są powtarzane. Jest to zamierzone i wynika z przyjętej przez to czasopismo formuły, w której poszczególne polecenia pisane są w trybie rozkazującym i skierowane są do jednej osoby. Jednak kilku lekarzy jest często zaangażowanych w kwalifikację, przygotowanie i inne etapy w Zjednoczonych Emiratach Arabskich. Są to również krytyczne punkty protokołu; ich pominięcie może skutkować w ZEA w nieoptymalnych warunkach lub przy obecności przeciwwskazań. Stąd podział protokołu na 5 rozdziałów. Dzięki temu może być on kontynuowany przez różnych specjalistów, a powtarzające się punkty protokołu są następnie niezależnie sprawdzane.

Dodatkową trudnością w stworzeniu jednolitego protokołu embolizacji tętnicy macicznej w leczeniu mięśniaków macicy jest obecnie duża liczba zaleceń (aż 11), które odnoszą się do tego samego postępowania⁴¹. Choć ich założenia są podobne, to jak zawsze "diabeł tkwi w szczegółach", które to szczegóły wymagały unifikacji. Względne przeciwwskazania dotyczące lokalizacji mięśniaków lub planów rozrodczych pacjentów poddawanych ZEA są najbardziej kontrowersyjne podczas kwalifikacji. Stosując bardziej rygorystyczne kryteria zaproponowane przez SOGC, pacjenci powinni być wykluczeni z tej procedury, podczas gdy bardziej liberalne zalecenia RCOG pozwalają na kwalifikację do ZEA 14,32,43. Pytanie brzmi, co robić. Podczas tworzenia protokołu oparliśmy decyzję (poza obszerną literaturą) na analizie naszych przypadków i zdobytym doświadczeniu, co wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. W związku z tym protokół nie wyklucza wykonania ZEA u pacjentów ze względnymi przeciwwskazaniami (punkty 1.4 kwalifikacji do Protokołu ZEA). Odpowiednie kwalifikacje i przygotowanie do ZEA wydają się być kluczem do sukcesu terapeutycznego. Bardzo ważna jest również sama technika, a także opieka w ZEA, która zapewnia nie tylko sukces terapeutyczny czy zadowolenie pacjenta, ale także brak powikłań opisanych powyżej.

Niezależnie od ilości mięśniaków, wszystkie zmiany chorobowe są embolizowane podczas jednego zabiegu. Zwykle im więcej mięśniaków, tym więcej będzie materiału do embolizacji, który zostanie wstrzyknięty. Wydłuża to czas trwania embolizacji, ale nie zmienia procedury. ZEA można zmodyfikować, jeśli widzimy oczywisty związek z tętnicą jajnikową, co może skutkować zwiększonym ryzykiem embolizacji niedocelowej. Możemy wtedy zamknąć takie połączenie (np. za pomocą cewek), oddzielając w ten sposób dopływ jajników do macicy, a następnie kontynuować embolizację z użyciem cząstek o wielkości 700 μm. Jeśli nie ma możliwości wszczepienia cewek, zwiększamy średnicę cząstek do 900 μm.

Istnieją również przypadki, w których mięśniaki mogą być zaopatrywane od strony tętnic jajnikowych; Wtedy tętnice maciczne są hipoplastyczne. W takich przypadkach, aby skutecznie przeprowadzić embolizację, należy wprowadzić mikrocewnik do tętnicy jajnikowej i obok jajnika, deponując materiał embolizacyjny w łożysku naczyniowym macicy, przy zachowaniu prawidłowego zaopatrzenia jajników.

Niewątpliwą zaletą embolizacji jest fakt, że nie jest to zabieg trudny technicznie i nie wymaga skomplikowanego sprzętu.

Mocnymi stronami protokołu są punkty dotyczące leczenia bólu po embolizacji, o którym co najmniej połowa pacjentów nie słyszała podczas kwalifikacji do ZEA. Standardową procedurą, którą proponujemy, jest użycie pompy PCA (punkt 4.2 Opieki nad pacjentem wg Protokołu ZEA), a uzyskane wyniki potwierdzają wysoką skuteczność takiego leczenia.

Jeśli chodzi o przyszłe modyfikacje protokołu ZEA, wydaje się, że możliwa jest zmiana sekcji 10 przygotowań do Protokołu ZEA, która wymaga usunięcia wkładki domacicznej z macicy przed zabiegiem ze względu na ryzyko zapalenia i sepsy. W dużych badaniach kontrolnych ryzyko zakażenia miednicy w połączeniu z obecnością wkładki domacicznej wynosi mniej niż 1 na 1300⁴⁹.

Zjednoczone Emiraty Arabskie od czasu pierwszego zastosowania były traktowane jako metoda eksperymentalna, ponieważ wymagały oceny skuteczności i zbadania powikłań, jakie ta procedura może spowodować w krótkim i długim okresie. W ciągu tych lat wskazania i przeciwwskazania były modyfikowane w oparciu o nowe wyniki badań i obserwację kliniczną. Aktualne dane, w tym kilka randomizowanych badań kontrolowanych, uznają Zjednoczone Emiraty Arabskie za cenną metodę leczenia objawowych mięśniaków macicy, której skuteczność i bezpieczeństwo zostały dobrze ugruntowane.

Stworzenie powyższego protokołu wynika z wnikliwej analizy aktualnego piśmiennictwa, odpowiednich zaleceń oraz doświadczeń zdobytych w wyniku ścisłej współpracy ginekologów i radiologów chirurgicznych w ciągu dekady.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
2% lignokainy w ampułce			Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
Dostęp do Angio Suite do małoinwazyjnej chirurgii			Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
Zestaw angiogarficzny	Balton	INT5F	(osłona 5 Fr, igła, prowadnik) Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
Zestaw angiograficzny	Panep	44000291	(sterylna jednorazowa serweta do angiografii) Przeznaczona dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
Zestaw			Przeznaczony wyłącznie dla ginekologa (sekcja 1)
Laboratorium diagnostyczne (możliwość skorzystania)			Niezbędne do wykonania badań laboratoryjnych (sekcja 1, 2 i 5)
Środek			Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
Opatrunki			przeznaczone dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
Embozen 700 μ	m Varian Medical	17020-SI	(cząstki) Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
		znieczulenia zewnątrzoponowego	Przeznaczony tylko dla anestezjologa (sekcja 3 i 4)
Sprzęt do badania			Przeznaczony tylko dla ginekologa (sekcja 1 i 2)
Antybiotyk			dopochwowyPrzeznaczony dla ginekologa lub chirurga naczyniowego (sekcja 2)
		dożylny	Przeznaczony dla ginekologa lub chirurga naczyniowego (sekcja 2)
Dożylny niesteroidowy lek			Przeznaczony dla ginekologa lub chirurga naczyniowego (sekcja 4)
Morfina w ampułkach			Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego i ginekologa lub chirurga naczyniowego (sekcja 3, 4)
Pracownia rezonansu magnetycznego (możliwość zastosowania)			Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 1 i 2)
Doustny środek przeciwlękowy			Przeznaczony dla ginekologa lub chirurga naczyniowego (sekcja 2)
Doustny Furazidyna			Przeznaczony dla ginekologa lub chirurgów naczyniowych (sekcja 4)
Doustny paracetamol lub niesteroidowy lek			Przeznaczony dla ginekologa lub chirurgów naczyniowych (sekcja 4)
Karta			Przeznaczony dla ginekologa lub chirurgów naczyniowych (sekcja 4)
Pompa			Przeznaczona dla ginekologa lub chirurgów naczyniowych (sekcja 4)
Progreate Microcathete PROGREA 2,7 Fr x 130 cm STR z markerem + GW 100 mm x 2,7 Fr	Terumo	MC-PE27131	(Mikrocewnik) Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
RADIFOCUS GUIDE WIRE M Standardowy kątowy 0,032"/0,81 mm 180 cm 30 mm flex	Terumo	RF-GA32183M	Guidewire) Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr x 80 cm Cobra 2 Middle SH0	Terumo	RH-AB55108M	(Cewnik) Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr x 80 cm UFE Type 1 19 SH0	Terumo	RH-AUB5108M	(Cewnik) Przeznaczony dla radiologa interwencyjnego (sekcja 3)
Niesteroidowy lek			Przeznaczony dla ginekologa lub chirurga naczyniowego (sekcja 2, 4)
Zestaw			do goleniaPrzeznaczony dla ginekologa lub chirurga naczyniowego (sekcja 2)
		biopsji endometrium	Przeznaczony wyłącznie dla ginekologa (sekcja 1)
Roztwór 0,9% NaCl			Przeznaczony dla ginekologa lub chirurga naczyniowego (sekcja 4)
Aparat ultrasonograficzny z sondą			Przeznaczony tylko dla ginekologa (sekcja 2 i 5)
Aparat USG z sondą			Przeznaczony tylko dla ginekologa (sekcja 1 i 2)

naczyniowej do pobierania wymazu z szyjki macicy (PAP) dezynfekujący Zestaw do ginekologicznego Antybiotyk przeciwzapalny przeciwzapalny oceny bólu analgezyjna kontrolowana przez pacjenta ( przeciwzapalny doodbytniczy Jednorazowy zestaw do przezpochwową 3D przezpochwową