Technika wycięcia szczęki została zmieniona od czasu, gdy została po raz pierwszy opisana w 1820 roku. W ciągu ostatniej dekady podejście endoskopowe było szeroko praktykowane w przypadku resekcji szczęki. W porównaniu z tradycyjnymi podejściami, połączone podejście endoskopowe i transustne ma wiele zalet, takich jak unikanie nacięć twarzy i blizn pooperacyjnych oraz lepsza wizualizacja marginesu chirurgicznego. Jednak ta technika jest skomplikowana do opanowania i wiąże się z kilkoma wyzwaniami. Tutaj pokazujemy to podejście krok po kroku, aby pokazać, jak wykonać całkowitą szczękilektomię. Opisano również dziewięć przypadków z nowotworami złośliwymi wywodzącymi się ze szczęki, a dla wszystkich z nich wykonano całkowitą szczękilektomię z połączonym dostępem endoskopowym i transustnym. Nasze dane wykazały, że połączenie podejścia endoskopowego i transustnego może być wykorzystane do pomyślnego wycięcia całej szczęki, chociaż guz rozszerzony na dół podskroniowy i skrzydłowo-podniebienny powinien być leczony bardzo ostrożnie, aby uniknąć jego rozprzestrzeniania się w okolicy. Ponadto, oprócz protezy zębowej, należy podjąć próbę innych metod rekonstrukcji, które poprawią pooperacyjną jakość życia po całkowitej wycięciu szczęki.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Połączone podejście endoskopowe i przezustne w celu całkowitej wycięcia szczęki
W tym artykule
Streszczenie
Wprowadzenie
Rak płaskonabłonkowy z zatoki szczękowej zgłasza najwyższą częstość występowania wśród rozwoju guza w obrębie przedziału zatokowo-nosowego1. Oprócz raka płaskonabłonkowego, patologiczne wzorce nowotworów szczęki obejmują również różne typy histologiczne, takie jak gruczolakoraki, czerniak i esthesioneuroblastoma itp.2. Ponieważ objawy we wczesnych fazach są uśpione i niespecyficzne, większość pacjentów, u których zdiagnozowano nowotwór złośliwy wywodzący się ze szczęki, znajduje się w zaawansowanym stadium w momencie rozpoznania. To sprawia, że nowotwory złośliwe szczęki są jednymi z najgorszych w porównaniu z innymi nowotworami głowy i szyi.
Opcje terapeutyczne dla pacjentów z nowotworami złośliwymi obejmują operacje szczęki połączone z radioterapią, a w niektórych przypadkach chemoterapią3,4,5. Wiele podejść do wycięcia szczęki zostało opracowanych w celu wycięcia szczęki od czasu, gdy po raz pierwszy zademonstrowano to w 1826 roku6. Ostatnio szczękillektomię można podzielić na podejście z nacięciem skóry i bez niego. Wśród tych podejść rynotomia boczna i rękawicowanie środkowej części twarzy są nadal praktykowane w całkowitej szczęki. Do wad tych zabiegów należy jednak pozostawienie blizny na twarzy oraz trudności w leczeniu zmiany zlokalizowanej na tylnym brzegu szczęki lub poza nim ze względu na ograniczone pole wizualizacji, ograniczoną przestrzeń roboczą i znaczne krwawienie w tych obszarach7. W porównaniu z tymi tradycyjnymi podejściami. Przedstawiono połączone podejście endoskopowe i transustne do całkowitej wycięcia szczęki bez nacięcia twarzy8,9. To podejście, wykorzystujące lepszą wizualizację endoskopii, może prowadzić do lepszego powiększenia pola operacyjnego, zwłaszcza marginesów chirurgicznych, co skutkuje potencjalnie podobnymi skalami resekcji, ale z mniejszą zachorowalnością8. Ponadto przy takim podejściu nie pozostają żadne blizny na twarzy, co może przyspieszyć jego zastosowanie do całkowitej wycięcia szczęki w przyszłości. Jednak technika ta jest skomplikowana do opanowania i wiąże się z kilkoma wyzwaniami. Dlatego przedstawiamy krok po kroku protokół wizualny połączonego podejścia endoskopowego i transustnego, który może pomóc w skróceniu krzywej uczenia się tego podejścia.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Ta procedura została zatwierdzona przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Szpitala Okulistycznego i Laryngologicznego Uniwersytetu Fudan, Chiny. Uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich włączonych pacjentów.
1. Przygotowanie do zabiegu
- Przed zabiegiem należy zbadać pacjentów za pomocą rynoskopii przedniej, endoskopii 4 mm, tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI), aby potwierdzić, że kość szczęki została zaatakowana przez guz i że wymagana jest całkowita wycięcie szczęki. Przygotuj plan chirurgiczny w oparciu o lokalizację guza.
- W dniu operacji należy położyć pacjenta na stole operacyjnym, a następnie podać znieczulenie ogólne. Umieść intubację anestezjologiczną w jamie ustnej po przeciwnej stronie guza, aby ułatwić wykonanie następującego dostępu przezustnego.
- Przechylić stół operacyjny pod kątem 30° (do pozycji grzbietowej uniesionej) i ułożyć głowę pacjenta w pozycji neutralnej (ani zgiętej, ani wyprostowanej).
- Namocz kawałek gazy jodem, a następnie wysterylizuj bruzdę dziąsło-obustronną kawałkiem gazy.
2. Zabieg chirurgiczny
- Namocz 8 gaz (6 cm x 60 cm) w mieszaninie 20 ml 1% tetrakainy i 4 ml 0,1% adrenaliny. Aby obkurczyć błonę śluzową nosa, włóż kilka kawałków nasączonej gazy do każdej jamy nosowej na 5 minut.
- Odetnij środkową małżowinę małżowiny, a następnie wykonaj rutynową etmoidektomię i sfenoidektomię. Poszerzenie kości zatok czołowych i szczękowych po stronie zmiany za pomocą czworokątnych i zakrzywionych blaszek zatokowych zasilanych systemem planowania dynamicznego.
UWAGA: Aby zmniejszyć krwawienie, wyżej wymienione zabiegi można również przeprowadzić z użyciem osocza. - Odetnij dolną małżowinę nosową i usuń warstwę błony śluzowej na bocznej ścianie jamy nosowej za pomocą nożyczek majonezowych i osocza.
- Wydrąż wyrostek czołowy i kość łzową za pomocą przeznosowego wiertła podstawy czaszki i odsłoń przewód nosowo-łzowy i worek łzowy. Następnie odetnij przewód nosowo-łzowy i wykonaj nacięcie worka łzowego ostrzem i upewnij się, że płaty błony śluzowej są ułożone na bocznej ścianie nosa.
- Wytrzyj przyśrodkową ścianę szczęki za pomocą przeznosowego wiertła podstawy czaszki od poziomu wyrostka podniebiennego szczęki niżej, do poziomu dolnej ściany oczodołu wyżej, do otworu gruszkowatego do przodu i do kości podniebienia z tyłu.
- Usuń prostopadłą płytkę kości podniebiennej od strony przyśrodkowej do bocznej za pomocą przeznosowego wiertła podstawy czaszki. Odsłonić kanał podniebienny i kauteryzować tętnice podniebienne większe i mniejsze za pomocą elektrokoagulacji monopolarnej.
UWAGA: Na tym etapie grzebień konchalny może być używany jako punkt orientacyjny do różnicowania prostopadłej płytki kości podniebiennej i przyśrodkowej płytki skrzydłowej. - Zlokalizuj otwór klinowo-opalatynowy, który znajduje się z tyłu grzebienia sitowego. Wprowadź stempel Kerrison do otworu i usuń tylną ścianę zatoki szczękowej przed dołem skrzydłowo-podniebiennym.
- Za pomocą igły połączonej ze strzykawką o pojemności 5 ml zanurzyć bruzdę policzkową dziąsła w kilku mililitrach zmieszanego roztworu 20 ml 0,9% NaCl i 0,05 ml 0,1% adrenaliny w płaszczyznach podokostnowych po stronie guza od poziomu siekacza środkowego do poziomu trzeciego zęba trzonowego ipsilateralnego.
- Wykonaj nacięcie w bruździe dziąsło-policzkowej za pomocą ostrza lub elektrokoagulacji monopolarnej; zacznij od siekacza środkowego do trzeciego ipsilateralnego zęba trzonowego (Ryc. 1A).
- Rozwiń tkanki miękkie podskórnie za pomocą windy ssącej, elektrokoagulacji i osocza wzdłuż przedniej ściany zatoki szczękowej, aż do odsłonięcia obrzeża podoczodołowego (Rysunek 1B).
UWAGA: Nerw podoczodołowy powinien zostać zachowany, jeśli nie był zajęty przez nowotwór złośliwy. To, czy nerw podoczodołowy był zajęty guzem, zostało zidentyfikowane na podstawie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej przed operacją i potwierdzone podczas operacji. - Oddziel tkankę miękką od dolnej części kości do poziomu otworu gruszkowatego przyśrodkowo, do poziomu szczeliny jarzmowo-szczękowej bocznie i do guzków żuchwy z tyłu.
- Cofnij i lepiej chroń tkankę miękką twarzy za pomocą zwijacza wyrostka sutkowatego. Wytrzyj przednią ścianę szczęki za pomocą przeznosowego wiertła podstawy czaszki. Usuń pozostałą kość otworu gruszkowatego.
- Staraj się utrzymać okostną i błonę śluzową zatoki szczękowej w stanie nienaruszonym podczas wycierania przedniej ściany kostnej szczęki, co może zmniejszyć krwawienie. Aby osiągnąć ten cel, na tym etapie zmień wiertło przeznosowe podstawy czaszki na wiertło karborundowe.
UWAGA: Po wytarciu przedniej ściany kostnej szczęki, pod nią będzie widoczna okostna i błona śluzowa. Okołokostna i błona śluzowa powinny być bardzo widoczne, jeśli nie są zajęte przez guz.
- Staraj się utrzymać okostną i błonę śluzową zatoki szczękowej w stanie nienaruszonym podczas wycierania przedniej ściany kostnej szczęki, co może zmniejszyć krwawienie. Aby osiągnąć ten cel, na tym etapie zmień wiertło przeznosowe podstawy czaszki na wiertło karborundowe.
- Następnie usuń tylną boczną ścianę zatoki szczękowej za pomocą przeznosowego wiertła podstawy czaszki i wiertła karborundowego. Jeśli dół podskroniowy nie był zajęty przez guz, pokrywająca go okołoskrojka powinna pozostać nienaruszona na tym etapie.
- Przyśrodkowo oddziel połączenie pionowego i poziomego wyrostka kości podniebienia, ścierając wyrostek piramidalny wiertłem karborundowym. Bocznie oddziel guzowatość szczęki od bocznej płytki skrzydłowej za pomocą wiertła karborundowego.
- Użyj wiertła karborundowego, aby usunąć do wyrostka bocznego i malarycznego, aby usunąć odpowiednio górną i dolną ścianę oczodołu.
- Wyciągnij ipsilateralny siekacz centralny. Zrób otwór między podniebieniem miękkim a podniebieniem twardym z elektrooagulacją w linii środkowej podniebienia twardego. Przeciągnij wyrzynarkę przez otwór i wykonaj strzałkowe nacięcie wzdłuż podniebienia twardego od tyłu do przodu (Rysunek 1C,D).
UWAGA: Na tym etapie górna warga powinna być cofnięta do góry i starannie zabezpieczona. - Oddziel podniebienie twarde od miękkiego nożyczkami Metzenbauma. Następnie wyjmij szczękę z ust.
- Ciepłą gazę (40 °C) należy natychmiast umieścić w miejscu operacyjnym na kilka minut, aby zatamować krwawienie. Następnie zatamuj krwawienie za pomocą elektrogoagulacji.
- Przepłukać jamę chirurgiczną ciepłą wodą o temperaturze 40 °C.
- Zamocuj protezę, aby zrekonstruować ubytek twardo-podniebienny. Przywróć tkankę miękką twarzy do normalnej pozycji.
- Pokryj powierzchnię marginesu chirurgicznego gąbką żelatynową. Następnie wypełnij jamę nosową gazą jodoformową i gąbką do napełniania.
3. Procedura i ocena po operacji
- Wyjmij gazę i gąbkę 4 dni po zabiegu. Następnie natychmiast zbadaj za pomocą wzmocnionej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.
UWAGA: Pozbądź się protezy przed badaniem MRI. - Zbadaj pacjenta 2 tygodnie po operacji, aby sprawdzić i oczyścić pole operacyjne. Następnie należy ocenić pacjenta zgodnie z wytycznymi NCCN10.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W niniejszym badaniu przedstawiliśmy szczegóły protokołu chirurgicznego całkowitej maxilektomii z zastosowaniem łączonego podejścia endoskopowego i przezustnego. Uwzględniliśmy również dziewięć przypadków pacjentów z diagnozą nowotworów złośliwych wywodzących się z zatoki szczękowej, których leczono w szpitalu okulistycznym i laryngologicznym Uniwersytetu Fudan. U wszystkich pacjentów zastosowano łączone podejście endoskopowe i przezustne, co pozwoliło na uzyskanie wolnych marginesów chirurgicznych w każdym przypadku. Śr...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
W tej pracy zademonstrowaliśmy endoskopowe podejście do resekcji całej szczęki. Nasze wyniki wykazały, że takie podejście było skuteczne i bezpieczne w osiąganiu celu, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami klinicznymi na zwłokach8 i klinicznych9. Dziewięciu pacjentów z nowotworem złośliwym wywodzącym się z zatoki szczękowej było leczonych tym podejściem endoskopowym. Wszystkie ich informacje zostały zarejestrowane, a czas trwania obserwacji wahał się od 2 miesięcy do 32...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Ta praca była sponsorowana przez Miejską Komisję Zdrowia i Planowania Rodziny w Szanghaju (201740187), Fundację Komitetu Nauki i Technologii w Szanghaju (19411950600 i 19441900300), Jednostki Badawcze Nowych Technologii Chirurgii Endoskopowej w Guzie Podstawy Czaszki (2018RU003, Chińska Akademia Nauk Medycznych), Nowe Technologie Chirurgii Endoskopowej w Guzie Podstawy Czaszki: CAMS Innovation Fund for Medical Sciences (CIFMS) (2019-I2M-5-003), Chińska Narodowa Fundacja Nauk Przyrodniczych dla Młodych Naukowców (81300810), Fundacja Nauk Przyrodniczych w Szanghaju (20ZR1410000), Chińska Narodowa Fundacja Nauk Przyrodniczych (81970856).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Wiertarka karborundowa | Medtronic, Inc. | ||
| Zakrzywiona łopatka zatoki | Medtronic, Inc. | REF1884006 | 11 cm x 4 mm |
| Dynamiczny system strugania | Medtronic, Inc. | ||
| Elektrokoagulacja | Shanghai Hutong Electronics. Co., Ltd | GD350-B5 | |
| Epinefryna | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Instrumenty do pił krawędziowych | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Fabryka instrumentów chirurgicznych | N30030 | |
| Gauze | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| zwijacz wyrostka sutkowatego | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Fabryka Instrumentów Chirurgicznych | NH6F090 | Długość: 16 cm |
| Nożyczki Mayo | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Fabryka Instrumentów Chirurgicznych | J22040 | Długość: 16 cm |
| Nożyczki Metzenbaum | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Fabryka Instrumentów Chirurgicznych | JC2514 | Długość: |
| Endoskopia nosa | Storz-Endoskope | 7230 AA | |
| Plasma (EVAC 70 Xtra HP ze zintegrowanym) | Smith & Siostrzeniec | EIC5874-01 | |
| Ostrze Quadcut | Medtronic, Inc. | REF1884380HR | 4,3 mm |
| Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Szerokość: 4 mm | |
| Tetrakaine | Eye & Szpital laryngologiczny Uniwersytetu Fudan | 180130 | |
| Przeznosowa podstawa czaszki Bur | Medtronic, Inc. | REFTN45RCD | 13 cm x 4,5 mm |
Bibliografia
- Santos, M. R., et al. Squamous cell carcinoma at maxillary sinus: clinicopathologic data in a single Brazilian institution with review of literature. International Journal of Clinical and Experimental Pathology. 7 (12), 8823-8832 (2014).
- Turner, J. H., Reh, D. D. Incidence and survival in patients with sinonasal cancer: a historical analysis of population-based data. Head & Neck. 34 (6), 877-885 (2012).
- Choi, E. C., et al. Surgical outcome of radical maxillectomy in advanced maxillary sinus cancers. Yonsei Medical Journal. 45 (4), 621-628 (2004).
- Hanna, E. Y., et al. Induction chemotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the paranasal sinuses. Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 137 (1), 78-81 (2011).
- Kovacs, A. F., Eberlein, K., Hulsmann, T. Organ preservation treatment using TPF-a pilot study in patients with advanced primary and recurrent cancer of the oral cavity and the maxillary sinus. Oral and Maxillofacial Surgery. 13 (2), 87-93 (2009).
- Sisson, G. A., Toriumi, D. M., Atiyah, R. A. Paranasal sinus malignancy: a comprehensive update. The Laryngoscope. 99 (2), 143-150 (1989).
- Kreeft, A. M., et al. Preoperative imaging and surgical margins in maxillectomy patients. Head & Neck. 34 (11), 1652-1656 (2012).
- Rivera-Serrano, C. M., Terre-Falcon, R., Duvvuri, U. Combined approach for extensive maxillectomy: technique and cadaveric dissection. American Journal of Otolaryngology. 32 (5), 417-421 (2011).
- Liu, Z., et al. Combined transoral and endoscopic approach for total maxillectomy: a pioneering report. Journal of Neurological Surgery. Part B, Skull Base. 74 (3), 160-165 (2013).
- Pfister, D. G., et al. Head and neck cancers, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 18 (7), 873-898 (2020).
- TNM classification of malignant tumours. 8th Edition. Brierley, J. D., et al. , Wiley-Blackwell. (2017).
- Akinmoladun, V. I., Akinyamoju, C. A., Olaniran, F. O., Olaopa, O. I. Maxillectomy and quality of life: experience from a nigerian tertiary institution. Nigerian Journal of Surgery. 24 (2), 125-130 (2018).
- Rogers, S. N., et al. The addition of mood and anxiety domains to the University of Washington quality of life scale. Head & Neck. 24 (6), 521-529 (2002).
- Deganello, A., et al. Endoscopic-assisted maxillectomy: Operative technique and control of surgical margins. Oral Oncology. 93, 29-38 (2019).
- Weinberger, M., Oddone, E. Z., Samsa, G. P., Landsman, P. B. Are health-related quality-of-life measures affected by the mode of administration. Journal of Clinical Epidemiology. 49 (2), 135-140 (1996).
- Baliarsing, A. S., Kumar, V. V., Malik, N. A., B, D. K. Reconstruction of maxillectomy defects using deep circumflex iliac artery-based composite free flap. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 109 (3), 8-13 (2010).
- Moya-Plana, A., et al. Reconstruction of maxillectomy and midfacial defects using latissimus dorsi-scapular free flaps in a comprehensive cancer center. Oral Oncology. 99, 104468(2019).
- Jang, W. H., et al. Mirror image based three-dimensional virtual surgical planning and three-dimensional printing guide system for the reconstruction of wide maxilla defect using the deep circumflex iliac artery free flap. The Journal of Craniofacial Surgery. 30 (6), 1829-1832 (2019).
- Kim, S. E., Shim, K. M., Jang, K., Shim, J. H., Kang, S. S. Three-dimensional printing-based reconstruction of a maxillary bone defect in a dog following tumor temoval. In Vivo. 32 (1), 63-70 (2018).
- Largo, R. D., Garvey, P. B. Updates in head and neck reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery. 141 (2), 271-285 (2018).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
