Wytyczne dotyczące podawania SECONDs: szybkie narzędzie do oceny świadomości u pacjentów z uszkodzeniem mózgu

Podsumowanie

Te wytyczne mogą być wykorzystane do administrowania Uproszczoną Oceną Zaburzeń Świadomości (SECONDs), krótkim narzędziem behawioralnym opracowanym do diagnozowania pacjentów z uszkodzeniem mózgu w warunkach ograniczonych czasowo. Skala ta bada podążanie za poleceniami, komunikację, pogoń wzrokową, fiksację, lokalizację bólu, ruchy zorientowane i pobudzenie.

Streszczenie

Ustalenie dokładnej diagnozy jest kluczowe dla pacjentów z zaburzeniami świadomości (DoC) po ciężkim uszkodzeniu mózgu. Skala Powrotu do Zdrowia po śpiączce (CRS-R) jest zalecaną skalą behawioralną do oceny poziomu świadomości wśród tych pacjentów, ale jej długi czas podawania jest główną przeszkodą w warunkach klinicznych. Uproszczona ocena zaburzeń świadomości (SECONDs) to krótsza skala, która została opracowana w celu rozwiązania tego problemu. Składa się z sześciu obowiązkowych elementów (obserwacja, podążanie za poleceniami, pościg wzrokowy, fiksacja wzrokowa, zorientowane zachowania i pobudzenie) oraz dwóch elementów warunkowych (komunikacja i lokalizacja bólu). Wynik waha się od 0 do 8 i odpowiada konkretnej diagnozie (tj. śpiączce, syndrom braku reakcji na czuwanie, minimalnie świadomy stan minus/plus lub wyjście ze stanu minimalnej świadomości). Pierwsze badanie walidacyjne przeprowadzone na pacjentach z przedłużoną DoC wykazało wysoką równoczesną trafność oraz rzetelność wewnątrz i między oceniającymi. SECONDs wymaga mniej szkolenia niż CRS-R, a jego podanie trwa około 7 minut (przedział międzykwartylowy: 5-9 minut). Dodatkowy wynik indeksu pozwala na bardziej precyzyjne śledzenie fluktuacji zachowania lub ewolucji pacjenta w czasie. SECONDs jest zatem szybkim i ważnym narzędziem do oceny poziomu świadomości u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem mózgu. Może być łatwo stosowany przez personel medyczny i wdrażany w warunkach klinicznych ograniczonych czasowo, takich jak oddziały intensywnej terapii, w celu zmniejszenia liczby błędnych diagnoz i optymalizacji decyzji dotyczących leczenia. Niniejsze wytyczne dotyczące podawania zawierają szczegółowe instrukcje dotyczące podawania SECONDs w ustandaryzowany i powtarzalny sposób, co jest podstawowym wymogiem do uzyskania wiarygodnej diagnozy.

Wprowadzenie

Zaburzenia świadomości (DoC) charakteryzują się długotrwałym upośledzeniem świadomości po ciężkim uszkodzeniu mózgu¹. Kiedy pacjenci odzyskują otwarcie oczu po okresie śpiączki, ale nie wykazują żadnych powtarzalnych oznak świadomości siebie lub otoczenia, diagnozuje się u nich zespół braku reakcji czuwania (UWS; wcześniej znany jako stan wegetatywny)^2,3. W miarę jak pacjenci odzyskują jednoznaczne oznaki behawioralne świadczące o dowodach świadomości wobec siebie lub otoczenia, uważa się, że przeszli do stanu minimalnej świadomości (MCS)⁴. Ze względu na swoją kliniczną heterogeniczność, MCS został dalej podzielony na MCS minus (MCS-) i MCS plus (MCS+)⁵. Pacjenci z MCS- wykazują tylko niskopoziomowe oznaki świadomości, takie jak fiksacja wzrokowa i pogoń, automatyczne reakcje motoryczne i lokalizacja na szkodliwą stymulację, podczas gdy pacjenci z MCS+ wykazują zachowania związane z językiem wyższego rzędu, takie jak wykonywanie prostych poleceń, zrozumiałe werbalizowanie i/lub celowe komunikowanie się⁵. Pacjenci ci wychodzą z MCS (EMCS) po odzyskaniu zdolności do funkcjonalnego komunikowania się (tj. niezawodnego korzystania z kodu "tak/nie") i/lub do korzystania z przedmiotów, takich jak grzebień lub cup⁴. Należy postawić diagnozę różnicową między tymi jednostkami klinicznymi a syndromem zamknięcia (LIS), stanem ciężkiego paraliżu z zachowanymi funkcjami poznawczymi, który można pomylić ze stanem upośledzenia świadomości⁶. Wcześniejsze badania wykazały ponadto, jak ważne jest prawidłowe diagnozowanie DoC w celu poprawy codziennego leczenia pacjenta (np. leczenia bólu lub protokołów neurostymulacji^7,8), określenia długoterminowego rokowania⁹ i wspierania decyzji dotyczących końca życia¹⁰.

Niemniej jednak, ustalenie dokładnej diagnozy jest wyzwaniem^11,12,13,14 i istnieje znaczny odsetek błędnych diagnoz, gdy opiera się tylko na konsensusie medycznym, a nie na zatwierdzonych narzędziach¹⁵. W ciągu ostatnich dziesięcioleci opracowano kilka behawioralnych skal diagnostycznych. Skala odzyskiwania śpiączki (CRS-R)¹⁶ jest obecnie uważana za najbardziej wydajną skalę, ponieważ zawiera wszystkie kryteria MCS i ma doskonałą trafność treści¹⁷. Ma jednak kilka wad, w tym całkowity wynik, który nie odpowiada pojedynczej diagnozie behawioralnej, protokół z powtarzającymi się bolesnymi stymulacjami (prawdopodobnie zmniejszającymi motywację pacjenta), krzywą uczenia się wymagającą intensywnego szkolenia egzaminatora oraz czasochłonną procedurę podawania^18,19,20. Te różne aspekty stanowią jeszcze większy problem, biorąc pod uwagę potrzebę powtarzania ocen (tj. co najmniej pięciu) w krótkim okresie czasu (np. 10 dni), co ostatnio podkreślono, aby uniknąć błędnych diagnoz w tej populacji²¹. Czas, który powinien być przeznaczony przez klinicystów na wykonanie CRS-R, jest rzadko dostępny w rzeczywistości klinicznej, a długie oceny mogą zwiększyć męczliwość pacjenta i brak zgodności²².

Te wytyczne opisują stosowanie niedawno zatwierdzonej skali, Uproszczonej Oceny Zaburzeń Świadomości (SECONDs), do oceny poziomu świadomości u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem mózgu²². Skala ta obejmuje osiem pozycji: obserwacja, podążanie za poleceniami, komunikacja (intencjonalna lub funkcjonalna - pozycja warunkowa), pogoń wzrokowa, fiksacja wzrokowa, lokalizacja bólu (pozycja warunkowa), zachowania zorientowane i pobudzenie. W porównaniu z CRS-R, egzaminatorzy muszą przejść mniej szkoleń, a uzyskany wynik jest bezpośrednio związany z poziomem świadomości, od EMCS (8), MCS+ (6-7), MCS- (2-5), UWS (1), do śpiączki (0). Pozycje zostały wybrane albo dlatego, że były najczęściej obserwowane w CRS-R wśród pacjentów z MCS²³ lub ze względu na ich znaczenie dla diagnozy EMCS (tj. komunikacji funkcjonalnej)¹⁶. Niniejsze wytyczne administracyjne mają na celu zapewnienie wizualnych, ustandaryzowanych instrukcji i praktycznych, ukierunkowanych porad dotyczących prawidłowego administrowania i oceniania każdej pozycji skali.

Protokół

Poniższy protokół i jego badanie walidacyjne zostały zatwierdzone przez Komisję Etyki Uniwersytetu i Szpitala Uniwersyteckiego w Liège (referencje 2017-297) i są zgodne z wytycznymi instytucji dotyczącymi badań na ludziach. Wszyscy badani (lub ich prawni surogaty), którzy przyczynili się do opracowania i walidacji skali, wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział. Wszystkie dane osobowe były przetwarzane zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych.

Ta skala została opracowana w celu dostarczenia wszechstronnego narzędzia diagnostycznego, które pozwoliłoby na badanie szerokiego spektrum pacjentów o różnych poziomach świadomości. Podobnie jak CRS-R, na którym się opiera, SECONDs nie wymaga stosowania szczególnych kryteriów włączenia lub wyłączenia. Został on jednak zwalidowany w populacji pacjentów z przedłużonym DoC, z predefiniowanymi kryteriami włączenia i wykluczenia (patrz Reprezentatywne wyniki).

1. Uproszczona ocena zaburzeń świadomości (SECONDs)

1. Przed przystąpieniem do badania behawioralnego należy dostosować oświetlenie pomieszczenia tak, aby było odpowiednie do wykonania badania i upewnić się, że pacjent jest wygodnie ułożeniowy z odsłoniętymi czterema kończynami i głową ustawioną jak najprostej.
2. Wyłącz telewizor, radio lub inne potencjalnie rozpraszające bodźce.
3. Należy zwrócić uwagę na wszelkie niedawne zmiany w przyjmowaniu leków w obecnym schemacie leczenia pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem leków uspokajających i psychoaktywnych.
4. Wybierz lustro o minimalnych zalecanych wymiarach 10 cm x 10 cm w przypadku lustra w kształcie kwadratu lub o średnicy 10 cm w przypadku lustra okrągłego.
   UWAGA: Pozycje powinny być podawane sekwencyjnie od A do H: obserwacja, podążanie za poleceniami (wynik 6), komunikacja (warunkowe, punkty 7 i 8), pogoń wzrokowa (ocena 4), fiksacja wzrokowa (ocena 3), lokalizacja bólu (warunkowa, ocena 2), zachowania zorientowane (wynik 5) i pobudzenie (punkty 1 i 0). Ta sekwencja nie podąża w sposób normalny za wynikami elementów. Zamówienie to miało na celu optymalizację alokacji zdolności koncentracji uwagi pacjenta i skrócenie czasu podawania. Komunikacja i lokalizacja bólu są elementami warunkowymi i muszą być podawane tylko w określonych warunkach (patrz odpowiednie punkty). Wynik końcowy odpowiada wynikowi elementu z najwyższą liczbą punktów zakończonych powodzeniem i bezpośrednio odzwierciedla diagnozę. Dodatkowy wynik indeksu może być obliczony w celu uzyskania dokładniejszej miary obserwowanych zachowań i umożliwia śledzenie ewolucji pacjenta w czasie (patrz odpowiednia sekcja).

2. Obserwacja (A)

1. Stymulacja: w dowolnym momencie podczas oceny, jeśli nie obserwuje się trwałego otwierania oczu lub jeśli pacjenci przestają wykonywać polecenia na co najmniej jedną minutę, podaj stymulację słuchową (tj. użyj własnego imienia pacjenta, klaszcząc w dłonie), dotykową (tj. protokół ułatwiania pobudzenia CRS-R¹⁶) lub szkodliwą stymulację (tj. nacisk na łożysko paznokcia), aby pobudzić pacjenta.
2. Obserwuj pacjenta przez minutę i zgłaszaj spontaniczne zachowania.
   UWAGA: Zwróć uwagę na wokalizacje, spontaniczne ruchy czterech kończyn, głowy, ust lub oczu, a także spontaniczne interakcje z otoczeniem.
3. Podczas całej oceny promuj otwarcie oczu przed przetestowaniem każdego elementu, jeśli to konieczne. Obserwuj pacjenta i zgłaszaj obecność otwierania oczu, spontanicznie lub w odpowiedzi na stymulację, a także obecność zachowań zorientowanych na siebie lub zachowań zorientowanych na środowisko. Patrz sekcje 8 i 9, aby uzyskać szczegółowe wytyczne dotyczące punktacji zachowań zorientowanych i pobudzenia.
   UWAGA: Jeśli otwarcie oczu nie jest możliwe, należy ocenić podążanie za poleceniami okulomotorycznymi, pościg wzrokowy i fiksację wzrokową (patrz punkty 3, 5, 6) poprzez ręczne otwarcie oczu pacjenta. Patrz punkt 9 (pobudzenie), aby zapoznać się ze szczegółowymi kryteriami punktacji dla otwarcia oczu.

3. Podążanie za poleceniami (B)

1. Wybierz trzy proste ruchy, które nie zostały zaobserwowane jako spontanicznie powtarzające się w okresie obserwacji. Odpowiednimi przykładami są: "Poruszaj ręką", "Odwróć głowę", "Mrugnij dwa razy", "Spójrz na [obiekt lub osobę]", "Spójrz w górę/w dół", "Otwórz/zamknij usta", "Wysuń język", "Powiedz słowo/wydaj dźwięk". Dostosuj dobór poleceń do możliwości fizycznych pacjenta. W przypadku podejrzenia LIS należy odnieść co najmniej jedno polecenie do ruchów gałek ocznych.
2. Przetestuj każde polecenie w trzech próbach, z 10-sekundową interwencją między próbami. Polecenie może być powtórzone raz w ramach tego samego badania, aby zwiększyć motywację pacjenta. Jeśli pierwsze dwa polecenia zostaną pomyślnie wykonane (3/3 prób dla obu poleceń z dokładnymi odpowiedziami), trzecie polecenie nie musi być podawane.
3. W przypadku stwierdzonej lub podejrzewanej głuchoty należy wydawać pisemne polecenia. Jeśli pacjent nie reaguje na żadne z poleceń ustnych, przetestuj co najmniej jedno polecenie pisemne.
4. Wynik "6" za podążanie za poleceniami, jeśli pacjent dokładnie odpowiada na 2/3 prób dla co najmniej jednego polecenia. Aby uzyskać wynik, odpowiedź musi być jasna i musi pojawić się w ciągu 10 sekund po wyświetleniu wiersza polecenia (a nie spontanicznie). Nie wolno oceniać wszystkich niejasnych, niejednoznacznych reakcji lub ruchów odruchowych spowodowanych skurczami lub chwytaniem. Zgłoś użyte polecenia w arkuszu punktacji, a także liczbę udanych prób.

4. Komunikacja (warunkowa) (C)

UWAGA: Przeprowadź test komunikacji, jeśli co najmniej dwie różne odpowiedzi na polecenie zostały pomyślnie wykonane (tj. co najmniej 2/3 dla dwóch poleceń) lub jeśli pacjent może wyrazić "tak" i "nie", werbalnie, poprzez gesty, ruchy gałek ocznych lub pisanie, spontanicznie lub nie.

1. Jeśli nie można uzyskać odpowiedzi werbalnej, oprzyj kod komunikacyjny na wcześniej zidentyfikowanych reakcjach motorycznych. Jasno wyjaśnij pacjentowi kod przed rozpoczęciem (np. kciuk w górę dla "tak" i kciuk w dół dla "nie") i zastosuj najczęściej używany kod dla tego pacjenta, jeśli taki istnieje. Egzaminator może przypomnieć pacjentowi kod, którego należy użyć przed każdym pytaniem.
   UWAGA: Konieczne jest użycie dwóch odrębnych odpowiedzi; Brak ruchu nie może być wykorzystany do odpowiedzi "tak" lub "nie".
2. Najpierw zadaj 5 binarnych pytań autobiograficznych - (1) "Czy masz na imię [niepoprawne imię]?" (2) 'Czy urodziłeś się w [prawidłowy rok urodzenia]?' (3) 'Czy masz na imię [poprawne imię]?' (4) 'Czy urodziłeś się w [nieprawidłowy rok urodzenia]?' (5) 'Czy ma Pan/Pani dzieci?'
3. Jeśli pacjent nie odpowie poprawnie na pytania autobiograficzne, zadaj następujące binarne pytania sytuacyjne: (1) 'Czy jesteśmy w [miejsce: szpital, dom czy indziej]?' (2) 'Czy mam na sobie czapkę?' (3) 'Czy jesteśmy na basenie?' (4) 'Czy dotykam twojej ręki?' (Dotyk) (5) 'Czy dotykam twojej twarzy?' (Nie dotykać).
4. Wynik "7" za komunikację celową, jeśli pacjent odpowie na co najmniej trzy z pięciu pytań z jednego zestawu pytań, niezależnie od dokładności. Wynik "8" za komunikację funkcjonalną, jeśli pacjent poprawnie odpowie na pięć pytań z jednego zestawu pytań (autobiograficznego lub sytuacyjnego). Podaj charakter kodu "tak/nie", modalność (werbalna, pisemna) i rodzaj (autobiograficzna, sytuacyjna) użytych pytań, liczbę odpowiedzi i liczbę poprawnych.
   UWAGA: Zestawy pytań należy rozpatrywać oddzielnie, a poprawne odpowiedzi z różnych zestawów pytań nie mogą być sumowane podczas oceniania elementu.

5. Pościg wzrokowy (D)

1. Aby przypisać wynik wizualnego pościgu, poruszaj się bezszelestnie wokół łóżka, obserwując, czy wzrok pacjenta spontanicznie i wyraźnie podąża za tym ruchem przez co najmniej dwie sekundy w dwóch różnych kierunkach.
2. Jeśli wyraźny pościg nie zostanie spontanicznie zaobserwowany, ustaw lustro około 30 cm przed twarzą pacjenta.
3. Po potwierdzeniu, że pacjent widzi swoje odbicie, powoli przesuwaj lustro od lewej do prawej (lub od prawej do lewej, w zależności od początkowej pozycji oczu pacjenta), od prawej do lewej, od góry do dołu i od dołu do góry przez co najmniej cztery sekundy na ruch.
4. Zdobądź "4" za pościg wizualny, jeśli nieprzerwany pościg wizualny jest obserwowany w dwóch różnych kierunkach przez co najmniej dwie sekundy. Proszę podać liczbę zaobserwowanych pościgów na każdej osi, rodzaj użytego bodźca (spontaniczny, lustrzany) oraz to, czy zastosowano ręczne otwieranie oczu.

6. Fiksacja wzrokowa (E)

1. Aby uzyskać fiksację wzrokową, wprowadź pole widzenia pacjenta i obserwuj, czy wzrok pacjenta spontanicznie skupia się na egzaminatorze przez co najmniej dwie sekundy w dwóch różnych kwadrantach widzenia, zwracając się w jego stronę (wykonując wychylny ruch gałek ocznych).
2. Jeśli nie obserwuje się wyraźnych i spontanicznych fiksacji wzrokowych, należy umieścić lustro w odległości około 30 cm od twarzy pacjenta we wszystkich czterech kwadrantach pola widzenia pacjenta, ale nie w osi jego wzroku, przez co najmniej cztery sekundy na kwadrant.
3. Zdobądź "3" za fiksację wzrokową, jeśli zaobserwuje się dwie fiksacje, spontaniczne lub wywołane przez lustro. Należy zaobserwować wyraźną zmianę orientacji wzroku w kierunku lustra (lub badającego), po której następuje unieruchomienie trwające co najmniej dwie sekundy. Należy podać ćwiartki, w których pacjent wykazywał fiksacje, a także rodzaj zastosowanego bodźca (spontaniczny, lustrzany) oraz to, czy zastosowano ręczne otwieranie oczu.

7. Lokalizacja do bólu (warunkowa) (F)

UWAGA: Testuj lokalizację bólu tylko wtedy, gdy pacjent nie wykazał się przestrzeganiem poleceń (wynik 5 lub niższy)

1. Umieść długopis lub ołówek na łożysku paznokcia pacjenta na pięć sekund, a następnie poinstruuj pacjenta, aby "Zdjął rękę, aby uniknąć bólu".
2. Jeśli pacjent nie usunie ręki w ciągu najbliższych pięciu sekund, należy uciskać łożysko paznokcia długopisem lub ołówkiem przez pięć sekund. Na każdej ręce należy przeprowadzić jedną próbę. Jeśli pacjent usunął rękę po ostrzeżeniu, nie należy wywierać nacisku i bezpośrednio przejść do drugiej ręki i powtórzyć ostrzeżenie.
3. Punktacja "2" za lokalizację do bólu, jeśli podczas co najmniej jednego z dwóch badań niestymulowana ręka pacjenta wyraźnie dotyka stymulowanej ręki. Jeśli pacjent wyraźnie usunie rękę stymulowaną bólem po ostrzeżeniu, ale przed stymulacją w obu próbach (reakcja antycypacyjna), uzyskaj wynik "6" za wykonywanie poleceń. Zgłaszaj stronę (L lub R) każdej zaobserwowanej lokalizacji i reakcji antycypacji (zawsze zgłaszaj stronę stymulowaną).

8. Zachowania zorientowane (G)

1. Aby ocenić zachowania zorientowane, należy przeprowadzić ciągłą obserwację zgodnie z opisem w punkcie 2.3 i ocenić zachowania zorientowane, biorąc pod uwagę wszystkie zachowania zaobserwowane podczas całego badania. Zachowania te mogą obejmować (ale nie ograniczają się do) drapania się, chwytania pościeli, trzymania łóżka, ciągnięcia za ubranie/tracheostomię/gastrostomię/cewnik, kładzenie ręki na ustach w celu kaszlu, uśmiechanie się/śmiech/płacz w kontekście, stereotypowe reakcje werbalne lub gesty, gdy się do nich mówi (np. chrząknięcie, skinienie głową lub kciuk w górę) lub jakiekolwiek inne automatyczne zachowania nieodruchowe.
   UWAGA: Ziewanie nie powinno być oceniane jako automatyczne zachowanie nieodruchowe.
2. Wynik "5" za zachowania zorientowane, jeśli pacjent prezentuje co najmniej jedno wyraźnie zaobserwowane zachowanie zorientowane. Zgłaszaj typ i liczbę zaobserwowanych przypadków zaobserwowania każdego zachowania.

9. Podniecenie (H)

1. Aby ocenić pobudzenie, należy przeprowadzić ciągłą obserwację, jak opisano w 2.3. i uzyskać wynik "0" za brak pobudzenia, jeśli podczas całej oceny pacjent nigdy nie otworzył oczu, ze stymulacją lub bez niej (w tym stymulacji nocyceptywnej). Wynik "1" za pobudzenie, jeśli pacjent otworzył oczy co najmniej raz podczas oceny, spontanicznie lub po stymulacji. Podaj przybliżony procent czasu, przez jaki oczy były otwarte przez cały czas trwania badania (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%).
2. Określ, czy otwarcie oczu nastąpiło spontanicznie, czy po stymulacji szkodliwej, dotykowej lub słuchowej, a także liczbę zastosowanych stymulacji każdego typu.

10. Dodatkowy indeks

UWAGA: Opracowano dodatkowy wynik indeksu, aby dokładniej opisywać zachowania zaobserwowane podczas oceny, umożliwiając monitorowanie poziomu świadomości pacjenta w czasie. Dla każdej pozycji, która zakończyła się sukcesem, określone punkty indeksu odpowiadają typowi zaobserwowanego zachowania (zob. Tabela 1).

1. Oblicz dodatkowy wynik indeksu, sumując punkty zdobyte w każdym elemencie testowanym podczas oceny. Ta miara w zakresie od 0 do 100 jest niezależna od końcowego wyniku i diagnozy, ale ma na celu dokładniejsze śledzenie ewolucji pacjenta, który może wykazywać subtelne zmiany kliniczne bez modyfikacji diagnozy w powtarzających się ocenach.

Diagnoza	wynik	przedmiot	Podpunkt	Dodatkowe punkty indeksowe
Kompatybilność elektromagnetyczna (EMCS)	8	Komunikacja*	5 odpowiedzi (dokładnie)	29
MCS+	7		3 lub 4 odpowiedzi (dokładne)	21
			5 odpowiedzi (niedokładne OK)	14
			3 lub 4 odpowiedzi (niedokładne OK)	7
	6	Podążanie za poleceniami	2 polecenia 3/3	24
			2 polecenia 2/3	Rozdział 18
			1 polecenie 3/3	12
			1 polecenie 2/3	6
MCS-	5	Zachowania zorientowane	Więcej niż dwa różne ruchy	15
			Dwa różne ruchy	10
			Jeden ruch	5
	4	Wizualny pościg	W czterech (wszystkich) przypadkach	16
			Trzykrotnie	12
			Przy dwóch okazjach	8
	3	Fiksacja wizualna	W czterech (wszystkich) przypadkach	12
			Trzykrotnie	9
			Przy dwóch okazjach	6
	2	Lokalizacja bólu*	Na obu rękach	4
			Z jednej strony	cyfra arabska
UWS	1	Podniecenie	spontanicznie	4
			Do stymulacji słuchowej	3
			Do stymulacji dotykowej	cyfra arabska
			Na ból	1
Śpiączka	0		żaden	0

Tabela 1. Punktacja, powiązana diagnoza i dodatkowe punkty indeksu. Dodatkowe punkty indeksu uzyskane dla każdej pozycji warunkowej powinny zostać dodane w celu obliczenia dodatkowego wyniku indeksu, w zakresie od 0 do 100. Zero dodatkowego punktu indeksu powinno być punktowane za pozycje warunkowe, które nie zostały podane (np. lokalizacja bólu, gdy występuje podążanie za poleceniami) lub nieudane (tj. gdy kryteria oceny elementu nie są spełnione). * oznacza pozycje warunkowe.

Rysunek 1. Protokół administracyjny SECONDs. Skala składa się z ośmiu pozycji (sześć obowiązkowych - A, B, D, E, G, H i dwie warunkowe - C, F) przedstawionych w kolejności podawania. Należy wypełnić wszystkie wymagane pola i wykorzystać najwyższy wynik do określenia diagnozy behawioralnej pacjenta. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Wyniki

Rysunek 1 przedstawia protokół administracyjny i arkusz punktacji SECONDs. W poprzednim francuskim badaniu walidacyjnym przeprowadzonym na 57 pacjentach z DoC²², kryteria włączenia obejmowały obecność poważnego nabytego uszkodzenia mózgu, przedłużone DoC (tj. co najmniej 28 dni od urazu), minimalny wiek 18 lat, brak historii deficytu neurologicznego lub psychiatrycznego, płynność mówienia po francusku i stabilny stan zdrowia. Trzy oceny SECONDs i jedną ocenę CRS-R przeprowadzono w ciągu dwóch kolejnych dni, w tym procedury randomizacji i zaślepienia. Czas podawania SEKUND (mediana = 7 min; przedział międzykwartylowy = 5-9 min) był istotnie krótszy w porównaniu z CRS-R (mediana = 17 min; przedział międzykwartylowy = 12-22 min; W = 8791, p < 0,001). Jednoczesna trafność była doskonała dla CRS-R i najlepszej diagnozy SECONDs (K_W = 0,85). Rzetelność wewnątrz oceniającego (K_W = 0,85) i rzetelność między oceniającymi (K_W = 0,85) również były doskonałe. Łączny wynik CRS-R korelował z wynikiem najlepszych SEKUND (r_s = 0,92; S = 2343,8, p<0,001). Rozbieżność diagnostyczna między najlepszymi SECONDs a CRS-R wyniosła 11/57 (19%) (Tabela 2). Stwierdzono istotną ujemną korelację między czasem podawania SECONDs a poziomem świadomości pacjenta (rho Spearmana = -0,49, p = 2,26 ^x10-12, S = 1,40E6). Krótsze oceny odpowiadały pacjentom z lepszą diagnozą (mediana czasu podania = 8 minut dla pacjentów z UWS, 7 minut dla pacjentów z MCS, 5 minut dla pacjentów z EMCS). Dane te wydają się wykluczać możliwość, że dłuższy czas oceny mógł zwiększyć szansę na zaobserwowanie świadomych zachowań.

	CRS-R	Sekundy tego samego dnia	Najlepsze SEKUNDY
Czas trwania administracji	Mediana = 17 min, IQR = 12-22 min	Mediana = 7 min, IQR = 5-9 min
	W = 8791; p < 0,001
Diagnoza
Pacjenci z UWS	12	14	13
Pacjenci z MCS	28	27 Rozdział 27	25
Pacjenci z EMCS	17	16	Rozdział 19
Równoczesny okres ważności z CRS-R		KW = 0,79; 48/57; 84,21%	KW = 0,84; 50/57; 87,72%
Wiarygodność wewnątrz oceniającego		KW = 0,91; 53/57; 92,98%
Rzetelność między oceniającymi		KW = 0,82; 49/57; 85,96%
Korelacja między wynikami SEKUND a całkowitymi wynikami CRS-R		rs = 0,91	rs = 0,92
		S = 3110,2; p < 0,001	S = 2343,8; p < 0,001

Tabela 2. Reprezentatywne wyniki badania walidacyjnego SECONDs^22. Oceny diagnostyczne pacjentów z zaburzeniami świadomości porównano za pomocą Skali Wyzdrowienia ze Śpiączki - Poprawionej (CRS-R - lewa kolumna), Uproszczonej Oceny Zaburzeń Świadomości (SECONDs) wykonanej w tym samym dniu co CRS-R (kolumna środkowa) lub SECONDs z najlepszą diagnozą (prawa kolumna). Czas podawania porównano za pomocą testu U Manna-Whitneya (IQR = przedział międzykwartylowy; W = statystyka testu Manna-Whitneya). Równoczesna trafność, rzetelność wewnątrz oceniającego i rzetelność między oceniającymi zostały obliczone przy użyciu współczynników ważonych Fleissa (K_W). Współczynniki korelacji rang Spearmana (r_s) zostały obliczone w celu porównania całkowitych wyników SECONDs i CRS-R (S = statystyka testu Spearmana).

Aby podkreślić znaczenie skrupulatnej procedury administracyjnej i potrzebę dokładnego przestrzegania wytycznych dotyczących punktacji, przedstawiono trzy fikcyjne ilustracyjne przypadki z częstymi pułapkami, które mogą napotkać podczas stosowania tej skali (Rysunek 2). Przykłady te opierają się na realistycznych sytuacjach klinicznych i mają na celu pokazanie, w jaki sposób pojedyncze niewielkie odchylenie w procedurze podawania może skutkować błędną diagnozą, a w konsekwencji niewłaściwym postępowaniem z pacjentem. Zgodnie z ogólną zasadą, egzaminatorzy powinni zawsze starać się uzyskać jak najlepszą odpowiedź dla danego elementu (np. poprzez promowanie pobudzenia, zachęcanie pacjenta i optymalizację środowiska testowego), ale powinni oceniać odpowiedzi, które są tylko jasne, jednoznaczne i powtarzalne. Wszelkie niejednoznaczne lub wątpliwe odpowiedzi nie powinny być oceniane, ale mogą być wymienione jako komentarz i ponownie ocenione w przyszłych ocenach.

Przypadek 1 ilustruje znaczenie wyboru poleceń. Wezwano lekarza sądowego w celu zbadania 34-letniej pacjentki zdiagnozowanej w UWS od kilku lat, u której od rana zaczęły występować mruganie, pobudzenie, wysunięcie języka i ruchy gałek ocznych w górę. Pielęgniarka, czy pacjent może cierpieć na LIS i martwi się, że pacjent może próbować się komunikować i że pacjent jest przytomny przez cały czas. Pacjentowi podawano domperidon w nocy z powodu nudności i wymiotów. Po przybyciu do pokoju można zaobserwować, że pacjent wykazuje powtarzające się epizody ciągłego patrzenia w górę, trwające około 10 sekund każdy. Podczas podawania SEKUND nie uzyskuje się odpowiedzi na polecenia "Poruszaj ręką", "Otwórz usta" lub "Spójrz w dół". Pacjent nie wykazuje żadnego wzrokowego pościgu ani fiksacji, nie ma lokalizacji bólu i nie ma ukierunkowanych zachowań. Wybór polecenia "Wyszukaj w górę" mógł przypadkowo skutkować wynikiem 6, a tym samym błędną diagnozą MCS+, ponieważ spontaniczne, powtarzające się ruchy nie mogą być używane do testowania podążania za poleceniami. Prawidłowe podanie SECONDs zgodnie z wytycznymi skutkuje wynikiem 1 i rozpoznaniem UWS. Pacjent ten cierpi na kryzys okulograficzny wywołany podaniem domperidonu, z typowymi epizodami mimowolnego obustronnego uniesienia oczu ku górze.

Przypadek 2 ilustruje znaczenie wyboru pytań podczas testowania komunikacji. 67-letnia pacjentka zostaje przyjęta do szpitala na izbie przyjęć z powodu ostrego spożycia etanolu z niewydolnością oddechową. Teraz, gdy pacjent jest stabilny medycznie, musi zostać oceniony poziom świadomości. Pacjent prawidłowo reaguje na polecenia ("Ściśnij moją rękę", "Spójrz w górę") z pewnym opóźnieniem. Kiedy komunikacja jest testowana za pomocą pytań autobiograficznych, pacjent udziela 5/5 odpowiedzi werbalnych, ale tylko 2/5 jest poprawnych. Podczas testowania komunikacji za pomocą pytań sytuacyjnych, pacjent odpowiada 5/5 poprawnych odpowiedzi. Ten pacjent cierpi na zespół Korsakowa związany z amnezją wsteczną spowodowaną przewlekłym spożywaniem alkoholu i niedoborem tiaminy. Testowanie komunikacji przy użyciu wyłącznie pytań autobiograficznych skutkowałoby wynikiem 7 i diagnozą MCS+, z powodu deficytów pamięci, a nie zmienionej świadomości. Prawidłowe podanie komunikacji testowej SECONDs z obydwoma zestawami pytań skutkowałoby prawidłowym wynikiem 8 i diagnozą EMCS.

Przypadek 3 ilustruje znaczenie ręcznego otwierania oczu. 50-letni pacjent płci męskiej zostaje przyjęty na oddział intensywnej terapii z powodu niewydolności oddechowej spowodowanej ukąszeniem węża kobry. Jego stan zdrowia jest obecnie stabilny i należy ocenić jego poziom świadomości, ponieważ personel medyczny twierdzi, że pacjent nie otwiera oczu nawet po odstawieniu wszystkich leków uspokajających. Po podaniu SECONDs obserwuje się brak otwierania oczu pomimo stymulacji słuchowej, dotykowej i szkodliwej. Nie można zaobserwować żadnego ruchu kończyn ani spontanicznie, ani podczas testowania wykonywania poleceń. Jednak podczas ręcznego otwierania powiek pacjent wykazuje podążanie za poleceniami i funkcjonalną komunikację za pomocą ruchów gałek ocznych ("Spójrz w górę, aby tak" i "Spójrz w dół, aby nie "). Ten pacjent ma obustronne neurotoksyczne opadanie powieki i paraliż kończyn spowodowany neurotoksynami zawartymi w jadzie, ale jest w pełni przytomny. Podanie SEKUND bez ręcznego otwarcia oczu skutkowałoby wynikiem 0, odpowiadającym diagnozie śpiączki, podczas gdy prawidłowe podanie ujawnia wynik 8, który opisuje pojawienie się stanu minimalnej świadomości.

Rysunek 2. Ilustrujące przypadki kliniczne. Przedstawiono trzy fikcyjne przypadki kliniczne ilustrujące częste pułapki podawania SECONDs. Czerwona kolumna wskazuje potencjalne wyniki wynikające z nieoptymalnego podania skali, podczas gdy zielona kolumna opisuje potencjalne wyniki wynikające z prawidłowego podania SECONDs zgodnie z wytycznymi (np. w przypadku 1 pacjent jest błędnie diagnozowany jako MCS+, jeśli testowane są spontanicznie powtarzające się polecenia, i prawidłowo diagnozowany jako UWS, jeśli stosowane są odpowiednie polecenia niepowtarzalne). MCS+: minimalnie świadomy stan plus; UWS: zespół niereagującego czuwania; EMCS: pojawienie się stanu minimalnej świadomości. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

SECONDs został opracowany jako nowe narzędzie behawioralne inspirowane CRS-R¹⁶ i badaniem przeprowadzonym przez Wanneza i ^wsp.23 w celu zdiagnozowania zaburzeń świadomości i sprostania ograniczeniom warunków klinicznych. Powstały w ten sposób ilustrowany przewodnik administracyjny zawiera wizualne, ukierunkowane wskazówki i praktyczne standardowe procedury prawidłowego administrowania tą nową skalą behawioralną.

Zalety SECONDs

SECONDs jest szybki w podaniu, dzięki czemu może pozwolić na wielokrotne oceny nawet w warunkach klinicznych z istotnymi ograniczeniami. Jego krótki czas trwania dodatkowo zmniejsza zmęczenie pacjenta i optymalizuje współpracę z pacjentem, potencjalnie zmniejszając wskaźnik błędnych diagnoz w tej wymagającej populacji²¹. Włączenie elementów warunkowych (tj. komunikacji i lokalizacji do bólu) dodatkowo zapewnia zarówno oszczędność czasu, jak i przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. W przeciwieństwie do CRS-R, SECONDs dodatkowo zapewnia łączny wynik bezpośrednio odzwierciedlający jedną diagnozę (0 = śpiączka, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), co ułatwia jej interpretację. Można obliczyć dodatkowy indeks, aby dokładniej śledzić ewolucję zachowania pacjenta w czasie. Wreszcie, ta nowa skala oferuje łatwą w użyciu ocenę, która wymaga mniej materiału i krótszego szkolenia (pod warunkiem, że wytyczne administracyjne są odpowiednio przestrzegane) w porównaniu z CRS-R, w przypadku którego poziom doświadczenia egzaminatora może mieć wpływ na końcowe wyniki²⁴.

Krytyczne pułapki administracyjne SECONDs

Nawet jeśli podanie SECONDs zostanie zakończone szybko, należy pozostawić pacjentowi wystarczająco dużo czasu na uzyskanie wymaganych odpowiedzi. Aby uzyskać porównywalnie wysokie wskaźniki dokładności diagnostycznej przy użyciu SECONDs, ważne jest, aby egzaminatorzy sumiennie przestrzegali instrukcji zawartych w wytycznych administracyjnych, zwłaszcza egzaminatorzy bez dużego doświadczenia z CRS-R. Rzeczywiście, podawanie kilku pozycji SECONDs może wiązać się z różnymi pułapkami, z których niektóre zostały zidentyfikowane w badaniu walidacyjnym²².

Podążanie za poleceniami

Ocena podążania za poleceniami jest pierwszym krokiem w kierunku identyfikacji zdolności komunikacyjnych i odzyskania interakcji społecznych. Egzaminator powinien zatem dołożyć starań, aby dokładnie ocenić zdolność pacjenta do reagowania na polecenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na dobór poleceń. Polecenia muszą być wykonalne dla pacjenta i uwzględniać wszelkie ograniczenia (neurologiczne, motoryczne, językowe itp.). Jest to szczególnie ważne w przypadkach podejrzenia LIS, w których co najmniej jedno z poleceń powinno być związane z ruchami gałek ocznych (np. "Spójrz w górę"). Rzeczywiście, diagnostyka różnicowa między EMCS i LIS przy użyciu SECONDs jest możliwa tylko wtedy, gdy testowane jest co najmniej jedno polecenie okoruchowe. Diagnoza może być dodatkowo potwierdzona za pomocą oceny komunikacji przy użyciu dostosowanego kodu komunikacyjnego opartego na ruchach gałek ocznych, który powinien ujawnić nienaruszone funkcje poznawcze, a tym samym zachowaną komunikację funkcjonalną. Egzaminator powinien zawsze mieć na uwadze tę diagnozę podczas oceny pacjentów bez odpowiedzi ruchowej, w szczególności tych z uszkodzeniem pnia mózgu. Jak wspomniano wcześniej²⁵, kluczowa jest zatem dobra znajomość profilu pacjenta. Polecenia powinny również unikać ruchów, które są spontanicznie wykonywane w regularnym rytmie, jak pokazano w przypadku 1. Co ważne, takie przemieszczenia muszą zostać zidentyfikowane w ocenie obserwacji. Wreszcie, polecenia nie powinny wymagać zbyt dużej siły, ponieważ pacjent musi być w stanie powtórzyć ruch.

Komunikacja

Wdrożenie kodu "tak/nie" może być szczególnie trudne w przypadku niektórych pacjentów. W związku z tym może być konieczne dwukrotne sprawdzenie, czy pacjent dobrze rozumie i potrafi korzystać z kodu, wielokrotnie prosząc pacjenta o pokazanie odpowiedzi "tak" i "nie". SECONDs zawiera pięć autobiograficznych pytań do oceny komunikacji, ponieważ najlepsze wyniki uzyskano już wcześniej przy użyciu takich pytań²⁶. Jeśli pacjent nie reaguje, proponuje się użycie pytań sytuacyjnych w celu rozważenia potencjalnych poważnych deficytów pamięci, jak pokazano w przypadku 2.

Wizualny pościg

Ocena ta powinna być przeprowadzana bardzo ostrożnie w SECONDs. Poszukiwanie wzroku jest jedną z najczęściej obserwowanych oznak świadomości wśród pacjentów z MCS²³ i jest częstym źródłem niezgodności między SECONDS a CRS-R. W SECONDs, w przypadku pacjentów z zaburzeniami okulomotorycznymi, podawanie pogoni wzrokowej obejmuje kryterium czasu (tj. czasu trwania pościgu wzrokowego), a nie amplitudy kąta, co powinno być brane pod uwagę podczas oceny. Należy zauważyć, że to kryterium czasowe pozwala również uniknąć praktycznych trudności związanych z oszacowaniem szerokości kątowej bez dedykowanych narzędzi²⁷. Co więcej, brak wizualnego pościgu w pojedynczej ocenie nie musi oznaczać, że pacjent nie jest w stanie wykonać tego elementu. Rzeczywiście, ocena ta wymaga skutecznego otwarcia oczu, a także dobrej zdolności koncentracji uwagi. Pobudzenie powinno być promowane przed rozpoczęciem oceny, a ręczne otwieranie oczu powinno być stosowane, gdy spontaniczne otwieranie oczu nie jest trwałe lub jest niewystarczające do prawidłowego przetestowania dążenia wzrokowego, jak wykazano w przypadku 3.

Zastosowanie SEKUND

Narzędzie to zostało zaprojektowane do oceny świadomości wśród szerokiej populacji osób z różnymi schorzeniami klinicznymi, a jego szerokie zastosowanie pozwala badającemu monitorować wpływ interwencji, leczenia lub powikłania na poziom świadomości pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić na wszelkie zmiany w schemacie leczenia pacjenta pomiędzy dwoma kolejnymi SEKUNDAMI, ponieważ leki psychoaktywne mogą mieć wpływ na obserwowany wynik. Aby zmaksymalizować powtarzalność wyników, zaleca się ocenę pacjentów ze stabilnymi parametrami życiowymi, którzy odstawiają leki uspokajające i którzy przyjmują stałą dawkę niezbędnych terapii o potencjalnej aktywności psychoaktywnej (np. leków przeciwpadaczkowych). Należy również unikać podawania SECONDs bezpośrednio po badaniu obciążeniowym lub terapii (np. rezonansie magnetycznym, fizjoterapii). Interpretacja wyników powinna uwzględniać te czynniki zakłócające, jeżeli nie można ich uniknąć. Szczególnie zachęca się do powtarzania ocen, gdy nie są spełnione optymalne warunki podawania i należy stosować uzupełniające techniki diagnostyczne w połączeniu z SECONDs. W szczególności decyzje dotyczące końca życia powinny zawsze opierać się na najbardziej dokładnych i dokładnych dostępnych narzędziach, w tym na powtarzających się standaryzowanych skalach behawioralnych i zwalidowanych paraklinicznych pomiarach funkcji mózgu. W tym sensie CRS-R powinien być preferowany zamiast SECONDs we wszystkich przypadkach, w których potrzebna jest bardziej szczegółowa i kompleksowa kliniczna ocena świadomości. W warunkach badawczych SECONDs powinny być uwzględniane w protokołach, w których podanie pełnego CRS-R nie jest możliwe ze względów praktycznych lub logistycznych (np. badanie badające wahania czujności, które wymaga wielokrotnych ocen w ciągu tego samego dnia). Dodatkowo, SECONDs nie został zaprojektowany do dokładnego monitorowania obecności zachowań odruchowych. U pacjentów z rozpoznaniem UWS lub śpiączki należy również badać odruchy pnia mózgu i inne prymitywne objawy neurologiczne, ponieważ dostarczają one cennych informacji patofizjologicznych i prognostycznych. Podstawowe informacje można uzyskać za pomocą powszechnie stosowanej Skali Śpiączki Glasgow (GCS)²⁸, a dodatkowe elementy można ocenić za pomocą bardziej szczegółowych skal klinicznych, takich jak CRS-R¹⁶, Skala Coma/Near Coma²⁹, Pełny Zarys Brak Reakcji (FOUR)³⁰ lub Skala Glasgow-Liège³¹.

Przyszłe zastosowania

Ponieważ pierwotne badanie walidacyjne zostało przeprowadzone na pacjentach francuskojęzycznych, w kilku trwających badaniach zaproponowano tłumaczenie tej nowej skali na język angielski i inne języki. Przyszłe prace powinny również koncentrować się na zewnętrznej walidacji na większej próbie i obejmować wielokrotne oceny SECONDs w porównaniu z CRS-R, jak wcześniej zalecano^21,32. SECONDs i jego wynik indeksu powinny być dodatkowo walidowane w warunkach ostrych (tj. na oddziałach intensywnej terapii) i porównywane z innymi skalami, takimi jak GCS²⁸ i FOUR³⁰. W związku z tym prospektywne badanie podłużne powinno również ocenić jego wartość predykcyjną dotyczącą stopnia przywrócenia sprawności, przy użyciu odpowiednich skal rehabilitacyjnych, jak to wykazano wcześniej dla CRS-R³³. Biorąc pod uwagę, że SECONDs jest łatwym w użyciu narzędziem wymagającym minimalnego szkolenia, członkowie rodziny mogą łatwo zostać zaangażowani w diagnozę swoich krewnych z DoC. Ponieważ skala została zwalidowana na populacji dorosłych, potrzebne są dodatkowe badania, aby określić jej zastosowanie wśród dzieci. Neurofizjologia i techniki neuroobrazowania odgrywają ważną rolę we współczesnej ocenie DoC. Ponieważ SECOND mogą być łatwo podawane przed lub po testach paraklinicznych (np. EEG, MRI lub PET), badanie relacji między tą nową skalą a specyficznymi biomarkerami może również dostarczyć interesujących perspektyw diagnostycznych i prognostycznych. Te przyszłe niezbędne etapy walidacji będą angażować wielu członków personelu medycznego z kilku zespołów na całym świecie, mających kontrastujące doświadczenie w multimodalnej ocenie pacjentów z ciężkimi urazami mózgu.

Konkluzja

SECONDs to szybkie i obiecujące narzędzie do oceny poziomu świadomości u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem mózgu. Ta nowa skala może być łatwo wdrożona w warunkach klinicznych i badawczych w celu zmniejszenia liczby błędnych diagnoz, a w konsekwencji optymalizacji decyzji dotyczących końca życia i decyzji terapeutycznych w tej wymagającej populacji. Korzystanie z niniejszego przewodnika administracyjnego ułatwi jego wdrożenie wśród nieprzeszkolonych specjalistów i poprawi jego powtarzalność wśród egzaminatorów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Lustro	NA	NIE	Lustro musi mieć minimalne wymiary 10 cm x 10 cm w przypadku lustra w kształcie kwadratu i 10 cm średnicy w przypadku lustra okrągłego. Pacjent musi być w stanie dostrzec odbicie w nim całej swojej głowy, gdy znajduje się w odległości 30 cm od twarzy.
Arkusz punktacji	NA	NA	Wszystkie wymagane pola muszą zostać wypełnione przez egzaminatora w arkuszu punktacji dostarczonym jako rysunek 1.