Artykuł metodologiczny

Wykorzystanie przezskórnych urządzeń wspomagających pracę komór w ostrym zawale mięśnia sercowego powikłanym wstrząsem kardiogennym

3.1K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/62110

⸱

12 czerwca 2021

 ,  ,  , 
1Division of Cardiology, Loma Linda University Medical Center, 2Division of Cardiology, University of Nebraska, 3Division of Cardiology, Henry Ford Health System

W tym artykule

Podsumowanie

Przezskórne urządzenia wspomagające komorowe są coraz częściej stosowane u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego i wstrząsem kardiogennym. W tym artykule omówiono mechanizm działania i efekty hemodynamiczne takich urządzeń. Dokonujemy również przeglądu algorytmów i najlepszych praktyk w zakresie implantacji, zarządzania i odzwyczajania tych złożonych urządzeń.

Streszczenie

Wstrząs kardiogenny jest definiowany jako uporczywe niedociśnienie, któremu towarzyszą dowody na niedoprowadzenie do końca narządu. Przezskórne urządzenia wspomagające pracę komór (PVAD) są stosowane w leczeniu wstrząsu kardiogennego w celu poprawy hemodynamiki. Impella jest obecnie najpowszechniejszym PVAD i aktywnie pompuje krew z lewej komory do aorty. PVAD odciążają lewą komorę, zwiększają pojemność minutową serca i poprawiają perfuzję wieńcową. PVAD są zwykle umieszczane w laboratorium cewnikowania serca pod kontrolą fluoroskopową przez tętnicę udową, jeśli jest to możliwe. W przypadku ciężkiej choroby tętnic obwodowych PVAD można wszczepić za pomocą alternatywnego dostępu. W niniejszym artykule podsumowujemy mechanizm działania PVAD oraz dane przemawiające za ich zastosowaniem w leczeniu wstrząsu kardiogennego.

Wprowadzenie

Wstrząs kardiogenny (CS) definiuje się jako trwałą hipotensję (skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg przez >30 minut lub konieczność stosowania leków naczyniokurczących lub inotropowych), hipoperfuzję organów końcowych (diureza <30 mL/h, zimne kończyny lub mleczany > 2 mmol/L), zastój w krążeniu płucnym (ciśnienie zaklinowujące w tętnicy płucnej (PCWP) ≥ 15 mmHg) oraz spadek wydolności serca (index serca <2,2 figure-introduction-1)1,2 w wyniku pierwotnego zaburzenia funkcji serca. Ostry zawał mięśnia sercowego (AMI) jest najczęstszą przyczyną CS3. CS występuje u 5-10% pacjentów z AMI i historycznie wiąże się ze znaczną śmiertelnością3,4. Urządzenia do mechanicznego wspomagania krążenia (MCS), takie jak wewnątrzaortalna pompa balonowa (IABP), przezskórne urządzenia wspomagające pracę komór (PVAD), pozacielesne natlenianie krwi (ECMO) oraz przezskórne urządzenia łączące lewy przedsionek z aortą, są często stosowane u pacjentów z CS5. Rutynowe stosowanie IABP nie wykazało poprawy wyników klinicznych ani przeżywalności w przypadku AMI-CS1. Biorąc pod uwagę złe rokowania związane z AMI-CS, trudności w prowadzeniu badań w tej grupie pacjentów oraz negatywne wyniki stosowania IABP w AMI-CS, klinicyści coraz częściej poszukują innych form MCS.

Urządzenia PVAD są coraz częściej stosowane u pacjentów z AMI-CS6. W niniejszym artykule skupimy się przede wszystkim na Impella CP, która jest obecnie najczęściej stosowanym urządzeniem PVAD6. Urządzenie to wykorzystuje pompę z wirnikiem w kształcie śruby Archimedesa o przepływie osiowym, która aktywnie i w sposób ciągły tłoczy krew z lewej komory (LV) do aorty wstępującej (Rycina 1). Urządzenie jest najczęściej wprowadzane w pracowni hemodynamiki pod kontrolą fluoroskopową poprzez tętnicę udową. Alternatywnie, w razie potrzeby, może zostać implantowane poprzez dostęp pachowy lub przezwnękowy7,8.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Ten protokół jest standardem opieki w naszej instytucji.

1. Wstawienie PVAD (np. Impella CP)

  1. Uzyskaj wspólny dostęp do kości udowej nad dolną połową głowy kości udowej pod kontrolą fluoroskopową i ultrasonograficzną za pomocą igły do mikronakłuwania9,10. Umieść osłonkę mikronakłucia i uzyskaj angiogram tętnicy udowej, aby potwierdzić odpowiednią lokalizację arteriotomii11.
  2. Włóż osłonkę 6 Fr do tętnicy udowej.
  3. Jeśli istnieje obawa o chorobę biodrowo-udową, należy wprowadzić cewnik warkoczowy w dolnej części aorty brzusznej i wykonać angiogram układu biodrowo-udowego, aby upewnić się, że nie ma istotnej choroby tętnic obwodowych (PAD), która może wykluczać wprowadzenie PVAD. Jeśli występuje umiarkowana choroba lub zwapnienie tętnic biodrowych, rozważ użycie dłuższej osłonki francuskiej o długości 25 cm 14, tak aby końcówka osłonki znajdowała się w stosunkowo zdrowym segmencie aorty brzusznej.
  4. Seryjnie rozszerz miejsce arteriotomii na sztywnym drucie .035" za pomocą kolejno rozszerzaczy 8, 10 i 12 Fr. Następnie włóż odklejaną osłonę 14 Fr pod kierunkiem fluoroskopowym, upewniając się, że końcówka przesuwa się bez oporu.
  5. Podawać bolus heparyny (~100 j./kg masy ciała) dla celu ACT od 250 do 300 s. Alternatywne leki przeciwzakrzepowe obejmują biwalirudynę i argatroban.
  6. Użyj cewnika warkoczowego, aby przejść do LV za pomocą drutu z końcówką J .035". Odłącz przewód J i sprawdź LVEDP.
  7. Uformuj końcówkę drutu wymiennika o długości 0,018" dołączonego do zestawu i włóż go do LV tak, aby tworzył stabilną krzywą na wierzchołku LV.
  8. Upewnij się, że ACT jest na celu (od 250 do 300 s) przed wstawieniem12,13.
  9. Wyjmij cewnik warkoczowy i włóż pompę, ładując drut na wstępnie zmontowany czerwony prześwit ładowania (np. EasyGuide), aż wyjdzie w pobliżu etykiety.
  10. Usuń ładowanie czerwonego światła, delikatnie pociągając za etykietę, trzymając cewnik.
  11. Przesuwaj urządzenie małymi krokami pod kierunkiem fluoroskopowym do LV przez drut 0.018".
  12. Umieść pompę w lewej komórce z wlotem 4 cm poniżej zastawki aortalnej i upewnij się, że jest wolna od strun mitralnych. Przebywanie zbyt blisko wierzchołka może powodować powstawanie PCV i wyzwalać "alarmy ssania". Usuń przewód .018" i po wyjęciu uruchom pompę. Usuń nadmiar luzu, tak aby pompa opierała się o mniejszą krzywiznę aorty.
  13. Monitoruj konsolę, aby upewnić się, że prąd silnika jest pulsacyjny i wyświetlany jest przebieg aorty. Jeśli wyświetlany jest przebieg komorowy, może być konieczne odciągnięcie pompy.
  14. Jeśli urządzenie musi zostać pozostawione na miejscu, zdejmij osłonę zwijania i włóż osłonę do zmiany położenia wstępnie załadowaną na urządzenie.
  15. Sprawdź ponownie pozycję urządzenia na fluoroskopii i przebiegi na konsoli.
  16. Badanie palpacyjne (lub wyczucie za pomocą Dopplera) dystalnych tętno tętnicze kończyny dolnej, w tym grzbiet stopy i tylna kość piszczelowa, przed i po wprowadzeniu urządzenia. Należy to odpowiednio udokumentować w dokumentacji medycznej pacjenta.
  17. Jeśli nie można uzyskać tętna lub dopplera, rozważ wykonanie angiogramu kończyny dolnej przy użyciu portu do ponownego wprowadzania przewodu znajdującego się z boku urządzenia lub przy użyciu innego dostępu, aby zapewnić nieutrudniony przepływ do kończyny dolnej.
  18. Jeśli przepływ jest utrudniony, należy założyć osłonkę reperfuzyjną przed przeniesieniem pacjenta na oddział intensywnej terapii. U pacjentów z PAD, u których występuje wysokie ryzyko niedrożności, zdecydowanie należy rozważyć wprowadzenie osłonki reperfuzyjnej przed umieszczeniem osłonki 14 Fr (tj. po kroku 1.4 wymienionym powyżej).
  19. Monitorowanie pacjentów leczonych PVAD na oddziale intensywnej terapii (CCU) przez personel przeszkolony w zakresie jego stosowania.

2. Opieka pozabiegowa

  1. Zastosuj sterylny opatrunek.
  2. Ustaw urządzenie pod kątem 45° podczas wchodzenia w skórę (gaza pod osłoną do zmiany położenia może być pomocna w utrzymaniu tego kąta). Niezastosowanie się do tego może spowodować sączenie się miażdżycy, co prowadzi do powstania krwiaka. Pomocne jest również zakładanie szwów z naciskiem do przodu, aby uniknąć migracji urządzenia i zapobiec krwawieniu.
    UWAGA: Zabezpieczenie kończyny dolnej za pomocą stabilizatora kolana może również ograniczyć migrację urządzenia jako przypomnienie dla pacjenta, aby nie zginał/nie poruszał kończyną, której dotyczy problem. Nie należy go zapinać zbyt mocno, aby nie zagrozić krążeniu.
  3. Kontynuuj wykonywanie rutynowych kontroli tętna (palpacjalnego lub dopplerowskiego).

3. Pozycjonowanie

  1. Za pomocą echokardiogramu przezklatkowego przy łóżku pacjenta należy potwierdzić prawidłowe położenie urządzenia przed przeniesieniem lub natychmiast po przybyciu na oddział intensywnej terapii kardiologicznej, w zależności od dostępności ultrasonografii w miejscu opieki nad pacjentem.
  2. Użyj widoku długiej osi przymostkowej, aby ocenić położenie urządzenia. Widok subksyloidalny może być również używany, jeśli nie można uzyskać widoku długiej osi przymostkowej. Pomiar od zastawki aortalnej do wlotu urządzenia powinien wynosić 3-4 cm, aby zapewnić prawidłowe ustawienie urządzenia.
  3. Użyj echokardiogramów, aby zanotować położenie urządzenia w stosunku do zastawki mitralnej.
  4. Gdy urządzenie wymaga zmiany położenia, obróć je do pozycji P2, odkręć mechanizm blokujący na sterylnej pokrywie, aby przesunąć lub schować urządzenie. Można dokręcać jako posuwanie się lub chowanie, jeśli warkocz lub wlot znajduje się zbyt blisko zastawki mitralnej.
  5. Zablokuj urządzenie w nowej pozycji i udokumentuj nową pozycję.
  6. Następnie zwiększ urządzenie do żądanego poziomu wsparcia.
  7. Po zwiększeniu poziomu podparcia ponownie oceń pozycję urządzenia, ponieważ urządzenie może przeskoczyć do przodu, gdy prędkość wzrośnie.
    UWAGA: Jeśli urządzenie zostało przeciągnięte z powrotem przez zastawkę aortalną, zmianę położenia lepiej wykonać w pracowni cewnikowania pod kierunkiem fluoroskopii.

4. Odsadzenie od piersi

  1. Rozważ odstawienie od piersi, gdy leki wazopresyjne/inotropowe są w niskich dawkach lub całkowicie odstawione. Hemodynamika powinna być stale monitorowana, aby utrzymać CPO > 0,6 W. Uważnie monitoruj hemodynamikę prawej komory (RV) w celu utrzymania ciśnienia w prawym przedsionku (RAP) <12 mmHg i wskaźnika pulsatility tętnicy płucnej (PAPI) >1.014. Rozważ również uzyskanie pH, mieszanego nasycenia żył i mleczanu co 2-6 godzin, aby monitorować pracę serca i perfuzję narządów końcowych.
  2. Zmniejsz moc o 1-2 poziomy w ciągu 2 godzin, zwracając uwagę na CPO, PAPI, RAP, MAP i wydalanie moczu. Jeśli CPO spadnie <0,6 W, RAP zaczyna rosnąć, wydalanie moczu spada > 20 ml / h lub MAP <60 mmHg, zwiększ moc do poprzedniego poziomu.

5. Usunięcie12

  1. Użyj urządzeń do zamykania naczyń krwionośnych, aby zamknąć miejsce dostępu do arteriotomii z pełnym rozłożeniem urządzenia wykonywanym po usunięciu osłonki dużego otworu14. Tymczasowa wewnątrznaczyniowa tamponada balonowa lub "technika zamykania suchego pola" jest skutecznym i bezpiecznym sposobem na zapewnienie hemostazy miejsca dostępu do dużego otworu15.
  2. Wybierz w dół do P1 i wciągnij urządzenie z powrotem do aorty, a następnie zmień na P0 i odłącz urządzenie od konsoli, gdy cewnik jest wyciągany z ciała.
    1. Należy pamiętać, że urządzenie nie powinno być pozostawiane w poprzek zastawki aortalnej na poziomie P0 ze względu na ryzyko niedomykalności zastawki aortalnej.
  3. Jeśli rozważasz hemostazę ręczną, poczekaj, aż ACT <150 i przytrzymaj 3 minuty nacisku na francuski rozmiar.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Tabela 1 przedstawia bezpieczeństwo i skuteczność implantacji PVAD35,36,37,38,39,40.

Optymalizacja wyników PVAD
PVAD to interwencje wymagające dużych nakładów zasobów, a osiągnięcie optymalnych wyników wiąże się z koniecznością posiadania znacznego doświadcze...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Minimalizacja ryzyka i powikłań PVAD (Tabela 2)
Korzyści hemodynamiczne PVAD można znacznie zneutralizować, jeśli wystąpią powikłania związane z dostępem do dużego otworu, takie jak duże krwawienie i ostre niedokrwienie kończyn28,29. Dlatego tak ważne jest, aby zminimalizować ryzyko i komplikacje związane z urządzeniem.

W celu zmniejszenia powikłań w miejscu dostępu i zmniejszenia liczby prób dostępu, przy uzyskiw...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Dr Aditya Bharadwaj jest konsultantem, opiekunem i członkiem Biura Prelegentów Abiomed.

Dr Mir Basir jest konsultantem firm Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion i Zoll.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
4 Fr-018-10 cm Sylwetka Usztywniony zestaw do mikronakłuwaniaCookG48002Dostęp mikronaczyniowy
5 Fr Infiniti Cewnik warkoczowyCordis524-550SCewnik
wewnątrzsercowy wspomagający Impella CPABIOMED0048-0003Zestaw cewników Impella

Bibliografia

  1. Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
  2. Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
  3. van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
  4. Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590(2014).
  5. Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337(2017).
  6. Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
  7. Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
  8. Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235(2020).
  9. Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
  10. Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
  11. Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
  12. Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
  13. Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
  14. Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
  15. Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
  16. Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
  17. Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
  18. Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
  19. Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987(2019).
  20. Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
  21. O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
  22. O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
  23. Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
  24. Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
  25. Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
  26. Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
  27. Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
  28. Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
  29. Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
  30. Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
  31. Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
  32. Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
  33. Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
  34. Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
  35. Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
  36. Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
  37. Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
  38. Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
  39. Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
  40. Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127(2016).
  41. Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Urz dzenie Impelladost p t tniczy udowypowik ania naczyniowewsparcie lewej komoryprowadzenie fluoroskopoweniedokrwienie ko czynypodej cie oparte na protokole

Powiązane artykuły