Dystalna pankreatektomia wspomagana przez robota z resekcją osi celiakii (DP-CAR) w przypadku raka trzustki: planowanie i technika chirurgiczna

Podsumowanie

Prezentujemy nasze operacyjne podejście do wspomaganej robotem dystalnej pankreatektomii, splenektomii i resekcji osi celiakii (DP-CAR), pokazując, że procedura jest bezpieczna i wykonalna przy odpowiednim planowaniu, selekcji pacjentów i doświadczeniu chirurga.

Streszczenie

Złośliwe guzy trzustki obejmujące tętnicę trzewną mogą być wycięte za pomocą dystalnej pankreatektomii, splenektomii i resekcji osi celiakii (DP-CAR), polegając na dodatkowym przepływie do wątroby przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA). W niniejszym manuskrypcie przedstawiono techniczne postępowanie robota DP-CAR. Większa krzywizna żołądka jest mobilizowana ostrożnie, aby uniknąć poświęcenia naczyń żołądkowo-epiploicznych. Żołądek i wątroba są cofnięte cefalad, aby ułatwić rozwarstwienie wątroby porta. Tętnica wątrobowa (HA) jest rozcięta i otoczona pętlą naczynia. Tętnica żołądkowo-dwunastnicza (GDA) jest starannie zachowana. Wspólny kwas hialuronowy jest zaciśnięty, a przepływ trójfazowy w prawidłowym hialuronie przez GDA potwierdza się za pomocą śródoperacyjnego badania ultrasonograficznego. Tunel zatrzustkowy jest wykonywany nad żyłą krezkową górną (SMV). Trzustka jest podzielona zszywaczem wewnątrznaczyniowym na szyi. Żyła krezkowa dolna (IMV) i żyła śledziony są podwiązane. HA jest zszywany proksymalnie do GDA. Cały preparat jest cofany bocznie z dalszym rozwarstwieniem głowu w celu odsłonięcia tętnicy krezkowej górnej (SMA). SMA jest następnie śledzone z powrotem do aorty. Rozwarstwienie jest kontynuowane wzdłuż aorty za pomocą dwubiegunowego urządzenia energetycznego służącego do podziału włókien podudzi i splotu nerwu trzewnego. Próbka jest mobilizowana od prawej do lewej strony pacjenta, aż do momentu zidentyfikowania początku osi celiakii i orientacji w lewo. Pień jest rozcięty obwodowo i zszyty. Dodatkowa sekcja z kauteryzacją hakową i bipolarnym urządzeniem energetycznym w pełni mobilizuje ogon trzustki i śledzionę. Próbkę pobiera się z miejsca ekstrakcji lewego dolnego kwadrantu, a w łożu resekcyjnym pozostawia się jeden dren. Końcowe śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne prawidłowego kwasu hialuronowego potwierdza pulny, trójfazowy przepływ w tętnicy i miąższu wątroby. Żołądek jest badany pod kątem oznak niedokrwienia. Zrobotyzowany DP-CAR jest bezpieczny, wykonalny, a w połączeniu z terapią multimodalną oferuje potencjał długoterminowego przeżycia u wybranych pacjentów.

Wprowadzenie

Rak trzustki obejmujący tułów i ogon trzustki jest tradycyjnie leczony chirurgicznie za pomocą dystalnej pankreatektomii i splenektomii. Około 30% nowotworów trzustki występuje w stadium miejscowo zaawansowanym z zajęciem struktur poza trzustką¹. W podgrupie tych pacjentów występuje zajęcie osi trzewnej lub proksymalnej tętnicy wątrobowej bez zajęcia aorty. W tej sytuacji rozważana jest agresywna strategia przedoperacyjna obejmująca neoadjuwantową chemioterapię FOLFIRINOX^2,3 lub Gemcitabine-Abraxane⁴ z potencjalnym radioterapią neoadjuwantową przed resekcją chiru....

Protokół

Wszystkie aspekty tego protokołu podlegają zasadom etycznym naszej instytucji Komisji Etyki Badań Naukowych na Ludziach

1. Planowanie przedoperacyjne

1. Oceń pacjenta przed operacją.
   UWAGA: Pacjenci na ogół mają niejasne dolegliwości brzuszne i zostaną zdiagnozowani głównie na podstawie badań obrazowych. Ta pacjentka to 65-letnia kobieta rasy kaukaskiej, u której występuje niejasny ból brzucha i przeszła kilka badań obrazowych CT, które ostatecznie doprowadziły do rozpoznania masy trzustki obejmującej trzustkę i przylegającej do wspólnych tętnic wątrobowych i śledzionowych (Ryc. 1).
2. O....

Wyniki

Czas trwania zabiegu wynosił 228 minut, a utrata krwi wyniosła 50 mL. Końcowa ocena patomorfologiczna po leczeniu wykazała umiarkowanie zróżnicowanego (G2) gruczolakoraka przewodowego ypT1c. Nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych (0/21 wszystkich węzłów). Obwodowy margines resekcji był ujemny. Przebieg pooperacyjny pacjentki był niepowikłany. Pooperacyjne poziomy amylazy w drenie mieściły się w normie, a dren usunięto w 3. dobie po operacji. Pacjentka została wypisana do domu w 4. dobie po operacji, tolerując reg.......

Dyskusja

Przy odpowiednim planowaniu przedoperacyjnym, doborze pacjentów i doświadczeniu chirurga, klinicznie wykonalne i bezpieczne jest podejście do miejscowo zaawansowanych guzów trzustki tułowia/ogona trzustki z celiakią za pomocą pankreatektomii dystalnej, splenektomii i resekcji osi celiakii. Właściwa selekcja pacjentów wymaga kompleksowego planowania przedoperacyjnego z obrazowaniem przekrojowym w celu zidentyfikowania guza i jego anatomicznego związku z otaczającymi strukturami naczyniowymi. W tym momencie konieczne jest .......

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Platforma robotyczna Da Vinci XI	Intuicyjny chirurgiczny
edytor wideo Lightworks	Lightworks
Studio 3 Platforma rejestrowania wideo	Stryker