Dystalna pankreatektomia wspomagana przez robota z resekcją osi celiakii (DP-CAR) w przypadku raka trzustki: planowanie i technika chirurgiczna

Podsumowanie

Prezentujemy nasze operacyjne podejście do wspomaganej robotem dystalnej pankreatektomii, splenektomii i resekcji osi celiakii (DP-CAR), pokazując, że procedura jest bezpieczna i wykonalna przy odpowiednim planowaniu, selekcji pacjentów i doświadczeniu chirurga.

Streszczenie

Złośliwe guzy trzustki obejmujące tętnicę trzewną mogą być wycięte za pomocą dystalnej pankreatektomii, splenektomii i resekcji osi celiakii (DP-CAR), polegając na dodatkowym przepływie do wątroby przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA). W niniejszym manuskrypcie przedstawiono techniczne postępowanie robota DP-CAR. Większa krzywizna żołądka jest mobilizowana ostrożnie, aby uniknąć poświęcenia naczyń żołądkowo-epiploicznych. Żołądek i wątroba są cofnięte cefalad, aby ułatwić rozwarstwienie wątroby porta. Tętnica wątrobowa (HA) jest rozcięta i otoczona pętlą naczynia. Tętnica żołądkowo-dwunastnicza (GDA) jest starannie zachowana. Wspólny kwas hialuronowy jest zaciśnięty, a przepływ trójfazowy w prawidłowym hialuronie przez GDA potwierdza się za pomocą śródoperacyjnego badania ultrasonograficznego. Tunel zatrzustkowy jest wykonywany nad żyłą krezkową górną (SMV). Trzustka jest podzielona zszywaczem wewnątrznaczyniowym na szyi. Żyła krezkowa dolna (IMV) i żyła śledziony są podwiązane. HA jest zszywany proksymalnie do GDA. Cały preparat jest cofany bocznie z dalszym rozwarstwieniem głowu w celu odsłonięcia tętnicy krezkowej górnej (SMA). SMA jest następnie śledzone z powrotem do aorty. Rozwarstwienie jest kontynuowane wzdłuż aorty za pomocą dwubiegunowego urządzenia energetycznego służącego do podziału włókien podudzi i splotu nerwu trzewnego. Próbka jest mobilizowana od prawej do lewej strony pacjenta, aż do momentu zidentyfikowania początku osi celiakii i orientacji w lewo. Pień jest rozcięty obwodowo i zszyty. Dodatkowa sekcja z kauteryzacją hakową i bipolarnym urządzeniem energetycznym w pełni mobilizuje ogon trzustki i śledzionę. Próbkę pobiera się z miejsca ekstrakcji lewego dolnego kwadrantu, a w łożu resekcyjnym pozostawia się jeden dren. Końcowe śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne prawidłowego kwasu hialuronowego potwierdza pulny, trójfazowy przepływ w tętnicy i miąższu wątroby. Żołądek jest badany pod kątem oznak niedokrwienia. Zrobotyzowany DP-CAR jest bezpieczny, wykonalny, a w połączeniu z terapią multimodalną oferuje potencjał długoterminowego przeżycia u wybranych pacjentów.

Wprowadzenie

Rak trzustki obejmujący tułów i ogon trzustki jest tradycyjnie leczony chirurgicznie za pomocą dystalnej pankreatektomii i splenektomii. Około 30% nowotworów trzustki występuje w stadium miejscowo zaawansowanym z zajęciem struktur poza trzustką¹. W podgrupie tych pacjentów występuje zajęcie osi trzewnej lub proksymalnej tętnicy wątrobowej bez zajęcia aorty. W tej sytuacji rozważana jest agresywna strategia przedoperacyjna obejmująca neoadjuwantową chemioterapię FOLFIRINOX^2,3 lub Gemcitabine-Abraxane⁴ z potencjalnym radioterapią neoadjuwantową przed resekcją chirurgiczną zmodyfikowaną wersją oryginalnej procedury Appleby⁵. Zabieg polega na wycięciu osi trzewnej w miejscu jej początku i poleganiu na przepływie obocznym do tętnicy wątrobowej właściwej przez GDA. Chociaż to agresywne podejście do miejscowo zaawansowanego raka trzustki jest stosowane tylko u wysoce wyselekcjonowanych pacjentów, istnieje sugestia potencjalnych korzyści onkologicznych w retrospektywnej serii^6,7,8.

Platforma chirurgii robotycznej oferuje liczne zalety techniczne w porównaniu z technikami otwartymi i laparoskopowymi, w tym ulepszoną trójwymiarową wizualizację, artykulację nadgarstka instrumentu oraz możliwość sterowania wieloma instrumentami i kamerą przez chirurga operującego. Dodatkowo, ograniczona retrospektywna seria przypadków pacjentów poddawanych robotycznej operacji trzustki sugerowała zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi, zmniejszenie bólu okołooperacyjnego, zmniejszenie częstości przetok trzustkowych i poprawę rekonwalescencji w porównaniu z otwartymi resekcjami trzustki9^{,10,11,12,13,14}. Te techniczne i kliniczne korzyści wraz ze zwiększonym szkoleniem robotów doprowadziły do rozszerzenia podejścia robotycznego w chirurgii trzustki, demonstrując wszechstronność platformy do wykonywania różnych resekcji i zabiegów trzustki, w tym pankreatykoduodenektomii i dystalnej pankreatektomii z zachowaniem śledziony i bez. W tym artykule przedstawimy przedoperacyjną i chirurgiczną ocenę i podejmowanie decyzji, które są związane z prawidłowym doborem pacjentów, a także szczegółowo omówimy charakterystykę pacjenta, postępowanie przedoperacyjne oraz szczegółowy przegląd techniki operacyjnej DP-CAR wykonanej za pomocą platformy robotycznej na pojedynczym pacjencie w naszej praktyce.

Protokół

Wszystkie aspekty tego protokołu podlegają zasadom etycznym naszej instytucji Komisji Etyki Badań Naukowych na Ludziach

1. Planowanie przedoperacyjne

1. Oceń pacjenta przed operacją.
   UWAGA: Pacjenci na ogół mają niejasne dolegliwości brzuszne i zostaną zdiagnozowani głównie na podstawie badań obrazowych. Ta pacjentka to 65-letnia kobieta rasy kaukaskiej, u której występuje niejasny ból brzucha i przeszła kilka badań obrazowych CT, które ostatecznie doprowadziły do rozpoznania masy trzustki obejmującej trzustkę i przylegającej do wspólnych tętnic wątrobowych i śledzionowych (Ryc. 1).
2. Obrazowanie przedoperacyjne i biopsja
   1. Kontynuuj początkowo obrazowanie przekrojowe w celu zdiagnozowania masy i zidentyfikowania relacji anatomicznych, zajęcia tętnic/żylnych oraz wszelkich nieprawidłowych anatomii tętnic i żył. Po zidentyfikowaniu należy przystąpić do biopsji w celu diagnozy tkanki, jeśli masa jest dostępna. Zmiana u tego pacjenta została poddana biopsji podczas EUS i potwierdzona jako gruczolakorak przewodowy trzustki.
   2. Uważnie zanotuj i rozważ wszelkie nieprawidłową anatomię tętnic lub aberracje zbiegania się portośledziony oraz zaangażowanie dodatkowej struktury poza osią trzewnej przed przystąpieniem do resekcji chirurgicznej.
3. Rozważ terapię przedoperacyjną.
   UWAGA: W leczeniu miejscowo zaawansowanego raka trzustki dostępnych jest wiele różnych protokołów leczenia przedoperacyjnego. Tolerancja pacjenta i standardy praktyki w różnych instytucjach mogą ukierunkować terapię. W przypadku naszej pacjentki początkowo rozpoczęto przyjmowanie preparatu FOLFIRINOX, ale po znacznej nietolerancji wymagającej hospitalizacji ostatecznie została przestawiona na gemcytabinę/nab-paklitaksel i ukończyła 6-miesięczne leczenie.
4. Powtórz badania obrazowe i badania surowicy.
   1. Rozważ dalsze badania obrazowe w celu oceny odpowiedzi na leczenie przed przystąpieniem do resekcji. Badania surowicy, takie jak CA 19-9, dodatkowo pomogą w ocenie odpowiedzi na leczenie. U naszej pacjentki obrazowanie wykazało obiecującą odpowiedź na leczenie, a także 94% zmniejszenie poziomu CA 19-9 w surowicy. Jednak nadal miała uporczywy naciek tkanek miękkich osi trzewnej przy powtórnym obrazowaniu (Ryc. 2). W związku z tym została zaplanowana na zrobotyzowany DP-CAR.

2. Wstępne kroki operacyjne: laparoskopia diagnostyczna i dokowanie robota

1. Rozpocznij od laparoskopii diagnostycznej, aby upewnić się, że nie ma dowodów na chorobę z przerzutami.
2. Gdy nie zostanie potwierdzona żadna choroba przerzutowa, umieść pozostałe porty i zadokuj robota po prawej stronie stołu operacyjnego.
   UWAGA: Z powodzeniem zastosowano kilka wariantów rozmieszczenia portów. Jednak nasze podejście wykorzystuje 4 robotyczne porty w górnej części brzucha, dwa porty pomocnicze i retraktor wątroby. Wykwalifikowany asystent przyłóżkowy ma kluczowe znaczenie dla pomyślnego zakończenia procedury, wykorzystując dwa porty pomocnicze do obsługi dwubiegunowego urządzenia do uszczelniania naczyń, ssania i zszywacza wewnątrznaczyniowego.

3. Sekcja wspomagana przez robota

1. Otwórz worek dolny i zmobilizuj żołądek wzdłuż większej krzywizny.
   1. Po dokowaniu robota przystąp do otwierania mniejszego worka za pomocą elektrokoagulacji i bipolarnego uszczelniacza naczyń.
   2. Całkowicie zmobilizuj większą krzywiznę żołądka ostrożnie, aby uniknąć poświęcenia naczyń żołądkowo-epiploicznych (Rysunek 3).
   3. Kauteryzować krótkie tętnice żołądkowe za pomocą urządzenia uszczelniającego naczynia do poziomu przepony. Następnie wycofaj głowę żołądka i wątroby, aby umożliwić rozwarstwienie wątroby porta.
2. Zidentyfikuj anatomię tętnicy wątrobowej i oceń odpowiedni przepływ wsteczny do właściwej tętnicy wątrobowej i wątroby przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą.
   1. Po wycofaniu się głowu żołądka i wątroby zidentyfikuj wątrobę porta. Wypreparować i wyizolować węzeł tętnicy wątrobowej (stacja 8a) w celu usunięcia i trwałej oceny patologicznej.
   2. W tym czasie dokładnie przeanalizuj i zidentyfikuj tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (GDA). Oceń, czy przepływ wsteczny przez GDA do krążenia wątrobowego jest odpowiedni za pomocą śródoperacyjnego USG Dopplera.
   3. Zidentyfikuj pulsacyjny przepływ w wątrobie i GDA przed i po zaciśnięciu wspólnej tętnicy wątrobowej (Ryc. 4).
3. Wypreparuj dolną granicę trzustki i utwórz tunel zatrzustkowy.
   1. Po zidentyfikowaniu odpowiedniego przepływu wstecznego przez GDA, przeprowadź sekcję wzdłuż dolnej granicy trzustki. Kontynuuj sekcję za pomocą elektrokoagulacji i bipolarnego uszczelniacza naczyń, aby zidentyfikować żyłę krezkową górną.
   2. Stwórz tunel zatrzustkowy nad żyłą z wystarczającym marginesem od guza (Ryc. 5).
4. Podziel trzustkę i kontynuuj rozwarstwienie zatrzustkowe, aby podzielić żyłę śledzionową i żyłę wieńcową.
   1. Podziel trzustkę za pomocą zszywacza wewnątrznaczyniowego. Zmobilizuj dolną i tylną granicę trzustki bocznie za pomocą elektrokoagulacji i dwubiegunowej dysekcji.
   2. Podziel żyłę śledziony i żyłę wieńcową, aby pomóc w wizualizacji anatomii tętnic i retrakcji. Dodatkowo żyła krezkowa dolna może zostać podwiązana, jeśli wstawi się do żyły śledzionowej.
5. Podziel tętnicę wątrobową i odsłoń tętnicę krezkową górną.
   1. Zwróć uwagę z powrotem na tętnicę wątrobową i kontynuuj preparację, aby w razie potrzeby w pełni nakreślić anatomię. Podziel tętnicę wątrobową proksymalnie na tętnicę żołądkowo-dwunastniczą (Ryc. 6).
   2. Po przecięciu tętnicy wątrobowej cofnij próbkę na bok i kontynuuj mobilizację trzustki, aby odsłonić tętnicę krezkową górną (SMA).
6. Zidentyfikuj i prześledź tętnicę krezkową górną do jej korzenia na aorcie.
   1. Po zidentyfikowaniu SMA należy przeciąć cefalad wzdłuż górnej granicy, aby prześledzić go z powrotem do początku aorty (Rysunek 7). Kontynuuj sekcję głowodu z elektrokoagulacją i kauteryzacją bipolarną przez gęstą tkankę łączną.
7. Wypreparuj cefalad od korzenia SMA przez gęstą tkankę łączną, wiązki nerwowe i tkankę limfatyczną, aż zostaną zidentyfikowane włókna mięśniowe z przepony.
   1. Podczas tej mobilizacji en bloc tkanki pokrywającej tętnicę krezkową górną i oś trzewnej oraz końcowego rozwarstwienia bocznego, w próbkach węzłów chłonnych umieszcza się stacje 14, 16 i 18.
8. Podwiązuj lewą tętnicę żołądkową w pobliżu jej początku za pomocą zszywacza wewnątrznaczyniowego, aby zmaksymalizować przepływ krwi do żołądka.
9. Odsłoń i podziel oś celiakii.
   1. Kontynuuj cofanie próbki po lewej stronie pacjenta i przeprowadź sekcję przez włókna mięśniowe podudzi, aż zostanie uwidoczniony początek osi celiakii (Rysunek 8). Niezwykle ważne jest utrzymanie wystarczającej retrakcji bocznej na próbce, aby obrócić oś celiakii w lewo od pacjenta. Ułatwi to podwiązanie tułowia trzewnego, zapewniając korzystny kąt dla zszywacza wewnątrznaczyniowego.
10. Kontynuuj boczne rozwarstwienie zaotrzewnowe, aby w pełni zmobilizować trzustkę i śledzionę oraz usunąć próbkę.
    1. Kontynuuj rozwarstwienie zaotrzewnowe bocznie za pomocą kombinacji kauteryzacji hakowej i dwubiegunowej. Wyjąć próbkę przez lewe dolne nacięcie ćwiartki, które w razie potrzeby można przedłużyć. Szczegółowy obraz końcowej anatomii naczyniowej łożyska reekcyjnego jest dostępny na rysunkach uzupełniających (Ryc. 9).
    2. Wykonanie końcowego śródoperacyjnego badania ultrasonograficznego właściwej tętnicy wątrobowej nadal wykazuje pulny, trójfazowy przepływ w tętnicy i miąższ wątroby. Oceń żołądek pod kątem zewnętrznych objawów niedokrwienia.
    3. Po zakończeniu końcowej kontroli odłącz robota i zamknij powięź i skórę. Procedura została zakończona.

Wyniki

Czas trwania zabiegu wynosił 228 minut, a utrata krwi wyniosła 50 mL. Końcowa ocena patomorfologiczna po leczeniu wykazała umiarkowanie zróżnicowanego (G2) gruczolakoraka przewodowego ypT1c. Nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych (0/21 wszystkich węzłów). Obwodowy margines resekcji był ujemny. Przebieg pooperacyjny pacjentki był niepowikłany. Pooperacyjne poziomy amylazy w drenie mieściły się w normie, a dren usunięto w 3. dobie po operacji. Pacjentka została wypisana do domu w 4. dobie po operacji, tolerując reg...

Dyskusja

Przy odpowiednim planowaniu przedoperacyjnym, doborze pacjentów i doświadczeniu chirurga, klinicznie wykonalne i bezpieczne jest podejście do miejscowo zaawansowanych guzów trzustki tułowia/ogona trzustki z celiakią za pomocą pankreatektomii dystalnej, splenektomii i resekcji osi celiakii. Właściwa selekcja pacjentów wymaga kompleksowego planowania przedoperacyjnego z obrazowaniem przekrojowym w celu zidentyfikowania guza i jego anatomicznego związku z otaczającymi strukturami naczyniowymi. W tym momencie konieczne jest ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Platforma robotyczna Da Vinci XI	Intuicyjny chirurgiczny
edytor wideo Lightworks	Lightworks
Studio 3 Platforma rejestrowania wideo	Stryker