Interwencyjna procedura diagnostyczna: praktyczny przewodnik do oceny funkcji naczyń wieńcowych

Summary

Celem tego praktycznego przewodnika jest dostarczenie informacji na temat przygotowania i przeprowadzenia interwencyjnej procedury diagnostycznej w praktyce klinicznej. Omówiono w nim kilka kluczowych kwestii związanych z przygotowaniem i bezpieczeństwem, a także wskazówki dotyczące powodzenia procedury.

Abstract

Około 40% pacjentów poddawanych inwazyjnej koronarografii w celu zbadania dławicy piersiowej nie ma obturacyjnej choroby wieńcowej (ANOCA). Nieprawidłowa czynność naczyń wieńcowych leży u podstaw zespołów naczynioruchowych naczyń wieńcowych, w tym dysfunkcji śródbłonka naczyń wieńcowych, dławicy mikronaczyniowej, dławicy naczynioskurczowej, dławicy po-PCI i zawału mięśnia sercowego bez obturacyjnych tętnic wieńcowych (MINOCA). Każdy z tych endotypów to odrębne podgrupy, charakteryzujące się specyficznymi mechanizmami chorobowymi. Kryteria diagnostyczne i powiązana terapia tych schorzeń są obecnie ustalane na podstawie konsensusu ekspertów i wytycznych klinicznych.

Testy funkcji naczyń wieńcowych są wykonywane jako wspomagająca interwencyjna procedura diagnostyczna (IDP) u odpowiednio wybranych pacjentów podczas koronarografii. Pomaga to w różnicowaniu pacjentów w zależności od endotypu. IDP składa się z dwóch odrębnych elementów: diagnostycznego testu prowadnika i farmakologicznego testu reaktywności wieńcowej. Testy trwają około 5 minut w pierwszym przypadku i 10-15 minut w drugim. Kluczowe znaczenie ma bezpieczeństwo pacjentów i edukacja personelu.

Test diagnostyczny z prowadnika mierzy parametry ograniczenia przepływu wieńcowego (ułamkowa rezerwa przepływu [FFR], rezerwa przepływu wieńcowego [CFR], opór mikronaczyniowy [wskaźnik oporu mikronaczyniowego (IMR)], wskaźnik oporu podstawowego i funkcja rozszerzająca naczynia krwionośne [CFR, współczynnik rezerwy rezystancyjnej (RRR)]).

Farmakologiczny test reaktywności wieńcowej mierzy potencjał rozszerzający naczynia krwionośne i skłonność do skurczu naczyń krwionośnych zarówno głównych tętnic wieńcowych, jak i mikronaczyń. Polega na dododokanałowym wlewie acetylocholiny i trójazotanu glicerolu (GTN). Acetylocholina nie jest dopuszczona do stosowania pozajelitowego i dlatego jest przepisywana na podstawie imiennego pacjenta. Rozszerzenie naczyń krwionośnych jest normalną, oczekiwaną reakcją na infuzję fizjologicznych stężeń acetylocholiny. Skurcz naczyń krwionośnych stanowi nieprawidłową odpowiedź, która wspiera rozpoznanie dławicy naczynioskurczowej.

Celem tego praktycznego przewodnika jest dostarczenie informacji na temat przygotowania i podawania IDP w praktyce klinicznej. Omówiono w nim kilka kluczowych kwestii związanych z przygotowaniem i bezpieczeństwem, a także wskazówki dotyczące powodzenia procedury. IDP wspiera medycynę stratyfikowaną w celu spersonalizowanego podejścia do zdrowia i dobrego samopoczucia.

Introduction

Około 40% pacjentów poddawanych inwazyjnej koronarografii w celu zbadania podejrzenia dławicy piersiowej nie ma obturacyjnej choroby wieńcowej (ANOCA)¹. Obrazowanie anatomiczne w koronarografii ma rozdzielczość przestrzenną około 0,3 mm, co nie jest czułe w wizualizacji tętniczek oporowych, które pomagają regulować przepływ krwi w mięśniu sercowym². Niedopasowanie podaży do popytu w przepływie krwi w mięśniu sercowym w stosunku do zapotrzebowania może wywoływać niedokrwienie i powodować obciążenie objawami dławicy piersiowej.

Badanie funkcji naczyń wieńcowych dostarcza informacji na temat stanu krążenia wieńcowego, obecności i charakteru nieprawidłowej funkcji wieńcowej. Celem badań jest zatem pomoc w diagnostyce zaburzeń naczyń wieńcowych. Należą do nich dysfunkcja śródbłonka naczyń wieńcowych, dławica mikronaczyniowa, dławica naczynioskurczowa, dławica piersiowa po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) i zawał mięśnia sercowego z nieobturacyjnymi tętnicami wieńcowymi (MINOCA). Stany te są związane z pogorszoną jakością życia, wyższą zachorowalnością i wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej^3,4,5.

Testy funkcji naczyń wieńcowych są wykonywane albo jako wspomagająca interwencyjna procedura diagnostyczna (IDP) podczas inwazyjnej koronarografii, albo nieinwazyjnie za pomocą rezonansu magnetycznego serca lub echokardiografii dopplerowskiej przezklatkowej. Jego rola w ścieżce diagnostycznej została omówiona w innym miejscu⁶. Kryteria diagnostyczne i powiązana terapia dla różnych endotypów zaburzeń naczyń wieńcowych są obecnie ustalane na podstawie konsensusu ekspertów⁷ i wytycznych klinicznych^8,9.

Pomimo pojawienia się wytycznych i obiektywnych testów, nadal istnieją różnice w praktyce klinicznej w zakresie diagnozowania i leczenia tej niejednorodnej grupy pacjentów. Alternatywnym podejściem do badania funkcji naczyń wieńcowych jest przeprowadzenie próby terapii u wszystkich pacjentów. Zwolennicy tego podejścia powołują się na krótszy czas trwania procedury i zmniejszone koszty początkowe związane z proceduralnymi wytycznymi diagnostycznymi i środkami do testów farmakologicznych.

Jednak stratyfikacja pacjentów według różnych mechanizmów chorobowych i personalizacja ich terapii jest podejściem, które lepiej pasuje do koncepcji medycyny precyzyjnej¹⁰. Rzeczywiście, badanie CorMicA dostarczyło dowodów na to, że takie podejście może poprawić dławicę piersiową i jakość życia u pacjentów z ANOCA^11,12.

Tutaj prezentujemy protokół dla IDP do oceny funkcji naczyń wieńcowych. Ma on na celu zwiększenie możliwości diagnostycznych w pracowni cewnikowania serca u pacjentów z ANOCA.

Ogólne uwagi dotyczące IDP
IDP składa się z dwóch odrębnych komponentów⁶: diagnostycznego testu prowadnika i farmakologicznego testu reaktywności wieńcowej. Powszechnym podejściem jest wykonywanie tych testów po kolei, przy czym acetylocholinę podaje się przed wycofaniem prowadnika diagnostycznego. Zaletą tego podejścia jest to, że prowadnik stabilizuje cewnik prowadzący, co z kolei pomaga zapewnić selektywną infuzję wewnątrzwieńcową acetylocholiny i GTN.

Multidyscyplinarny zespół powinien składać się z kardiologa interwencyjnego z wcześniejszym doświadczeniem w protokole testu acetylocholiny, wspieranego przez zespół laboratorium cewnika, w tym pielęgniarki, fizjologa i radiologa. Pomocne może być zaangażowanie drugiego kardiologa. Testy trwają około 5 minut w przypadku elementu prowadnika diagnostycznego i 10-15 minut w przypadku składnika farmakologicznego.

Wybór pacjenta
IDP wykonuje się w czasie inwazyjnej koronarografii, albo jako zaplanowaną procedurę, albo jako doraźną "kontynuację", jeśli nie stwierdzono obturacyjnej choroby wieńcowej, pod warunkiem uzyskania świadomej zgody. Pacjent powinien być świadomy dodatkowych zagrożeń i korzyści związanych z wspomagającą interwencyjną procedurą diagnostyczną. O ile nie ma przeciwwskazań, większość pacjentów poddawanych badaniom w kierunku możliwej dławicy piersiowej może być brana pod uwagę. Jest to szczególnie pomocne u pacjentów, u których wcześniej wykonano obrazowanie anatomiczne (inwazyjne lub inne) sugerujące możliwość wystąpienia ANOCA.

Zaawansowana dysfunkcja nerek, gdzie podawanie środków kontrastowych może być szkodliwe dla funkcji nerek, jest względnym przeciwwskazaniem do inwazyjnej angiografii. Względnymi przeciwwskazaniami do badania acetylocholiny są ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) i obturacyjna choroba wieńcowa (CAD). Leki wazoaktywne (takie jak beta-blokery, blokery kanału wapniowego i azotany) oraz napoje zawierające kofeinę należy wstrzymać na co najmniej 24 godziny przed zabiegiem.

Diagnostyczny prowadnik
Obecne prowadnice diagnostyczne wykorzystują połączoną technologię czujnika ciśnienia z: 1) czujnikiem temperatury do oszacowania przepływu w oparciu o zasady termorozcieńczenia lub 2) czujnikiem ultradźwiękowym do oszacowania przepływu w oparciu o zasadę Dopplera. Przewody oparte na termorozcieńczalności są bezpieczne i proste w użyciu¹¹. Przewody dopplerowskie/ciśnieniowe mogą mieć większą dokładność i lepszą korelację z wynikami badań nieinwazyjnych, ale kosztem zwrotności drutu¹³. Niniejszy przegląd koncentruje się na prowadnikach opartych na termorozcieńczalności.

Test reaktywności farmakologicznej
Badania farmakologiczne reaktywności wieńcowej obejmują dożylną infuzję acetylocholiny i trójazotanu glicerolu (GTN), w celu oceny potencjału rozszerzającego naczynia krwionośne i skłonności do skurczu naczyń krwionośnych głównych tętnic wieńcowych i mikrokrążenia. Rozszerzenie naczyń krwionośnych jest normalną, oczekiwaną reakcją na infuzję fizjologicznych stężeń acetylocholiny. Skurcz naczyń krwionośnych stanowi nieprawidłową odpowiedź, która wspierałaby rozpoznanie dławicy naczynioskurczowej. Okumura i wsp. wykazali, że acetylocholina dowieńcowa ma 90% czułość i 99% swoistość w diagnozowaniu skurczu nasierdzia¹⁴.

Względy bezpieczeństwa
Okres półtrwania acetylocholiny wynosi 1-2 sekundy. Wszelkie reakcje fizjologiczne ustaną w ciągu 5-10 sekund. Ponad trzydzieści lat doświadczenia z wewnątrzwieńcowymi testami acetylocholiny potwierdza ogólne bezpieczeństwo zabiegów. Należy spodziewać się samoograniczającej się bradykardii i bloku serca. Efekty te mogą być głębsze, jeśli acetylocholina jest podawana do dominującej tętnicy wieńcowej, ale mimo to powinny być przemijające.

Atropina powinna być pod ręką, gotowa do podania, jednak krótki okres półtrwania acetylocholiny oznacza, że rzadko jest ona wymagana. Prosty manewr kaszlu przez pacjenta zwykle wystarcza, aby przywrócić rytm zatokowy. Może wystąpić skrócenie okresu refrakcji przedsionków i zwiększona skłonność do migotania przedsionków (<10%), ale zazwyczaj jest to krótkotrwałe.

Przegląd przeprowadzony przez Sueda et al. wykazał wskaźnik 0,6% dla poważnych powikłań, takich jak częstoskurcz komorowy, tamponada serca i wstrząs z wewnątrzwieńcową acetylocholiną¹⁵. Nowsze doświadczenia z badania CorMicA¹¹ nie wykazały żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych wtórnych do IDP. Łącznie odkrycia te wzmacniają znaczenie świadomej zgody. Acetylocholina powinna być wcześniej zamówiona przez kardiologa na podstawie wskazanego pacjenta w aptece.

Profilaktyka zakrzepowa i obciążenie terapią przeciwpłytkową
Standardowa koronarografia wiąże się z niewielkim ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej. Może wystąpić subkliniczna mikrozatorowość, co ujawniono w przezczaszkowych badaniach dopplerowskich¹⁶. Co więcej, oprzyrządowanie wieńcowe oparte na prowadniku niesie ze sobą bardzo małe ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych, co z kolei może wymagać PCI. Dlatego zahamowanie płytek krwi może być brane pod uwagę w profilaktyce tromboprolaktycznej w czasie zabiegu oraz w celu optymalizacji bezpieczeństwa pacjenta. Rzeczywiście, przedzabiegowy plan kliniczny dla niektórych z tych pacjentów może już obejmować terapię przeciwpłytkową, ze względu na możliwość obturacyjnej choroby wieńcowej i/lub PCI w czasie angiografii. Ponieważ rutynowo stosuje się dostęp do tętnicy promieniowej, ryzyko krwawienia uważa się za minimalne. Nie przewiduje się interakcji między podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym, w tym dawką nasycającą aspiryny i klopidogrelem, a odpowiedzią wieńcową na acetylocholinę.

Protocol

Poniższy protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji. Metody z tego protokołu zostały włączone do zatwierdzonych przez komisję bioetyczną badań naukowych w naszej instytucji^17,18.

1. Koronarografia

1. Przed rozpoczęciem poproś zespół laboratoryjny cewnika, aby przeprowadził "naradę" w celu zapoznania się z przypadkiem klinicznym i zaplanowania procedury. Obejmuje to przygotowanie leków i/lub sprzętu w przypadku wystąpienia zdarzeń niepożądanych (na przykład konieczności stymulacji).
2. Rozważ przyjęcie następującej listy kontrolnej: pisemna świadoma zgoda, w tym stosowanie acetylocholiny poza wskazaniami rejestracyjnymi, wskazania i potencjalne zagrożenia związane z zabiegiem, historia alergii oraz plan zabiegowej profilaktyki tromboproktycznej, sedacji i/lub kontroli bólu.
3. Uzyskaj dostęp tętniczy przy użyciu standardowej techniki Seldingera. Zaleca się dostęp do tętnicy promieniowej zgodnie z aktualnymi wytycznymi.
4. Podawać azotan dotętniczo w celu zmniejszenia skłonności do skurczu tętnicy promieniowej. Zalecane są umiarkowane dawki krótko działających azotanów (np. 200 μg GTN). Unikaj antagonistów kanału wapniowego.
5. Podaj niefrakcjonowaną heparynę 5000 j.m. i aktywnie zarządzaj aktywowanym czasem krzepnięcia (ACT) do ~250 sekund.
6. Wykonaj standardową koronarografię, aby uzyskać ortogonalne widoki wszystkich głównych gałęzi tętnic wieńcowych.
7. Rejestruj końcowe ciśnienie rozkurczowe lewej komory (LVEDP), jeśli to możliwe, aby uzyskać informacje na temat możliwych alternatywnych wyjaśnień objawów (np. niewydolności serca).
8. Dobierz rozmiar cewnika prowadzącego zgodnie ze wzrostem pacjenta, np. rozmiar 6 Fr i 3,5 dla standardowego pacjenta lub rozmiar 5Fr i 3,0 dla osób o niższym wzroście.
   UWAGA: Zwrócenie szczególnej uwagi na przebieg ciśnienia w aorcie poinformuje operatora o "tłumieniu ciśnienia" i ryzyku rozwarstwienia naczyń wieńcowych. Cewnik "Extra Back-Up" może zapewnić bardziej stabilną pozycję w lewej głównej tętnicy wieńcowej, ale podczas manipulacji należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia naczynia.

2. Test diagnostyczny guidewire (FFR, CFR, IMR, RRR)

1. Zaangażuj tętnicę wieńcową za pomocą wybranego cewnika prowadzącego.
2. Gdy cewnik prowadzący jest założony i współosiowy, podaj 200 μg GTN, aby złagodzić skurcz nasierdzia wieńcowego.
3. Upewnij się, że ACT wynosi ~ 250 sekund przed oprzyrządowaniem tętnicy wieńcowej.
4. Unikając dotykania diagnostycznego czujnika prowadnika, przesuń czujnik do końcówki cewnika prowadzącego.
5. Przepłukać cewnik prowadzący, aby uniknąć tłumienia ciśnienia kontrastowego. Odczekaj 30 sekund, aż powrócą warunki spoczynku, zanim "wyrównasz" ciśnienie z inwazyjnym ciśnieniem korzenia aorty. Upewnij się, że system cewnika jest całkowicie zamknięty (np. igła wprowadzająca jest całkowicie usunięta) i nie występuje "tłumienie ciśnienia". Skrupulatna konfiguracja zmniejsza ryzyko późniejszych błędów wynikających z "dryfu sygnału".
6. Przesuń prowadnik diagnostyczny do dystalnej 1/3 tętnicy wieńcowej. W przypadku braku wskazań klinicznych do wyboru określonej tętnicy wieńcowej, należy wybrać lewą tętnicę przednią zstępującą (LAD) jako domyślną ze względu na objętość mięśnia sercowego.
7. W przypadku napotkania trudności z przesuwaniem prowadnika diagnostycznego, należy rozważyć użycie standardowego łącznika wieńcowego typu "buddy-wire". Alternatywnie można wybrać inną tętnicę wieńcową, jeśli uszkodzenie naczyń nadal stanowi problem.
8. Gdy prowadnik diagnostyczny znajduje się w odpowiedniej pozycji w naczyniu, przepłukać cewnik prowadzący solą fizjologiczną o temperaturze pokojowej i odczekać 30 sekund na powrót fizjologii spoczynku.
9. Przechowuj obraz fluoroskopii prowadnika diagnostycznego, aby udokumentować położenie w tętnicy wieńcowej.
10. Rejestruj wskaźniki ciśnienia spoczynkowego, w tym spoczynkowe Pd/Pa i RFR.
11. Przed zarejestrowaniem spoczynkowych czasów przejścia termorozcieńczalnika należy przepłukać cewnik prowadzący solą fizjologiczną o temperaturze pokojowej, aby przemieścić sól fizjologiczną w cewniku, który został ogrzany przez temperaturę ciała pacjenta.
12. Za pomocą dedykowanej strzykawki o pojemności 3 ml (lub strzykawki o pojemności 5 ml w dużych tętnicach wieńcowych z dominacją lewej) należy podać energiczne bolusy o pojemności 3 ml soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący.
    UWAGA: Należy zachować ostrożność, aby uniknąć wstrzyknięcia powietrza do tętnicy wieńcowej. Upewnij się, że cewnik prowadzący jest zaintubowany współosiowo podczas wstrzyknięć, aby uniknąć urazu wodnego.
13. W razie potrzeby powtórzyć 3 ml bolusów soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej. Sprawdź zarejestrowane czasy tranzytu i zastąp wszelkie odczyty artefaktów i/lub wartości odstających.
14. Skonfiguruj połączone oprogramowanie diagnostyczne, aby przygotować się do pomiarów przekrwienia.
    UWAGA: Aby zależność ciśnienie/przepływ w naczyniach wieńcowych stała się liniowa, opór powinien być zminimalizowany i stabilny. Można to osiągnąć za pomocą adenozyny dożylnej (140-210 μg/kg/min). Contrast-FFR (próg niedokrwienny 0,83) jest alternatywą dla FFR z adenozyną dożylną, ale nie zapewnia stabilnych warunków przekrwienia niezbędnych do pomiaru termorozcieńczenia.
15. Poinformuj pacjenta o możliwych skutkach ubocznych adenozyny (przemijająca duszność, uderzenia gorąca i dyskomfort w klatce piersiowej).
16. Rozpocząć infuzję adenozyny dożylnej (140 μg/kg/min) przez dużą obwodową kaniulę żylną.
17. Ogranicz manipulację kolektorem do minimum, aby uniknąć artefaktów śladowych ciśnienia wywołanych ruchem.
18. Monitoruj objawy przekrwienia: "wentrykulizację" i zanik dicrotycznego wcięcia w dystalnej fali ciśnienia, oddzielenie fal ciśnienia aorty i dystalnej oraz objawy (dyskomfort w klatce piersiowej, duszność). Zmiany częstości akcji serca i ciśnienia krwi są mniej wiarygodnymi wskaźnikami przekrwienia.
19. Jeśli początkowa infuzja adenozyny nie doprowadzi do wystąpienia przekrwienia w stanie stacjonarnym, należy rozważyć zwiększenie dawki do 210 μg/kg/min.
20. Udokumentuj FFR przy stabilnym przekrwieniu. Odczyt FFR wynoszący ≤0,80 jest uważany za istotny dla choroby nasierdzia ograniczającej przepływ.
21. Gdy infuzja adenozyny jest nadal uruchomiona, przełącz połączone oprogramowanie diagnostyczne, aby zakończyć pomiary termorozcieńczenia przekrwienia.
22. Powtórz szybkie wstrzykiwanie 3 ml bolusa soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej przez cewnik prowadzący, aby zarejestrować czas przejścia termorozcieńczenia przekrwiennego.
23. Wykonaj te same kontrole zapewnienia jakości danych, co w przypadku odczytów spoczynkowych. Zastąp wszystkie dane źródłowe lub odstające.
24. Należy przerwać dożylny wlew adenozyny. Całkowity czas trwania infuzji adenozyny wyniesie około 2-3 minut.
25. Przejrzyj nagrania danych, aby upewnić się, że wybrane przez oprogramowanie odczyty są wolne od artefaktów. Może być wymagane ręczne dostrajanie. CFR <2.0 ("szara strefa" 2,0-2,5), IMR ≥25 i RRR <2,0 wskazują na dysfunkcję mikrokrążenia wieńcowego.

3. Test reaktywności farmakologicznej

1. Wstępnie przygotowaną acetylocholinę z apteki należy przechowywać w temperaturze 4 °C w laboratorium cewnikowania do czasu użycia. Okres trwałości produktu wynosi 30 godzin od daty produkcji. Data/godzina ważności powinna być szczegółowo opisana na etykiecie. Acetylocholina będzie przygotowywana w trzech dawkach:
   Roztwór 1 Chlorek acetylocholiny 0,182 μg/ml (^10-6M)
   Roztwór 2 Chlorek acetylocholiny 1,82 μg / ml (^10-5M)
   Roztwór 3 Chlorek acetylocholiny 18,2 μg / ml (^10-4M)
2. Wybierz projekcję angiograficzną, która umożliwia wizualizację tętnicy wieńcowej z minimalnym skróceniem perspektywicznym i nakładaniem się. Uzyskaj angiogram spoczynkowy.
3. Sprawdzić, czy cewnik prowadzący jest nadal zaintubowany współosiowo do infuzji acetylocholiny.
   UWAGA: Jeśli zdecydujesz się na infuzję za pomocą dedykowanego mikrocewnika wewnątrzwieńcowego, ustaw na tym etapie za pomocą prowadnika wieńcowego. Zalecamy bezpośrednią infuzję za pomocą cewnika prowadzącego, aby zminimalizować oprzyrządowanie wieńcowe i koszty zabiegów.
4. Podłącz długą, sterylną linię dożylną do 3-kierunkowego kranu i przepłucz system zwykłą solą fizjologiczną. Podłączyć sterylną linię dożylną do strzykawki z acetylocholiną, która będzie podawana za pomocą automatycznej pompy infuzyjnej.
   UWAGA: Acetylocholina może czasowo przerwać przewodzenie serca. Zachowaj atropinę w dawce 1 mg i dostępne są alternatywne sposoby stymulacji. Jest to bardziej istotne w przypadku dominujących tętnic wieńcowych. Kaszel jest skuteczny w regeneracji tętna. Należy poinformować pacjenta, że może to być konieczne.
5. Podłącz roztwór 1 (strzykawka 60 ml; ^10-6M).
   1. Oczyść linię dożylną i poprowadź cewnik 4 ml roztworu acetylocholiny, aby zminimalizować efekt "martwej przestrzeni" po rozpoczęciu infuzji.
   2. Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, rozpocząć infuzję z szybkością 2 ml/min przez 2 minuty.
   3. Poproś fizjologa laboratoryjnego cewnikowania serca o uruchomienie cyfrowego stopera na monitorze, aby zapewnić dokładne mierzenie czasu.
   4. Monitoruj pacjenta, parametry życiowe i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.
   5. Po zakończeniu 2-minutowej infuzji należy wykonać EKG i ocenić stan pacjenta pod kątem objawów.
   6. Delikatnie przepłukać system cewnika prowadzącego kontrastem, aby uniknąć nagłego bolusa acetylocholiny przy następnym wstrzyknięciu kontrastowym.
   7. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.
6. Podłącz roztwór 2 (strzykawka 60 ml; ^10-5 M).
   1. Oczyść linię dożylną i poprowadź cewnik 4 ml roztworu acetylocholiny, aby zminimalizować efekt "martwej przestrzeni" po rozpoczęciu infuzji.
   2. Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, rozpocząć infuzję z szybkością 2 ml/min przez 2 minuty.
   3. Poproś fizjologa laboratoryjnego cewnikowania serca o uruchomienie cyfrowego stopera na monitorze, aby zapewnić dokładne mierzenie czasu.
   4. Monitoruj pacjenta, parametry życiowe i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.
   5. Po zakończeniu 2-minutowej infuzji należy wykonać EKG i ocenić stan pacjenta pod kątem objawów.
   6. Delikatnie przepłukać system cewnika prowadzącego kontrastem, aby uniknąć nagłego bolusa acetylocholiny przy następnym wstrzyknięciu kontrastowym.
   7. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.
7. Podłącz roztwór 3 (strzykawka 60 ml; ^10-4M).
   1. Oczyść linię dożylną i poprowadź cewnik 4 ml roztworu acetylocholiny, aby zminimalizować efekt "martwej przestrzeni" po rozpoczęciu infuzji.
   2. Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, rozpocząć infuzję z szybkością 2 ml/min przez 2 minuty.
   3. Poproś fizjologa laboratoryjnego cewnikowania serca o uruchomienie cyfrowego stopera na monitorze, aby zapewnić dokładne mierzenie czasu.
   4. Monitoruj pacjenta, parametry życiowe i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.
   5. Po zakończeniu 2-minutowej infuzji należy wykonać EKG i ocenić stan pacjenta pod kątem objawów.
   6. Delikatnie przepłukać system cewnika prowadzącego kontrastem, aby uniknąć nagłego bolusa acetylocholiny przy następnym wstrzyknięciu kontrastowym.
   7. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.
8. Ręczne podawanie (bolus) acetylocholiny. Dawka wynosi zwykle 100 μg (5,5 ml roztworu 3) do lewej tętnicy wieńcowej. Dawkę należy zmniejszyć o połowę, jeśli jest podawana do dominującej tętnicy wieńcowej.
   1. Gdy cewnik prowadzący jest nadal współosiowy, należy rozpocząć ręczną infuzję żądanej dawki w ciągu 20 sekund.
   2. Poproś fizjologa laboratoryjnego cewnikowania serca o uruchomienie cyfrowego stopera na monitorze, aby zapewnić dokładne mierzenie czasu.
   3. Monitoruj pacjenta, parametry życiowe i EKG pod kątem działania acetylocholiny. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek obaw dotyczących bezpieczeństwa należy natychmiast przerwać infuzję acetylocholiny.
   4. Po zakończeniu infuzji należy wykonać EKG i ocenić stan pacjenta pod kątem objawów.
   5. Delikatnie przepłukać system cewnika prowadzącego kontrastem, aby uniknąć nagłego bolusa acetylocholiny przy następnym wstrzyknięciu kontrastowym.
   6. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.
9. Podaj 300 mcg dowieńcowego GTN i odczekaj 30 sekund, aby zaczęło działać.
   1. Uzyskaj EKG i oceń pacjenta pod kątem objawów.
   2. Powtórz angiogram wieńcowy w tej samej projekcji, co w spoczynku. Powinien on być wystarczająco długi, aby ocenić rumieniec mięśnia sercowego i liczbę ramek TIMI, tj. >3 uderzenia serca.
10. Na koniec wykonaj "odciągnięcie" prowadnika diagnostycznego i upewnij się, że "dryft sygnału" ≤0,03. Rozważ końcowy angiogram, aby wykluczyć uraz dystalnego prowadnika.

4. Ocena wielu statków

1. Funkcja wieńcowa może się różnić w zależności od obszaru wieńcowego. Zmienność odzwierciedla różnice w masie mięśnia sercowego obsługiwane przez poszczególne tętnice wieńcowe, a także choroby (np. zwłóknienie). Dlatego, chociaż IDP jest zwykle wykonywany w jednej tętnicy wieńcowej, można przeprowadzić powtórne testy lub badanie dodatkowych tętnic wieńcowych, jeśli uzna się to za klinicznie właściwe. Typowym scenariuszem jest sytuacja, w której początkowe wyniki badań są normalne pomimo silnej historii klinicznej; W związku z tym ocena drugiej tętnicy miałaby na celu uniknięcie fałszywie ujemnego wyniku. Podobnie skurcz naczyń może się różnić w zależności od tętnic wieńcowych, dlatego można rozważyć przeprowadzenie wielonaczyniowych testów farmakologicznych, jeśli wysoki wskaźnik podejrzenia utrzymuje się pomimo początkowej negatywnej odpowiedzi.

Results

Ostatecznym celem IDP jest możliwość różnicowania pacjentów według ich odpowiednich endotypów klinicznych i zapewnienie odpowiedniego zarządzania. Główne endotypy, które należy wziąć pod uwagę, to: dławica mikronaczyniowa, dławica naczynioskurczowa, objawy mieszane (oba) lub objawy niesercowe. Poszczególne endotypy i kryteria diagnostyczne zestawiono w Tabeli 1. Rysunek 1 dodatkowo ilustruje, jak te kryteria są stosowane na każdym etapie IDP, z przykładami nieprawidłowych wyników.

Test diagnostyczny przewodu prowadzącego
Test prowadnika diagnostycznego mierzy parametry ograniczenia przepływu wieńcowego (ułamkowa rezerwa przepływu [FFR], rezerwa przepływu wieńcowego [CFR], opór mikronaczyniowy [wskaźnik oporu mikronaczyniowego (IMR)], wskaźnik oporu podstawowego i funkcja rozszerzania naczyń krwionośnych [CFR, współczynnik rezerwy rezystancyjnej (RRR)]). Nieprawidłowe wyniki są zdefiniowane poniżej:

FFR ≤0.80 wskazuje na obturacyjną chorobę nasierdzia.

CFR <2.0 (2.0-2.5 = 'szara strefa') przy braku obturacyjnej choroby nasierdzia wskazuje na dławicę mikronaczyniową.

IMR ≥25 wskazuje na dławicę mikronaczyniową.

RRR<2.0 wskazuje na dławicę mikronaczyniową.

Test prowokacyjny acetylocholiny
Odpowiedź kliniczna znajduje odzwierciedlenie w współistniejących objawach (np. ból w klatce piersiowej), zmianach w EKG (tj. odchyleniu odcinka ST) i/lub angiogramie (Ryc. 1). Nieprawidłowości w angiogramie wieńcowym obejmują: zmniejszenie średnicy tętnicy wieńcowej w ocenie wizualnej lub mierzonej za pomocą ilościowej analizy wieńcowej (QCA), przejściowe upośledzenie przepływu wieńcowego antegrade (przepływ TIMI) oraz zmniejszony rumieniec mięśnia sercowego.

Objawy dławicy naczynioskurczowej zazwyczaj występują w spoczynku, mogą wykazywać wyraźne zmiany dobowe i mogą być wywołane przez hiperwentylację¹⁹. Europejskie Stowarzyszenie Przezskórnych Interwencji Sercowo-Naczyniowych (EAPCI)⁹ oraz Japońskie Towarzystwo Krążenia (JCS)¹⁹ zaproponowały standaryzowane kryteria diagnozy dławicy naczynioskurczowej. Zostały one podsumowane w tabeli 1. Rozpoznanie dławicy piersiowej naczyń krwionośnych jest ważne ze względu na związane z nią zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego¹⁹.

>jove_content

Skurcz mikronaczyniowy diagnozuje się z reprodukcją dławicy piersiowej, odchyleniem odcinka ST, zmianą <90% średnicy światła nasierdzia i/lub zmniejszeniem przepływu TIMI.

Tabela 1: Kryteria diagnostyczne dla każdego endotypu (podgrupy choroby). Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Rysunek 1: Schemat blokowy podsumowujący do interpretacji wyników IDP, z przykładami ilustrującymi. IMR, wskaźnik oporu mikronaczyniowego; CFR, rezerwa przepływu wieńcowego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Discussion

Podawanie azotanów po kaniulacji tętnicy promieniowej zmniejsza skłonność do skurczu naczyń obwodowych, który może utrudniać manipulację cewnika. Azotany wewnątrzwieńcowe przed testem diagnostycznym prowadnika służą do zanegowania wszelkich zakłócających skurczów nasierdzia. Mając na uwadze późniejszy test prowokacji farmakologicznej, stosuje się wyłącznie krótko działające azotany (np. GTN). Z krótkim okresem półtrwania wynoszącym około 2 minut, większość tego leku jest metabolizowana przed późniejszym rozpoczęciem infuzji acetylocholiny²⁰. Z naszego doświadczenia wynika, że nie doprowadziło to do fałszywie ujemnych wyników testów farmakologicznych.

Wybór cewnika prowadzącego powinien być spersonalizowany, aby osiągnąć najlepszą równowagę między wsparciem a tolerancją pacjenta. Korzyści płynące z dobrego podparcia cewnika obejmują: zmniejszenie zmienności objętości dostarczanej z każdego bolusa soli fizjologicznej, zmniejszenie ryzyka uszkodzenia naczynia z powodu mniejszego odrzutu cewnika podczas szybkich wstrzyknięć soli fizjologicznej oraz zmniejszenie zmienności czasu pasażu poprzez stabilizację pozycji prowadnika diagnostycznego w naczyniu. "Śledzenie balonu" lub alternatywnie "śledzenie wspomagane cewnikiem" poprzez przesuwanie diagnostycznego cewnika warkocza 5 Fr w prowadnicy 6 Fr może pomóc w przezwyciężeniu problemów z urazem ścinającym i skurczem promieniowym⁶.

Zaopatrzenie w dedykowaną strzykawkę o pojemności 3 ml może pomóc w wstrzyknięciach termorozcieńczalnych. Podczas sprawdzania wyników pod kątem artefaktów i wartości odstających, różnica ≤10% (lub ≤0,1 s) między czasami przejścia termorozcieńczalnika stanowi dobrą spójność. Przebiegi ugięcia termodyluzyjnego powinny mieć podobny kształt i zachodzić na siebie.

Jeśli podczas pomiaru wielokrotnie występuje znaczny dryft sygnału, sprawdź, czy wszystkie elementy w układzie cewnika i kolektora są dobrze zabezpieczone. "Upust ciśnienia" może wystąpić z powodu luźnych połączeń z przetwornikiem ciśnienia.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Oprogramowanie Coroflow	Coroventis	N/A	https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/
Miochol-E, 20 mg, proszek i rozpuszczalnik do wkraplania roztworu do stosowania dogałkowego.	Bausch & Lomb U.K Limited	Bez licencji na stosowanie pozajelitowe	https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref
Odbiornik PressureWire	Abbott Vascular	C17040	https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html
PressureWire X Guidewire, 175 cm	Abbott Vascular	C12059	https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html