Ten protokół przedstawia ponowne wyzwanie acetylocholiną po nitroglicerynie jako procedurę uzupełniającą do testów prowokacji skurczowej. Celem tej techniki jest zdemaskowanie współistniejącego skurczu mikronaczyniowego u pacjentów ze skurczem nasierdzia oraz ocena skuteczności ochronnej nitrogliceryny na poziomie pacjenta w celu ukierunkowania terapii medycznej.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Ponowne wyzwanie acetylocholiną po dowieńcowym podaniu nitrogliceryny
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Skurcz tętnicy wieńcowej (CAS) można zdiagnozować u dużej części pacjentów z nawracającą dławicą piersiową z nieobturacyjną chorobą wieńcową (ANOCA) za pomocą testów prowokacyjnych na skurcz acetylocholiny (ACh). CAS można dalej podzielić na różne podtypy (np. ogniskowy, rozlany skurcz nasierdziowy lub skurcz mikronaczyniowy), z których każdy ma inne mechanizmy patofizjologiczne, które mogą wymagać dostosowanego leczenia farmakologicznego. Brakuje dowodów na rolę azotanów w leczeniu każdego podtypu CAS, a ich skuteczność może się różnić w zależności od pacjenta. Aby ocenić na poziomie pacjenta, czy nitrogliceryna (NTG) może zapobiegać indukowalnemu skurczowi, dawkę ACh w naczynioskurczu można ponownie podać po podaniu NTG w ramach testu prowokacji skurczowej. Działanie prewencyjne NTG ocenia się poprzez ocenę poprawy nasilenia wywołanych objawów, niedokrwiennych zmian EKG oraz poprzez ponowną ocenę miejsca i sposobu skurczu w angiografii. Technika ta może być zatem wykorzystana do oceny reakcji na azotany na poziomie pacjenta i ujawnienia współistniejącego skurczu mikronaczyniowego u pacjentów ze skurczem nasierdzia, któremu zapobiega NTG. Ponowna próba NTG pozwala zatem na dalsze ukierunkowanie terapii celowanej CAS i dostarcza nowych informacji na temat patofizjologicznego mechanizmu stojącego za zaburzeniami naczynioskurczowymi.
Wprowadzenie
Skurcz tętnicy wieńcowej (CAS) może być zdiagnozowany u dużej części pacjentów z nawracającą dławicą piersiową i nieobturacyjną chorobą wieńcową (ANOCA) za pomocą testów prowokacyjnych skurczów za pomocą acetylocholiny(ACh)1,2,3,4. Niedawne badanie CorMicA wykazało, że identyfikacja i równoczesne, dostosowane do potrzeb leczenie CAS trwale poprawiają jakość życia pacjenta i zmniejszają obciążenie dławicą piersiową5. Zwykle, gdy CAS zostanie zdiagnozowany, jest traktowany jako odrębna choroba i leczony lekami przeciwskurczowymi naczynioskurczowymi, takimi jak antagoniści wapnia i azotany1. Chociaż CAS można podzielić na różne podtypy o różnych mechanizmach patofizjologicznych, które mogą wymagać dostosowanego leczenia farmakologicznego6. CAS może wystąpić na poziomie nasierdzia, ogniskowo lub rozlano, w tętnicach wieńcowych nasierdziowych lub na poziomie mikronaczyniowym. Pierwsza z nich jest definiowana jako dławica naczyniowa (VSA), a druga jako dławica mikronaczyniowa (MVA) spowodowana skurczem mikronaczyniowym zgodnie z grupą badawczą COronary VAsomotor DISorders (COVADIS)3,4. Co więcej, kombinacje endotypów CAS mogą współistnieć, co może dodatkowo komplikować leczenie dostosowane do indywidualnych potrzeb. Jest to szczególnie ważne, ponieważ występowanie skurczu mikronaczyniowego może być zamaskowane podczas prowokacji skurczowej, gdy występuje jednoczesny skurcz nasierdzia.
W konsekwencji, leczenie tych pacjentów w praktyce klinicznej może być uciążliwe i rozpoczyna okres leczenia opartego na próbach i błędach różnymi lekami przeciw-vasospastycznym lub przeciwdławicowym. W szczególności azotany są często inicjowane jako leczenie pierwszego rzutu w postaci krótko działającej jako leki doraźne w przypadku ostrych ataków dławicy piersiowej lub w postaci długodziałającej jako terapia podtrzymująca. Brakuje dowodów na rolę azotanów w leczeniu każdego podtypu CAS, a ich skuteczność może się różnić w zależności od pacjenta. Szczególnie w przypadku mikronaczyniowego lub rozlanego dystalnego skurczu nasierdzia efekt NTG jest kontrowersyjny7,8. Ponadto skuteczność terapeutyczną przewlekłego leczenia NTG należy rozważyć w stosunku do potencjalnych skutków ubocznych, takich jak silne bóle głowy i pogorszenie zdolności wysiłkowej9,10,11.
Ostatnio Seitz i in. wykazali kliniczną przydatność techniki rechallenge ACh po podaniu NTG jako procedury dodatkowej do testu prowokacji skurczów12. Przeprowadza się to po dodatnim teście prowokacji skurczowej poprzez odczytanie dawki ACh w naczynioskurczu w podobny sposób, jak sama dawka naczynioskurczowa 3 minuty po podaniu NTG. W tym celu ponownie przeanalizowano kryteria COVADIS w celu oceny efektu prewencyjnego NTG, np. poprawy objawów, zmian niedokrwiennych EKG oraz ponownej oceny miejsca i sposobu skurczu za pomocą angiografii3,4. Co więcej, zapobieganie skurczowi nasierdzia podczas ponownego użycia może zdemaskować współistnienie skurczu mikronaczyniowego.
Cel ponownego użycia po NTG jest zatem dwojaki: (1) ocena prewencyjnego wpływu NTG na ponowne wystąpienie skurczu na poziomie pacjenta w celu poprawy wyników klinicznych i dostosowania leczenia natychmiast po diagnozie, która jest stawiana podczas prowokacji skurczu oraz (2) ocena współistnienia skurczu mikronaczyniowego u pacjentów ze skurczem tętnicy wieńcowej nasierdzia10, 13.
Poprzednia publikacja Ong et al. obszernie omówiła test prowokacji skurczowej14. W naszym instytucie stosujemy wariant tego protokołu, w którym dawki ACh są podawane w ciągu 60 s zamiast 20 s. Celem tego artykułu jest opisanie ponownego wezwania NTG jako procedury uzupełniającej do testu prowokacji skurczu ACh. Technika ta może być wykonywana z każdym typem protokołu, jak zademonstrowali Seitz i wsp., ponieważ wyniki ponownego badania NTG nie różniły się między uczestniczącymi ośrodkami, które stosowały różne protokoły.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Wewnątrzwieńcowe testy ACh zostały zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną Akademickiego Centrum Medycznego, a protokół jest zgodny z wytycznymi Amsterdam UMC dla badań na ludziach.
1. Przygotowanie roztworu podstawowego ACh
- Zmieszać 20 mg ACh z 2 ml rozpuszczalnika dołączonego do opakowania (tabela materiałów).
- Dodać 1 ml roztworu ACh do 499 ml 0,9% NaCl, aby utworzyć roztwór podstawowy, odpowiadający dawce 20 μg/ml.
- Napełnić sterylne naczynie 50 ml roztworu podstawowego, który zostanie użyty do przygotowania strzykawek w sterylnych warunkach.
2. Przygotowanie strzykawek zawierających ACh do iniekcji dowieńcowej
- Przygotować pięć strzykawek o pojemności 10 ml w sterylnych warunkach do wstrzyknięcia dowieńcowego zgodnie z materiałem uzupełniającym.
UWAGA: Zaleca się przygotowanie każdej strzykawki po podaniu sekwencyjnie, a nie wszystkich naraz, aby uniknąć pomyłek podczas podawania strzykawek
3. Diagnostyczna koronarografia
- Znieczulenie należy znieczulić miejsce nakłucia prawej tętnicy promieniowej (zwykle 2 ml lidokainy) lub obszar miejsca nakłucia prawej tętnicy udowej (zwykle 15 ml lidokainy), gdy preferowaną drogą cewnikowania jest tętnica udowa.
UWAGA: Nakłuwając skórę igłą, można ocenić skuteczność znieczulenia miejscowego. - Nakłuć tętnicę kaniulą za pomocą techniki drutu Seldingera, a następnie wprowadzić drut przez kaniulę. Po wyjęciu kaniuli włóż osłonę (6F) na drut. Wykonać koronarografię w sterylnych warunkach.
- Wsuń drut do aorty wstępującej przez osłonkę, a następnie umieść cewnik diagnostyczny (6Fr) nad zastawką aortalną. Wyciągnąć drut i przymocować strzykawkę z kontrastem do cewnika.
UWAGA: Stosowanym środkiem kontrastowym jest jodiksanol do wstrzykiwań kontrastowych. - Umieść końcówkę cewnika diagnostycznego lewej tętnicy wieńcowej w lewej głównej tętnicy wieńcowej. Potwierdź położenie cewnika, wstrzykując 2 ml środka kontrastowego.
- Wyklucz obecność obturacyjnej choroby wieńcowej poprzez angiografię wieńcową po trwałej ondulacji. Wstrzyknij ~5-10 ml środka kontrastowego, aby uwidocznić tętnice wieńcowe w różnych widokach.
UWAGA: Najczęściej najlepszy przegląd dają następujące projekcje: LAO 40° i RAO 35° dla prawej tętnicy wieńcowej oraz LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° i RAO 20°/ CAUD 30° dla lewej tętnicy wieńcowej.
4. Przygotowania do oceny przepływu Dopplera
UWAGA: Tutaj ComboWire został użyty jako prowadnik Dopplera z systemem ComboMap (Tabela materiałów)
- Podłącz prowadnik Dopplera do systemu i wyzeruj ciśnienie na konsoli oraz ciśnienie w aorty na układ hemodynamiczny.
- Przesuń prowadnik Dopplera przez cewnik prowadzący do ujścia tętnicy wieńcowej z czujnikiem ciśnienia prowadnika Dopplera umieszczonym tuż dystalnie od końcówki cewnika prowadzącego. Naciśnij przycisk normalizacja (Norma) w systemie, aby wyrównać oba ciśnienia.
- Po normalizacji ponownie wprowadzić drut przez mikrocewnik do bliższego lub środkowego LAD i uzyskać stabilny sygnał przepływu.
UWAGA: Prowadnik Dopplera może być alternatywnie wprowadzony bardziej dystalnie do LAD lub do CX, gdy uzyskanie odpowiedniego sygnału w bliższym LAD nie jest możliwe, na przykład w przypadku krętej anatomii lub gdy inna pozycja jest wymagana w inny sposób, na przykład proksymal od mostu mięśnia sercowego. - Udokumentuj położenie drutu za pomocą fluoroskopii.
- Badanie ACh należy rozpocząć zgodnie z opisem w punkcie 5 po wykluczeniu jakiegokolwiek istotnego zwężenia nasierdzia (≥50%) na podstawie oceny wzrokowej.
5. Dowieńcowe podawanie ACh
- Pierwszą strzykawkę zawierającą 2 μg acetylocholiny, zgodnie z opisem w materiale uzupełniającym, należy podać do LCA przez prowadzenie. Wstrzyknij go w ciągu 60 sekund z ciągłym monitorowaniem EKG, średniej prędkości szczytowej (APV) i objawów pacjenta (np. dławica piersiowa i/lub duszność).
- Przepłukać ACh, który pozostaje w prowadnicy do lewej tętnicy wieńcowej, z podobną prędkością wstrzyknięcia jak samo wstrzyknięcie z kontrastem za pomocą strzykawki z kontrastem.
- Wykonaj koronarografię lewej tętnicy wieńcowej, wstrzykując 10 ml środka kontrastowego do cewnika w tej samej projekcji, co w przypadku wyjściowej koronarografii. Dodaj do zakładek i wydrukuj 12-odprowadzeniowe EKG po każdej dawce ACh lub po wystąpieniu objawów i/lub zmian w EKG.
- Jeżeli kryteria diagnostyczne nie są spełnione, należy kontynuować podawanie drugiej strzykawki zawierającej 20 μg acetylocholiny, zgodnie z opisem w materiale dodatkowym, stosując tę samą technikę, jak opisano w krokach 5.1.1-5.1.3. Należy zrobić przerwę na 3 minuty między każdą dawką.
- Jeżeli kryteria diagnostyczne nie są spełnione po podaniu drugiej dawki, należy kontynuować podawanie trzeciej strzykawki zawierającej 100 μg acetylocholiny, zgodnie z opisem w materiale dodatkowym, stosując tę samą technikę, jak opisano w krokach 5.1.1-5.1.3. Przerwa na 3 minuty między każdą dawką.
UWAGA: Po podaniu dawki 3 większość pacjentów zgłasza pewne objawy, mogą wystąpić niedokrwienne zmiany w EKG i może wystąpić pewne zmniejszenie średnicy nasierdzia. W niektórych przypadkach prędkość ręcznego wstrzykiwania będzie musiała zostać zmniejszona. Na przykład po podaniu dawek 3 i 4 może wystąpić bradykardia, a szybkość wstrzyknięcia będzie musiała zostać spowolniona. Możliwe może być również przedłużone wstrzykiwanie przez 1-3 minuty. - Jeżeli kryteria diagnostyczne nie są spełnione po podaniu trzeciej dawki, należy kontynuować podawanie czwartej strzykawki zawierającej 100 μg acetylocholiny, zgodnie z opisem w materiale dodatkowym, stosując tę samą technikę, która została opisana w krokach 5.1.1-5.1.3. Przerwa na 3 minuty między każdą dawką.
UWAGA: Po podaniu dawki 4 większość pacjentów zgłasza pewne objawy, mogą wystąpić niedokrwienne zmiany w EKG i może wystąpić pewne zmniejszenie średnicy nasierdzia. W niektórych przypadkach prędkość ręcznego wstrzykiwania będzie musiała zostać zmniejszona. Na przykład po podaniu dawek 3 i 4 może wystąpić bradykardia, a szybkość wstrzyknięcia będzie musiała zostać spowolniona. Możliwe może być również przedłużone wstrzykiwanie przez 1-3 minuty.
- Jeżeli kryteria diagnostyczne zgodnie z COVADIS nie są spełnione po kroku 5.1.6 w LCA, należy kontynuować z RCA jako statkiem docelowym. Wstrzyknąć 80 μg ACH (10 ml, strzykawka #RCA) w ciągu 60 s do prawej tętnicy wieńcowej, stale monitorując EKG i objawy pacjenta.
UWAGA: Praktyka kliniczna dotycząca testowania RCA może się różnić w zależności od ośrodka, ponieważ rutynowe testowanie RCA jest zalecane zgodnie z wytycznymi JCS, ponieważ wielonaczyniowy skurcz naczyń wieńcowych nasierdzia wiąże się z gorszym rokowaniem2,15. W przeciwieństwie do tego, protokoły prowokacji skurczu naczyń krwionośnych z ośrodków europejskich i amerykańskich nie testują rutynowo klasy RCA16. Acetylocholina może wywoływać bradykardię i może ustąpić poprzez zmniejszenie szybkości wstrzyknięcia, aby zapobiec przedłużającej się bradykardii i (lub) asystolii.- Przepłukać pozostałą część ACh w prowadnicy do lewej tętnicy wieńcowej z podobną prędkością wstrzyknięcia jak samo wstrzyknięcie z kontrastem za pomocą strzykawki z kontrastem. Wykonaj koronarografię RCA (wykonaj angiografię w tej samej projekcji co angiografia wyjściowa).
- Wstrzyknąć 200 μg dowieńcowego NTG do każdego naczynia docelowego po badaniu lub w przypadku wystąpienia poważnych objawów (np. dławicy piersiowej i/lub duszności)), niedokrwiennych zmian w EKG lub skurczu nasierdzia. Stale monitoruj APV i objawy pacjenta, aby monitorować wpływ NTG.
- Wykonaj koronarografię naczynia docelowego po 1 minucie lub gdy APV powrócił do wartości wyjściowej i nie występują żadne objawy dokumentujące odwrócenie skurczu
6. Ponowne wyzwanie
- W przypadku pozytywnej diagnozy należy odczekać 3 minuty po podaniu NTG, aż pacjent ustąpi objawy, zmiany w zapisie EKG ustąpią, a wartości APV powrócą do wartości wyjściowych przed rozpoczęciem ponownego leczenia.
- Wstrzyknąć 10 ml strzykawki zawierającej dawkę acetylocholiny, która wcześniej wywołała skurcz naczyń krwionośnych, jak opisano w materiale dodatkowym. Wstrzyknij go w ciągu 60 sekund z ciągłym monitorowaniem EKG, APV i objawów pacjenta (np. dławica piersiowa i/lub duszność).
- Przepłukać pozostałą część ACh w prowadnicy do lewej tętnicy wieńcowej z podobną prędkością wstrzyknięcia jak samo wstrzyknięcie z kontrastem za pomocą strzykawki z kontrastem. Zobrazuj naczynie docelowe w tej samej projekcji, co w podstawowej angiografii po wstrzyknięciu 10 ml.
- Wykonaj koronarografię lewej tętnicy wieńcowej, wstrzykując 10 ml kontrastu do cewnika w tej samej projekcji, co w przypadku wyjściowej koronarografii. Dodaj do zakładek i wydrukuj 12-odprowadzeniowe EKG po każdej dawce ACh lub po wystąpieniu objawów i/lub zmian w EKG.
- Wstrzyknąć 200 μg dowieńcowego NTG do każdego naczynia docelowego po badaniu lub w przypadku wystąpienia poważnych objawów (tj. dławicy piersiowej i/lub duszności), niedokrwiennych przesunięć EKG lub skurczu nasierdzia.
- Wykonaj koronarografię naczynia docelowego po 1 minucie lub gdy APV powrócił do wartości wyjściowej i nie występują żadne objawy dokumentujące odwrócenie skurczu
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Interpretacja testu ACh oraz ponownej próby obciążeniowej opiera się na kryteriach zdefiniowanych przez grupę badawczą COVADIS4. Pozytywną diagnozę CAS definiuje się jako (i) wystąpienie wcześniej zgłoszonych objawów, takich jak ból w klatce piersiowej, duszność lub inne objawy oraz (ii) wywołanie niedokrwiennych zmian w EKG (uniesienie lub obniżenie odcinka ST lub fale U) w odpowiedzi na ACh (Rysunek 2). Dlatego ważne jest ciągłe rejestrowanie EKG w 12 odprowadzeniac...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Przydatność ACh po ponownym podpisaniu NTG okazała się dwojaka: (1) w celu zdemaskowania współistnienia skurczu mikronaczyniowego u pacjentów ze skurczem nasierdzia oraz (2) w celu oceny skuteczności zapobiegawczej NTG na poziomie pacjenta w celu ukierunkowania terapii medycznej12. Niezależnie od wyniku testu prowokacji skurczowej, wewnątrzwieńcowy NTG jest zawsze rutynowo podawany do naczynia docelowego po teście lub gdy wystąpią ciężkie objawy, niedokrwienne zmiany EKG lub skurcz nasierdzia. Dod...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Kaniula (różni producenci) | System BBraun | 4206096 | |
| ComboMap | Volcano-Philips | Model nr 6800 (włącza się) | |
| Przewód prowadzący ComboWire XT | Volcano-Philips | 9515 | Doppler Prowadnik |
| diagnostyczny Cewnik diagnostyczny | Boston scientific | 34356-661 | H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5 |
| Cewnik diagnostyczny | Boston scientific | 34356-686 | H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4 |
| FINECROSS MG Cewnik z mikroprzewodnikiem wieńcowym | Terumo | NC-F863A | |
| Wewnątrzwieńcowy NTG | hameln pharma gmbh | RVG 119982 | |
| Lidokaina HCL | Fresenius | Kabi RVG 51673 | |
| Miochol-E Chlorek acetylocholiny | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Scabin Radialis | Teleflex | AA15611S | |
| strzykawka - 10 ml | BBraun | 4606108V | |
| Visipaque | GE Healthcare | RVG 17665 | Iodixanol do wstrzykiwań środka kontrastowego |
Bibliografia
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade. Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).
- Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).
- Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).
- Takahashi, J., et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).
- Ferrari, R., et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).
- Redfield, M. M., et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).
- Seitz, A., et al. Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).
- Crea, F., Lanza, G. A. Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine. European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295(2016).
- Han, S. H., et al. Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome. Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).
- Feenstra, R. G. T., et al. Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).
- Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134(2021).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
