Niedrogie urządzenie jednoportowe (LoCoSP) do dostępu przezszyjkowego w minimalnie inwazyjnej przezprzełykowej ekopertomii

Podsumowanie

Tutaj opisujemy krok po kroku przezprzełykową ekwiektomię i rozwój taniego urządzenia jednoportowego do dostępu przezszyjkowego w minimalnie inwazyjnej transzaktomii przełyku.

Streszczenie

Wycięcie przełyku pozostaje preferowaną opcją leczenia zaawansowanego raka przełyku, ale wybór metody chirurgicznej pozostaje kontrowersyjny. Dostęp przezklatkowy może poprawić rozwarstwienie węzłów chłonnych, ale wiąże się ze znaczną chorobowością i powikłaniami oddechowymi. Wykazano, że dostęp przezprzegubowy jest skutecznym sposobem minimalizacji powikłań pooperacyjnych. Minimalnie inwazyjna przezprzełykowa przełyk może zmniejszyć uraz operacyjny i zachorowalność, a także przyspieszyć rekonwalescencję pooperacyjną bez uszczerbku dla nawrotu raka lub przeżycia. Niemniej jednak ma ograniczenie techniczne w zakresie rozwarstwienia przełyku szyjnego. W związku z tym opracowano niedrogie urządzenie jednoportowe do całkowitego rozwarstwienia górnego odcinka śródpiersia z dostępu przezszyjkowego podczas minimalnie inwazyjnej przezprzełykowej ekopertomii. To urządzenie wykorzystuje sondę nosowo-żołądkową, sterylną rękawicę numer osiem, sterylną gąbkę i 3 stałe trokary 5 mm. Opisano krok po kroku proces przezprzełykowej przełyku i rozwój tego urządzenia. Technika ta pozwala na wypreparowanie górnego śródpiersia, a także przełyku nad łukiem aorty i za górną częścią tchawicy. Poprawiono pobieranie węzłów chłonnych wzdłuż lewego nerwu krtaniowego wstecznego i tchawicy przytchawniczej.

Wprowadzenie

Istnieje wiele opcji leczenia raka przełyku, które obejmują endoskopię, chirurgię¹, neoadiuwant i ostateczne leczenie chemioradioterapią². Wycięcie przełyku jest najważniejszym elementem leczenia pacjentów z zaawansowanym rakiem przełyku³, a dwa główne podejścia stosowane obecnie w leczeniu chirurgicznym to przezklatkowa esofagektomia (TTE) i przezprzełykowa przełyk (THE). Wybór takiego podejścia pozostaje jednak kontrowersyjny. Ponieważ TTE wymaga zapaści płucnej podczas operacji, należy spodziewać się częstszych powikłań płucnych niż w przypadku dostępu przestawnego. Techniki małoinwazyjne są stosowane w celu zmniejszenia urazów dostępu do płuc i innych struktur klatki piersiowej, ale nie zmniejszają zachorowalności w porównaniu z THE. W ten sposób minimalnie inwazyjny THE stał się bardziej atrakcyjną opcją; Jednak górny przełyk i górne śródpiersie są obszarami trudnymi do wypreparowania ze względu na martwe obszary, a nacięcie szyjki macicy może nie wystarczyć, aby umożliwić bezpieczne rozwarstwienie górnej części.

Laparoscopic THE zmniejsza zachorowalność⁴ i wspomaga rekonwalescencję pooperacyjną bez uszczerbku dla nawrotu raka lub przeżycia⁵. Wykazano, że THE skraca czas pobytu w szpitalu, śmiertelność w szpitalu, czas operacji i utratę krwi. Ponadto TTE wiąże się z większym ryzykiem powikłań płucnych. Pobyt pacjenta na oddziale intensywnej terapii po resekcji przezklatkowej znacznie się wydłuża, znacznie wydłuża się również pobyt w szpitalu.

Jednak występuje problem z THE dotyczący rozwarstwienia węzłów chłonnych, szczególnie w górnym śródpiersiu, które jest martwym obszarem. Powoduje to ryzyko wystąpienia zmian w tchawicy i naczyniach krwionośnych podczas operacji. Tokairin⁶ i wsp. oraz Fujiwara i wsp. opisali jednoportową metodę mediastinoskopową do rozwarstwienia górnego odcinka śródpiersia w chirurgii raka przełyku. Technika ta umożliwiła wyraźną wizualizację struktur wokół łuku aorty i bezpieczną limfadenektomię⁷. Opracowano niedrogie urządzenie jednoportowe w celu poprawy rozwarstwienia górnego odcinka śródpiersia przy użyciu dostępu śródpiersiowego przezszyjkowego lewego, które zastosowano w celu poprawy widoczności i rozwarstwienia w górnym śródpiersiu wokół łuku aorty. Celem niniejszego projektu jest opisanie krok po kroku procesu laparoskopowego OR wykonanego przy użyciu mediastinoskopowego dostępu szyjnego z niskokosztowym urządzeniem jednoportowym w technice rendezvous.

Protokół

Zabieg chirurgiczny i protokół zostały wyjaśnione pacjentom, a oni podpisali formularz zgody. Badanie to zostało zatwierdzone przez lokalne komisje etyczne instytucjonalnej komisji rewizyjnej i uzyskano świadomą zgodę od pacjentów o numerze rejestracyjnym 1688/20. Pacjenci, którzy przeszli przezprzełykową przełyk, zostali uwzględnieni w protokole, podczas gdy pacjenci, którzy przeszli dostęp przezklatkowy, zostali wykluczeni

.

1. Produkcja taniego urządzenia jednoportowego

1. Użyj sondy nosowo-żołądkowej, sterylnej rękawicy numer osiem, sterylnej gąbki, 3 stałych trokarów 5 mm i materiałów do szycia chirurgicznego.
2. Zrób jeden cylinder za pomocą sterylnej gąbki.
3. Użyj trzech palców rękawiczkowych do triangulacji trokarów: małego palca, środkowego palca i kciuka
4. Użyj trzech trokarów, aby przebić gąbkę i wykonać triangulację (Rysunek 1 i Rysunek 2).
5. Wykonaj jeden pierścień z sondą nosowo-żołądkową.
6. Umieść gąbkę, trokary i rękawicę między pierścieniem, aby uszczelnić przeciek powietrza podczas mediastinoskopii i ustabilizować struktury.
7. Użyj rękawicy, aby zakryć wszystkie konstrukcje, aby zapobiec ponownemu wyciekowi powietrza.

2. Zabieg laparoskopowy i przegubowy

1. Umieścić pacjenta w znieczuleniu ogólnym w pozycji leżącej.
2. Wprowadzić cewnik ustno-tchawiczy, żyłę centralną i inwazyjny cewnik ciśnienia tętniczego odpowiednio do tchawicy, żyły szyjnej i tętnicy promieniowej.
3. Utwórz odmę otrzewnową za pomocą igły Veress. Wbić igłę w linię środkową powyżej blizny pępowinowej.
4. Trokary laparoskopowe należy umieścić w następujących pozycjach: jeden trokar 12 mm w okolicy nadpępkowej, dwa trokary 10 mm w lewym i prawym podżebrze oraz dwa trokary 5 mm w prawym podżebrze i nadbrzuszu.
5. Wykonaj inwentaryzację jamy brzusznej w poszukiwaniu przerzutów do otrzewnej lub wątroby.
6. Zbadaj arkadę żołądkowo-epiploidalną od prawej tętnicy żołądkowo-epiploidalnej do krótkich naczyń żołądkowych.
7. Otwórz więzadło żołądkowo-kolkowe do miednika pilorusa do dna żołądka, zachowując jednocześnie arkadę żołądkowo-epiploidalną.
8. Wykonaj uwolnienie tylnej ściany żołądka. Podnieś tylną część żołądka i wypreparuj za pomocą ultradźwiękowego skalpela harmonicznego, aby uwolnić go z przestrzeni zaotrzewnowej. Zidentyfikuj trzustkę, lewe naczynia żołądkowe i pień celiakii.
9. Zrób rurkę żołądkową za pomocą zszywacza. Rozpocznij zszywanie w antrum przy mniejszej krzywiźnie i przejdź do większej krzywizny. Wykonaj cienką sondę żołądkową, aby utworzyć zespolenie w przełyku szyjnym i prawidłowo go opróżnić.
10. Wykonaj preparację i podwiązanie lewych naczyń żołądkowych na początku, aby pobrać odpowiednie węzły chłonne. Wykonaj sekcję czaszki do początku lewej żyły żołądkowej i lewej tętnicy żołądkowej.
    1. Użyj jednego klipsa proksymalnie, a drugiego dystalnie w lewej żyle żołądkowej przed jej uszczelnieniem. Użyj dwóch hemolocków proksymalnie i jednego dystalnie w lewej tętnicy żołądkowej przed jej uszczelnieniem.
11. Sekwencyjnie wypreparuj wszystkie węzły chłonne i tkankę łączną wzdłuż lewej tętnicy żołądkowej (7), wspólnej tętnicy wątrobowej (8a), pnia trzewnego (9), bliższej tętnicy śledziony (11p), mniejszej krzywizny (3) i połączenia żołądkowego przełyku (1) i odbijaj w kierunku żołądka.
12. Wykonaj sekcję rozworu przełyku. Powiększ rozwor przełykowy do przodu, aby ułatwić rozwarstwienie i mobilizację przełyku piersiowego i innych struktur śródpiersia.
13. Zidentyfikuj aortę i wypreparuj tylną ścianę przełyku od aorty zstępującej za pomocą skalpela harmonicznego.
14. Kontynuuj rozwarstwianie przełyku w płaszczyźnie okołoprzełykowej w dolnym śródpiersiu pod odmą śródpiersia. Jednak w środkowej i górnej części śródpiersia rozwarstwienie to jest zwykle wykonywane na ślepo i może prowadzić do zmian w tchawicy lub krwotoku z rozerwania większych naczyń.
15. Zatrzymaj rozwarstwienie w przejściu środkowego do górnego śródpiersia aż do cariny i rozpocznij od jednoportowego śródpiersia z użyciem techniki rendezvous (technika ta jest opisana poniżej).

3. Procedura przezszyjkowa

1. Wykonaj ukośne nacięcie wzdłuż przedniej granicy lewej dolnej części mostkowo-obojczykowo-sutkowej równolegle do obojczyka.
2. Zidentyfikuj mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i podziel
.
3. Zmobilizuj przełyk szyjny i zainicjuj rozwarstwienie węzłów chłonnych szyjnych wzdłuż lewego nerwu krtaniowego wstecznego.
4. Włóż urządzenie jednoportowe do rany szyjki macicy (Rysunek 3) i wytwórz odmę śródpiersia przez wdmuchiwanie dwutlenku węgla (8 mmHg). Użyj 5-milimetrowego otyka i skalpela harmonicznego do wypreparowania przełyku wraz z chwytakiem laparoskopowym.
5. Rozetnij przełyk nad łukiem aorty i za górną częścią tchawicy. Wykonaj preparację węzłów chłonnych wzdłuż lewego nerwu krtaniowego wstecznego i tchawicy.
6. Po tym etapie całkowicie zmobilizuj przełyk i dotrzyj do obszaru, który został wypreparowany przy użyciu podejścia transhiatalnego. Podziel przełyk szyjny i usuń przełyk z guzem przez nacięcie brzucha.
7. Wykonaj zespolenie szyjki macicy z sondą żołądkową i kikutem przełyku.

Wyniki

Urządzenie LoCoSP jest użytecznym narzędziem do bezpiecznego preparowania struktur górnego mediastinum. Bezpośrednia wizualizacja szyjnego i górnego torakalnego odcinka przełyku umożliwia bezpieczną dyssekcję przy mniejszym ryzyku uszkodzenia tchawicy oraz krwotoku wynikającego z przerwania większych naczyń, a ponadto usprawnia limfadenektomię lewych węzłów nawrotnych krtaniowych i okołtchawiczych.

W latach 2018–2020 u 12 pacjentów z rakiem dystalnego odcinka przełyku (2 przypadki raka płaskon...

Dyskusja

Urządzenie LoCoSP pozwala na bezpieczniejszą operację z wykorzystaniem dostępu przezszyjkowego w małoinwazyjnym THE. Osiąga się to poprzez poprawę rozpoznawania i rozwarstwiania przełyku, tchawicy i łuku aorty w powiększonym widzeniu. Zalety THE są wzmocnione. Oprócz umożliwienia operacji z mniejszą zachorowalnością i mniejszą liczbą powikłań płucnych, technika ta może poprawić rozwarstwienie lewej tchawicy i nawrotowych węzłów chłonnych. Kolejną zaletą tej techniki jest to, że możliwe jest zmniejszenie ryzyka uszkodzeni...