Larwy Lucilia sericata były używane do oczyszczania głębokich odleżyn w warunkach ambulatoryjnych do leczenia odleżyn obejmujących całą grubość skóry. Technika przedstawiona w artykule nie stanowi zagrożenia dla pacjenta.
Artykuł metodologiczny
Zastosowanie larw Lucilia sericata w oczyszczaniu ran odleżynowych w warunkach ambulatoryjnych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Terapia biologiczna z użyciem larw Lucilia sericata ma wielu zwolenników na całym świecie, jednak jest nadal dość mało znana i nie jest powszechnie stosowana w codziennej praktyce z powodu ograniczonej świadomości i niewystarczającego doświadczenia personelu medycznego i pielęgniarskiego. Istnieją opisy przypadków sugerujące, że terapia czerwiami może być stosowana i wspierana przez opiekunów świeckich, pod warunkiem, że są oni nadzorowani i informowani przez lekarzy/pielęgniarki. Z powyższej obserwacji wynika, że metoda powinna być rozważana do wdrożenia przez szersze grono opiekunów, jeśli zostanie zaakceptowana i będzie skrupulatnie nadzorowana przez przeszkolony i doświadczony personel medyczny. Obawy związane z terapeutycznym zastosowaniem robaków w niektórych regionach wydają się zrozumiałe, ale nie są poparte faktami naukowymi. Należy zaznaczyć, że wiele środków terapeutycznych (w tym czerwiu) stosowanych w medycynie jest pochodzenia naturalnego, a wiążą się z niskimi kosztami produkcji i dużymi możliwościami wdrożenia w toku terapii. Analizując piśmiennictwo oraz wykorzystując własne doświadczenia kliniczne i badawcze, doszliśmy do wniosków związanych ze stosowaniem terapii larwalnej, jako szybkiej i bezpiecznej metody zapewniającej oczyszczenie i rewitalizację w procesie leczenia ran o różnej etiologii, zwłaszcza odleżyn. W obecnym badaniu larwy Lucilia sericata klasy medycznej zastosowano w celu usunięcia tkanki martwiczej z głębokich odleżyn. Leczenie jest w większości akceptowane zarówno przez opiekunów, jak i pacjentów. W większości przypadków jest on prowadzony przez przeszkolony i doświadczony personel medyczny w warunkach domowych i ambulatoryjnych. W toku przeprowadzonych analiz z udziałem pobranych próbek nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności (p> 0,05) pomiędzy powierzchnią rany pomyślnie oczyszczoną przez czerw a zmiennymi, takimi jak czas od powstania rany, lokalizacja, wielkość powierzchni oraz głębokość uszkodzenia struktury tkanki. Brak zależności statystycznej może wynikać z niewielkiej liczebności badanej grupy. Na podstawie dotychczasowych ustaleń sformułowaliśmy następujące wnioski: Terapia Oczyszczania Robaków (MDT) to szybka i skuteczna metoda umożliwiająca przygotowanie łożyska rany. Stosowanie MDT w warunkach ambulatoryjnych jest bezpieczne i akceptowalne dla pacjentów i ich opiekunów.
Wprowadzenie
Starzenie się społeczeństwa i dłuższa oczekiwana długość życia determinują potrzebę profesjonalnej opieki nad pacjentem. Choroby przewlekłe mogą prowadzić do większego ryzyka uszkodzenia skóry, głównie związanego z wadliwym krążeniem krwi i zastójcem limfatycznym, często skutkującym miejscowymi infekcjami wywołanymi przez szczepy mikroorganizmów chorobotwórczych1. Tradycyjny proces leczenia odleżyn trwa miesiącami i wiąże się z wysokimi kosztami dla pacjenta i systemu opieki zdrowotnej2,3. Oczyszczenie rany jest pierwszym i jednym z najważniejszych etapów miejscowego opatrywania ran. Koncepcja przygotowania łożyska rany została przedstawiona przez Sibbalda i Falanga5,6, a jej skuteczność została potwierdzona dowodami zgłoszonymi w licznych badaniach naukowych1,2,3. Tkankę martwiczą można usunąć metodami chirurgicznymi, autolitycznymi lub biologicznymi. W warunkach szpitalnych niektóre przypadki ran nie kwalifikują się do interwencji chirurgicznej, z różnych przyczyn związanych zwykle ze stanem pacjenta (lub brakiem zgody na taki zabieg). Co więcej, zwykle to nie sama rana wyklucza interwencję chirurgiczną, ale choroby współistniejące pacjenta. Nie wszyscy pacjenci nadają się do chirurgicznego oczyszczenia (np. z powodu podstawowych schorzeń). W takich przypadkach wymagane są alternatywne formy oczyszczania1,3,7. Autolityczne oczyszczanie (za pomocą żeli lub aktywnych opatrunków) jest kosztowne i czasochłonne; Niesie ze sobą również ryzyko infekcji z powodu rozpuszczenia (autolizy) martwiczej tkanki, która może być śledzona lub już zainfekowana8. Tego typu leczenie z reguły trwa kilka tygodni, co drastycznie zwiększa koszty związane z pracą personelu medycznego, a także środkami medycznymi do leczenia ran.
Poprzez wdrożenie biologicznej metody Terapii Oczyszczania Czerwi (MDT), możliwe jest skrócenie czasu oczyszczania ran do zaledwie kilku dni. Stosowanie MDT wiąże się z dużym potencjałem skutecznego oczyszczania tkanek oraz zmniejszania liczby bakterii i biofilmów (seratycyna, chymotrypsyna, lucyfensyna), a także stymulowania procesów naprawczych poprzez aktywację defensyn (seryny podobnej do trypsyny i chymotrypsyny, metaloproteinaz, proteaz aspistylowych) wytwarzanych przez larwy9,10. W ciągu zaledwie kilku dni terapia robakami szybko usuwa martwą tkankę i kontroluje infekcję. Duże rany lub rany z dużą ilością tkanki martwiczej mogą wymagać powtórzenia zabiegów, co wydłuża okres leczenia do jednego lub dwóch tygodni. Możliwe jest usunięcie martwych tkanek i bakterii z rany, dzięki czemu skraca się czas trwania tego etapu oczyszczania, co pozwala na dalszą stymulację i przyspieszenie wzrostu ziarniny w ranie11,12,13. Niniejszy raport przedstawia szczegółowy opis metodologii i przegląd naszych wcześniejszych wyników badań związanych z zastosowaniem much w leczeniu odleżyn.
Protokół przygotowania i leczenia odleżyn UPI/3-4° NPIAP został opracowany w oparciu o specjalnie zaprojektowany model opieki nad pacjentem, wykorzystujący model innowacyjnych metod11 rekomendowany przez PTLR (Polskie Stowarzyszenie Leczenia Ran) w 2020 roku14, Kwalifikacja do badania została przeprowadzona według następujących kryteriów: ukończone 18 lat, średni wysoki poziom akceptacji metody wg oceny ankietowej, odleżyny stopień 3/4 wg NPIAP, poziom bólu nieprzekraczający 4 punktów wg VAS/NRS, brak historii alergii na chitynę. Realizacja protokołu opiera się na kwalifikacji pacjenta w godzinach porannych do czyszczenia MDT. Kwestionariusz akceptacji metody, badanie ogólne (w tym ocena bólu) oraz badanie miejscowe rany to pierwsze kroki działań. Następnie następuje przygotowanie rany do mechanicznego opracowania za pomocą narzędzi (usunięcie strupka, martwica skóry), następnie aplikacja larw i oględziny w ciągu 72-96 godzin, ewakuacja, utylizacja i dalsze czynności związane z oceną rany i zabiegiem w zależności od obszaru oczyszczania tkanek. Leczenie odbywa się następnie za pomocą opatrunków czynnych lub podciśnieniowej terapii ran (NPWT). Ocena rany i stanu badanych została przeprowadzona przez wyznaczonego członka zespołu posiadającego duże doświadczenie kliniczne w leczeniu ran przewlekłych.
Protokół
Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Projekt badania został zweryfikowany i zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną Uniwersytetu Rzeszowskiego w dniu 30.06.2017 r.
UWAGA: Leczenie bólu było również zapewnione w ogólnej ocenie przed rozpoczęciem MDT. Pacjenci z objawami hiperalgezji i allodynii nie byli poddawani terapii przed osiągnięciem normalizacji bólu do poziomu 2-3 NRS. W trakcie terapii zasugerowano regularne stosowanie środków przeciwbólowych. Zgodnie z protokołem preferowanym wyborem jest leczenie środkami z kroku 2 drabiny bólu – połączeniem tramadolu i paracetamolu (w przypadku nietolerancji zalecono inne preparaty z tej grupy). Pacjenci z objawami allodynii/hiperalgezji byli konsultowani. W klinice leczenia bólu dodatkowo stosowano leki przeciwbólowe - pregabalinę lub gabapentynę - przez minimum tydzień przed zastosowaniem MDT.
1. Ocena stanu i kwalifikacji pacjenta
- Rozpoznanie etiologii ran przewlekłych (odleżyny, owrzodzenie podudzia) na podstawie oceny stanu pacjenta i badania fizykalnego, zgodnie z kliniczną klasyfikacją odleżyn NPIAP, a także RYB (klasyfikacja ran czerwono-żółto-czarnych) i WAR (ocena ran zagrożonych). Na podstawie oględzin i badania palpacyjnego zdiagnozuj UPI, które spełniają kryteria rany pełnej grubości w stadium 3-4 (Rysunek 1).
- Zastosuj następujące kryteria włączenia: wiek powyżej 18 lat, dobrowolna zgoda, odleżyny z utratą skóry na całej grubości i powierzchnia powyżej 30 cm² z tkanką martwiczą (żółta lub zgodnie z klasyfikacją RYB), umiarkowany lub wysoki poziom akceptacji w ocenie opartej na kwestionariuszu (kwestionariusz akceptacji MDT).
- Zastosuj następujące kryteria wykluczenia: wiek poniżej 18 lat, brak zgody na udział w badaniu, odleżyny bez utraty pełnej grubości skóry, bez objawów martwicy, reakcja alergiczna na chitynę, niski poziom akceptacji w ocenie opartej na kwestionariuszu.
2. Zabieg mechaniczny/chirurgiczny
UWAGA: W niektórych przypadkach oczyszczenie rany nie wymaga interwencji chirurgicznej ze względu na wcześniejszą interwencję oczyszczania. Prezentowany przypadek zastosowania MDT jest szczególny ze względu na jednoczesną prezentację oznaczonych tkanek poprzedzającą wdrożenie MDT. W tym przypadku rana została przygotowana do opracowania tkanki martwej mechanicznie (pisemna zgoda na rodzaj terapii).
- W celu rozgraniczenia martwej tkanki należy zastosować opatrunki z dodatkiem PVP-I (powidonu-jodu), przykryć opatrunkiem piankowym (np. Hydrotac, Allevyn Clasic). Zastosuj środek ochronny na krawędzie rany i zapobiegaj powstawaniu odleżyn (materac naprzemienny, najlepiej o konstrukcji rurowej, zmiana pozycji ciała w sekwencji 2-8 godzin).
- Odznaczoną martwą tkankę należy usunąć z rany bezkrwawo, używając sterylnych narzędzi chirurgicznych (pęsety, skalpela lub nożyczek).
- Nałożyć opatrunek na ranę z dodatkiem żelu antyseptycznego i Hydrofiber. Kontynuuj zapobieganie powstawaniu odleżyn (odstaw środek antyseptyczny na 12-24 godziny przed aplikacją larw i opatrz ranę wilgotnym opatrunkiem z NaCl 0,9% lub hydrożelem na opatrunku z hydrofibry).
- Oceń akceptację MDT przed złożeniem wniosku za pomocą kwestionariusza. Wyjaśnij protokół procedury terapii i uzyskaj pisemną zgodę na rodzaj terapii.
3. Stosowanie MDT
- Zabezpiecz brzegi rany przed wydzieliną uwalnianą podczas oczyszczania. Stosuj różne metody ochrony skóry (np. hydrokoloid, pasta stomijna). W naszym protokole preferowano 25% maść cynkową.
- Następnie nałóż luźne larwy na ranę (5-10 larw na 1cm2 powierzchni). Zabezpieczyć ranę opatrunkiem z włókniny, mokrymi opatrunkami, a następnie suchymi opatrunkami. Trzymaj larwy na ranie przez 3-4 dni (72-96 godzin) (Ryc. 2).
- Po nałożeniu larw należy zabezpieczyć ranę opatrunkiem z włókniny (np. Vliwasorb lub Matovlies) nasączonym 0,9% NaCl. Następnie osuszyć i zabezpieczyć plastrem z włókniny o szerokości 15 cm, aby zabezpieczyć cały opatrunek przed potencjalną migracją larw z rany.
- Sprawdź ranę po 22-24 godzinach. Zmień górny opatrunek i sprawdź kolonię. Następnie spłucz/nawilż 0,9% NaCl.
- Monitoruj żywotność larw oraz oceniaj ilość i jakość wysięku i skóry. Zabezpiecz skórę maścią cynkową, a ranę opatrunkiem z włókniny za pomocą plastra.
- Sprawdź ranę po 46-48 godzinach. Zmień górny opatrunek, sprawdź kolonię i proces oczyszczania ran. Spłucz/nawilż skórę 0,9% NaCl i zabezpiecz maścią cynkową. Zabezpiecz ranę opatrunkiem z włókniny za pomocą plastra (Rysunek 3).
- Sprawdź ranę po 70-72 godzinach. Zmień górny opatrunek, sprawdź kolonię i proces oczyszczania ran, spłucz/nawilż skórę i zabezpiecz maścią cynkową. Zabezpiecz ranę opatrunkiem z włókniny.
- Zdecyduj, czy usunąć larwy, czy pozostawić je na następne 24 godziny, w oparciu o ilość żywej tkanki w ranie, rozmiar rany i aktywność larw w ranie (Ryc. 4).
- Sprawdź ranę po 94-96 godzinach.
- Zdjąć opatrunek z larwami (przygotowanymi do usunięcia) i ocenić oczyszczenie rany (po badaniu palpacyjnym i wizualnej ocenie rany). Usunąć larwy z rany, spłukując 0,9% NaCl. Należy pamiętać, że dojrzałe larwy wydostają się z rany i trafiają do opatrunku (włókniny).
- Dezaktywuj larwy alkoholem izopropylowym. Zabezpiecz ranę opatrunkiem z hydrofibry lub pianki.
- Rozważ dalsze leczenie poprzez ponowne zastosowanie MDT, zastosowanie NPWT lub zastosowanie aktywnych opatrunków (Rysunek 5). Oblicz wskaźnik oczyszczania w następujący sposób:
Wskaźnik oczyszczenia = 100 - x 100,
gdzie:
x1 - procent martwych tkanek i wysięku przed zabiegiem,
x2 - procent martwych tkanek i wysięku po zabiegu.
Uzyskane wyniki sklasyfikowano w odrębnych przedziałach procentowych, w następujący sposób:
0 - brak usuniętych martwych tkanek (brak efektu terapeutycznego),
10-30% - słabe oczyszczenie rany (niezadowalający efekt terapeutyczny),
40-80% - umiarkowane oczyszczenie rany (dobry efekt terapeutyczny),
90-100 % - całkowite oczyszczenie rany (bardzo dobry efekt terapeutyczny).
4. Statystyki
- Wykonywanie analiz statystycznych w programie Statistica 13.1.
- Zastosuj testy nieparametryczne z powodu niespełnienia założeń testów parametrycznych (tj. zgodności rozkładów z rozkładem normalnym) zweryfikowanych za pomocą testu W Shapiro-Wilka.
- Oceń powiązania między poziomem oczyszczenia rany a wybranymi zmiennymi ilościowymi za pomocą testu korelacji rang Spearmana.
- Oceń różnice w stopniu oczyszczenia rany u pacjentów z wybranymi objawami lub bez nich, z ranami lub bez nich w określonej lokalizacji, za pomocą dwustronnego testu istotności różnic między dwiema średnimi.
- Załóżmy, że istotność statystyczna wynosi p < 0,05.
Wyniki
Wybór grupy badawczej
Badanie, które miało charakter prospektywny i opierało się na serii przypadków, wykorzystywało krótkoterminowe, ustandaryzowane obserwacje i szacunki. Z grupy 67 pacjentów leczonych z powodu ran przewlekłych wybrano 30 pacjentów do zastosowania MDT (wolnych larw). W tej ostatniej grupie potwierdzono 20 przypadków odleżyn; jednak dwa przypadki pominięto, ponieważ pacjenci nie zaakceptowali protokołu oczyszczania. Ostatecznie do analiz statystycznych włączono 18 pacjentów, którzy otrzymali leczenie tą metodą przez okres od 72 do 96 godzin. Pozostali pacjenci, którzy nie zakwalifikowali się do grupy głównej, byli leczeni zgodnie ze standardowym protokołem z zastosowaniem opatrunków aktywnych.
Charakterystyka grupy badawczej
Średni wiek pacjentów wynosił 76,72 lat ± 12,56 lat. Grupa badawcza składała się z 12 kobiet (66,7%) i 6 mężczyzn (33,3%). Pięciu (27,8%) było mieszkańcami obszarów miejskich, a trzynastu (72,2%) mieszkańcami obszarów wiejskich. Średnia sprawność pacjentów według skali Barthel wyniosła 12,78 ± 14,58. Średni czas od powstania rany wynosił 2,69 ± 1,65 miesiąca. Przeciętnie rana miała powierzchnię 54,28 ± 31,25 cm2. Najczęstszymi ranami były odleżyny piętowe i krzyżowe (po 38,9% każda). Najczęściej, według skali RYB, rany były żółte (72,2%) i częściej klasyfikowano je jako stopień 3 (61,1%) niż stopień 4 (38,9%) w oparciu o punktację NPIAP. Ból zgłosiła większość pacjentów. Pomiary wykonane w czterech punktach czasowych – w dniu terapii oraz w dniu I, dniu II i dniu III – wykazały, że średnio ból w obszarze rany w grupie badawczej nie przekroczył oceny 2 w skali VAS. U 27,8% pacjentów nie zaobserwowano niepokojących objawów. Najczęstsze problemy obejmowały dużą ilość wysięku (50,0%), nieprzyjemny zapach (33,3%) oraz gorączkę (22,2%). Brzegi ran były najczęściej wyraźne (pokryte ziastką) – 55,6% lub nieregularne (ze śladami podmytych i zmartwiczych tkanek) (38,9%). Poziom oczyszczenia rany oceniono jako umiarkowany (62,78 ± 15,26%; Tabela 1).
Nie stwierdzono statystycznie istotnych zależności między stopniem oczyszczenia rany a zmiennymi takimi jak czas od powstania rany oraz ból w kolejnych dniach terapii (Tabela 2).
Podobnie, nie stwierdzono różnic w wielkości rany poddanej skutecznej obróbce chirurgicznej w zależności od jej lokalizacji lub obecności objawów alarmowych (Tabela 3).
Mimo braku statystycznie istotnych różnic między wynikami uzyskanymi w trzech grupach, wartości mediany dla lokalizacji w obszarze sakralnym i w obszarze krętarzowym były wyraźnie wyższe w porównaniu z obszarem pięt, co może sugerować większą skuteczność leczenia w tych pierwszych regionach ciała. Skuteczność leczenia w obszarze krętarzowym była najbardziej jednolita, natomiast największą różnicę między wartością minimalną a maksymalną zaobserwowano dla obszaru sakralnego (Rycina 6).
Na wykresie rozrzutu przedstawiającym powierzchnię rany skutecznie oczyszczonej w stosunku do głębokości zniszczenia tkanek, linia regresji wskazuje kierunek ujemny, co sugeruje słabsze efekty oczyszczania rany w przypadku głębokiego uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic (p > 0,05) (Rysunek 7).
Rysunek 1. Odleżyna o nieokreślonej stadiumie (UPI) przed chirurgicznym opracowaniem rany i terapią MDT. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 2100 kur wolnowybiegowych Lucilia sericata larwy z hodowli Biolab. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.
Rysunek 348 godzin po wprowadzeniu larw obfita ilość wydzieliny, mobilność oraz rozmiar larw wskazują na zdrową i aktywną kolonię. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.
Rysunek 4. Stan po usunięciu larw z rany (po ponad 72 godzinach), oczyszczono 70% rany. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 5. Lucilia larwy usunięte z rany w trzecim dniu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 6. Skuteczność leczenia w zależności od lokalizacji rany. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 7. Powierzchnia rany po oczyszczeniu w stosunku do głębokości zniszczenia tkanek. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Tabela 1. Charakterystyka grup badawczych w kontekście lokalizacji i wielkości rany. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela 2. Ocena związku między stopniem oczyszczenia rany a wybranymi zmiennymi ilościowymi. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Tabela 3. Ocena zależności między stopniem oczyszczenia rany a wybranymi zmiennymi jakościowymi. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Dyskusja
Leczenie ran u pacjentów ze schorzeniami przewlekłymi, prowadzone w warunkach ambulatoryjnych i z zastosowaniem nowatorskich, a także naturalnych metod, jest często omawiane w literaturze przedmiotu 11,15,16. Coraz większa dostępność zaawansowanych technologii i produktów medycznych jest wyznacznikiem coraz efektywniejszego stosowania szerokich możliwości w codziennej praktyce klinicznej dla specjalistów z różnych dziedzin. We współczesnej medycynie nie ma wątpliwości, czy leczyć rany w warunkach ambulatoryjnych i domowych; Dyskusje koncentrują się natomiast na metodach, które mogą być skutecznie wykorzystane do szybkiego i bezpiecznego dla pacjenta zmniejszenia niszczenia tkanek, aby umożliwić poprawę jego stanu funkcjonalnego i zdrowotnego. Obawy związane z terapeutycznym zastosowaniem robaków wydają się zrozumiałe i związane są głównie z obawami wynikającymi z aspektów wizualnych i strachu przed potencjalnym bólem. Należy jednak pamiętać, że wiele środków stosowanych w medycynie jest pochodzenia naturalnego o udowodnionych naukowo korzyściach i właściwościach medycznych.
Metody terapii biologicznej z wykorzystaniem larw Lucilia sericata mają wielu zwolenników na całym świecie, jednak są one nadal dość mało znane i mało powszechnie stosowane w codziennej praktyce ze względu na ograniczoną świadomość i niewystarczające doświadczenie personelu medycznego i pielęgniarskiego 11,13,17,18. Mirabzadeh i wsp. zwracają uwagę, że aplikacja larw może być przeprowadzana przez rodzinę lub opiekunów, ale musi być przeprowadzana pod ścisłym nadzorem medycznym19. Obecne badanie miało na celu zbadanie skuteczności oczyszczania odleżyn u pacjentów otrzymujących leczenie w warunkach domowych (opieka długoterminowa i paliatywna). Zastosowano model aplikacji larw zalecany przez ekspertów PTLR14, z luźnymi larwami, które mogły swobodnie penetrować i oczyszczać przebitą tkankę martwiczą, ze średnim współczynnikiem konwersji 5-10 larw na cm². Zrezygnowano z wykorzystania larw w bioworku ze względu na głębokość i penetrację martwicy podskórnej zakwalifikowanych osób (3/4 NPIAP) oraz potencjalnie słabszy efekt w porównaniu z larwami luźnymi pod względem ceny rynkowej - większe straty w porównaniu z zyskami dla pacjenta)11,14,17.
Wyniki uzyskane w grupie 18 pacjentów wskazują, że w trakcie 3-dniowej terapii usunięto tkankę martwiczą, średnio w 67%, w ranach pełnej grubości (NPIAP Stadium 3) oraz w ranach penetrujących kość (NPIAP Stage 4). Przeprowadzone analizy nie potwierdziły istotnych statystycznie zależności (p > 0,05) pomiędzy obszarem rany oczyszczonym przez larwy a zmiennymi, takimi jak okres od powstania rany, lokalizacja, wielkość powierzchni oraz głębokość uszkodzenia struktury tkanki. Zaobserwowano, że rany głębokie i rany o złożonej strukturze powierzchniowej mają większą powierzchnię ze względu na swoją topografię. Oznacza to, że dawka 5-10 robaków nacm2 widocznej rany może nie być wystarczająca do szybkiego, jednorazowego oczyszczenia. Może to wyjaśniać ujemną korelację między głębokością rany a skutecznością oczyszczenia. Brak takich zależności statystycznych może wynikać z niewielkiej liczebności badanej grupy.
W badaniu przeprowadzonym przez Polat i wsp., z udziałem grupy 36 pacjentów z głębokimi odleżynami, larwy umieszczono w ranie na 72 godziny, a następnie zmyto. Zabieg powtarzano dwa razy w tygodniu, a skuteczne oczyszczenie ran osiągnięto w większości przypadków (78,9%) przy czterech do sześciu sesjach zabiegowych, a u siedmiu pacjentów (21,1%) po ośmiu do dwunastu sesjach. W naszym badaniu oczyszczenie było szybsze, a ponowne oczyszczenie przeprowadzono u 33% badanych. Ponadto czas czyszczenia nie przekraczał 10 dni i był związany wyłącznie z używanym środkiem. Larwy można zamawiać raz w tygodniu.
Według autorów, MDT jest szybką opcją, która może być skutecznie stosowana w przewlekłych urazach odleżynowych, które nie reagują na konwencjonalne leczenie i inne metody terapeutyczne20.
W naszym badaniu, w oparciu o przyjęty protokół, ocena była wykonywana co 24 godziny w celu oceny żywotności larw, procesu oczyszczania ran, a także wymiany wysiękowej włókniny. Ponowne zabezpieczenie rany miało zapewnić bezpieczeństwo i zmniejszyć ryzyko uszkodzenia skóry przez wydzielinę i migrację larw, co zdarza się rzadko. Do migracji larw z rany dochodzi głównie na skutek takich czynników jak: osiągnięcie dojrzałości (zwykle po 3-4 dniach) oraz brak tkanki martwiczej w ranie, otwarcie zbiornika ropnego lub obecność wysięku płynu podczas tej metody leczenia12,14. Pomimo tego, że na całym świecie stosowane są różne metody ochrony skóry i ochrony ran przed migracją larw, nie ma jednej potwierdzonej optymalnej metody. W naszym badaniu wdrożono podstawową ochronę związaną ze stosowaniem włóknin i maści cynkowej, której skuteczność została potwierdzona na próbie kilkuset osób na przestrzeni ostatnich kilku lat. W trakcie obserwacji i leczenia ran u badanych pacjentów nie zaobserwowano działań niepożądanych związanych z opuszczaniem rany i uszkadzaniem skóry przez larwy, choć pewna grupa badanych (25%) miała takie obawy.
Sherman badał skuteczność konwencjonalnych metod leczenia (częsta zmiana opatrunku, miejscowe stosowanie środków antyseptycznych lub antybiotyków, opatrunek hydrożelowy lub hydrokoloidowy, chirurgiczne oczyszczanie rany) w porównaniu z terapią czerwiami u pacjentów ze stopą cukrzycową. Autor poinformował, że po 5 tygodniach rany poddane konwencjonalnemu leczeniu były nadal pokryte tkanką martwiczą na powierzchni stanowiącej 33% powierzchni, podczas gdy wszystkie rany leczone robakami zostały całkowicie oczyszczone po 4 tygodniach (p = 0,001)21.
Badanie przeprowadzone przez Steenvoorde i wsp. w grupie 101 pacjentów wykazało gorszą skuteczność MDT u osób z zaawansowanym niedokrwieniem22. Obserwacje te mogą być związane z hiperalgezją, często występującą u pacjentów z miażdżycą kończyn dolnych, oraz ze zwiększonym odczuwaniem bólu wywołanym przez ciało obce obecne w ranie. W niniejszym badaniu leczenie pregabaliną lub gabapentyną wprowadzono nie później niż 1 tydzień przed zastosowaniem larw u pacjentów z objawami hiperalgezji. Po bliższym przyjrzeniu się aktualnym wynikom, poczyniliśmy również kilka ciekawych spostrzeżeń dotyczących tzw. "niepokojących objawów" podczas terapii.
Wydaje się, że większa ilość wysięku (lub specyficznego zapachu określanego jako "nieprzyjemny zapach") wytwarzanego przez ranę podczas terapii odpowiada skuteczniejszemu oczyszczaniu rany. Warto zauważyć, że właściwości autolityczne larw są związane z produkcją białek i trawieniem pozaustrojowym, co wyjaśnia, dlaczego rana wydziela duże ilości płynów. Powyższa obserwacja wymaga dalszych badań na większej grupie pacjentów. Obecne wyniki wskazują na niski stopień bólu odczuwanego przez pacjentów; Naukowcy wskazują jednak na aspekty psychiczne i percepcje sensoryczne związane z raną, które mogą zwiększać odczuwanie bólu, szczególnie u pacjentów z niedokrwieniem i objawami hiperalgezji. Badacze zwracają również uwagę na aspekty wizualne i psychiczne, które można zaobserwować u kobiet23. Dwa badania sugerują, że poziom zatwierdzenia może być wyższy, jeśli pracownicy służby zdrowia nie odrzucą metody i nie zniechęcą pacjentów do jej stosowania24,25.
Akceptacja dla zastosowania larw w medycynie i naukach o zdrowiu stopniowo rośnie, co jest szczególnie widoczne w czasie obecnej pandemii. Powody akceptacji tej metody przez pacjentów związane są z długim czasem trwania zabiegów opartych na innych metodach, przewlekłym charakterem rany, a także złymi doświadczeniami związanymi z innymi metodami oczyszczania, ostatecznie negatywnie wpływającymi na jakość życia pacjentów.
Podsumowując opisane procedury aplikacji i leczenia MDT, podkreślamy, że stosowanie larw medycznych w oczyszczaniu ran w warunkach opieki domowej jest bezpieczne, niedrogie i skuteczne. Niemniej jednak powinien być prowadzony przez przeszkolony i doświadczony personel medyczny (pielęgniarkę lub lekarza). Po ocenie stanu pacjenta i jego tolerancji MDT, ranę należy opracować mechanicznie przy użyciu wybranej techniki (zalecane użycie podstawowych narzędzi chirurgicznych)5,6,8,12,14. Stosowanie larw do suchej czarnej martwicy jest nieskuteczne i niezalecane 11,12,14. Podczas trwającej terapii kluczowym elementem jest ochrona skóry i nadzór nad pacjentem. Polecamy proste metody ochrony skóry, ale inne, takie jak pasta stomijna i hydrokoloidy, mogą być stosowane alternatywnie 9,11,15. Nie zalecamy standardowego stosowania larw w bioworku do głębokich i penetrujących ran po odleżynach ze względu na niską skuteczność12. Ograniczenia metody są bardzo wąskie i dotyczą głównie udokumentowanych reakcji alergicznych na chitynę, niszczenia tkanki nowotworowej w okolicy głowy i szyi (oczyszczenie w warunkach szpitalnych pod nadzorem ze względu na ryzyko krwotoku), nasilonego odczuwania bólu przy nieskutecznym leczeniu, niskiego poziomu tolerancji w ocenie kwestionariusza 12,14,20,21. Zastosowanie MDT z późniejszym wdrożeniem NPWT skraca czas gojenia się ran i poprawia jakość życia pacjentów. Z uwagi na fakt, że odpowiednia metoda oczyszczania ran nie jest powszechnie stosowana, a także nie ma ściśle określonych kryteriów jej stosowania i czasu trwania, w niniejszym badaniu przedstawiono wyniki uzyskane na małej grupie, co może znaleźć odzwierciedlenie w braku istotności statystycznej wyników przedstawionych w sekcji Wyniki. Mając na uwadze powyższe, dalsze badania koncentrujące się na opisanej w niniejszym dokumencie metodzie umożliwią bardziej szczegółowe analizy prezentowanych zmiennych.
Podsumowując, oczyszczanie ran za pomocą larw Lucilia sericata jest szybką i skuteczną metodą umożliwiającą przygotowanie łożyska rany. Stosowanie MDT w warunkach domowych i ambulatoryjnych jest bezpieczne i akceptowalne dla pacjentów i ich opiekunów.
Oświadczenia
W związku z niniejszą pracą autorzy nie mają sprzecznych interesów finansowych ani innych konfliktów interesów.
Podziękowania
Badanie zostało przeprowadzone jako projekt Centrum Naturalnych i Medycznych Badań Innowacyjnych Uniwersytetu Rzeszowskiego i współfinansowane przez Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata 2007-2013, numer umowy UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Allevyn Nieprzylepny | Smith& Nephew | 66927637 | Opatrunek piankowy - do nałożenia opatrunku na ranę https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber - do nałożenia opatrunku na ranę https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Powidon-jod PVP-I- Aby uzyskać rozgraniczenie martwej tkanki, należy zastosować opatrunki z dodatkiem PVP– I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| makaronu stomijnego Brava* | Coloplast | 120500 | -w celu zabezpieczenia całego opatrunku przed potencjalną migracją larw z rany https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | lek przeciwbólowy - połączenie tramadolu i paracetamolu | |
| Durafiber | Smith& Nephew | 6680030 | Hydrofiber - do zakładania opatrunku na ranę https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocolloid - w celu zabezpieczenia całego opatrunku przed potencjalną migracją larw z rany https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann | 6858320 | Opatrunek piankowy - do opatrunku na rany |
| https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products Larwy lekarskie Lucilia Sericata | Biollab | Larwy produkowane przez Biollab®, Polska, luzem w ampułce 50-100 szt. | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Tynk z włókniny - do ochrony całego opatrunku https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Skalpele | Integros | B1583 | do usuwania bezkrwawo odgraniczonych martwych tkanek |
| Nożyczki | Hartmann | 9910813 | do usuwania bezkrwawo odgraniczonej martwej tkanki |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Żel antyseptyczny - do nakładania opatrunku na rany |
| Pęseta | Hartmann | 9910604 | do usuwania bezkrwawo odgraniczonej martwej tkanki |
| Vliwasoft | Lohmann & Rauscher International | 12064 | Opatrunek włókninowy - do zabezpieczenia rany https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Maść cynkowa 25% | Avena | 2405 | do ochrony całego opatrunku przed potencjalną migracją larw z rany |
| 0,9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - do nawilżania opatrunku | |
| *Może być używany, ale nie w tym przypadku |
Bibliografia
- Kottner, J., et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/ Injuries Clinical practice Guideline. The International Guideline 2019; European Pressure Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. , (2019).
- Coleman, S., et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. International Journal of Nursing Studies. 50 (7), 974-1003 (2013).
- Sørensen, J. L., Jørgensen, B., Gottrup, F. Surgical treatment of pressure ulcers. American Journal of Surgery. 188, 1A Suppl 42-51 (2004).
- Artico, M., et al. Prevalence, incidence and associated factors of pressure ulcers in home palliative care patients: A retrospective chart review. Palliative Medicine. 32 (1), 299-307 (2018).
- Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration. 8 (5), 347-352 (2000).
- Sibbald, R. G., et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 46 (11), 14-35 (2000).
- Atkin, L., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care. 28, Suppl 3 1-49 (2019).
- McCallon, S. K., et al. Optimizing Wound Bed Preparation With Collagenase Enzymatic Debridement. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. 6 (1-2), 14-23 (2015).
- Brown, A., et al. Blow fly Lucilia sericata nucle-ase digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas ae-ruginosa biofilm. Medical and Veterinary Entomology. 26 (4), 432-439 (2012).
- Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Pritchard, D. I. Maggots and wound healing: An investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair and Regeneration. 13 (4), 422-433 (2005).
- Bazaliński, D., Kózka, M., Karnas, M., Więch, P. Effectiveness of Chronic Wound Debridement with the Use of Larvae of Lucilia Sericata. Journal of Clinical Medicine. 8, 1845(2019).
- Sun, X., et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious Diseases. 25, 32-37 (2014).
- Sherman, R. A. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here. Evidence Based Complement Alternative Medicine. , (2014).
- Szewczyk, M. T., et al. Treatment of pressure ulcers - recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran. 17 (4), 151-184 (2020).
- Gottrup, F., Jørgensen, B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty. 11 (33), 290-302 (2011).
- Nasoori, A., Hoomand, R. Maggot Debridement Therapy for an electrical burn injury with instructions for the use of Lucilia Sericata larvae. Journal Wound Care. 26 (12), 734-741 (2017).
- Yan, L., et al. Pharmaco-logical Properties of the Medical Maggot. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. , (2018).
- Bazaliński, D., Karnas, M., Wołkowicz, M., Kózka, M., Więch, P. The use of Lucilia sericata larvae in the treatment of chronic wounds-A study of three cases. Leczenie Ran. 15, In Polish 105-111 (2018).
- Mirabzadeh, A., Ladani, M. J., Imani, B., Rosen, S. A., Sherman, R. A. Maggot therapy for wound care in Iran: a case series of the first 28 patients. Journal of Wound Care. 26 (3), 137-143 (2017).
- Polat, E., Kutlubay, Z., Sirekbasan, S., Gökalp, H., Akarırmak, Ü Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 63 (4), 307-312 (2017).
- Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 26 (2), 446-451 (2003).
- Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcomes: a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgons of England. 89 (6), 596-602 (2007).
- Spilsbury, K., et al. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 11 (2), 148-159 (2008).
- Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration. 10 (4), 208-214 (2002).
- Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 63 (1), 184-188 (2010).
Przedruki i uprawnienia
