Zintegrowany (mikroskopowy/endoskopowy) kurs chirurgii rozwarstwiania uszu

Streszczenie

Tradycyjnie, otologiczne szkolenie chirurgiczne składało się z mikroskopijnych sekcji zwłok. Jednak w ciągu ostatnich dziesięcioleci endoskop znacząco zmienił perspektywę chirurgiczną w dziedzinie otologicznej. W związku z tym współczesny chirurg uszu i bocznej podstawy czaszki powinien opanować całe spektrum podejść endoskopowych i mikroskopowych, w celu dostosowania procedury i zagwarantowania najlepszego możliwego wyniku funkcjonalnego. W niniejszej pracy zaproponowano krok po kroku ilustrowany kurs preparacji, w tym wskazówki dotyczące konfiguracji laboratorium zwłok oraz integracji mikroskopu i endoskopu w celu lepszego wykorzystania obu instrumentów. Naprzemienne działanie endoskopu i mikroskopu pozwala nowicjuszowi trenować prawidłowe obchodzenie się z narzędziami w polu operacyjnym w obu widokach optycznych. Ten aspekt ma ogromne znaczenie, ponieważ nie zaleca się rozpoczynania jednej techniki bez przećwiczenia drugiej, ponieważ obie są ważne i uzupełniają się w nowoczesnej chirurgii otologicznej.

Wprowadzenie

Tradycyjnie, otologiczne szkolenie chirurgiczne polegało na mikroskopowym rozwarstwianiu zwłok w celu opracowania procedur transkanałowych i transsutoidalnych. Jednak w ciągu ostatnich dziesięcioleci endoskop znacząco zmienił perspektywę chirurgiczną. W dzisiejszych czasach stała liczba pacjentów może skorzystać z minimalnie inwazyjnych endoskopowych operacji uszu^1,2,3,4,5,6. W związku z tym współczesny chirurg otolog powinien opanować całe spektrum podejść zarówno endoskopowych, jak i mikroskopowych, w celu dostosowania procedury do choroby i pacjenta oraz zagwarantowania jak najlepszego wyniku funkcjonalnego.

Kursy sekcji są szczególnie drogie ze względu na wysokie ceny próbek zwłok i potrzebę nowoczesnego sprzętu technologicznego (np. mikroskopu, endoskopu, kamer i monitorów o wysokiej rozdzielczości, szybkich wierteł, urządzeń piezoelektrycznych, itp.). Co więcej, dostępność świeżych zwłok ludzkich jest ograniczona i może być dodatkowo ograniczona przez kwestie finansowe i regulacyjne. Dlatego rozsądnie byłoby zmaksymalizować wydajność zasobów do wykonania dowolnego możliwego etapu mikroskopowej i endoskopowej sekcji na jednej próbce.

Tutaj prezentujemy protokół, który systematyzuje wszystkie kroki do kompleksowego kursu sekcji podstawy ucha środkowego i bocznego czaszki, który zwiększa doświadczenie uczestnika w różnych procedurach chirurgicznych, zarówno z mikroskopem, jak i endoskopem. W niniejszej pracy zaproponowano krok po kroku ilustrowany kurs preparacyjny, w tym wskazówki dotyczące założenia laboratorium zwłok. To innowacyjne podejście polega na integracji mikroskopu i endoskopu, które są wielokrotnie zmieniane w trakcie sekcji. W ten sposób uczestnik szkolenia może przeprowadzić stopniową sekcję, która zachowuje anatomiczne punkty orientacyjne potrzebne do dalszych kroków chirurgicznych, wykorzystując użycie obu narzędzi. Protokół ten wywodzi się z szerokiego doświadczenia naszego zespołu w nauczaniu obu podejść chirurgicznych w laboratorium anatomii ogólnej. W rzeczywistości metoda ta jest stosowana od lat zarówno podczas krajowych, jak i międzynarodowych kursów sekcyjnych.

Protokół

Poniższy protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach naszej instytucji. Komisja bioetyki zatwierdziła protokół.

1. Przygotowanie próbki

1. Umieść materac próżniowy na stole sekcyjnym i przykryj go sterylnym i wchłanialnym kocem. Połóż wycinek anatomiczny w pozycji chirurgicznej na materacu z głową obróconą na stronę przeciwległą.
2. Przykryj próbkę kocem, oszczędzając ucho zewnętrzne i obszar zauszny, tak jak na sali operacyjnej.
3. Rozważ możliwość wstępnego zeskanowania próbki za pomocą wiązki stożkowej lub tradycyjnej tomografii komputerowej, w celu uzyskania wskazówek radiologicznych podczas sekcji.
   UWAGA: Zapoznaj się z tabelą materiałów, aby uzyskać pełną listę wymaganego sprzętu.

2. Pierwsze kroki

1. Przyjmij wygodną pozycję siedzącą przed próbką, wyreguluj ekran endoskopu i mikroskop.
2. Wykonaj balans bieli aparatu.
3. Wykonaj następujące czynności w polu widzenia mikroskopowego i/lub endoskopowego (Tabela 1).
   UWAGA: Litera na początku każdego akapitu, wskazująca preferowane narzędzie do przeprowadzenia sekcji (mikroskop = M; endoskop = E). M/E wskazuje, że wybór techniki, którą ma zostać zastosowany, należy do uczestnika szkolenia na tym etapie.

3. M: Zauszne nacięcie skóry

1. Za pomocą skalpela należy wykonać standardowe zauszne nacięcie skóry około 1 cm za bruzdą zauszną, obejmujące 180° kąt przewodu słuchowego zewnętrznego (EAC).
   UWAGA: Powięź autologiczna mięśnia skroniowego może być pobrana do dalszych etapów (np. myringoplastyki, rekonstrukcji scutum).
2. Ogołocić obszar kostny za i nad małżowiną uszną za pomocą windy okostnej, aby umieścić samopodtrzymujące się zwijacze przed kolejnymi krokami. Szczególnie ważne jest zeszkieletowanie korzenia jarzmowego powyżej EAC w celu wykonania epitympanotomii w późniejszym etapie.

4. M: Wycięcie mastoidektomii korowej (Rysunek 1)

1. Ogólne zalecenia dotyczące wiercenia
   1. Rozpocznij sekcję od największego możliwego zadzioru, ponieważ małe zadziory mają większy potencjał penetracji kości i mogą być niebezpieczne, jeśli nie są odpowiednio kontrolowane.
   2. Większość prac związanych z kością wykonuj za pomocą zadziorów tnących. Zarezerwuj zadziory diamentowe do pracy w pobliżu delikatnych struktur (np. nerwu twarzowego, zatoki esicy, środkowego dołu opony twardej czaszki).
   3. Trzymaj wiertło jak długopis i staraj się przyłożyć wiertło w kierunku stycznym, a nie prostopadłym do wierconych konstrukcji, aby użyć równika zadzioru zamiast jego końcówki.
   4. Wywieraj minimalny nacisk lub nie wywieraj go wcale podczas wiercenia.
   5. Rozpocznij wiercenie od najbardziej niebezpiecznych konstrukcji, po ich zidentyfikowaniu, do tych najmniej niebezpiecznych.
   6. Aby ustabilizować rękę chirurga i wiertło, umieść mały palec na głowie preparatu. Inną przydatną sztuczką jest umieszczenie przyssawki między ważną strukturą a zadziorem. W ten sposób, jeśli kontrola nad zadziorem zostanie utracona, może on uderzyć w przyssawkę zamiast w strukturę będącą przedmiotem zainteresowania.
2. Rozpocznij wiercenie kory wyrostka sutkowatego za pomocą dużego zadzioru identyfikującego oponę twardą środkowego dołu czaszki (MCF), mniej więcej na poziomie grzbietu skroniowego. Sygnał, że poziom opony twardej jest zbliżony, jest zwykle dostarczany przez pojawienie się różnych kolorów opony twardej przez kość oraz przez zmianę hałasu zadziorów na wysoki dźwięk.
3. Rozpocznij wiercenie na oczekiwanym poziomie zatoki esicy, która znajduje się na ukośnej linii łączącej tylną krawędź grzbietu skroniowego z końcem kości wyrostka sutkowatego.
4. Połącz dwie linie wiercenia utworzone przez wiercenie tylnej stycznej tylnej ściany EAC, tworząc w ten sposób tak zwany "trójkąt ataku".
5. Wywierć kość w środku trójkąta, pogłębiając jamę równomiernie i stopniowo. Spodek wnęki, aby zapewnić optymalną wizualizację. Rozcieńczyć kość nad zatoką esicy i oponą twardą MCF za pomocą diamentowego zadzioru (średnica 3-5 mm).
6. Podążaj za płaszczyzną MCF, aby zidentyfikować i otworzyć antrum, uzyskując odpowiedni widok na boczny kanał półkolisty (LSC).
7. Odchyl próbkę od chirurga, aby zidentyfikować ciało i krótki wyrostek kowadełka. Uważaj, aby nie dotykać go obracającym się zadziorem, aby zachować nienaruszony łańcuch kosteczek słuchowych do dalszych kroków.

5. M/E: Myringotomia (opcjonalnie)

1. Przesuń nóż myringotomijny w kierunku błony bębenkowej i wykonaj promieniste nacięcie w kwadrancie przednio-dolnym błony bębenkowej. Nacięcie musi być wystarczająco duże, aby pomieścić rurkę wentylacyjną.
2. Wybierz standardową rurkę typu Donaldson z kleszczami Hartmanna, wprowadź EAC i umieść na błonie bębenkowej w pobliżu nacięcia myringotomii.
3. Za pomocą haczyka 1,5 mm, 45°, obróć wewnętrzny kołnierz przez nacięcie myringotomii tak, aby rurka przylegała do błony bębenkowej.

6. M/E: Badanie płata bębenkowo-mięsnego i anatomii ucha środkowego (Rysunek 2 i 3)

1. Podnieś płat bębenkowo-mięsny za pomocą mikroskopu lub endoskopu, zgodnie z preferencjami chirurga. Endoskop 0° jest odpowiedni do tego etapu. Dostosuj ekran endoskopu, aby uzyskać wygodną pozycję szyi podczas sekcji.
2. W razie potrzeby oczyść EAC z woskowiny i wszelkich złuszczonych resztek skóry za pomocą rurki ssącej i kleszczyków Hartmana.
   1. Przytnij włosy EAC za pomocą małych nożyczek, aby zapobiec zabrudzeniu endoskopu podczas każdego przejścia przez EAC. Ostrza nożyczek należy trzymać prostopadle do powierzchni EAC, aby skutecznie przycinać włosy i nie uszkadzać skóry.
3. Naciąć skórę EAC okrągłym nożem od godziny 11 do 6.
   1. Delikatnie rozetnij skórę EAC za pomocą windy, od bocznej do przyśrodkowej, aż do uzyskania włóknistego pierścienia i przestrzeni Prussaka.
   2. Wypreparuj pars flaccida bocznego wyrostka młoteczka, ciągnąc go niżej kleszczami Hartmanna. Podnieś płat bębenkowo-mięsny, trzymając go przymocowany do uchwytu młoteczka.
   3. Aby zakończyć podnoszenie klapy, należy uwolnić rączkę młoteczka z jego przylegania do błony bębenkowej, pociągając ją za pomocą kleszczy Hartmanna lub przecinając ją hakiem od góry do dołu.
   4. Na koniec odłącz błonę bębenkową od pępka, przecinając ją mikronożyczkami.
4. Zbadaj anatomię ucha środkowego za pomocą endoskopu 0° i 45°, jak już opisano w poprzednim protokole⁷.
5. W epitympanum zidentyfikuj młoteczek (szyja, wyrostek krótki, manubrium i baldachim; kowadełko (ciało, wyrostek długi, wyrostek soczewkowy, staw inkubodawczny); przepona epitympanalna (więzadła kostki przedniej i bocznej, fałd więzadłowy boczny); kręgosłup przedni i tylny; struna bębenkowa⁸; przesmyk bębenkowy i wzorce wentylacji do antrum; wyrostek ślimakowy; mięsień napinacza błony bębenkowej; kanał ścięgnisty i kostny; i zagięcie tensora.
6. W mezotympanonie zidentyfikuj: strzemiączko (głowa, przednia i tylna część ciała, stopa); ścięgno mięśnia strzemiączkowego; wyniosłość piramidalna; kość przyrosła; i nerw Jacobsona z tętnicą bębenkową dolną.
7. W zatylnym tympanonie zidentyfikuj: zatokę twarzową⁹; zatokę tylną; ponticulus; zatoka bębenkowa¹⁰; subiculum; wyrostek rylcowaty; zatoka podbębenkowa¹¹; kość fustis; okrągła nisza okienna z tegmenem, przednim i tylnym filarem; okrągła membrana okienna; kanał podślimakowy¹²; oraz finiculus.
8. W hypotympanum zidentyfikuj komórki hipotympanalne i oszacuj lokalizację bańki szyjnej^13,14, jeśli nie jest widoczny.
9. W protympanonie zidentyfikuj: protiniculus¹⁵; tętnicę szyjną wewnętrzną (ICA); i trąbkę Eustachiusza (ET).

7. M/E: Myringoplastyka (opcjonalnie)

1. Odświeżyć krawędzie perforacji (np. otwór myringotomijny) nożem lekko powiększającym perforację. Zmierz perforację za pomocą wygiętego haczyka. Pociągnij płat bębenkowo-mięsny do przodu na przednią część EAC.
2. Przemodeluj wybrany przeszczep (np. powięź mięśnia skroniowego, błona heterologiczna) zgodnie z rozmiarem perforacji. Następnie umieść go w EAC i umieść nad rękojeścią młoteczka i pod przednią wargą perforacji, w kontakcie z błoną bębenkową.
3. Wypełnij jamę bębenkową, zwłaszcza obszar przednio-dolny, pianką żelową nasączoną wodą, aby podtrzymać przeszczep.
   UWAGA: Płat bębenkowo-meatowy i przeszczep można przestawić, aby zakończyć krok.

8. M: Epitympanotomia

1. Zacznij od pozycji tylnej i wybierz zadzior o wystarczającej wielkości, aby zmieścił się w przestrzeni między oponą twardą MCF a górną ścianą EAC. Wiercić od kierunku przyśrodkowego do bocznego, uważając, aby nie dotknąć leżącego pod spodem łańcucha kosteczek słuchowych.
   UWAGA: Przedni zakres epitympanotomii powinien być wystarczający do odsłonięcia przedniej przestrzeni epitympanalnej, leżącej z przodu do zębatki.

9. M: Tympanotomia tylna

1. Użyj małego diamentowego zadzioru (o średnicy 1-2 mm), aby otworzyć zagłębienie twarzowe, zaczynając od kości poniżej krótkiego wyrostka kowadełka (poniżej przypory) aż do struny bębenkowej. Wykonując ten krok, uważaj, aby nie wiercić zbyt daleko przednio-bocznie, zagrażając pierścieniowi i błonie bębenkowej.
2. Zakończ tympanotomię tylną raz trójkąt między przyporą. Wywiercić strunę bębenkową i część wyrostka sutkowatego nerwu twarzowego (FN), uzyskując odpowiedni dostęp do tylnego bębenka i niszy okrągłego okna (np. implant ślimakowy).
3. Dostosuj dolne przedłużenie tylnej tympanotomii i rozciągnij się nad struną bębenkową, aby poprawić wizualizację rozszczepu ucha środkowego. Aby poszerzyć tylną tympanotomię (rozszerzony zachyłek twarzy), należy przeciąć strunę wzdłuż FN i wzdłuż pierścienia, całą kość przed FN, poniżej płaszczyzny pierścienia i bocznie do opuszki szyjnej i ICA jest usuwana.

10. M: Dekompresja wyrostka sutkowatego nerwu twarzowego (opcjonalnie)

1. Zidentyfikuj grzbiet dwubrzuścowy, wiercąc pneumatyzację końcówki wyrostka sutkowatego. FN znajduje się w stosunku do niego w pozycji przednio-środkowej.
2. Rozpocznij identyfikację segmentu wyrostka sutkowatego FN od dużego zadzioru tnącego, który jest przesuwany równolegle do FN, którego położenie można oszacować na podstawie położenia LSC i krótkiego wyrostka kowadełka.
3. Gdy cały segment FN będzie widoczny przez kość, użyj diamentowego zadzioru (o średnicy 3-4 mm), aby zeszkieletować do całkowitej długości 270° kanału FN.
4. Usuń ostatnią skorupę cienkiej kości pokrywającej FN za pomocą zakrzywionego haczyka, odsłaniając w ten sposób FN od drugiego rodzaju aż do otworu rylcowo-sutkowego.
5. Używając nowego noża Beaver z ostrą obwódką skierowaną na zewnątrz nerwu, naciąć osłonkę okołonerwową nerwu, kończąc dekompresję części wyrostka sutkowatego FN.

11. E: Attykotomia i usuwanie łańcucha kosteczek słuchowych (Rysunek 4)

1. Usuń boczną ścianę epitympanum (scutum) za pomocą łyżeczki, wiertła lub piezochirurgii, jeśli jest dostępna. Poza instrumentem należy uważać, aby nie rozdzielić stawu inkudo-kostki. Rozpocznij attikotomię od wolnej dolnej i tylnej krawędzi kostnej EAC i stopniowo rozszerzaj w górę, aby całkowicie odsłonić staw inkudo-kostkowy.
2. Usuń staw inkudo-strzemiączkowy okrągłym nożem i delikatnie usuń wkręteczko. Zidentyfikuj LSC, przewód bębenkowy FN, obszar kolankowatego zwoju, wyrostek ślimakowy, błonę bębenkową (już rozrzedzoną i wygładzoną przez mikroskopijną epitympanotomię).
3. Użyj ciosu młoteczka, aby przeciąć szyję młoteczka i przesunąć głowę młoteczka. Następnie użyj nożyczek Bellucciego, aby przeciąć ścięgno mięśnia napinacza błony bębenkowej i usunąć uchwyt młoteczka.

12. M/E: Kosykuloplastyka (opcjonalnie)

1. Użyj kowadełka lub główki młoteczka. W widoku mikroskopowym użyj wiertła do wymodelowania przeszczepu (usuń długi i krótki wyrostek kowadełka lub wygładź krawędzie głowy młoteczka). W obu przypadkach należy wykonać mały otwór (około 1 mm - taki sam jak średnica frezu), aby pasował do głowy strzemiączka.
2. W widoku endoskopowym umieść wyrzeźbiony przeszczep w przewodzie słuchowym i za pomocą haczyka delikatnie go przesuń, aby ustawić go na strzemiączkach, upewniając się, że zachowany jest dobry kontakt.
   UWAGA: Ponadto możliwe jest wykonanie rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych za pomocą protezy tytanowej, jeśli jest dostępna, w celu wypróbowania urządzenia często stosowanego w rzeczywistych sytuacjach.

13. E: Dekompresja nerwu twarzowego błony bębenkowej i dostęp do zwoju kolankowatego²

1. Usuń wyrostek ślimakowy za pomocą łyżeczki, uwolnij mięsień napinacza błony bębenkowej z jego kanału i przemieszcz go w kierunku ET (możesz go również przeciąć).
2. Za pomocą łyżeczki lub noża należy delikatnie odkleić kanał jajowodu pokrywający cały przewód bębenkowy FN (od wyrostka ślimakowego do obszaru drugiego rodzaju). Ta kość jest bardzo cienka i czasami nerw jest już rozgałęziony.
3. Wywierć błonę bębenkową tegmen, aby odsłonić oponę twardą MFC. Sprawdź mikroskopowy widok błony bębenkowej z dostępu zausznego: wyobraź sobie linię ekspozycji opony twardej w tylnym dole czaszki (trójkąt ataku) biegnącą do przodu z oponą twardą nakrywki antri i błony bębenkowej.
4. Usuń kość między najbardziej proksymalną częścią FN błony bębenkowej a oponą twardą przednią, aby odsłonić zwój kolankowaty i nerw petrosalny większy górny (GSPN).
5. Delikatnie rozciągając całkowicie uwolniony FN za pomocą zgiętego dysektora, zidentyfikuj pierwszy rodzaj i bliższą część błędnika segmentu FN, kierując się w stronę wewnętrznego przewodu słuchowego, w kierunku dolnym i przyśrodkowym (w stosunku do płaszczyzny segmentu bębenkowego).
6. Należy zauważyć, że równolegle i przed zwojem kolankowatym znajduje się nerw bębenkowy Jacobsona, który biegnie w kierunku opony twardej MCF ścieżką od dołu do góry.

14. M: Dekompresja worka endolimfatycznego (Rysunek 5)

1. Zakończ szkieletyzację zatoki esicy; wiercenie w jej przyśrodkowej ścianie powinno być wystarczająco głębokie w kości tylnego dołu czaszki (PCF).
2. Zakończ szkieletyzację tylnego kanału półkolistego (PSC), starając się go nie otwierać, i zidentyfikuj linię Donaldsona: ta linia przechodzi przez LSC, przecinając PSC, wskazując na zatokę esicy .
3. Zlokalizuj worek endolimfatyczny jako pogrubienie opony twardej PCF dolne i przyśrodkowe do linii Donaldsona, tak aby obszar do wiercenia znajdował się między PSC a zatoką esicy oraz między górną zatoką petrosalną a opuszką szyjną, w kierunku zachyłka twarzowego.
4. Lokalizacja worka może być zmienna: poszukaj białego perłowego zgrubienia opony twardej lub cienkiej siatki hipernaczyniowej na oponie twardej. Użyj diamentowego zadzioru, aby lekko oderwać pokrycie kości na worku.
5. Zidentyfikuj przewód endolimfatyczny jako przedłużenie wierzchołkowe w kierunku PSC w tylno-górnej części worka, delikatnie naciskając na sam worek za pomocą dysektorium.
6. Otwórz worek sierpem lub okrągłym nożem i zidentyfikuj jego przyśrodkową ścianę.

15. M: Podejście retrofacjalne

1. Aby zasymulować podejście retrofacjalne, wywierć komórki retrofacjalne, pozostając równolegle do tylnej ściany trzeciego odcinka FN. Granicami tego podejścia są PSC i ślimak górnie, opona twarda PCF z tyłu (z już otwartym workiem endolimficznym) oraz opuszka szyjna przednio-dolna.

16. E: Anatomia niszy okiennej okrągłej i transpromontorialne podejście do wewnętrznego kanału akustycznego (Rysunek 6)

1. Aby uzyskać odpowiedni obszar manewrowania chirurgicznego, należy użyć wiertła lub piezochirurgii do szkieletowania: stawu skroniowo-żuchwowego (przednia granica powierzchowna), ICA w okolicy protympanalnej (przednia granica głęboka) i opuszki szyjnej w okolicy hipotympanalnej (dolna granica głęboka). Pozostałe punkty orientacyjne (MCF dura -górna granica powierzchowna, drugi segment FN - górna granica głębokości i trzeci segment FN - granica tylna) zostały już szkieletowane^16,17,18.
2. Za pomocą kiretki usuń nakrywkę okrągłego okienka, aby zidentyfikować okrągłą błonę okienną i zbadać związek z kanałem podślimakowym i fustis.
3. Po przecięciu ścięgna strzemiączkowego należy usunąć strzemiączka. Możliwa jest identyfikacja zachyłka sferycznego za pomocą endoskopu 0°.
4. Poszerz owalne okno otwierające się niżej w kierunku okrągłego okna za pomocą kirety, a powierzchnia przedsionka zostanie powiększona.
   1. Zidentyfikuj trzy punkty orientacyjne na przyśrodkowej ścianie przedsionka (błędnik kostny przedsionka): najniższy to wgłębienie sferyczne (zakończenie dolnych włókien nerwowych przedsionkowych), najwyższy to wgłębienie eliptyczne (zakończenie górnych włókien nerwowych przedsionkowych), a pomiędzy dwoma wgłębieniami można zidentyfikować grzebień przedsionkowy. Należy pamiętać, że kość w okolicy przylądka jest gruba, dlatego należy użyć pewnej siły, aby ją usunąć.
5. Usuń okrągłą membranę okienną za pomocą haczyka i zidentyfikuj przedsionek scali, bębenek scala i blaszkę spiralną pomiędzy nimi.
6. Stopniowo wiercić wzdłuż promontorium za pomocą małego diamentowego zadzioru na bocznej powierzchni ślimaka, aby odsłonić podstawne, środkowe i wierzchołkowe zwoje ślimaka oraz modiolus. Aby uniknąć uszkodzeń, postępuj zgodnie z liniami preparacyjnymi równolegle do zwojów ślimaka, delikatnie wiercąc powierzchnię kostną.
7. Aby uzyskać dostęp do przyśrodkowej ściany błędnika kostnego ślimaka, usuń przegrodę kostną między zwojami ślimaka a modiolusem.
8. Wywierć, aby dotrzeć do dna wewnętrznego przewodu słuchowego i ewentualnie zobaczyć wejście nerwu ślimakowego do niego (czasami nie jest możliwe wyraźne rozróżnienie nerwu ślimakowego po rozległym wierceniu w modiolus). Podążając za błędnikowym segmentem FN, zidentyfikuj śródmięsną część FN i obserwuj związek z nerwem ślimakowym za nim (oba nerwy rysują cyfrę "Y" w tym obszarze)

17. M: Tympanoplastyka ściany kanału (CWD)

1. Aby wykonać tympanoplastykę CWD, większość etapów została już wykonana (mastoidektomia korowa, epitympanotomia, ścieńczenie tylnego kostnego EAC, szkieletyzacja FN). Wywierć tylną ścianę EAC za pomocą zadzioru do cięcia. Spłaszcz przednią przyporę (grzebień kostny między tylną ścianą EAC a błoną bębenkową), a także tylną przyporę (kowadełko), jeśli była utrzymywana do tej pory.

18. M: Labiryntektomia i przezbłędnikowe podejście do przewodu słuchowego wewnętrznego (IAC) (Rysunek 7)

1. Zakończ szkieletyzację kąta sino-duralowego. Usuń skorupę kości nad zatoką esicy i oponą twardą za nią za pomocą dużego diamentowego zadzioru. Opona twarda MCF jest podobnie odkryta.
   UWAGA: Zrozumienie związku między SCC ma fundamentalne znaczenie dla labiryntektomii. Rozwarstwienie błędnika rozpoczyna się od szkieletyzacji LSC, wzdłuż jego osi głównej, aż do tak zwanej "niebieskiej linii", którą jest pojawienie się w nim błędnika błoniastego. Procedura jest kontynuowana w przypadku wiercenia PSC i kanału półkolistego górnego (SSC). SSC biegnie z tyłu i przyśrodkowo, tworząc wspólny crus, łącząc się z PSC. Ten ostatni musi być wiercony aż do najbardziej dolnej przedniej części, blisko trzeciego odcinka FN.
2. Zidentyfikuj tętnicę podłukowatą w twardej kości w środku okręgu narysowanego przez SSC.
3. Otwórz przedsionek, który znajduje się przed wspólnym crus, i poszerz ten obszar za pomocą stopniowego wiercenia, aby usunąć cały błędnik błoniasty (przedsionek i SCC).
4. Wywierć kostną osłonę najbardziej środkowej części opony twardej PCF i MCF, które są teraz dostępne dla wiertła.
5. Zidentyfikuj brzegi IAC: górny brzeg to linia między tętnicą podłukowatą a bańką SSC, biegnąca między FN z przodu a kątem zatokowo-oponowym z tyłu; dolny brzeg, równoległy do górnego, jest oznaczony linią między bańką PSC przednio-górną (obszar komórek zatwarznych) a opuszką szyjną przednio-dolną, w kierunku opony twardej PCF do tyłu; przedsionek wyznacza boczny koniec IAC (dna oka)
6. Uzyskaj dostęp do IAC. Istnieją dwa podejścia:
   1. Podejście boczne: Wywierć przyśrodkową ścianę przedsionka i wykryj zmianę koloru podczas wiercenia, aby najpierw zidentyfikować grzebień poprzeczny, a następnie IAC. Kontynuuj wiercenie w kierunku porus acusticus, rozrzedzając kość górną i dolną do IAC, aby uzyskać ekspozycję 270 stopni.
   2. Dostęp przyśrodkowy: Wywierć wzdłuż PFC, aby zidentyfikować IAC przyśrodkowo (wokół poru), a następnie przejdź w bok i do przodu, w kierunku dna oka.
7. Naciąć oponę twardą IAC i spróbować zidentyfikować górny i dolny nerw przedsionkowy, oddzielony na dnie oka grzebieniem poprzecznym; oddzielić je haczykiem, aby zidentyfikować w bardziej przyśrodkowej płaszczyźnie śródmięsną część FN i nerw ślimakowy, jeśli są zachowane podczas podejścia transpromontorialnego.

19. M: Podejście transotyczne

1. Po szkieletowaniu IAC należy rozszerzyć dostęp translabiryntowy do przodu w kierunku ślimaka. Wywierć komórki podlabiryntowe za pomocą diamentowego zadzioru, między bańką szyjną niżej a oponą twardą PCF przyśrodkowo.
   1. Wywierć również resztki kości w obszarze przed segmentem wyrostka sutkowatego FN. Utrzymuj cienką warstwę przyśrodkową całego kanału jajowodu, aby podeprzeć FN.
2. Zakończ szkieletowanie ICA w protympanonie w kierunku obszaru ślimakowego. Ślimak został już wywiercony podczas endoskopowego dostępu transkanałowego przezkanałowego, a także otwarta została przednia ściana IAC. Przypomnijmy, że środkowy skręt ślimaka jest punktem orientacyjnym dla rodzaju tętnicy w tym podejściu.
3. Usuń kość leżącą nad oponą twardą PCF i leżącą przed IAC, aby zakończyć szkieletowanie IAC. Pod koniec tej sekcji nerw twarzowy leży jak most w środku pola operacyjnego.
4. Dalsza szkieletyzacja ICA jest możliwa w celu odsłonięcia jego pionowej części i dotarcia do wierzchołka skalistego aż do poziomu środkowego odcinka kości skroniowej oraz odsłonięcia opony twardej tylnej powierzchni kości skroniowej. Można rozważyć tylne przekierowanie FN w celu zagwarantowania dalszej ekspozycji przedniej, w zmodyfikowanym podejściu transotycznym.

Wyniki

Zorganizowaliśmy dwa kursy sekcji zwłok w Szpitalu Uniwersyteckim w Modenie we Włoszech podczas okresu pandemii COVID, aby usprawnić proces uczenia się rezydentów laryngologii. W rzeczywistości działalność większości Oddziałów Otorynolaryngologii znacznie się zmniejszyła w wyżej wymienionym okresie, co wpłynęło na działalność akademicką rezydentów, którzy w razie potrzeby byli również zaangażowani w oddziały intensywnej terapii¹⁹. Przeprowadzono wstępne badanie obrazów tomografii komputerowej każd...

Dyskusja

Uważa się, że proponowany zintegrowany podręcznik kursu sekcji mikroskopowej i endoskopowej maksymalizuje zdolność do wykonywania różnych podejść otologicznych na jednej próbce anatomicznej. Poprzez naprzemienne stosowanie dwóch instrumentów, uczestnik szkolenia może przeprowadzić stopniową sekcję, która zachowuje anatomiczne punkty orientacyjne potrzebne do dalszych kroków chirurgicznych, zwiększając wykorzystanie mikroskopu i endoskopu. W rzeczywistości współczesny chirurg uszu i bocznej podstawy czaszki powinien opano...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Roztwór przeciwmgielny-Materiały			eksploatacyjne
Aspirator (moc 40 l/min)	-
Próbka
zwłok-Źródło zimnego światła z	STORZ
Podkładki bawełniane-Materiały			eksploatacyjne
Zobowiązania bawełniane-Materiały			eksploatacyjne
Endoskop o średnicy 3mm, długości 15cm, 0° oraz 45°	Zestaw instrumentów STORZ	do endoskopowej chirurgii ucha środkowego Karl Storz 7220AA
Endoskop o średnicy 3 mm, długości 15 cm, 45 stopni;	STORZ	Zestaw instrumentów do endoskopowej chirurgii ucha środkowego Karl Storz 7220FA
Rękawice-Materiały			eksploatacyjne
Fartuch-Materiały			eksploatacyjne
Głowica kamery wysokiej rozdzielczości	STORZ	TH110	Sprzęt wideo
Wiertarka szybkoobrotowa (mikrosilnik, końcówki, zestaw frezów)	MEDTRONIC	1898001; 1898430; 1845000; 1845010; 1845020; 1845030
Mikroskop do masek-materiałów			eksploatacyjnych
	LEICA	M320 F12 do laryngologicznych
sekcji otologicznych, noży okrągłych, haczyków, kirety, mikronożyczek (Bellucci) i mikrokleszczyków (Hartmann)	Zestaw narzędzi STORZ	do chirurgii otologicznej Karl Storz 224003; 224004; 226211; 221100; 226810; 226815; 226820; 222602; 222605L; 222604R; 153800; 154800; 161000; 192206; 222800;
Piezochirurgia	MECTRON	5170003;
Skalpel n°
ssące proste i zakrzywione-Telepack
	STORZ	TP101	Sprzęt wideo
USB do nagrywania	STORZ	20040282	Sprzęt wideo
Materac próżniowy lub uchwyt kości skroniowej	-
Woda do płukania-Materiały			eksploatacyjne