Trójwymiarowa technika zespolenia międzytrzonowego odcinka lędźwiowego z nawigacją, w pozycji leżącej, w pozycji jednopozycyjnej

Summary

Jednopozycyjne, leżące, boczne podejście pozwala zarówno na boczne ułożenie odcinka lędźwiowego między trzonami, jak i bezpośrednią dekompresję tylną z umieszczeniem pedikularnej w jednej pozycji.

Abstract

Boczna fuzja międzytrzonowa zapewnia znaczącą przewagę biomechaniczną nad tradycyjną przezotworową lędźwiową fuzją międzytrzonową ze względu na duży rozmiar implantu i optymalną pozycję implantu. Jednak obecne metody bocznego umieszczania klatki międzytrzonowej wymagają albo dwuetapowej procedury, albo pojedynczej bocznej pozycji odleżynowa, która uniemożliwia chirurgom pełny dostęp do tylnego odcinka kręgosłupa w celu bezpośredniej dekompresji lub wygodnego umieszczenia przeznasadowej.

Oto doświadczenie jednej instytucji z 10 przypadkami podejścia w jednej pozycji leżącej do jednoczesnego dostępu do przedniego i tylnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Umożliwia to zarówno boczne umieszczenie klatki międzytrzonowej w odcinku lędźwiowym, bezpośrednią dekompresję tylną, jak i umieszczenie pedikularnej, a wszystko to w jednej pozycji. Nawigacja trójwymiarowa (3D) jest wykorzystywana w celu zwiększenia precyzji zarówno w zbliżaniu się do bocznego kręgosłupa, jak i w umieszczeniu klatki międzytrzonowej. Zmodyfikowano również tradycyjne ślepe rozszerzenie kanalików mięśniowych mięśnia lędźwiowego. Zastosowano zwijacze rurkowe i sworznie zwijacza bocznego trzonu kręgu, aby zminimalizować ryzyko dla splotu lędźwiowego.

Introduction

Po raz pierwszy opisany jako ekstremalna boczna fuzja międzytrzonowa (XLIF) w 2006 roku, podejście do bocznej lędźwiowej fuzji międzytrzonowej (LLIF) wykorzystuje podejście translędźwiowe do trzonu kręgu¹. LLIF ma kilka zalet operacyjnych w porównaniu z innymi tradycyjnymi podejściami. Po pierwsze, LLIF jest jednym z najmniej inwazyjnych podejść do fuzji międzytrzonowej, minimalizującym okołooperacyjne uszkodzenia tkanek i utratę krwi, a także ból pooperacyjny i długość pobytu w szpitalu^2,3. LLIF pozwala na umieszczenie większych przekładek międzykorpusowych, co zapewnia większe prawdopodobieństwo stopienia i większe rozproszenie wysokości dysku^4,5.

Obecnie stosuje się kilka protokołów LLIF, z których każdy ma swoje ograniczenia. Podejście dwuetapowe wymaga dwóch pozycji pacjenta odpowiednio do umieszczenia klatki i zamocowania tylnej. Protokół ten może wydłużyć czas śródoperacyjny i ekspozycję na znieczulenie, ponieważ chirurg musi poczekać na zmianę pozycji pacjenta między pierwszym a drugim etapem zabiegu. Opracowano również warianty jednopozycyjnych LLIF w celu usprawnienia procesu dwupozycyjnego. Zastosowanie samodzielnej techniki LLIF pozwala na rezygnację z tylnego komponentu operacji LLIF, a tym samym neguje potrzebę zmiany pozycji pacjenta. Jednak ta technika wyklucza bezpośrednią tylną dekompresję i dodatkową stabilność umieszczenia pedikularnej. Opisano również wykonywanie całej operacji w pozycji bocznej, ale wprowadza to dodatkowe wyzwania ergonomiczne dla chirurga^6,7.

Podejście oparte na jednej pozycji skutecznie skraca czas operacji, przyspieszając tym samym powrót pacjentów do zdrowia. Poniżej przedstawiono protokół wykonywania podejścia w pozycji leżącej w jednej pozycji w celu jednoczesnego dostępu do przedniego i tylnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W przeciwieństwie do wcześniej opisanej odmiany tego podejścia, nawigacja 3D jest wykorzystywana do kierowania zarówno podejściem bocznym, jak i umieszczaniem klatki między ciałami⁸. Wreszcie, artykuł ten zawiera serię przypadków pierwszych 10 pacjentów, którzy przeszli tę procedurę leżącego, bocznego lędźwiowego zespolenia międzytrzonowego (Pro-LLIF) w instytucji autorów.

Protocol

UWAGA: Protokół jest zgodny z wytycznymi i został zatwierdzony przez komisję etyki badań na ludziach Brighama.

1. Wyposażenie i pozycjonowanie

1. Do zabiegu użyj otwartego stołu Jacksona. Należy zapewnić dostępność zarówno bezramkowej nawigacji stereotaktycznej, jak i śródoperacyjnego neuromonitoringu z elektromiografią kończyn dolnych (EMG), które mają kluczowe znaczenie dla powodzenia sprawy.
   UWAGA: Otwarty stół Jacksona pozwala wnętrznościom brzusznym oderwać się od kręgosłupa podczas podejścia bocznego.
2. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z wyprostowanymi nogami. Zwróć szczególną uwagę na poduszki biodrowe i/lub udowe po stronie, po której zostanie wprowadzona przekładka międzytrzonowa. W razie potrzeby przesuń te elektrody doogonowo przed rozpoczęciem zabiegu, jeśli wtłoczą się w przewidywany boczny punkt wejścia poniżej najniższych żeber pacjenta.

2. Początkowe podejście tylne i oprzyrządowanie tylno-boczne

1. Najpierw odsłoń elementy tylne poprzez nacięcie w linii środkowej nad poziomami docelowymi. Otwórz powięź w standardowy sposób i wypreparuj mięśnie przykręgosłupowe z elementów kostnych, w tym ewentualnych punktów wejścia przeznasady. Następnie umieść zacisk kolczysty i poproś technika radiologii o przyniesienie ramienia O, aby uzyskać śródoperacyjną tomografię komputerową, aby umożliwić nawigację stereotaktyczną.
2. Następnie umieść pedikularne na odpowiednich poziomach w standardowy sposób ze wspomaganiem nawigacji.
   UWAGA: Wykonanie tej czynności na tym etapie gwarantuje, że pedikularne zostaną umieszczone przed zakłóceniem nawigacji, albo przypadkowo podczas obudowy, albo celowo przez umieszczenie klatek międzytrzonowych. Co więcej, umieszczenie może pomóc w bocznej części discektomii obudowy.

3. Podejście boczne i umieszczenie klatki międzytrzonowej

1. Następnie rozpocznij podejście boczne. Korzystając z nawigacji, zaznacz nacięcie skóry na boku, ustawiając je tak, aby przeniosło chirurga prostopadle przez środek docelowej przestrzeni dysku (lub pozwoliło na wiele takich trajektorii w przypadku umieszczania klatek międzytrzonowych na wielu poziomach).
   1. W tym momencie należy obrócić łóżko pacjenta, aby uzyskać wygodniejszą pozycję roboczą dla chirurga (tj. "airplaning"). Podobnie, rozważ użycie stołka do siedzenia, aby obniżyć kąt pracy chirurga, aby umożliwić bardziej komfortowe podejście (Rysunek 1).
2. Wykonaj nacięcie od 2 '' do 3 '' w boku pacjenta, równolegle do żeber pacjenta. Przeciąć podskórną tkankę tłuszczową i zewnętrzną powięź skośną za pomocą elektrokoagulacji. Następnie przeprowadź sekcję nożyczkami Metzenbauma, aby otworzyć zewnętrzne mięśnie skośne, wewnętrzne skośne i poprzeczne mięśnie brzucha i uzyskać dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej.
3. Po napotkaniu potencjalnej przestrzeni zaotrzewnowej użyj palców do rozwarstwienia przestrzeni, aby poczuć, jak jama otrzewnej odsuwa się pod wpływem siły grawitacji, a następnie szybko napotkaj większość mięśnia lędźwiowego leżącego nad kręgosłupem. Poczuj wyrostek poprzeczny jako punkt orientacyjny z tyłu. Do dalszego rozwarstwienia należy użyć palców, aby dokładniej oddzielić jamę zaotrzewnową od bocznej powierzchni kręgosłupa, szczególnie w kierunku czaszkowo-ogonowym, aby zminimalizować ryzyko przypadkowego przedostania się do jamy otrzewnej w kolejnych krokach.
4. Następnie umieść zamontowany na stole, oświetlony system zwijacza z dostępem bocznym tylko powierzchownie do mięśnia lędźwiowego (Rysunek 2).
   1. Aby wejść do mięśnia lędźwiowego, najpierw użyj sondy okiennej sterowanej nawigacją, aby wybrać optymalny punkt wejścia i kąt podejścia do docelowej przestrzeni dyskowej. Następnie umieść przewód A K-wire przez sondę z okienkiem w przestrzeni dysku, aby zabezpieczyć dostęp.
   2. Umieść sekwencyjne rozszerzacze na sondzie powierzchownie w stosunku do mięśnia lędźwiowego, aż w końcu system retraktora montowany na stole zostanie wprowadzony i zabezpieczony.
   3. Podłącz źródło światła do łopatek zwijacza. Następnie otwórz ostrza retraktora w kierunku czaszkowo-ogonowym i przednio-tylnym, aby bezpośrednio uwidocznić obszar operacyjny.
5. Następnie wypreparuj mięsień lędźwiowy pod bezpośrednim widzeniem, używając długich dysektorów Panfielda 4 i długich dysektorów Kittnera, aby odsłonić wystarczającą ilość miejsca na dysku, aby pomieścić szerokość klatki (zwykle 18 mm). W razie potrzeby skorzystaj z monitorowania EMG w celu monitorowania przestrzeni lędźwiowo-krzyżowej.
   UWAGA: W bezpośrednim widzeniu nerwy splotu lędźwiowo-krzyżowego poruszające się po powierzchni mięśnia lędźwiowego są łatwe do zidentyfikowania i unikania, aby zminimalizować uszkodzenie tych nerwów. Przechodzenie przez mięsień lędźwiowy w osobnym kroku, pod bezpośrednim widzeniem za pomocą systemu podświetlanego retraktora, pozwala na większą zdolność uniknięcia uszkodzenia splotu lędźwiowo-krzyżowego.
   1. Gdy przestrzeń dysku zostanie całkowicie odsłonięta, umieść dwie pary szpilek w czaszkowych i ogonowych trzonach kręgów, aby korytarz chirurgiczny przez mięsień lędźwiowy był otwarty.
      UWAGA: Szpilki utrzymują mięsień lędźwiowy (i związane z nim nerwy splotu) z dala od korytarza operacyjnego, zapewniając w ten sposób wygodne i bezpieczne środowisko chirurgiczne. Eliminuje to problem pełzania mięśni, często spotykany w przypadku rozprężalnego systemu zwijacza rurowego (Rysunek 3).
6. Upewnij się, że przestrzeń dysku jest odpowiednio odsłonięta zarówno w wymiarze czaszkowo-ogonowym, jak i przednim tylnym. Wykonaj annulotomię za pomocą ostrza #15 i wykonaj wstępną discektomię za pomocą przysadki mózgowej i łyżeczki.
   1. Podczas tego kroku przełam pierścień po stronie przeciwnej za pomocą nawigowanego windy Cobb, aby zwolnić przestrzeń i ułatwić większe umieszczenie klatki międzytrzonowej i korekcję skoliozy w razie potrzeby.
      1. Włóż nawigowany podnośnik Cobb do przestrzeni dysku. Zgodnie ze wskazówkami nawigacyjnymi przesuń końcówkę windy Cobb poza przeciwległą granicę dysku i "przebij" ją przez przeciwległy pierścień, aby uwolnić pierścień.
         UWAGA: Ze względu na to, że winda Cobb jest nawigowana, lokalizacja końcówki windy Cobb może być śledzona przez cały czas. Dlatego należy uważać, aby nie naruszyć pierścienia ani po stronie przedniej, ani tylnej, aby chronić odpowiednio wielkie naczynia i worek oponowy.
   2. Warto zauważyć, że przy jednoczesnym dostępie do tylnego odcinka kręgosłupa, w razie potrzeby należy w tym czasie umieścić pedikularne w miejscu rozpraszającym.
      UWAGA: Ułatwia to nie tylko wchodzenie w szczególnie wąskie i zapadnięte przestrzenie talerzy, ale także pozwala na umieszczenie większej przekładki międzykorpusowej, niż byłoby to możliwe w innym przypadku.
7. Następnie użyj kolejno większych golarek z nawigacją i prób z klatką, aby jeszcze bardziej przygotować przestrzeń dysku. Uważaj, aby nie naruszyć kostnych płytek końcowych. Po ustaleniu próby klatki o odpowiedniej wielkości, włóż odpowiednią klatkę międzytrzonową (Kanał boczny Klatka międzytrzonowa) ze wskazówkami nawigacyjnymi (Rysunek 4). Przed włożeniem klatki należy wypełnić klatkę wiórami kostnymi przeszczepu allogenicznego lub dowolnymi materiałami do przeszczepu wybranymi przez chirurga.
8. Usuń szpilki powstrzymujące mięsień lędźwiowy i osiągnij hemostazę. W tym momencie przesunąć podświetlany układ zwijacza na inny poziom docelowy, jeśli przewiduje się umieszczenie wielu koszyków międzytrzonowych. W przeciwnym razie usuń system i zamknij mięśnie, powięź i skórę w sposób warstwowy.

4. Zakończenie części tylnej

1. Jeśli potrzebna jest dalsza dekompresja tylna (np. laminektomia), wykonaj ją w tym momencie.
   UWAGA: Można to również wykonać jednocześnie podczas niektórych części procedury bocznej, jeśli dostępny jest drugi wykwalifikowany operator (Rysunek 1).
2. Na koniec umieść pręty, aby połączyć pedikularne, obłusić kręgosłup i umieścić przeszczep kostny w standardowy sposób. Rutynowo umieszczaj wankomycynę w proszku w jamie, umieszczaj dreny na rany i używaj liposomalnej bupiwakainy w mięśniach pleców. Wykonaj zamknięcie w standardowy sposób warstwowy, obejmujący mięśnie, powięź, tkanki podskórne i skórę.
   UWAGA: Zamknięcie może być wykonane jednocześnie z zamknięciem bocznego nacięcia, jeśli pasuje to do przebiegu pracy w danym przypadku.

Results

Dane demograficzne kohorty
Od sierpnia 2020 r. do lutego 2021 r. zabieg Pro-LLIF poddano dziesięciu kolejnym pacjentom. Kryteriami kwalifikacji do tej procedury były osoby w wieku 18 lat i starsze oraz objawowa spondyloza zwyrodnieniowa z niestabilnością kręgosłupa (kręgozmyk lub skolioza zwyrodnieniowa) od L2 do L5, wymagająca zespolenia międzytrzonowego. Zgodnie ze standardem opieki tej instytucji, wszyscy pacjenci przeprowadzili próbę leczenia zachowawczego i nie powiodło się. Kryteriami wykluczen...

Discussion

Badanie to zawiera szczegółowy protokół dla leżącej, jednopozycyjnej, sterowanej nawigacją 3D bocznej lędźwiowej fuzji międzytrzonowej (Pro-LLIF). Pro-LLIF umożliwia jednoczesny dostęp do przedniego i tylnego odcinka kręgosłupa i nie wymaga zmiany pozycji pacjenta, w przeciwieństwie do dwuetapowego podejścia OLIF lub XLIF⁹. To podejście jednopozycyjne wiązało się ze skróceniem czasu operacji, czasu znieczulenia i wymagań dotyczących personelu chirurgicznego, co przyniosło korzyści fizyczne i finan...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
CONDUIT Boczne implanty lędźwiowe	DePuy Synthes		EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Rozsiewacze boczne	DePuy Synthes		Rozsiewacze boczne: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Próby boczne	DePuy Synthes		Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Próby boczne	DePuy Synthes		Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Instrumenty do dyscetomii bocznej	Avalign Technologies LLC
Dwuprzewodowe gwintowniki z końcówką szydła 4,35 mm i 10 mm	DePuy Synthes		Instrumenty z obsługą nawigacji używane z systemem nawigacji Medtronic StealthStation
System EXPEDIUM 5.5 Syntezatory		DePuy	ze mocującymi korę VIPER
EXPEDIUM Wał napędowy T20 5,5	DePuy Synthes		Przyrządy obsługujące nawigację używane z systemem nawigacyjnym Medtronic StealthStation
Tuleja napędowa EXPEDIUM 5.5	Syntezatory		Instrumenty nawigacyjne używane z systemem nawigacji Medtronic StealthStation
System dostępu bocznego Phantom XL3	TeDan Surgical Innovations, LLC	Zwijacz dostępu bocznego (zawiera rozszerzacze i źródło światła LED)
PIPELINE LS Boczne kołki	mocująceDePuy Synthes
The R Project, pakiet R w wersji 4.0, pakiet			pasujący do oceny skłonności
SENTIO MMG Sonda boczna	DePuy Synthes Sonda		dostępu bocznego
SENTIO MMG Stim Clip	DePuy Synthes		przyczepia się do rozszerzaczy, przewodząc wyzwalane EMG podczas obracania o 360 stopni
VIPER 2 1,45 mm Guidewire, Sharp	DePuy Syntezatory