Artykuł metodologiczny

Techniki chirurgiczne optymalizujące rezerwę jajnikową podczas laparoskopowej cystektomii z powodu endometrioma jajnika

16.6K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/62742

⸱

22 stycznia 2022

 ,  ,  , 
1Department of Obstetrics & Gynecology and Women's Health, Montefiore Medical Center, 2Albert Einstein College of Medicine, 3Department of OB/GYN, 1400 Pelham Pkwy S, Jacobi Medical Center, 4Division of Minimally Invasive Gynecologic Surgery, Department of OB/GYN, Jacobi Medical Center, 5Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics & Gynecology and Women's Health, Montefiore Medical Center

W tym artykule

Podsumowanie

Ten protokół przedstawia techniki laparoskopowego wycinania endometrioma jajnika, wykonywania adhezjolizy z oszczędnym zastosowaniem elektrochirurgicznym oraz stosowania śródoperacyjnej chromopertubacji do oceny drożności dróg rodnych. To systematyczne podejście ułatwi optymalne leczenie endometriozy, pokieruje towarzyszącymi operacjami przydatków i poprawi wyniki płodności pooperacyjnej

.

Streszczenie

Chirurgiczne leczenie endometrioma jajnika u pacjentek pragnących płodności jest skomplikowane ze względu na konieczność zrównoważenia maksymalnej resekcji choroby z wysiłkami na rzecz oszczędzenia normalnej kory jajników. Optymalizacja anatomii jajowodów jest kolejnym częstym czynnikiem. Techniki laparoskopowe oszczędzające płodność w czasie cystektomii z powodu endometrioma jajnika mają na celu ograniczenie jatrogennych uszkodzeń chirurgicznych kory jajnika oraz strategiczną ocenę i reakcję na drożność dróg rodnych. Kandydaci do operacji często pragną ulgi w bólu związanym z endometriozą, jednocześnie dążąc do optymalizacji wskaźników spontanicznych lub wspomaganych poczęć. Korzyści operacyjne obejmują możliwość chirurgicznej i histopatologicznej diagnostyki endometriozy, oceny drożności dróg rodnych oraz leczenia uwidocznionych zmian. Resekcja endometrioma jajnika wiąże się jednak ze znacznym ryzykiem, w tym urazem chirurgicznym, utratą krwi, pooperacyjnym spadkiem rezerwy jajnikowej i pooperacyjnym stanem zapalnym z tworzeniem się zrostów, które mogą upośledzać folikulogenezę.

Przedstawiamy przypadek 32-letniej kobiety ze stwierdzoną endometriozą i ciągłą opornością na ból dla lekarza, która zdecydowała się na chirurgiczne leczenie swojej choroby dostosowane do optymalizacji jej szans na przyszłe poczęcie. Na przykładzie tego przypadku opisujemy techniki i zagadnienia dotyczące laparoskopii diagnostycznej, adhezjolizy, cystektomii jajników, chromopertubacji i salpingektomii, koncentrując się na utrzymaniu podejścia zachowującego płodność.

Wprowadzenie

Endometrioza to przewlekły stan zapalny zdefiniowany przez ektopową tkankę endometrium1. Pacjentki z endometriozą często występują dolegliwości związane z bólem i dysfunkcją narządów związanych z miejscem implantacji ektopowej, które może znajdować się w dowolnym miejscu ciała, chociaż zazwyczaj znajduje się w obrębie miednicy2,3. Endometrioma jajnika, w której torbiel endometriozy tworzy się w jajniku, przyczynia się do niepłodności na wiele sposobów, w tym zubożenie puli pęcherzyków jajnikowych, promowanie środowiska zapalnego, oporność na progesteron oraz upośledzone uwalnianie i wychwytywanie komórek jajowych4. Pacjentki dotknięte chorobą często mają zmniejszoną rezerwę jajnikową po prezentacji, a pula pęcherzyków ulega dalszemu uszczupleniu po operacji5,6. Cykliczne krwawienie w miejscach z ektopową tkanką endometrium prowadzi do stanu zapalnego i znacznych zrostów, które mogą upośledzać pobieranie i transport komórek jajowych, zapłodnienie i pasaż zarodka7,8,9. Nieprawidłowe środowisko zapalne może również upośledzać folikulogenezę i wczesny rozwój embrionalny10,11.

Na praktycznym poziomie chirurgicznym, powstałe zrosty często zacierają normalnie beznaczyniowe płaszczyzny chirurgiczne, narażając pacjentów na podwyższone ryzyko przedłużenia czasu operacji, utraty krwi i urazów chirurgicznych. Leczenie chirurgiczne pacjentek pragnących przyszłej płodności wiąże się z dodatkowymi wyzwaniami, w szczególności z ryzykiem jatrogennego uszkodzenia jajowodów i jajników, pogorszenia drożności jajowodów lub rezerwy jajnikowej12,13,14. Jednak chirurgiczna resekcja endometriozy stanowi również wyjątkową okazję do potencjalnego diagnozowania, oceny i leczenia zidentyfikowanych zmian, w tym optymalizacji płodności15.

Szczegółowo opisujemy nasze podejście do leczenia endometrioma jajników u pacjentek pragnących przyszłej płodności. Zdecydowanie preferujemy podejście laparoskopowe zamiast laparotomii w celu uzyskania lepszych wyników pooperacyjnych, w tym mniejszego bólu, krótszego pobytu w szpitalu i szybszej rekonwalescencji16. Protokół ten nadaje priorytet wycięciu endometrioma jajnika przed drenażem i ablacją, ponieważ zapewnia korzystniejszy wynik w odniesieniu do nawrotu torbieli, nawrotu bólu i ciąż spontanicznych17,18,19,20. Dodatkowo pozwala na pobranie próbki do badania histologicznego. Wycinamy endometrioma jajnika za pomocą techniki strippingu z ograniczonym zastosowaniem energii elektrochirurgicznej. Niemniej jednak opisano wiele specjalistycznych narzędzi do leczenia endometrioma jajnika i istnieje wiele akceptowalnych metod chirurgicznych dla pacjentek pragnących przyszłej płodności. Niezależnie od zastosowanej konkretnej techniki, rozważania i zasady chirurgiczne opisane w tym protokole mają zastosowanie do wszystkich pacjentek z endometriozą, które chcą przeprowadzić operację optymalizującą płodność.

Opisany poniżej protokół został zastosowany do opieki nad 32-letnią kobietą z przewlekłym bólem miednicy i histologicznie udowodnioną endometriozą, zidentyfikowaną podczas wcześniejszej laparoskopii, podczas której endometrioza nie została całkowicie wycięta. Opowiedziała się za leczeniem bólu w pierwszej linii leczenia i była zainteresowana przyszłą płodnością, chociaż nie podejmowała aktywnych prób spontanicznego poczęcia. Została uznana za kandydatkę do małoinwazyjnej resekcji chirurgicznej i przeszła badanie w znieczuleniu, laparoskopię diagnostyczną, lizę zrostów, cystektomię jajników, chromopertubację i salpingektomię. Jej operacja i rekonwalescencja przebiegły bez komplikacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Opisany pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę na wykorzystanie i publikację danych medycznych, filmów operacyjnych i powiązanych obrazów w celach edukacyjnych i naukowych. Poniższy protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań klinicznych na ludziach Montefiore Medical Center i New York City Health and Hospitals Corporation.

Ze względu na ograniczenia dostępnego surowego nagrania, nie każdy krok w protokole mógł być w pełni udokumentowany w filmie o tym pacjencie.

1. Ocena przedoperacyjna

UWAGA: Wybierz pacjentów, którzy są kandydatami do minimalnie inwazyjnej resekcji chirurgicznej. Ocena przedoperacyjna jest ważna dla stworzenia kompleksowego planu chirurgicznego i ułatwienia dokładnej dyskusji na temat świadomej zgody w celu określenia wskazań, zagrożeń, korzyści i alternatyw dla leczenia chirurgicznego.

  1. Uzyskaj dokładną historię.
  2. Wykonaj badanie jamy brzusznej i miednicy.
  3. Przebadaj pacjentkę pod kątem cech nowotworu złośliwego lub endometriozy głęboko naciekającej (DIE), które mogą wymagać koordynacji przedoperacyjnej z innymi specjalistami, takimi jak chirurdzy jelita grubego, urolodzy lub ginekolodzy onkolodzy.
    1. Uzyskaj obrazowanie jamy brzusznej i miednicy za pomocą ultrasonografii przezpochwowej (TVUS). Ultrasonografia przezpochwowa jest standardową metodą obrazowania, ponieważ zwykle zapewnia odpowiednią wizualizację i zwiększoną rozdzielczość macicy, ślepej uliczki tylnej, prawego przydatka i lewego przydatka.
    2. Rozważ wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI), jak pokazano na Rysunek 1, aby ocenić obecność patologii przydatków, adenomiozy, wodonercza i dowodów na głęboko naciekającą endometriozę (DIE). Wyniki te można wiarygodnie ocenić za pomocą ultradźwięków, gdy badanie jest wykonywane z przygotowaniem jelit przez doświadczonego radiologa.
      UWAGA: Histerosalpingogram (HSG) może być wykonany w celu oceny drożności jajowodów.
  4. Określ, czy pacjent jest odpowiednim kandydatem do operacji. Wskazania do cystektomii chirurgicznej obejmują rozmiar większy niż 4 cm w przypadku bólu lub niepłodności lub rozmiar mniejszy niż 4 cm w przypadku bólu opornego na leczenie lub obawy o liczbę pęcherzyków lub dostępność podczas wspomaganego rozrodu.
    UWAGA: Dostosuj podejście do celów i preferencji pacjenta. Określ, czy pacjentka pragnie całkowitego usunięcia endometriozy, czy woli bardziej ograniczoną operację. Rozważ pooperacyjne plany płodności i to, czy wskazana jest obustronna czy jednostronna resekcja przydatków. Niepełna resekcja choroby zwiększa ryzyko nawrotu, ale może pozwolić na krótszą operację oraz zmniejszenie zachorowalności i powikłań.
  5. Przeprowadź dyskusję na temat świadomej zgody, aby omówić potencjalne ryzyko i korzyści związane z proponowaną operacją. Upewnij się, że pacjent nie ma innych przeciwwskazań.
    UWAGA: Bardziej kompletna resekcja choroby jajników często grozi spadkiem rezerwy jajnikowej. Pacjent powinien zostać poinformowany o możliwościach postępowania w przypadku nieprawidłowych salpingów. W przypadku endometriozy głęboko naciekającej należy zająć się znaczną chorobowością chirurgiczną i potrzebą resekcji jelita. Chirurdzy muszą omówić prawdopodobne zdarzenia i możliwe powikłania związane z zabiegiem, w tym urazy jelit, krwawienia, urazy dróg rodnych, urazy urologiczne, powrót bólu miednicy i infekcje pooperacyjne.

2. Badanie w znieczuleniu i laparoskopia diagnostyczna

UWAGA: Ocena przedoperacyjna i badanie w znieczuleniu są kluczowe dla bezpiecznego wejścia do otrzewnej i prowadzenia laparoskopii diagnostycznej.

  1. Ułóż znieczulonego pacjenta w pozycji litotomii grzbietowej. Ramiona powinny być schowane w neutralnej orientacji anatomicznej i należy zachować ostrożność w celu ochrony obszarów nerwowo-naczyniowych.
  2. Wykonaj badanie w znieczuleniu. Oceń obecność przepuklin i blizn w ścianie brzucha, aby wskazać ułożenie trokaru, wielkość i położenie narządów miednicy oraz obecność guzkowatości w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, a także innych możliwych miejsc endometriozy, które nie zostały docenione podczas wcześniejszego badania miednicy.
  3. Przygotuj miejsce operacji.
    1. Stosować odpowiednie środki (glukonian chlorheksydyny w alkoholu izopropylowym na skórę, glukonian jodu powidonu lub glukonian chlorheksydyny do pochwy) i pozostawić skórę do wyschnięcia. Przykryj pacjenta sterylnymi obłożeniami.
    2. Umieść cewnik Foleya do oddawania moczu w pęcherzu moczowym w celu monitorowania wydalania moczu i dekompresji pęcherza.
  4. Tworzenie odmy otrzewnowej przy użyciu standardowych technik z wejściem okołopępowinowym lub w punkcie Palmera (Rysunek 2).
    UWAGA: Stosować najmniejsze wymagane trokary i najniższe ciśnienie wdmuchiwania, aby zmniejszyć ból pooperacyjny i ułatwić wentylację pacjenta.
  5. Umieść co najmniej dwa dodatkowe dolne porty brzuszne, jak pokazano na Rysunek 2.
  6. Wykonaj laparoskopię diagnostyczną, aby wykluczyć uraz chirurgiczny podczas wejścia oraz zidentyfikować anatomię, zrosty i ewentualne implanty endometriotyczne w jamie otrzewnej (górna i dolna część brzucha). Oceń, czy miejsca beznaczyniowe są wolne od zrostów w celu umieszczenia portu akcesoriów.
    UWAGA: Rozmieszczenie portów powinno ułatwiać ergonomię oraz pozwalać na pełną wizualizację i manipulację tkanką miednicy.
  7. Pełna laparoskopia diagnostyczna.
    UWAGA: Do pełnej oceny miednicy może być wymagane podejście łączone z adhezjolizą (patrz kroki 3.1-3.4). Chirurg może zdecydować się na odroczenie całkowitej adhezjolizy, równoważąc jej wyższe ryzyko chirurgiczne z korzyściami płynącymi z kompleksowej oceny miednicy.
    1. Umieść manipulator macicy (patrz Tabela materiałów) i wykorzystaj stromą pozycję Trendelenburga, aby zoptymalizować wizualizację struktur miednicy.
    2. Wymieść ruchome struktury z miednicy za pomocą atraumatycznych chwytaków.
  8. Systematycznie oceniaj wszystkie struktury i przestrzenie miednicy. Biopsja wszelkich możliwych zmian endometriotycznych w celach diagnostycznych.
    UWAGA: Endometrioza zazwyczaj objawia się czerwonymi lub białymi zmianami; Jednak jego wygląd może być bardzo zmienny.
    1. W razie potrzeby użyj laparoskopu 30°, aby wspomóc wizualizację wokół konstrukcji.
    2. Uzyskaj popłuczyny miednicy wolnym płynem otrzewnowym.
  9. Oceń stopień choroby miednicy mniejszej za pomocą zwalidowanego systemu.
    UWAGA: Najczęściej używany jest poprawiony system Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (rASRM) 21. Jednak Indeks Płodności Endometriozy (EFI)22 jest najbardziej odpowiedni do przewidywania wyników płodności.

3. Liza zrostów

UWAGA: Ta faza jest kluczowa dla ekspozycji, przywrócenia neutralnej pozycji anatomicznej, a następnie poprawy funkcji dróg rodnych. Zrosty jajnikowe mogą zapobiegać rozwojowi pęcherzyków jajnikowych i wyciskaniu pękniętego pęcherzyka podczas owulacji, podczas gdy zrosty pęcherzykowe mogą utrudniać wymiatanie komórki jajowej. Dodatkowo odpowiednia adhezjoliza ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia drożności jajowodów. Zrosty powstają w stanach zapalnych, czy to w wyniku wcześniejszych operacji, infekcji czy endometriozy. Zrosty zakłócają odpowiednią ekspozycję, zniekształcają anatomię, a następnie zwiększają ryzyko powikłań podczas pracy z tkanką i próby rozwoju płaszczyzny. Ze względu na zniekształcone płaszczyzny anatomiczne, główne naczynia miednicy i moczowód często znajdują się w bliskiej odległości od miejsc rozwarstwienia. Chirurg musi być przygotowany do wykonania rozwarstwienia zaotrzewnowego i moczowoderolizy w celu bezpiecznej identyfikacji anatomii.

  1. Rozważ umieszczenie dodatkowych portów w tym czasie, ponieważ pozwoli to na pracę większej liczby instrumentów w tandemie z laparoskopem.
  2. Gdy rozmieszczenie portu jest optymalne, przeanalizuj zrosty, aby odsłonić przydatki. Podziel "całujące" jajniki i lizę zrostów jajowodów, aby uwolnić długość całych jaj, w tym fimbrii.
    1. Zacznij od wycięcia ze zdrowej tkanki proksymalnie, pracując w kierunku gęstych zrostów i nieprawidłowej anatomii. Triangulacja przyłożonych sił, aby umożliwić efektywną sekcję.
      UWAGA: rozwarstwienie nie zawsze jest możliwe w przypadku gęstych zrostów. Najlepiej zacząć od zrostów foliowych, które mobilizują struktury miednicy i naczyń krwionośnych, aby ułatwić rozwój płaszczyzny między przylegającymi strukturami, które mogą wymagać ostrego rozwarstwienia. Irygator ssący może tępo preparować, pchać, zamiatać, hydrodykulować i odsysać z pola operacyjnego bez wymiany narzędzi. Użyj atraumatycznych chwytaków, aby nadać przyczepność wrażliwej tkance oraz pchać i rozprzestrzeniać się.
    2. Kontynuuj wzdłuż płaszczyzny rozwarstwienia, aż nie będzie można jej łatwo rozwinąć tępo, uważając, aby uniknąć nadmiernej siły. Używaj nożyczek lub urządzeń energetycznych o minimalnym bocznym rozprzestrzenianiu się ciepła, takich jak nożyce ultradźwiękowe, aby wypreparować gęste zrosty, ponieważ instrumenty te minimalizują ryzyko niezamierzonych obrażeń.
    3. W celu opanowania krwawienia może być konieczna ukierunkowana elektrochirurgia.
  3. Uwolnij jajnik od sąsiednich struktur, takich jak ściana boczna miednicy i ślepa uliczka. Upewnij się, że cała długość jajowodu jest wolna od zrostów, w tym fimbrii.
    UWAGA: Jajnik jest często otoczony zrostami, które mogą uniemożliwić przechwycenie komórki jajowej przez salpingi po owulacji.
  4. Wykonaj rozwarstwienie zaotrzewnowe i moczowodolinę w celu bezpiecznej identyfikacji anatomii przed podziałem przylegających struktur.
    UWAGA: Ten krok zapewnia, że moczowód nie zostanie przypadkowo uszkodzony. Przestrzeń zaotrzewnową najlepiej otwierać, zaczynając od miejsca o normalnej anatomii przylegającego do endometriozy i zwykle wchodzi się do niej na poziomie ronda miednicy przez ścianę boczną miednicy.

4. Chromopertubacja

  1. Wstrzyknąć rozcieńczony błękit metylenowy (tabela materiałów) przez manipulator macicy.
  2. Oceń laparoskopowo pod kątem rozdęcia jajowodu i rozlania barwnika z fimbrii (Ryc. 4). Jeśli drożność jajowodów nie zostanie wykazana, a fimbriowany koniec wydaje się nieodwracalny, należy wykonać salpingektomię.
  3. Jeśli drożność jajowodów nie zostanie wykazana, wykonaj następujące czynności.
    1. Zapewnij odpowiednią fibrbriolizę.
    2. Użyj atraumatycznych chwytaków, aby proksymalnie zamknąć rurkę patentową.
      UWAGA: Barwnik najłatwiej przejdzie przez stronę o niższym ciśnieniu okluzji. Użyj chwytaków, aby przejściowo zablokować jedną stronę pacjenta i ułatwić przejście barwnika przez drugą.
    3. Zastąp manipulator macicy dedykowanym cewnikiem do HSG i ponów próbę rozdęcia.

5. Zajmij się patologią jajowodów

UWAGA: Cechy nieprawidłowych salpingów obejmują nieregularne kontury od zrostów lub zawartości hydro-, hemato- lub pyosalpinx. Salpingi są również patologiczne, jeśli chromopertubacja nie wykazuje drożności po odpowiedniej adhezjalizacji. Nieprawidłowe salpingi są związane ze słabymi wskaźnikami ciąż spontanicznych i ryzykiem ciąży pozamacicznej. Dodatkowo, wsteczny przepływ treści jajowodów może zmniejszyć tempo implantacji. Obustronna salpingektomia lub okluzja będzie wymagała zapłodnienia in vitro dla przyszłej płodności i musi być wyraźnie określona w planie operacyjnym. Rozważ salpingektomię w przypadku nieodwracalnych salpingów, gdy dostęp do salpingów i mesosalpinx jest możliwy. Podwiązanie proksymalnych jajowodów w celu zablokowania wstecznego przepływu rozszerzonej treści jajowodów do jamy endometrium jest akceptowalną alternatywą. Proksymalnie okluzowane rurki można pozostawić in situ.

  1. Zidentyfikuj jajowód i więzadło lejkowo-miedniczne.
  2. Odsłoń i podnieś rurkę za pomocą chwytaków.
    UWAGA: Zduszone końce powinny być trzymane z dala od jajnika i bocznej ściany miednicy, aby uniknąć uszkodzenia spowodowanego niezamierzonym bocznym rozprzestrzenianiem się termicznym na którąkolwiek ze struktur.
  3. Rozpocznij rozwarstwienie światła jajowodu od mesosalpinx na fimbrowym końcu. Należy unikać podwiązania więzadła lejkowo-miednicznego i ograniczyć ilość wycinanego mesosalpinxu, aby uniknąć uszkodzenia zespolenia połączeń naczyniowych, które wspomagają dopływ krwi do jajników.
    UWAGA: Zachowaj dopływ krwi do jajników. Te miejsca naczyniowe mogą mieć potencjalne znaczenie dla utrzymania rezerwy jajnikowej.
  4. Docierając do przesmyku, przeciąć transekt przez pełne światło jajowodu, aby zakończyć salpingektomię.
    UWAGA: Pacjentka powinna zostać poinformowana o stanie jajowodów i obecności pozostałej tkanki jajowodów po operacji, ponieważ może to mieć wpływ na ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego.
  5. Zadbaj o odpowiednią hemostazę.
  6. Wykonuj po stronie przeciwnej, jeśli ma to zastosowanie.
  7. Pobrać próbki przez trokar lub w urządzeniu zabezpieczającym.

6. Endometrioma jajnika, cystektomia

UWAGA: Cystektomia oferuje najniższy wskaźnik nawrotów endometriomy i wykazano, że poprawia wyniki leczenia bólu i spontaniczne wyniki ciąży; jednak usuwa również więcej normalnej tkanki jajnikowej niż ablacja (np. za pomocą lasera CO2). Ściany torbieli endometriomy są zwykle przylegające do zwłóknienia i naczyniowe u podstawy. Chirurg musi zrównoważyć usunięcie prawidłowego miąższu jajnika i hemostazy z zachowaniem prawidłowej tkanki jajnika. Cystektomia powinna być podejmowana tylko wtedy, gdy oczekuje się, że pacjentka będzie miała odpowiednią rezerwę jajnikową po cystektomii. Usunięcie endometrioma u pacjentek pragnących płodności jest na ogół ograniczone do zmian >3 cm i tylko wtedy, gdy usunięcie poprawia dostępność mieszków włosowych lub ból związany z endometriozą.

  1. Zidentyfikuj jajnik. Podziel pozostałe zrosty, aby umożliwić uwolnienie jajnika. Podnieś konstrukcję za pomocą chwytaków, aby ułatwić odsłonięcie ściany torbieli.
    UWAGA: Każde przerwanie ściany torbieli endometriomy spowoduje powstanie płynu o barwie czekoladowej.
  2. Podnieś jajnik za pomocą chwytaków, aby ułatwić odsłonięcie zmiany. Naciąć najcieńszą część kory jajnika, aby odsłonić ścianę torbieli endometriomy (Ryc. 5).
    UWAGA: To nacięcie idealnie wykonuje się na najcieńszym obszarze powierzchni endometrioma lub na granicy antykrezkowej jajnika. Unikaj wielokrotnych nacięć w korze jajników, ponieważ jest to obszar, w którym znajdują się pęcherzyki. Alternatywne podejścia do rozwoju płaszczyzny rozszczepienia obejmują wstrzyknięcie rozcieńczonej wazopresyny lub zwykłej soli fizjologicznej.
  3. Wykorzystaj trakcję przeciwdziałającą trakcji, aby oddzielić ścianę torbieli od normalnego miąższu jajnika. Wydajne preparowanie dzięki bliskiemu rozmieszczeniu chwytaków z przyłożoną siłą prostopadłą do płaszczyzny rozwarstwiania.
    UWAGA: W miarę rozwoju płaszczyzny operacyjnej ponownie chwyć zarówno ścianę torbieli endometrioma, jak i zdrową tkankę jajnika, aby upewnić się, że siły trakcyjne są nadal przykładane blisko miejsca rozwarstwienia (Ryc. 5).
  4. Po całkowitym wycięciu oceń łóżko operacyjne pod kątem hemostazy.
    UWAGA: Ponieważ rozwarstwienie dociera do rdzenia jajnika pod koniec, kontynuacja może być trudna ze względu na obecność naczyń maciczno-jajnikowych i możliwość bardziej energicznego krwawienia.
    1. Stosować obfite irygacje i aspiracje, aby usunąć hemoperitoneum i ocenić pod kątem aktywnego krwawienia.
      UWAGA: Rozważ obniżenie ciśnienia insuflacji, aby upewnić się co do hemostazy.
    2. Obserwuj jajnik przez 1-3 minuty, gdy aktywuje się endogenna kaskada krzepnięcia.
    3. Jeśli krwawienie utrzymuje się, zastosuj miejscowe środki hemostatyczne. Takie środki pozwalają uniknąć konieczności stosowania energii do tkanki jajnikowej i potencjalnego uszkodzenia pęcherzyków jajnikowych. Rozważ laparoskopowe zszycie aktywnie krwawiącej zmiany naczyniowej.
    4. Jeśli zastosowanie zachowawcze lub medyczne zawiedzie, zastosuj skoncentrowaną energię ultradźwiękową, gdy masz pewność, że bezpieczny margines od struktur moczowo-płciowych i żołądkowo-jelitowych jest bezpieczny.
      UWAGA: Wybierz źródło energii o najmniejszym potencjale spowodowania uszkodzenia jajników przez boczne rozprzestrzenianie się ciepła. Boczny rozrzut termiczny jest najniższy w przypadku parowania laserowego, które ma minimalną głębokość penetracji, następnie energii ultradźwiękowej, a następnie elektrochirurgii bipolarnej, podczas gdy monopolarne zastosowanie elektrochirurgiczne ma największy potencjał bocznego rozprzestrzeniania się ciepła i niezamierzonego uszkodzenia sąsiednich struktur. Należy unikać elektrochirurgii w sąsiedztwie jelita lub moczowodów i rozsądnie minimalizować ją na jajniku.
  5. Zbierz wszystkie próbki do pobrania w torbie, aby zmniejszyć ryzyko endometriozy w miejscu, w porcie. Pobieranie próbki powinno odbywać się pod bezpośrednią wizualizacją.

7. Zajmij się pozostałymi miejscami endometriozy według planu chirurgicznego

UWAGA: Endometrioza poza jajnikiem lub jajowodami może mieć ograniczony wpływ na wskaźnik spontanicznych zapłodnień, ale wycięcie może być szczególnie ważne w leczeniu bólu lub objawów dysfunkcyjnych. Resekcja implantów powinna być ukierunkowana na miejsce. W tym momencie należy zająć się miejscami endometriozy, a także innymi miejscami głębokiego naciekania. Często wymagane jest rozwarstwienie zaotrzewnowe. Weź pod uwagę chorobowość takich procedur i cele pacjenta przy określaniu konieczności takich kroków.

  1. Zajmij się implantami otrzewnej.
    1. Wybierz miejsca biopsji.
    2. Usunąć lub usunąć wszystkie widoczne implanty otrzewnej.
      1. Użyj energii ultradźwiękowej, aby podzielić otrzewną przylegającą do implantu.
      2. Mobilizacja tkanki przylegającej do implantu. Usuń implanty en bloc.
      3. Usuń endometriozę ze ściany bocznej miednicy. Może to wymagać zaotrzewnowego rozwarstwienia odpowiednich płaszczyzn beznaczyniowych oraz identyfikacji gałęzi tętnicy biodrowej wewnętrznej i przebiegu moczowodu.
        UWAGA: Ureteroliza powinna być wykonywana z rozwarstwieniem przy użyciu techniki pchania i rozprowadzania, aby stworzyć bezpieczny margines i zachować dopływ naczyń do moczowodu.
  2. Zajmij się głęboko naciekającą endometriozą (DIE) zgodnie z planem chirurgicznym.
    UWAGA: Typowe miejsca implantów endometrium to ślepa uliczka tylna i więzadła maciczno-krzyżowe. Usunięcie choroby, której nie można ogolić lub bezpiecznie usunąć ablacji, może wymagać koordynacji ze specjalistami, takimi jak chirurdzy urologiczni lub kolorektolodzy.

8. Zamknięcie

  1. Potwierdź hemostazę na łóżku operacyjnym.
  2. Zamknij wszelkie ubytki powięzi większe niż 1 cm.
  3. Zamknij skórę śródskórnie.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Tabela 1 przedstawia wyniki w przypadku naszego pacjenta. Całkowity czas operacji od indukcji znieczulenia do ekstubacji wyniósł 251 min, a szacowana utrata krwi wyniosła 200 mL. Okres rekonwalescencji przebiegł bez powikłań. Ponieważ pacjentka wyraziła chęć zajścia w ciążę w terminie odległym od czasu operacji, rozpoczęła stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Badanie histopatologiczne wykazało prawostronny wodzak jajowodu z cystą paratubalną, obustronne endometriomy (4,5 cm i 3,7 cm) oraz tkan...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Pacjentki ze zdiagnozowaną endometriozą często zgłaszają ból lub dysfunkcję narządów związanych z implantami, w tym niepłodność. Aż 50% pacjentek z endometriozą spełnia kryteria niepłodności23. Rezerwa jajnikowa, mierzona za pomocą poziomów AMH, poziomów FSH w okolicach miesiączki lub liczby pęcherzyków antralnych, służy do przewidywania odpowiedzi pacjentki na stymulację gonadotropinami. Wiadomo, że leczenie chirurgiczne endometrioma zmniejsza rezerwę jajnikową23. Jednak r...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Wszyscy autorzy nie zgłaszają żadnych ujawnień ani konfliktów interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Podstawowa laparoskopia
1L worek 0,9% roztwórNawadnianie ssące, hemostaza, liza zrostów
1-10% joduSterylny preparat
2% glukonianu chlorheksydyny w 70% alkoholu izopropylowym dla skórySterylny preparat
4% glukonianuchlorheksydynySterylny
trokar laparoskopowy 5 mm i rękaw x 3CovidienONB5STFLaparoskopia diagnostyczna
12 mm laparoskopowy trokar i rękawCovidienONB12STFLaparoskopia diagnostyczna i większy rozmiar ułatwiają pobieranie próbek Worek
insulator CO2Stryker620-040-504Diagnostyczny rurki
insulatora CO2Stryker620-030-201Laparoskopia diagnostyczna
Generator elektrochirurgicznyCovidienVLFT10GENLaparoskopia diagnostyczna
zestaw Foleya i torba na urometrBard153214Laparoskopia diagnostyczna
Luneta laparoskopowa, 5mm 0 stopniOlympusWA4KL500Laparoskopia diagnostyczna
Luneta laparoskopowa, 5mm 30 stopniOlympusWA4KL530Laparoskopia diagnostyczna
Laparoskopowa dysza do nawadniania ssącegoStryker250-070-406Irygacja ssąca, hemostaza, liza zrostów
Irygator ssący StrykeFlow IIStryker250-070-500Irygacja ssąca, hemostaza, liza zrostów
Rurka ssącaStryker250-070-403Nawadnianie ssące, hemostaza, liza zrostów Ssanie
/ źródłoIrygacja ssąca, hemostaza, liza zrostów
< silna>cystektomia i salpingektomia
10mm worek do pobierania tkanekCovidien173050GWorek do pobierania próbek do stosowania w laparoskopowym trokarze 12 mm
Atraumatyczne laparoskopowe chwytaki jelitStryker250-080-319Liza zrostów, cystektomia, salpingektomia
Bipolarnysznur Stryker250-040-016Liza zrostów, cystektomia, salpingektomia
Endoorzechowy retraktor laparoskopowyCovidien173019Liza zrostów, cystektomia, salpingektomia
Nożyce ultradźwiękowe harmoniczne ACE +7EthiconHARH23Liza zrostów, cystektomia, salpingektomia
Laparoskopowe bipolarne kleszczechwytająceKarl Storz38951 MDLiza zrostów, cystektomia, salpingektomia
Laparoskopowe zakrzywione nożyczki MetzenbaumStryker250-080-267Liza zrostów, cystektomia, salpingektomia
Generator ultradźwiękowyEthiconGEN11Liza zrostów, cystektomia, salpingektomia
Roztwór wazopresyny (20 jednostek w 50 do 100 cm3 soli fizjologicznej do wstrzykiwań)Cystektomia
Chromopertubation
10mg błękitu metylenowego w 150 ml 0,9% roztworuPigmentowany roztwór do chromopertubacji
ZUMI manipulator/iniektor macicy CooperSurgicalZSI1151Chromopertubacja, laparoskopia diagnostyczna, liza zrostów
środki hemostatyczne
Arista wchłanialne cząstki hemostatyczne 3gBard DavolSM0002-USAŚrodek hemostatyczny
Floseal żelatynowa matryca trombinowa 5mlBaxterADS201844Środek hemostatyczny
NaCl powidonu na do laparoskopii próżni NaCl

Bibliografia

  1. Dunselman, G. A. J., et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3), 400-412 (2014).
  2. Chapron, C., et al. Surgical management of deeply infiltrating endometriosis: an update. Annals of the New York Academy of Sciences. 1034, 326-337 (2004).
  3. Macer, M. L., Taylor, H. S. Endometriosis and infertility. A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 39 (4), 535-549 (2012).
  4. Schenken, R. S., Asch, R. H., Williams, R. F., Hodgen, G. D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: Measurement of peritoneal fluid prostaglandins. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 150 (4), (1984).
  5. Raffi, F., Metwally, M., Amer, S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 97 (9), 3146-3154 (2012).
  6. Kasapoglu, I., et al. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): a prospective longitudinal study. Fertility and Sterility. 110 (1), 122-127 (2018).
  7. Toya, M., et al. Moderate and severe endometriosis is associated with alterations in the cell cycle of granulosa cells in patients undergoing in vitro fertilization and embryo transfer. Fertility and Sterility. 73 (2), (2000).
  8. Pal, L., et al. Impact of varying stages of endometriosis on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 15 (1), (1998).
  9. Hornstein, M. D., Barbieri, R. L., McShane, P. M. Effects of previous ovarian surgery on the follicular response to ovulation induction in an in vitro fertilization program. Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 34 (4), (1989).
  10. Morcos, R. N., Gibbons, W. E., Findley, W. E. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos: Possible role in infertility associated with endometriosis. Fertility and Sterility. 44 (5), (1985).
  11. Holoch, K. J., Lessey, B. A. Endometriosis and infertility. Clinical Obstetrics and Gynecology. 53 (2), 429-438 (2010).
  12. Younis, J. S., Shapso, N., Fleming, R., Ben-Shlomo, I., Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 25 (3), 375-391 (2019).
  13. Busacca, M., et al. Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 195 (2), 421-425 (2006).
  14. Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
  15. Tsoumpou, I., Kyrgiou, M., Gelbaya, T. A., Nardo, L. G. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 92 (1), 75-87 (2009).
  16. Medeiros, L. R. F., et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2009).
  17. Jacobson, T. Z., Duffy, J. M. N., Barlow, D., Koninckx, P. R., Garry, R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. [Review] [36 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD001300; PMID: 25130257], [Update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001300; PMID: 11687104]. The Cochrane Database of Systematic Reviews. , (2009).
  18. Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: A randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), (2011).
  19. Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
  20. Vignali, M., et al. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 41 (11), 1773-1778 (2015).
  21. Revised American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
  22. Adamson, G. D., Pasta, D. J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and Sterility. 94 (5), 1609-1615 (2010).
  23. Endometriosis and infertility Committee. Endometriosis and infertility: A committee opinion. Fertility and Sterility. 98 (3), (2012).
  24. Miller, C. E. The endometrioma treatment paradigm when fertility is desired: A systematic review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (3), 575-586 (2021).
  25. Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: Does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), (2011).
  26. Kotlyar, A., Gingold, J., Shue, S., Falcone, T. The effect of salpingectomy on ovarian function. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 24 (4), 563-578 (2017).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Chirurgia oszcz dzaj ca p odnotechnika adhezjolizylaparoskopia diagnostycznachromopertubacjadro no jajowod wcystektomia jajnikawyci cie zmian endometriozy

Powiązane artykuły