Prezentujemy zmodyfikowaną technikę bezdotykową (MNTT) do tworzenia radio-głowowej przetoki tętniczo-żylnej (RC-AVF), w której ściana żylna i tętnicza unikają wynaczynienia, a tętnica promieniowa nie ulega przecięciu.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Tworzenie radio-głowowej przetoki tętniczo-żylnej w przedramieniu za pomocą zmodyfikowanej techniki bezdotykowej
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Autologiczna przetoka tętniczo-żylna (AVF) jest podstawową i najlepszą opcją uzyskania dostępu naczyniowego do leczenia hemodializą; inne opcje to przeszczep tętniczo-żylny (AVG) i cewnikowanie żyły centralnej (CVC). Wdrożenie radiogejowej autologicznej przetoki tętniczo-żylnej (RC-AVF) w przedramieniu było preferowane wśród pacjentów z lepszymi stanami naczyniowymi. Istnieje jednak wysoki odsetek wczesnej niewydolności przetok. Przyjmuje się, że wybrana metoda chirurgiczna ma wpływ na dojrzewanie przetoki. Nowe procedury chirurgiczne, takie jak odchylenie tętnicy promieniowej i reimplantacja (RADAR), zostały znacznie ulepszone w przypadku zwężenia zespolenia juxta. Niemniej jednak stwierdzono również nowe problemy, takie jak zwężenie tętnic i zwężenie wskazań chirurgicznych. W niniejszym raporcie przedstawiliśmy zmodyfikowaną technikę bezdotykową (MNTT) w celu stworzenia RC-AVF, w której ściana żylna i tętnicza unikają wynaczynienia, a tętnica promieniowa nie ulega przecięciu.
Wprowadzenie
Autologiczna przetoka tętniczo-żylna promieniowo-głowowa (RC-AVF) jest uważana za podstawowy i najlepszy wybór dostępu naczyniowego u pacjentów poddawanych hemodializie1,2. Jednakże wczesny brak dojrzewania pozostaje głównym problemem przy tworzeniu RC-AVF3. Różne metody chirurgiczne wiążą się z różnym stopniem uszkodzenia naczyń i wpływają na dojrzewanie RC-AVF. W 1996 roku Souza4 po raz pierwszy zaproponował zastosowanie techniki bezdotykowej (NTT) do preparowania żyły odpisanej w pomostowaniu tętnic wieńcowych, co przyniosło dobre wyniki5,6,7. Horer i wsp.8 jako pierwsi wykorzystali NTT do stworzenia RC-AVF. W obserwacji po 1 roku pierwotna drożność wyniosła 54%, a wtórna drożność 80%. Sadaghianloo i wsp.9 rozwinęli koncepcję technologii bezdotykowej, proponując technikę odchylenia i reimplantacji tętnicy promieniowej (RADAR). Technika ta wiąże się z mniejszą częstością występowania zwężeń przyanastomozowych. Jednak w przypadku RADAR bardziej nasilone było zwężenie tętnicy doprowadzającej. Przypuszczamy, że może to być związane z przecięciem tętnicy promieniowej i skeletonizacją jej dystalnego końca.
Aby dodatkowo zminimalizować uszkodzenia żył i tętnic podczas operacji, zaproponowaliśmy nową zmodyfikowaną technikę no-touch (MNTT), która znacząco poprawiła wskaźnik drożności oraz dojrzewanie przetoki10. Celem tej techniki było przede wszystkim uniknięcie zarówno dewaskularyzacji ściany żylnej i tętniczej, jak i przerwania ciągłości tętnicy promieniowej. Po nacięciu skóry i tkanki podskórnej, poniżej powięzi powierzchownej uwidoczniono żyłę głęboką i otaczającą ją tkankę tłuszczową. W powięzi powierzchownej i ścianie żyły głębowej wykonano nacięcie o długości 8-10 mm, a następnie wyizolowano pień tętnicy promieniowej (wraz z tętnicą promieniową i towarzyszącymi jej żyłami) na odcinku 40-50 mm. Pień tętnicy nie został przerwany, a pień tętnicy promieniowej uniesiono, aby zbliżyć go do żyły głębowej. W tętnicy wykonano nacięcie o długości 8-10 mm. Anastomozę wykonano bok-do-boku, a dystalny koniec żyły podwiązano w celu utworzenia funkcjonalnej anastomozy koniec-do-boku (Rysunek 1).
Przeprowadzono ocenę naczyń krwionośnych za pomocą ultrasonografii Dopplera przed operacjami w 10 przypadkach: nie stwierdzono zwężeń w tętnicy promieniowej i żyle głowowej, przy czym średnica tętnicy promieniowej wynosiła ≥1.6 mm, a średnica żyły głowowej ≥2 mm. Echokardiografia wykazała frakcję wyrzutową lewej komory >60%, a u pacjentów nie stwierdzono przeciwwskazań chirurgicznych. Odległość <2 cm między tętnicą a żyłą została zidentyfikowana jako proponowane miejsce anastomozy.
Rycina 1. Schemat typów anastomoz w AVF12. a: Konwencjonalna operacja AVF. b: AVF utworzone przy użyciu NTT. c: AVF utworzone przy użyciu MNTT i funkcjonalnej anastomozy koniec-bok. AVF: przetoka tętniczo-żylna; NTT: technika bezdotykowa. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Test MNTT przeprowadzono zgodnie z protokołem badań z udziałem ludzi zatwierdzonym przez komisję etyczną Affiliated Suzhou Science & Technology Town Hospital of Nanjing Medical University (IRB2021029).
1. Ocena przedoperacyjna
- Sprawdź historię medyczną: upewnij się, że pacjenci nie mają zaburzeń krzepnięcia, wad zastawkowych serca, zastowej niewydolności serca, chorób naczyniowych obwodowych, chorób skóry, nie przechodzili cewnikowania żył centralnych, implantacji rozrusznika serca, nie doznali urazów szyi i klatki piersiowej ani nie cierpią na choroby wymagające interwencji chirurgicznych.
- Przeprowadź badanie fizykalne: upewnij się, że ciśnienie tętnicze w obu kończynach górnych jest symetryczne, tętno tętnicze jest prawidłowe, pulsacja silna, test Allena jest ujemny11, rozciągliwość żył po założeniu stazy jest dobra, w kończynie górnej nie występuje obrzęk ani żylaki, a także nie ma blizn po wcześniejszych wkłuciach do żył centralnych lub obwodowych.
- Przeprowadź kompleksową ocenę naczyń krwionośnych przedramienia operowanej kończyny pacjenta za pomocą kolorowego dopplerowskiego USG.
2. Dezynfekcja i znieczulenie
- Ułożyć pacjenta w pozycji na plecach z rotacją zewnętrzną i odwodzeniem operowanej kończyny górnej.
- Przeprowadzić rutynową dezynfekcję jodoforem, obłożenie pola operacyjnego oraz miejscowe znieczulenie infiltracyjne 1% lidokainą.
3. Obnażenie powięzi powierzchownej
- Wykonaj 4-cm nacięcie skóry (nacięcie podłużne) w odległości <2 cm między tętnicą promieniową a żyłą cephaliczną przedramienia, dbając o to, aby znajdowało się ono stosunkowo blisko żyły cephalicznej.
- Oddziel tkankę tłuszczową podskórną za pomocą zakrzywionych kleszczyków hemostatycznych, aby odsłonić powięź powierzchowną. Zlokalizuj żyłę cephaliczną i otaczające ją tkanki pod powięzią powierzchowną (Rycina 2a). Na tym etapie nie należy otwierać powięzi powierzchownej ani używać elektrokoagulatora do tamowania krwawienia.
4. Przygotowanie żyły głownej
- Upewnij się, że poniżej odsłoniętej powięzi powierzchownej wyraźnie widoczna jest żyła głęboka (wraz z częścią vasa vasorum) oraz otaczająca ją tkanka tłuszczowa. Wykonaj dwa tunele w kierunku prostopadłym do żyły głębokiej. Otwory tuneli powinny znajdować się w odległości >1 cm od obu stron żyły głębokiej.
- Przyciągnij żyłę głęboką do tętnicy promieniowej za pomocą dwóch niebieskich pętli naczyniowych przeprowadzonych przez tunele na obu końcach, aby ułatwić szycie chirurgiczne (Rycyna 2b).
5. Przygotowanie tętnicy promieniowej
- Nacinaj tkanki warstwa po warstwie, aby odsłonić pień tętnicy promieniowej (obejmujący tętnicę promieniową oraz towarzyszące jej żyły po obu stronach) w obszarze pulsacji tętnicy promieniowej dostępnym dla palca wskazującego. Podwiąż małe odgałęzienia tętnicze i wyizoluj pień tętnicy promieniowej za pomocą kleszczyków hemostatycznych. Wypreparuj pień tętnicy promieniowej na długości około 40-50 mm.
- Przełóż dwie czerwone pętle naczyniowe przez każdy koniec pnia tętnicy promieniowej. Tętnicę promieniową można odciągnąć bliżej żyły cephalicznej, aby ułatwić nałożenie szwów chirurgicznych (Rysunek 2c).
6. Otwieranie żyły cephalicznej i tętnicy promieniowej
- Umieść zaciski naczyniowe wzdłuż tunelu na obu końcach żyły cephalicznej, aby zablokować przepływ krwi w tej żyle. Umieść zacisk naczyniowy na każdym końcu szypuły, aby zablokować przepływ krwi tętniczej.
UWAGA: Choć do zablokowania przepływu krwi użyto zacisków naczyniowych, tkanka wokół żyły cephalicznej pozostaje nienaruszona, co zapewnia lepszą ochronę naczyń. - Pociągnij za czerwone pętle naczyniowe, aby przybliżyć szypułę tętnicy promieniowej do żyły cephalicznej, a następnie wykonaj nacięcie na ścianie bocznej w miejscu odpowiadającym położeniu tętnicy promieniowej i żyły cephalicznej.
- Ostrożnie unieś powięź powierzchowną przy żyle cephalicznej za pomocą mikropincety i przetnij powięź powierzchowną oraz ścianę żyły cephalicznej mikronożyczkami lub ostrym skalpelem. Długość nacięcia powinna wynosić około 8-10 mm.
UWAGA: Nie dotykać ani nie przesuwać żyły poza obszarem tego nacięcia. - Kolejno otwórz pochewkę tętnicy i ścianę tętnicy promieniowej, wykonując nacięcie o długości 8-10 mm ostrym skalpelem i mikronożyczkami, dbając o to, aby nie skręcić naczynia. Nacięcie wykonuje się na ścianie bocznej tętnicy.
UWAGA: Nie dotykać ani nie przesuwać tętnicy poza obszarem tego nacięcia. - Delikatnie wypłucz żyłę cephaliczną i tętnicę promieniową roztworem soli fizjologicznej z heparyną (25 IU/mL), aby usunąć krew lub skrzepy krwi.
7. Funkcjonalna anastomoza koniec-bok
- Używając niewchłanialnej nici jednonitkowej 7.0, wykonaj anastomozę żylno-tętniczą (bok-do-boku) metodą Kunlina (Rysunek 2d, e). Najpierw zaszyj tylną ścianę naczynia, a następnie przednią ścianę naczynia. Przybliż naczynia do siebie, aby zmniejszyć napięcie naczyniowe.
- Przywróć przepływ krwi i podwiąż dystalny odcinek żyły cephalicznej, aby utworzyć funkcjonalną anastomozę koniec-do-boku (Rysunek 2f).
- Upewnij się, że w polu operacyjnym nie występuje widoczne krwawienie, a następnie zamknij nacięcie chirurgiczne szwem materacowym.
Rysunek 2. Etapy chirurgiczne zmodyfikowanej techniki no-touch. a: odsłonięcie żyły cephalicznej wraz z otaczającymi tkankami in situ. b: założenie niebieskiej pętli naczyniowej. c: odsłonięcie tętnicy promieniowej i towarzyszącej jej żyły. d: anastomoza bok-bok z wykorzystaniem techniki Kunlina. e: zespolenie tylnej ściany naczynia. f: podwiązanie dystalnego odcinka żyły cephalicznej w celu utworzenia funkcjonalnej anastomozy koniec-bok. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Od stycznia 2021 roku zastosowaliśmy technikę MNTT u 10 pacjentów w celu utworzenia AVF. Siedmiu z 10 pacjentów było poddawanych dializom.
Żaden z pacjentów nie wykształcił gorączki ani infekcji po operacji. Badanie fizykalne żyły cephalicae w 4. i 8. tygodniu wykazało znaczną dylatację. W miejscu przetoki można wyczuć drżenie oraz usłyszeć głośny szmer. USG Doppler wykazało wyraźną dylatację żyły cephalicae oraz tętnicy promieniowej. Spektrum przepływu krwi w żyle cephalicae w odległości 1,5 ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Zwężenie zespolenia żylnego jest jednym z głównych czynników wpływających na dojrzewanie AVF5. Wiadomo, że jest ściśle związany z przerostem błony wewnętrznej 13,14,15. Jednak strategie zapobiegania przerostowi błony wewnętrznej są nadal ograniczone. Wykazano, że zmodyfikowane zabiegi chirurgiczne16, takie jak RADAR, mają mniejsze zwężenie zespolenia żylnego, zwiększone dojrzewanie...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Podziękowania
Dziękujemy doktorom Zhou Feng, Ma Tientian i Zhu Dongming z naszego szpitala za pomoc w badaniu ultrasonograficznym.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Zakrzywione kleszcze hemostatyczne | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Kleszcze preparacyjne | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Elektrotom | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | ||
| Eyelld Retraktor | Xinhua Instrument chirurgiczny Co., Ltd. | ||
| Lidokaina | Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Uchwyt na igły Halsey | Xinhua Instrument chirurgiczny Co., Ltd. | ZM208R/RN | |
| Mikro kleszczyki | Xinhua Instrument chirurgiczny Co., Ltd. | ZD275RN/T | |
| Mikro szczypce do uchwytów igłowych | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Mikronożyczki ZF2618RB/T | |
| Xinhua Instrument chirurgiczny Co., Ltd. | ZF022T | ||
| Nóż do mikronaczyń | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| Niewchłanialny szew 3-0 | Ethicon, LLC | SA84G | |
| Polipropylen 7-0 | Ethicon, LLC | PDB601 | |
| Ostre ostrze | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | ||
| rękojeść skalpela | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Fabryka instrumentów chirurgicznych | J11030 | |
| Strzykawka z igłą (5 ml) | Wyroby medyczne BD (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Igła trójkątna | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Zacisk naczynia | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| Pętla statku | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
Bibliografia
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1(2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
