Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Wprowadzanie, utrzymywanie i usuwanie przezskórnej kaniuli dwukanałowej wspomagającej prawą komorę

2.2K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/62951

⸱

20 lipca 2022

 ,  , 
1Cardiovascular Division, University of Nebraska Medical Center, 2Cardiothoracic Surgery Division, University of Nebraska Medical Center

W tym artykule

Podsumowanie

Obecny protokół zawiera szczegółowy opis przezskórnego urządzenia wspomagającego dwukanałowe prawe komory i ilustruje instrukcje krok po kroku dotyczące bezpiecznego wszczepiania, zarządzania i usuwania urządzenia. Dołączono również wskazówki dotyczące jego użytkowania i rozwiązywania problemów z powikłaniami wynikającymi z jednego z najważniejszych doświadczeń jednoośrodkowych.

Streszczenie

Wstrząs prawokomorowy (RV), klasycznie charakteryzujący się podwyższonym ciśnieniem w żyle centralnym (CVP) z normalnym do niskiego ciśnieniem w tętnicy płucnej (PA) i klinowym ciśnieniu w tętnicy płucnej (PCWP), pozostaje istotną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na całym świecie, jeśli nie jest leczony. Terapie stosowane w leczeniu wstrząsu RV obejmują zarówno postępowanie medyczne, jak i trwałe lub przezskórne mechaniczne wspomaganie krążenia (MCS). Unikalne urządzenie MCS, przezskórne urządzenie wspomagające prawą komorę (pRVAD), zatwierdzone do użytku przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w 2014 r., działa poprzez tymczasowe odciążenie RV przez pojedynczy, dwukanałowy cewnik z pozaustrojowym wsparciem mechanicznym i jest w stanie przetaczać krew z prawego przedsionka (RA) do głównego PA. Chociaż początkowo zatwierdzono je jako urządzenie do pozaustrojowego utlenowania błony żylno-żylnej (VV-ECMO), prace te skupią się na wykorzystaniu wspomagania RV, ponieważ ambulatoryjne strategie VV-ECMO zostały opisane wcześniej. Cewnik jest najczęściej wprowadzany przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną (IJ) do PA i podłączony do zewnętrznej pompy, umożliwiającej przepływ do 5 l/min. Urządzenie to może być atrakcyjnym wyborem w leczeniu wstrząsu RV ze względu na jego przezskórne, minimalnie inwazyjne wprowadzanie i usuwanie oraz zdolność do umożliwiania pacjentowi poruszania się, gdy urządzenie jest na miejscu. W protokole tym szczegółowo omówiono sprzęt, efekty hemodynamiczne, wskazania, przeciwwskazania, powikłania, aktualnie dostępne badania w literaturze oraz instrukcje krok po kroku, jak wszczepić, zarządzać i wyjmować urządzenie, wraz ze wskazówkami dotyczącymi użytkowania i rozwiązywania problemów z powikłaniami wynikającymi z jednego z największych, jednoośrodkowych doświadczeń z urządzeniem.

Wprowadzenie

Wstrząs kardiogenny (CS) spowodowany niewydolnością prawej komory (RV) pozostaje jedną z najtrudniejszych patologii serca do opanowania i zwiastuje wysoką śmiertelność i zachorowalność1. Istnieją trzy podstawowe stany patologiczne, które mogą skutkować niewydolnością RV: utrata kurczliwości mięśnia sercowego, przeciążenie objętościowe i przeciążenie ciśnieniem2. Po przeszczepie serca utrata kurczliwości RV może być wtórna do niedokrwienia mięśnia sercowego, zawału lub stanu zapalnego spowodowanego zapaleniem mięśnia sercowego lub pierwotną dysfunkcją przeszczepu3. Przeciążenie objętości RV może być wtórne do prawostronnej niewydolności zastawkowej, przetoki lub niewystarczającej eliminacji objętości (np. niewydolności nerek) w stosunku do spożycia dojelitowego lub dożylnego4. Przeciążenie ciśnieniem RV może wynikać z pogarszającego się nadciśnienia płucnego (pHTN), zwężenia płuc, ostrej zatorowości płucnej lub niewyrównanej lewostronnej niewydolności serca, która jest najczęstszą przyczyną niewydolności RV5. Opcje leczenia przezskórnego stały się jednym z filarów leczenia RV CS. Oprócz terapii medycznej dostępnych jest wiele urządzeń do leczenia niewydolności RV, w tym pozaustrojowe utlenowanie błony żylno-tętniczej (VA-ECMO), urządzenie wspomagające otwartą/centralną prawą komorę (RVAD), Impella RP, urządzenie wspomagające TandemHeart RV oraz Protek Duo2.

Protek Duo to jedyny minimalnie inwazyjny przezskórny RVAD (pRVAD) z dwustrumieniową kaniulą, która umożliwia poruszanie się, gdy urządzenie jest na miejscu6 i jest coraz częściej używane w RV CS do odciążania RV. Chociaż początkowo zatwierdzono je jako urządzenie do pozaustrojowego utlenowania błoną żylno-żylną (VV-ECMO), niniejsza praca skupi się na jego zastosowaniu do wspomagania RV, ponieważ ambulatoryjne strategie VV-ECMO zostały opisane wcześniej7. Odciąża RV poprzez przetaczanie krwi z RZS do tętnicy płucnej (PA) i umożliwia podłączenie pozaustrojowej pompy o przepływie odśrodkowym z natleniaczem lub bez, aby umożliwić optymalne wsparcie RV. Urządzenie zostało dopuszczone do użytku w 2014 roku przez Agencję ds. Żywności i Leków (FDA)8. Może zapewnić przepływy do 4,5-5 l/min9,10. Jego konstrukcja cewnika z podwójnym światłem pobiera krew przez proksymalną kaniulę napływową w RA i kieruje ją przez centralny PA, zasadniczo omijając RV.

Kaniula ma dwa różne lumeny z korpusem wzmocnionym drutem. Dwa koncentryczne kanały do dwukierunkowego przepływu w obrębie jednej kaniuli pozwalają na jednoczesny drenaż żylny i reinfuzję krwi podczas wspomagania pozaustrojowego. Proksymalna część urządzenia jest oddzielona i nieokablowana, co pozwala na zewnętrzne zaciskanie w celu zapobieżenia przepływowi krwi podczas implantacji i ekstrakcji kaniuli. W celu dokładnego ustawienia urządzenia, kaniula jest oznaczona markerami dystalnymi i proksymalnymi w celu określenia głębokości wprowadzenia. Markery dystalne są nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich, co pozwala na wizualizację urządzenia w obrazowaniu radiograficznym w celu określenia położenia cewnika w prawym przedsionku (RZS). Wraz z oznaczeniami znajdują się okienka lub otwory na dystalnym końcu i środkowej części cewnika. Sześć bocznych otworów na dystalnej końcówce umożliwia przepływ krwi z cewnika do PA. Otwory w środkowej części wału umożliwiają przepływ odtlenionej krwi do cewnika z RA (Rysunek 1). Taka konstrukcja umożliwia stosowanie urządzenia przed, w trakcie i po operacji przez cały ciąg zabiegów wymagających krążenia pozaustrojowego (CPB). Na przykład urządzenie było używane przez nas w izolacji lub jako część tymczasowego wspomagania dwukomorowego przed trwałym urządzeniem wspomagającym pracę lewej komory (LVAD). Następnie został przekształcony w kaniulę drenażu żylnego dla CPB podczas zabiegu (przez "Y" łączącą dwie kończyny z kończyną drenażu żylnego obwodu), a następnie powrócono do pomostowania RVAD / PA w celu wsparcia RVAD. Dodatkowo kaniula była również używana jako wentylacja PA do odciążania/wentylacji lewej komory (LV) w ustawieniu VA-ECMO z rozdęciem LV poprzez zastosowanie drenażu żylnego zarówno do portów RA, jak i PA, ponownie w ustawieniu przygotowawczym do procedur CPB, a następnie konwersji do wspomagania RVAD.

Obecnie dostępne są dwa rozmiary, 29 Fr lub 31 Fr (Rysunek 2). Cewniki te zostały zaprojektowane tak, aby zoptymalizować łatwość wprowadzania, a zatem mają stożkową konstrukcję, aby umożliwić bezpieczne przejście dystalnej części urządzenia przez wszystkie struktury serca. W szczególności 29 Fr zwęża się do 16 Fr, a 31 Fr zwęża się do 18 Fr. Oba rozmiary są wykonane z tych samych materiałów. Według FDA oba rozmiary są identyczne pod względem wytrzymałości na rozciąganie, integralności ścieżki, promienia załamania i szybkości hemolizy. Różnią się one sztywnością kaniuli i właściwościami ciśnieniowo-przepływowymi, co jest oczekiwane przy zmianie średnicy kaniuli. Pomimo różnic określa się, że są one równoważne pod względem możliwości funkcjonalnych. Większe rozmiary Fr są zwykle używane dla tych, którzy wymagają większego przepływu krwi, aby osiągnąć optymalne wsparcie hemodynamiczne11.

Podstawowym wskazaniem do korzystania z pRVAD jest awaria ogniotrwałego RV. Obejmuje to stan niewydolności RV po umieszczeniu LVAD, stan po kardiotomii, po ostrym zawale mięśnia sercowego lub status po przeszczepie serca12. To urządzenie jest często używane w połączeniu z innymi terapiami, takimi jak leki moczopędne, leki inotropowe, wazopresory i leki rozszerzające naczynia krwionośne płuc, aby zapewnić indywidualne optymalne wsparcie hemodynamiczne, jednocześnie dając czas na przebudowę natywnego RV. Udokumentowano również, że urządzenie było używane w ciężkim pHTN, jak wspomniano w powyższym przykładzie, oraz w ostrym zapaleniu mięśnia sercowego13. Z naszego doświadczenia wynika, że udało nam się odstawić od wsparcia i wypisać ze szpitala przy użyciu pRVADin w ciężkim pHTN; jednak takie przypadki są rzadkie i ogólnie rzecz biorąc, unika się wsparcia RVAD w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego przy zwiększonym ciśnieniu w PA, a zatem faworyzowałoby dekompresję PA za pomocą VA-ECMO (strategie ambulatora, jeśli konieczne jest długotrwałe wsparcie) lub RZS do konfiguracji obejścia lewego przedsionka, jeśli jest to możliwe.

Wskaźnik pulsatility tętnicy płucnej (PAPI) jest powszechnie używany do ogólnej oceny klinicznej w celu identyfikacji pacjentów, którzy mogą skorzystać z minimalnie inwazyjnego leczenia za pomocą tego urządzenia. PAPI jest zwalidowaną metryką hemodynamiczną służącą do oceny stopnia i obecności awarii RV. Oblicza się go za pomocą skurczowego ciśnienia PA pomniejszonego o rozkurczowe ciśnienie płucne podzielone przez centralne ciśnienie żylne (CVP). Pacjenci z PAPI mniejszym niż 0,9 powinni być brani pod uwagę pod kątem RV support13. Moc wyjściowa serca (CPO) może być obliczona za pomocą PAPI w celu rozróżnienia pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z terapii wspomagającej RV. Oblicza się go, mnożąc średnie ciśnienie tętnicze przez pojemność minutową serca i dzieląc je przez 451. Jeśli CPO jest mniejsze niż 0,6, leczenie niewydolności RV może być uzasadnione. Jeśli CPO jest większe niż 0,6, jest miejsce na interpretację i dyskusję na temat możliwych innych terapii14. Jednak większość dowodów zaleca terapie RV, jeśli PAPI jest mniejsze niż 0,9, jak stwierdzono powyżej. Ostatecznie decyzja o wsparciu mechanicznym opiera się na ocenie klinicznej, w której te wskaźniki ilościowe są cennymi uzupełnieniami w podejmowaniu decyzji.

Przeciwwskazania do korzystania z tego mechanicznego urządzenia wspomagającego krążenie (MCS) obejmują wszelkie poważne patologie naczyniowe lub obturacyjne prawego serca, w tym istniejące zwężenie żyły szyjnej wewnętrznej (IJ) lub zakrzepicę, ciężkie zwężenie płuc i wcześniejszą wymianę zastawki trójdzielnej, co uniemożliwia bezpieczne umieszczenie urządzenia11. Przypadek zespołu ostrej żyły głównej górnej (SVC) po umieszczeniu odpowiedniego IJ Protek Duo wymagał nagłej rekonfiguracji do alternatywnej strategii wsparcia. W przypadku braku poważnego zwężenia zastawki trójdzielnej naprawa zastawki trójdzielnej nie jest przeciwwskazaniem do stosowania urządzenia. Wymiana zastawki płucnej (PVR) nie jest przeciwwskazaniem, a w literaturze istnieje kilka doniesień na temat stosowania tego urządzenia w klasie PVR15. Względnym przeciwwskazaniem do stosowania pRVAD jest przebyta pneumonektomia spowodowana podwiązaniem jednego z bliższych odgałęzień PA tej procedury oraz obawa o uszkodzenie kikuta PA drutem lub kaniulą lub nadmierny nacisk na kikut przez przepływ RVAD. Dodatkowo, w przypadkach z rozległym promieniowaniem klatki piersiowej, tkanka może nie pozwalać na rozszerzenie i umieszczenie kaniuli, co wyklucza umieszczenie pRVAD.

Kilka komplikacji związanych jest z korzystaniem z tego urządzenia MCS. Jednym z potencjalnych zagrożeń związanych z leczeniem wstrząsu RV za pomocą urządzenia jest zdemaskowanie dysfunkcji lewej komory lub wcześniej nierozpoznanej dysfunkcji dwukomorowej. Na przykład, czasami, przy awarii RV, LV wydaje się pseudonormalne z powodu znacznego niedopełnienia LV. Jednak przy zastosowaniu RVAD przepływ do przodu jest zoptymalizowany, a zwiększone wypełnienie lewej komory może ujawnić dysfunkcję lewej komory. W wielu przypadkach pacjenci ci mogą wymagać konwersji na VA-ECMO. Co więcej, prozakrzepowy charakter kaniuli naraża pacjenta na ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Aby zwalczyć ten problem, standardową terapią jest jednoczesne leczenie wszystkich pacjentów z lekiem przeciwzakrzepowym. Jednak dodanie terapii przeciwzakrzepowej wiąże się z ryzykiem powikłań krwotocznych, takich jak krwawienie w miejscu dostępu, krwawienie z przewodu pokarmowego, udar krwotoczny i ryzyko małopłytkowości wywołanej heparyną (HITT)16. Przerwy w leczeniu przeciwzakrzepowym spowodowane powikłaniami krwotocznymi mogą powodować zakrzepicę pompy. W tym ustawieniu urządzenie należy regularnie wymieniać. Diagnoza musi zostać szybko wyjaśniona, a także inne przyczyny ostrego pogorszenia hemodynamicznego i niskiego przepływu urządzenia, w tym posocznica lub hipowolemia/krwotok.

Pomimo wszystkich możliwych komplikacji, ten pRVAD staje się coraz bardziej powszechny w wielu szpitalach w Stanach Zjednoczonych do nieinwazyjnego leczenia niewydolności RV. Jego przenośna konstrukcja pozwala pacjentom swobodnie siedzieć, stać, a nawet się poruszać, jeśli są odpowiednio ustawione i zabezpieczone. Można go nawet łatwo wyjąć przy łóżku pacjenta po odstawieniu urządzenia od piersi. Urządzenie jest zatwierdzone przez FDA do użytku do 6 dni, ale istnieją doniesienia o używaniu nawet przez tygodnie lub miesiące17. Urządzenie może być używane do obsługi VV-ECMO poprzez dodanie oksygenatora do obwodu w dowolnym momencie korzystania z urządzenia18. Urządzenie 31 Fr ma również wersję szybkiego wdrażania (RD) widoczną w Rysunek 3. RD jest głównie przywoływany w literaturze jako tymczasowe urządzenie wspomagające lewą komorę, używane jako pomost do innych urządzeń wspomagających z umieszczeniem za pomocą podejścia wierzchołkowego w celu zapewnienia minimalnie inwazyjnego wsparcia LV19.

W przeciwieństwie do Protek Duo, Impella RP to przezskórne urządzenie używane do wspomagania RV, które jest wprowadzane do żyły udowej, wymaga ścisłego leżenia w łóżku i nie pozwala na poruszanie się. Zapewnia również przepływ osiowy w porównaniu do Protek Duo, który zapewnia przepływ odśrodkowy. Urządzenia z przepływem odśrodkowym mają mniej krwawień związanych z przewodem pokarmowym przy porównywalnej częstości udarów17. Do często zgłaszanych powikłań Impella RP należą: krwotok (42,9%), problemy naczyniowe (22,8%), fragmentacja urządzenia (34,2%), zakrzepy systemu (17,1%) i odłączenie urządzenia (8,6%)20. Kilka innych urządzeń obsługujących RV2 jest obecnie badanych. Być może trafią one na rynek w przyszłości, ale na razie ta podwójna kaniula pozostaje atrakcyjnym wyborem jako nieinwazyjne urządzenie przezskórne do krótkoterminowego leczenia niewydolności RV.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Obecny protokół został zatwierdzony przez komisję etyki badań na ludziach Centrum Medycznego Uniwersytetu Nebraska. Protokół jest zgodny z wytycznymi komisji etycznej ds. badań na ludziach tego samego uniwersytetu.

1. Wstawianie urządzenia

UWAGA: Ta procedura powinna być idealnie wykonana w pracowni fluoroskopowej, aby zapewnić dokładne umiejscowienie urządzenia.

  1. Przygotuj pacjenta.
    UWAGA: Każdy pacjent w wieku >18 lat, mężczyzna lub kobieta, kwalifikuje się do tej terapii, jeśli anatomia jest odpowiednia do odpowiedniego dostępu i dostarczania urządzenia. Osoby w wieku <18 lat mogą być również brane pod uwagę przy zakupie urządzenia, jeśli anatomia jest odpowiednia.
    1. Zidentyfikuj i uwidocznij witrynę dostępu.
      UWAGA: Istnieją cztery opcje włożenia tej kaniuli. Można go umieścić przez prawą żyłę IJ (preferowaną), lewą IJ, lewą podobojczykową lub prawą żyłę podobojczykową.
    2. Używając roztworu preparatu na bazie chloroheksydyny lub jodu (patrz tabela materiałów), dokładnie oczyść miejsce dostępu i okolice. Zastosuj sterylną serwetę, aby w standardowy sposób ustalić sterylne pole.
  2. Samodzielna sterylizacja. Szoruj, fartuch i rękawicę zgodnie z techniką sterylną.
  3. Wysterylizuj ultrasonograf. Umieść sterylną osłonę sondy ultradźwiękowej na przetworniku ultradźwiękowym (patrz tabela materiałów).
  4. Korzystając z kontroli ultrasonograficznej, zidentyfikuj dostęp żylny.
    UWAGA: Wyklucz wszelkie przeszkody w przepływie żylnym w naczyniu docelowym, skanując naczynie w górę iw dół za pomocą sondy ultradźwiękowej.
  5. Korzystając ze zmodyfikowanej techniki Seldingera21, uzyskaj dostęp do żyły.
    1. Znieczulenie należy poprzez wstrzyknięcie do 10 ml 1% lidokainy do tkanki podskórnej w miejscu dostępu.
    2. Pod kontrolą ultrasonograficzną kanniulować żyłę za pomocą igły do mikronakłuwania 5 Fr.
    3. Pod kontrolą fluoroskopii lub echokardiografii przezprzełykowej (TEE) wprowadzić drut do mikronakłucia przez igłę ~8-10 cm do żyły. Wyjmij igłę, pozostawiając drut na miejscu.
      UWAGA: Upewnij się, że zawsze trzymasz drut, aby zapobiec embolizacji.
    4. Powiększ miejsce nakłucia za pomocą 10 ostrzy, wykonując małe 0,5 cm nacięcie bezpośrednio nad drutem prostopadłym do drutu.
      UWAGA: Pacjenci mają tendencję do krwawienia bezpośrednio po tym kroku. Dobrze jest mieć sprzęt pod ręką, aby zapobiec nadmiernemu krwawieniu. Ponadto może być wymagana sterylna gaza 4 x 4 do nałożenia w miejscu nacięcia, aby usunąć nadmiar krwi.
    5. Umieść osłonę 5 Fr na drucie. Usuń przewód, pozostawiając osłonę na miejscu.
    6. Następnie przełóż drut 0,035 cala przez osłonę 5 Fr i rozbuduj go do 9-kanałowego cewnika dostępowego (MAC). Po rozbudowie do 9 MAC odłącz przewód.
  6. Po umieszczeniu osłonki należy w standardowy sposób przepuścić cewnik Swan Ganz przez 9 Fr MAC (patrz tabela materiałów) za pomocą fluoroskopii lub wskazówek TEE.
    1. Przełóż cewnik zakończony balonem (patrz Tabela materiałów) przez osłonę ~10-20 mm, a następnie napompuj balon 1-2 cm3 powietrza.
    2. Pod wpływem fluoroskopii należy wprowadzić napompowany cewnik z końcówką balonu do RZS przez zastawkę trójdzielną i główny PA.
  7. Włóż sztywny drut o średnicy 0.035 cala (patrz Tabela materiałów) przez cewnik zakończony balonem do prawego PA.
  8. Po opróżnieniu cewnika zakończonego balonem wyjmij łabędzia, pozostawiając sztywny drut na miejscu.
  9. Szeregowo rozszerzaj miejsce dostępu za pomocą sekwencyjnie większych rozszerzaczy (Rysunek 3), umieszczając rozszerzacze jeden po drugim na sztywnym drucie od najmniejszego do największego do największego do 26 Fr za pomocą rozszerzaczy urządzenia. Jeśli używasz kaniuli 31 Fr, rozszerz do 30 Fr.
    1. Jednocześnie trzymaj drut na poziomie skóry i okresowo utrzymuj nacisk, aby zapobiec krwawieniu, jeśli to konieczne, lewą ręką i poruszaj się po rozszerzaczach drugą ręką.
      UWAGA: Ten pRVAD nie jest dostarczany z rozszerzaczem 30 Fr. W tym miejscu zastąpiono rozszerzacz tchawicy o pojemności 30 Fr (patrz tabela materiałów). Należy również pamiętać, że każde kolejne rozszerzenie zwiększa rozmiar miejsca dostępu, a zatem każdy krok w górę rozszerzenia może powodować zwiększone ryzyko krwawienia.
  10. Podawać dożylnie (IV) bolusy heparyny niefrakcjonowanej, aby osiągnąć czas krzepnięcia aktywowanego (ACT) ~250, w zależności od ryzyka krwawienia pacjenta.
    UWAGA: U pacjentów z wyższym ryzykiem krwawienia (np. świeża sternotomia) może być konieczne obniżenie wartości docelowej ACT. Wymieniony powyżej cel ACT wykorzystuje urządzenie Hemochron (patrz Tabela materiałów). Aby osiągnąć zalecany cel ACT, należy podać 70-100 jednostek/kg heparyny niefrakcjonowanej dożylnie. W przypadku, gdy terapeutyczny poziom ACT nie zostanie osiągnięty za pomocą początkowego bolusa, można podać dodatkowe bolusy w oparciu o osiągnięty poziom ACT, ale dokładne zalecenia dotyczące dawkowania nie są zawarte w wytycznych.
  11. Po osiągnięciu terapeutycznego ACT należy założyć urządzenie pRVAD.
    1. Przesuń zestaw wprowadzający urządzenia i kaniulę przez prowadnik.
      UWAGA: Rozmiar kaniuli różni się w zależności od pacjenta. W związku z tym rozmiar zespołu kaniuli zależy od wybranej kaniuli.
    2. Przed wepchnięciem urządzenia przez skórę przez drut, przepchnij drut wstecz przez urządzenie, aż zauważysz, że drut wychodzi z dystalnej końcówki.
    3. Po zaobserwowaniu i zabezpieczeniu drutu przesuń kaniulę wprowadzającą przez skórę nad drutem.
    4. Przesuń urządzenie przez zastawkę trójdzielną i płucną przez główny PA do prawego PA.
      UWAGA: Prawidłowe ułożenie potwierdza się echokardiografią, transdukcją ciśnienia wewnątrzsercowego na cewnik PA i/lub fluoroskopią. Zaleca się włożenie urządzenia głęboko w prawy PA, a następnie wciągnięcie go z powrotem do odpowiedniej pozycji tuż dystalnie do rozwidlenia, aby uniknąć zbyt płytkiego rozmieszczania kaniuli i zapobiegania wypadaniu urządzenia do RV, co może być katastrofalne. Urządzenie może być również wdrożone w lewym PA, ale ma tendencję do gładszej krzywej w RPA.
  12. Usuń wprowadzający i sztywny przewód, gdy urządzenie znajdzie się w żądanym miejscu (Rysunek 4).
    1. Utrzymując pozycję urządzenia pod wizualizacją za pomocą fluoroskopii, najpierw wyjmij wprowadzacz, a następnie delikatnie pociągnij za sztywny drut, aż cały drut zostanie usunięty.
    2. Zaciśnij kaniulę na portach proksymalnym i dystalnym (Rysunek 2).
    3. Ponowna ocena położenia kaniuli za pomocą TEE i/lub fluoroskopii.
      UWAGA: Zazwyczaj urządzenie jest początkowo celowo umieszczane z końcówką we właściwym PA, a następnie z wysuniętym drutem i wkładką, urządzenie jest delikatnie chowane, aż końcówka znajdzie się tuż obok rozwidlenia PA na TEE i obrazowaniu fluoroskopowym i co najmniej 3-4 cm za zastawką płucną.
  13. Zamocuj kaniulę urządzenia na miejscu.

2. Podłączanie, aktywacja i konserwacja urządzenia

  1. Odwietrz i podłącz standardowe rurki dostarczone w zestawie urządzenia.
    1. Upewnij się, że obwód jest zalany i odpowietrzony przed podłączeniem rurki.
    2. Podłącz rurkę odpływową oznaczoną czerwonym paskiem, używając kontaktu płyn-płyn z płynem, do portu kaniuli w celu powrotnego drenażu krwi (z pompy do pacjenta).
    3. Podłącz rurkę dopływową pompy oznaczoną niebieskim paskiem za pomocą kontaktu płyn-płyn do portu kaniuli w celu drenażu krwi (od pacjenta do pompy).
  2. Zwolnij zaciski.
  3. Włącz pompę odśrodkową, zaczynając od 5 500 obrotów na minutę (RPM).
    1. Stopniowo zwiększaj prędkość obrotową pompy, aż do osiągnięcia pożądanego poziomu przepływu.
  4. Sprawdź ponownie położenie pompy.
    UWAGA: Weryfikacja położenia końcówki kaniuli może być ułatwiona na tym etapie, biorąc pod uwagę przepływ kolorów w portach wylotowych na TEE.
  5. Zabezpiecz pompę.
    1. Zabezpiecz pompę za pomocą kamizelki podróżniczej (patrz tabela materiałów) lub owijki (Rysunek 5), aby utrzymać stabilność urządzenia i umożliwić pacjentowi komfort i poruszanie się.
  6. Wykonaj konserwację urządzenia.
    1. Monitoruj położenie urządzenia za pomocą codziennych zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej. Uważnie monitoruj hemodynamikę pacjenta, gdy urządzenie jest w środku, aby zapewnić odpowiednie wsparcie hemodynamiczne.
    2. Monitoruj badania laboratoryjne co 6 godzin, w tym pełną morfologię krwi, kompleksowy panel metaboliczny, elektrolity, kwas mlekowy i centralnie pobierane mieszane wysycenie żylne.

3. Usunięcie urządzenia

  1. Odstaw urządzenie od urządzenia, wykonując poniższe czynności.
    1. Stopniowo zmniejszaj prędkość urządzenia, jednocześnie monitorując odpowiedź hemodynamiczną i czynność serca.
      UWAGA: Zazwyczaj odbywa się to podczas uzyskiwania badania echokardiograficznego z wyłączeniem, koncentrującego się na funkcji serca przy niższych przepływach na urządzeniu. Kwas mlekowy, mieszane wysycenie żył oraz czynność wątroby/nerek muszą być często monitorowane. Jeśli w którymkolwiek momencie zaobserwuje się pogorszenie funkcji RV lub zaobserwowaną dysfunkcję narządów końcowych przez nieprawidłowe wyniki laboratoryjne, pacjent nie przeszedł odstawienia od RV i powinien kontynuować wsparcie.
  2. Jeśli funkcja RV wydaje się odpowiednia do usunięcia urządzenia, a pacjent jest dobrze natleniony i wentylowany, odzwyczaj prędkości i wyjmij kaniulę.
    1. Przed wyjęciem kaniuli zaciśnij porty proksymalne i dystalne, aby zapobiec wyciekowi krwi.
    2. Usuń kaniulę.
      UWAGA: Gdy kaniula zostanie cofnięta do miejsca, w którym odsłonięte są porty po stronie przedsionków, miejsca te będą krwawić, dlatego kaniulę należy wyciągnąć płynnie, ale szybko. Wchłanialny szew w kształcie ósemki 2-0 jest umieszczany przez skórę lub tkankę podskórną w celu hemostazy w miejscu wejścia.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Urządzenie to otrzymało początkowo zezwolenie FDA w Stanach Zjednoczonych po dużym randomizowanym badaniu kontrolnym, które wykazało 31% poprawę przeżywalności w leczeniu zespołu ostrej niewydolności oddechowej przy zastosowaniu urządzenia w trybie VV_ECMO22. Ostatecznie zostało ono zatwierdzone jako pomost z niewydolności do przeszczepu (RA to PA bypass). Urządzenie nie zostało jednak jeszcze zatwierdzone do stosowania jako RVAD, choć w wielu dużych ośrodkach jest już wykorzystywane jako zamienni...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Szok RV zwiastuje wyjątkowo wysoką śmiertelność. Powinien być rozpoznany na wczesnym etapie choroby i leczony agresywnie. Protek Duo to najnowocześniejszy MCS do leczenia wstrząsów RV, który może być umieszczony podczas każdego z etapów wstrząsu SCAI. Kilka krytycznych kroków w umieszczeniu urządzenia obejmuje: uzyskanie dostępu za pomocą zmodyfikowanej techniki Seldingera21, sekwencyjne rozszerzenie miejsca dostępu do odpowiedniej wielkości osłonki Fr, wprowadzenie cewnika zakończonego balonem do...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Poonam Velagapudi ujawnia następujące powiązania z przemysłem: Biuro Mówcy – Abiomed, Opsens; rada doradcza – Abiomed, Sanofi; posiłki/koszty podróży - Abiomed, Boston Scientific, Medtronic, Chiesi, Phillps.

Podziękowania

Ten manuskrypt nie byłby możliwy bez wyjątkowego wsparcia moich mentorów, dr Poonama Velagapudiego i dr Anthony'ego Castleberry'ego oraz wsparcia ze strony całego oddziału sercowo-naczyniowego i kardio-torakologicznego w Centrum Medycznym Uniwersytetu Nebraska. Na powstanie tego artykułu nie wykorzystano żadnych funduszy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Amplatzer Super Stiff Wire 0,035' x 145 cmBoston Scientific M001465631Jeśli nie ma go w magazynie, można użyć dowolnego sztywnego drutu 0,035".
Rozszerzacz tchawicyAvalon Laboratories Inc., Rancho Dominguez, CA12210Jest dostarczany w zestawie. Rozszerzacz 30 Fr jest jedyną używaną częścią.
Full 29 Protek Duo KitLivaNova/ Tandem Life5820-2916Kaniula, pompka, kabura, owijka
Full 31 Protek DuoLivaNova/Tandem Life5820-3118Kaniula, pompka, kabura, owijka
Urządzenie testujące Hemochron Signature Elite ACT i materiały eksploatacyjneWerfen Ameryka PółnocnaDCJACT-A i DCJACT-N
LidokainaFarmaceutycznaPfizer
Pompa odśrodkowa LifeSPARCLivaNova/ Tandem Life5840-2417
Igła do mikronakłuwaniaCook MedicalG562025 Fr
Cewnik o dostępie wielokanałowymArrow/TeleflexAK-21242-CDC9 Fr
Roztwór przygotowawczyFarmaceutycznyNAna bazie chloroheksydyny lub jodu
29FrLivaNova/ Tandem Life5140-4629Komponenty: Jedna kaniula wzmocniona drutem żylnym 29 Fr ProtekDuo z nieprzepuszczającymi promieni rentgenowskich znacznikami końcówki, jedna
kaniula wprowadzająca 13 Fr Protek Duo 31FrLivaNova/Tandem Life5140-5131-31Fr x 51 cm Veno-Venous Dualna kaniula prześwitowa z zestawem wprowadzającym
Protek DuoLivaNova/ Tandem Life5100-0014Komponenty: cewnik PA z końcówką balonową, jeden sztywny prowadnik
0,035Kaniula Protek Duo RDKaniula LivaNova/Tandem Life5820-3631, wprowadzenie
Cewnik Swan Ganz EdwardsLifesciences774F75 lub 777F8
UltrasonografiaStandardowe USG naczyniowe.
Osłona sondy ultradźwiękowej GE na przetworniku ultradźwiękowym Standardowaosłona sondy pasująca do naczyniowego przetwornika ultradźwiękowego
VoyagerLivaNova/Tandem LifeContact LivaNovaZawiera kamizelkę i chustę. Nie należy stosować u pacjentów ze stwierdzoną alergią na neopren.
Kaniula Protek Duo Zestaw kamizelek GE

Bibliografia

  1. Saxena, A., et al. Value of hemodynamic monitoring in patients with cardiogenic shock undergoing mechanical circulatory support. Circulation. 141 (14), 1184-1197 (2020).
  2. Arrigo, M., et al. Right ventricular failure: Pathophysiology, diagnosis and treatment. Cardiac Failure Review. 5 (3), 140-146 (2019).
  3. Jacob, M., et al. Right ventricular dysfunction post-heart transplantation. Right Ventricular Physiology, Adaptation and Failure in Congenital and Acquired Heart Disease. , 193-216 (2018).
  4. Haddad, F., et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II. Circulation. 117 (13), 1717-1731 (2008).
  5. Kapur, N. K., et al. Mechanical circulatory support devices for acute right ventricular failure. Circulation. 136 (3), 314-326 (2017).
  6. Patel, N., et al. Percutaneous biventricular mechanical circulatory support with impella CP and Protek Duo Plus. Journal of Invasive Cardiology. 31 (2), 46(2019).
  7. Banfi, C., et al. Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniques. Journal of Thoracic Disease. 8 (12), 3762-3773 (2016).
  8. Jayaraman, A. L., Cormina, D., Shah, P., Ramakrishma, H. Cannulation strategies in adult veno-arterial and veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: Techniques, limitations, and special considerations. Annals of Cardiac Anaethesia. 20 (1), 11-18 (2017).
  9. Nicolias, C. D., et al. Use of Protek duo tandem heart for percutaneous right ventricular support in various clinical settings: A case series. Journal of the American College of Cardiology. 71 (11), 1314(2018).
  10. Kang, G., Ha, R., Banerjee, D. Pulmonary artery pulsatility Index Predicts Right Ventricular Failure After Left Ventricular Assist Device Implantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 35 (1), 67-73 (2016).
  11. Johnson, G. Protek Duo Veno-venous cannula. Food and Drug Administration. , Section 5 (2017).
  12. Carrozzini, M., et al. Percutaneous RVAD with the Protek Duo for severe right ventricular primary graft dysfunction after heart transplant. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 40 (7), 580-583 (2021).
  13. Salna, M., et al. Novel percutaneous dual-lumen cannula-based right ventricular assist device provides effective support for refractory right ventricular failure after left ventricular assist device implantation. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 30 (4), 499-506 (2020).
  14. Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit Cardiogenic Shock Initiative. Catheter Cardiovascular Intervention. 91 (3), 454-461 (2018).
  15. Vijayakumar, N., et al. Successful use of Protek Duo cannula to provide veno-venous extracorporeal membrane oxygenation and right ventricular support for acute respiratory distress syndrome in an adolescent with complex congenital heart disease. Perfusion. 36 (2), 200-203 (2021).
  16. Memon, H. A., et al. Extracorporeal membrane oxygenation support through Protek Duo cannula: A case series. The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 201, 5115(2020).
  17. Ravichandran, A. K., Baran, D. A., Stelling, K., Cowger, J. A., Salerno, C. T. Outcomes with the tandem Protek Duo dual lumen percutaneous right ventricular assist device. ASAIO Journal. 64 (4), 570-572 (2018).
  18. Vijayakumar, N., et al. Successful use of Protek Duo cannula to provide veno-venous extracorporeal membrane oxygenation and right ventricular support for acute respiratory distress syndrome in an adolescent with complex congenital heart disease. Perfusion. 36 (2), 200-203 (2020).
  19. Belani, K., et al. Transapical Protek Duo rapid deployment cannula as temporary left ventricular assist device in a Jehovah's Witness. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 35 (12), 3735-3742 (2020).
  20. Khalid, N., et al. Adverse events and modes of failure related to impella RP: Insights from the Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) database. Cardiovascular Revascularization Medicine. 20 (6), 503-506 (2019).
  21. Ramos, F., et al. Técnica modificada de Seldinger. Canalización de catéteres venosos centrales a través de catéteres venosos periféricos [Seldinger modified technique]. Revista de Enfermeria. 31 (12), 14-16 (2008).
  22. Peek, J., et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilator support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 374 (9698), 1351-1363 (2009).
  23. Menon, V., et al. Cardiogenic shock: A summary of the randomized SHOCK trial. Congestive Heart Failure. 9 (1), 35-39 (2003).
  24. Baran, A., et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 94 (1), 29-37 (2019).
  25. Santas, E., et al. Right ventricular dysfunction staging system for mortality risk stratification in heart failure with preserved ejection fraction. Journal of Clinical Medicine. 9 (3), 831(2020).
  26. Kapur, N. K., et al. Effects of a percutaneous mechanical circulatory support device for medically refractory right ventricular failure. The Journal of Heart and Lung Transplant. 30 (12), 1360-1367 (2011).
  27. Murata, M., et al. Clinical significance of Guanylate Cyclase stimulator, riociguat, on right ventricular functional improvement in patients with pulmonary hypertension. Cardiology. 146 (1), 130-136 (2021).
  28. Aggarwal, V., et al. Current status of percutaneous right ventricular assist devices: First-in-man use of a novel dual lumen cannula. Catheter Cardiovascular Interventions. 88 (3), 390-396 (2016).
  29. Schmack, B., et al. Results of concomitant groin-free percutaneous temporary RVAD support using a centrifugal pump with a double-lumen jugular venous cannula in LVAD patients. Journal of Thoracic Disease. 11 (6), 913-920 (2019).
  30. Cheung, A. W., White, C. W., Davis, M. K., Freed, D. H. Short-term mechanical circulatory support for recovery from acute right ventricular failure: Clinical Outcomes. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 33 (8), 794-799 (2014).
  31. Takayama, H., et al. A novel approach to percutaneous right-ventricular mechanical support. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 41 (2), 423-426 (2011).
  32. Cardiac Assist Inc. (n.d.). Tandem Life/LivaNova - Advanced Circulatory Support/ Protek Duo. , Available from: http://www.livanova.com/advanced-circulatory-support/en-us (2021).
  33. D'Angelo, F., et al. Alternative insertion sites for permanent central venous access devices. European Journal of Surgical Oncology. 23 (6), 547-549 (1997).
  34. Hill, S., et al. Subclavian vein thrombosis: a continuing challenge. Surgery. 108 (1), 1-9 (1990).
  35. Silva, E., et al. Management of RVAD thrombosis in biventricular HVAD supported patients: Case series. ASAIO Journal. 65 (4), 36-41 (2019).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Przezsk rne RVADmechaniczne wsparcie kr eniawstrz s prawokomorowyci nienie ylne centralnet tnica p ucnaimplantacja urz dzeniausuwanie urz dzeniaefekty hemodynamiczne
Film wkrótce dostępny
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki Korzystania

Zasady

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.