Artykuł metodologiczny

Stapedomia krok po kroku dzięki transkanałowemu ekskluzywnemu dostępowi endoskopowemu

DOI:

10.3791/63061

⸱

5 marca 2022

 ,  ,  , 
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University Hospital of Modena, 2Department of Otorhinolaryngology and Audiology, IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna; Department of Specialist, Diagnostic and Experimental Medicine, Alma Mater Studiorum University

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Celem tego artykułu jest przedstawienie metody endoskopowej operacji strzemiączka krok po kroku, począwszy od ustawienia na sali operacyjnej i pozycji pacjenta, a skończywszy na opiece pooperacyjnej. Praca ta stanowiłaby przewodnik dla każdego chirurga otologicznego, który jest gotów leczyć otosklerozę za pomocą endoskopowej techniki transkanałowej.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W ostatnich latach obserwuje się tendencję wzrostową w stosowaniu endoskopu do leczenia różnych patologii ucha środkowego, w tym otosklerozy. Kilka badań porównujących tradycyjną mikroskopową i endoskopową chirurgię strzemiączka wykazało podobne wyniki słyszenia i ogólnie niski wskaźnik powikłań. Endoskop odkrył swój pełny potencjał w wymagających warunkach chirurgii strzemiączka, takich jak niekorzystna anatomia wnęki okienka owalnego lub przypadki rewizyjne. Zmniejszona manipulacja struny bębenkowej i niski wskaźnik zaburzenia smaku pooperacyjnego to kolejne korzyści, o których należy wspomnieć w przypadku endoskopowej operacji strzemiączka.

Będąc techniką jednoręczną, zarządzanie krwawieniem, pozycjonowaniem i zaciskaniem protezy może być wyzwaniem dla początkujących chirurgów endoskopowych, dlatego przed wykonaniem endoskopowej stapedotomii zaleca się pewne szkolenie z endoskopowej chirurgii ucha. Problem współdzielenia pola operacyjnego między endoskopem a instrumentami operacyjnymi można łatwo przezwyciężyć, jeśli zrozumie się prawidłowe rozmieszczenie instrumentów. Tamowanie krwawienia jedną ręką w wąskiej przestrzeni przewodu słuchowego może stanowić problem podczas podnoszenia płata bębenkowo-mięsnego, co może zniechęcić chirurga od wstępnych etapów operacji. Stosowanie odpowiedniej techniki podnoszenia płata i współpraca z zespołem anestezjologów w celu utrzymania niskiego ciśnienia krwi gwarantują odpowiednią kontrolę krwawienia w większości przypadków.

Celem tego artykułu jest opisanie całej procedury chirurgicznej transkanałowej wyłącznie endoskopowej stapedomii, od ustawienia sali operacyjnej i ułożenia pacjenta po opiekę pooperacyjną. Przedstawiono opis manewrów chirurgicznych krok po kroku wraz ze wskazówkami technicznymi, aby przeprowadzić chirurga przez procedurę i umożliwić każdemu chirurgowi uszu endoskopowe wykonanie operacji strzemiączka.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Użycie endoskopu w chirurgii ucha stopniowo wzrastało od czasu jego pierwszego zastosowania w latach 90., do leczenia różnych patologii ucha środkowego, w tym otosklerozy1. W porównaniu z mikroskopem, endoskop gwarantuje szerokie pole ekspozycji, duże powiększenie i rozdzielczość obrazów, ograniczenie usuwania kości oraz znaczną poprawę jakości życia po zabiegu chirurgicznym2,3,4.

Użycie jednej ręki zostało wymienione jako ograniczenie techniki endoskopowej, szczególnie w procedurach funkcjonalnych, takich jak chirurgia strzemiączka5,6. Jednak rosnąca liczba prac wykazała, że endoskopowa chirurgia strzemiączka (EStS) jest wykonalna, bezpieczna i daje korzystne wyniki, podobnie jak tradycyjna stapedotomia 7,8. Co więcej, endoskop odkrył swój pełny potencjał, zwłaszcza u pacjentów z niekorzystną anatomią lub w przypadkach rewizji, stanowiąc cenne narzędzie wspierające chirurga w tych wymagających warunkach9,10. Ograniczona manipulacja struną bębenkową i niski wskaźnik dysgezji pooperacyjnej to kolejne korzyści płynące z tej techniki11.

EStS może być wyzwaniem dla chirurgów, którzy nie mają dużego doświadczenia w korzystaniu z endoskopu. Problem współdzielenia pola operacyjnego między endoskopem a instrumentami operacyjnymi można łatwo przezwyciężyć, jeśli zrozumie się prawidłowe obchodzenie się z narzędziami. Jednoręczne tamowanie krwawienia w wąskiej przestrzeni przewodu słuchowego zewnętrznego (EAC) i jamy bębenkowej może być frustrujące dla początkującego chirurga12,13. Ponadto ważne jest, aby odpowiednio ułożyć pacjenta i ustawić salę operacyjną, aby zagwarantować chirurgowi komfortowe ustawienie przez cały czas trwania operacji.

Celem tego artykułu jest pokazanie procedury chirurgicznej transkanałowej wyłącznej stapedomii endoskopowej, od ustawienia sali operacyjnej i ułożenia pacjenta do opieki pooperacyjnej. Przedstawiono opis procedury krok po kroku, aby umożliwić każdemu chirurgowi uszu zrozumienie i ewentualne odtworzenie takiej interwencji.

Opisujemy przypadek 56-letniej kobiety, która przeszła prawostronną transkanałową operację EStS z powodu obustronnego otosklerozy. Pacjent zgłaszał powoli postępujący i obustronny ubytek słuchu (HL), bez zawrotów głowy i szumów usznych. Podczas gdy prawa otoskopia była prawidłowa, test audiometryczny wykazał prawy umiarkowany mieszany HL, ze średnią przedoperacyjną średnią przewodnictwa kostnego (BC-PTA) wynoszącą 24 dB, średnią przedoperacyjną średnią czystego tonu przewodnictwa powietrznego (AC-PTA) wynoszącą 71 dB i średnią przedoperacyjną szczeliną powietrzno-kostną (ABG) wynoszącą 47 dB. Tympanogram był obustronny typu A i nie stwierdzono odruchów strzemiączkowych. Nie uznano, że badanie tomografią komputerową jest konieczne do oceny przedoperacyjnej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi, w tym Deklaracją Światowego Stowarzyszenia Medycznego z Helsinek (2002) oraz wytycznymi instytucjonalnej komisji etycznej ds. badań na ludziach (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). Lokalna komisja etyczna nie przeprowadza formalnej oceny etycznej w odniesieniu do opisów przypadków.

1. Przygotowanie pacjenta

  1. Po intubacji ustno-tchawiczej i znieczuleniu ogólnym należy ułożyć pacjenta na wznak z głową pochyloną w kierunku przeciwnej strony chorego ucha i lekko wyprostowanym podbródkiem. Pociągnij ramię po tej samej stronie tak bardzo, jak to możliwe, aby stworzyć szeroki kąt między głową a ramieniem, umożliwiając łatwiejszy dostęp do ucha.
  2. Za pomocą strzykawki o pojemności 5 ml z igłą G25 0,50 x 42 mm wstrzyknąć około 1-2 ml środka miejscowo znieczulającego rozcieńczonego środkiem zwężającym naczynia krwionośne (np. 2% mepiwakainy i epinefryny w stosunku 1:200 000) w cztery główne punkty skóry EAC (ściana tylna, kąt górny i dolny, obszar wsteczny).

2. Przygotowanie sterylnego pola operacyjnego

  1. Użyj gazy nasączonej jodopowidonem, aby wysterylizować całe ucho zewnętrzne, aby stworzyć aseptyczne pole.
  2. Upewnij się, że jodopowidon dostanie się do EAC i dotrze do błony bębenkowej.

3. Przygotowanie sali operacyjnej i narzędzi chirurgicznych

  1. Umieść wieżę endoskopową lub monitor o wysokiej rozdzielczości, jeśli jest dostępny, przed chirurgiem, na wysokości jego oczu, w odpowiedniej odległości, aby utrzymać wygodną pozycję głowy i szyi podczas operacji.
  2. Podłącz sztywny endoskop 0° o średnicy 3 mm i długości 14 cm do kamery cyfrowej o wysokiej rozdzielczości i ksenonowego źródła światła. Utrzymuj źródło światła na intensywności 50%, aby zapobiec uszkodzeniom ucha wewnętrznego przez ciepło.
  3. Wykonaj balans bieli, naciskając środkowy przycisk na głowicy aparatu i wyreguluj ostrość, obracając jego szare kółko przed rozpoczęciem zabiegu.
  4. Przygotuj wysokiej jakości roztwór odmgławiający (przeciwmgielny) do czyszczenia końcówki endoskopu. Zanurz wacik w tym roztworze i umieść go blisko ucha zewnętrznego.
    UWAGA: Standardowy zestaw narzędzi otologicznych do operacji strzemiączka jest przygotowany na stole z narzędziami, jak pokazano na Rysunek 1.

4. Kroki chirurgiczne

UWAGA: Trzymaj endoskop ręką niedominującą, opierając go o tylną ścianę EAC, a narzędzia chirurgiczne dominującą. Narzędzia chirurgiczne, jeśli występują, powinny być wprowadzone do EAC przed endoskopem i przesunięte w kierunku ucha środkowego w polu widzenia endoskopowego, aby zapobiec przypadkowemu uszkodzeniu struktur ucha zewnętrznego i środkowego. Zaleca się trzymanie każdego działającego instrumentu nad endoskopem i stabilizację jego ruchu, trzymając czwarty i piąty palec na głowie pacjenta (Ryc. 2).

  1. W bezpośrednim widzeniu endoskopowym wykonaj znieczulenie, powoli wstrzykując kolejne 1-2 ml środka miejscowo znieczulającego rozcieńczonego środkiem zwężającym naczynia krwionośne (np. 2% mepiwakainy i epinefryny 1:200 000) w płaszczyźnie podokostnowej tylnej ściany EAC.
  2. Użyj nożyczek, aby obciąć włosy z najbardziej bocznej części EAC, aby uniknąć zanieczyszczenia końcówki endoskopu przy każdym wejściu i wyjściu kanału.
  3. Za pomocą monopolarnego haka rezonansu molekularnego o mocy 15 W należy wyznaczyć nacięcie płata bębenkowo-mięsnego (TMF) od godziny 5 do 12, w odległości około 8 do 10 mm od pierścienia (zmodyfikowane nacięcie Rosena).
  4. Za pomocą okrągłego noża wykonaj właściwe nacięcie skóry zgodnie z wcześniej zaznaczoną linią i podnieś TMF za pomocą bawełniaków nasączonych epinefryną.
  5. Gdy pierścień zostanie zidentyfikowany jako białe zgrubienie błony bębenkowej, kontynuuj sekcję pod nim. Odłącz pars flaccida od krótkiego wyrostka młoteczka za pomocą kleszczy Hartmanna, utrzymując pars tensa przylegające do pępka.
    UWAGA: Na tym etapie zidentyfikuj bęben struny jako białawą strunę wyłaniającą się z wyniosłości akordu i pozostaw ją nietkniętą.
  6. Usuń tylną ścianę EAC i scutum przez łyżeczkę, aby uzyskać dobrą ekspozycję owalnego obszaru okienka. W niektórych przypadkach, nawet jeśli owalny obszar okienka jest w pełni odsłonięty, konieczne jest trochę łyżeczkowania, aby stworzyć korzystny obszar roboczy na strzemiączkach. Przesuń strunę bębenkową przyśrodkowo za pomocą haczyka, aby jeszcze bardziej odsłonić podstawę.
    UWAGA: Poświęć trochę czasu na sprawdzenie anatomii ucha środkowego, aby sprawdzić ważne anatomiczne punkty orientacyjne, takie jak nerw twarzowy, który może być rozgałęziony i/lub wypadać na płycie stopy, jak w tym przypadku.
  7. Sprawdź łańcuch kosteczek słuchowych, delikatnie popychając strzemiączko i młoteczek haczykiem, a następnie potwierdź unieruchomienie strzemiączka.
  8. Użyj mikrowiertła z diamentowym frezem 0,6 mm, aby wykonać krurotomię tylną. Następnie utwórz otwór w środkowej lub tylnej części podnóżka.
  9. Przetnij ścięgno strzemiączkowe nożyczkami Bellucci. Następnie odłącz kowadełko od strzemiączka za pomocą haczyka i usuń nadbudowę strzemiączka.
    UWAGA: Unikaj używania ssania na otworze, aby zapobiec usuwaniu płynu perylimfatycznego i zminimalizować pooperacyjne zawroty głowy lub uszkodzenie ucha wewnętrznego.
  10. Za pomocą haka Fisch należy uregulować otwór w podnóżku i sprawdzić jego odpowiednią kalibrację, a także usunąć ewentualne drobne fragmenty kości z przedsionka.
  11. Włożyć protezę strzemiączka (0,6 mm x 4,75 mm - całkowita długość 5,75 mm proteza z platyny/politetrafluoroetylenu) do EAC za pomocą rurki ssącej.
  12. Delikatnie umieść go w otworze w podnóżku za pomocą haczyka. Zaciśnij hak protezy po zakotwiczeniu go w długim procesie kowadełka.
  13. Sprawdź prawidłowy ruch protezy, delikatnie naciskając rączkę młoteczka.
  14. Wymień TMF i zapakuj EAC w resorbowalne deklaty hemostatyczne.

5. Opatrunek na uszy

  1. Przykryj małżowinę uszną plastrem samoprzylepnym. Nie jest wymagana kompresja.

6. Opieka pooperacyjna

  1. Pozwól pacjentowi pić, jeść i wstawać co najmniej 8 godzin po operacji, jeśli nie wystąpiły nudności ani wymioty.
  2. Następnego dnia oceń funkcję nerwu twarzowego, używając skali House'a-Brackmana14 i obecności oczopląsu samoistnego za pomocą gogli Frenzla. Wykonaj audiometrię tonalną na przewodnictwo kostne, aby wykluczyć odbiorcze HL15.
    UWAGA: Planowana jest dwutygodniowa wizyta kontrolna w celu usunięcia resztek materiału hemostatycznego i sprawdzenia procesu gojenia. Pełna ocena audiometryczna i otoendoskopia są zwykle wykonywane od 1 do 2 miesięcy po operacji.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pacjent miał normalny przebieg pooperacyjny, bez porażenia twarzy i zawrotów głowy. 6-miesięczny pooperacyjny test słuchu 16 jest pokazany w Rysunek 3. Otoendoskopia wykazała regularne gojenie błony bębenkowej. Pacjent zaprzeczył, jakoby miał jakiekolwiek zaburzenia smaku.

figure-results-1
Rysunek 1: Standardowy...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W niniejszym dokumencie zaproponowano protokół dla całkowicie EStS, który ma pomóc każdemu chirurgowi otologicznemu w endoskopowym wykonywaniu operacji strzemiączka.

Pierwszy etap chirurgiczny (uniesienie TMF) może być najbardziej krwawą fazą całej procedury i stanowi wyzwanie dla chirurga w odniesieniu do tamowania krwawienia jedną ręką13. Ponadto w przypadkach otosklerozy błona bębenkowa jest nienaruszona; Dlatego należy zachować maksymalną ostrożność, aby go nie uszk...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Antifog solutionGOLFF
System aspiratora (moc 40L/min)EXTRUDAN SURGERY APS4m długości, średnica ch25
Źródło zimnego światła zSTORZ
< mocne>Materiały eksploatacyjne:
- Roztwór jodopowidonu
- Epinefryna
- Sterylna woda do płukania
- Spongostan (adsorbowalna gąbka hemostatyczna)		ETHICON INC.
Płatki kosmetyczneFARMAC ZABBAN10x10cm
Wkładki bawełnianeCODMAN10 patetyków chirurgicznych
EndoskopSTORZśrednica 3mm, długość 15cm, 0°
Znieczulenie miejscowe ze środkiem zwężającym naczynia krwionośne w sterylnej i niesterylnej strzykawceGALENICA SENESE10 fiolek x 5ml
Otologic zestaw instrumentówSTORZ, haczyk, łyżeczka, nożyczki Bellucci i kleszcze Hartmann, rurki ssące
Skeeter DrillMEDTRONIC0,6 mm frez diamentowy
Proteza strzemiączkaSPIGGLE & THEIS0,6x4,75mm
Zestaw peelingów chirurgicznych dla pacjentów otologicznychEURONDA
strong>Zestaw peelingów chirurgicznych dla chirurga operującegoEURONDA
strong>Zestaw peelingów chirurgicznych dla pielęgniarkiEURONDA
strong>Vesalius oddział elektrochirurgiczny do rezonansu molekularnegoTELEA ELECTRONIC ENGINEERING
strong>Sprzęt wideo: Kamera 4K
- Ekran HD
- Procesor wideo (system Image 1S)		STORZ
<<<<

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Manna, S., Kaul, V. F., Gray, M. L., Wanna, G. B. Endoscopic versus microscopic middle ear surgery: A meta-analysis of outcomes following tympanoplasty and stapes surgery. Otology & Neurotology. 40 (8), 983-993 (2019).
  2. Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A. Endoscopic stapedotomy: Overcoming limitations of operating microscope. Ear, Nose & Throat Journal. 100 (2), 103-109 (2021).
  3. Marchioni, D., et al. Complications in endoscopic ear surgery. Otology & Neurotology. 39 (8), 1012-1017 (2018).
  4. Lucidi, D., et al. Disease-specific quality of life and psychological distress after endoscopic tympanoplasty. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 279 (1), 191-198 (2021).
  5. Lucidi, D., et al. Does microscopic experience influence learning curve in endoscopic ear surgery? A multicentric study. Auris, Nasus, Larynx. 48 (1), 50-56 (2020).
  6. Kozin, E. D., et al. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. The Laryngoscope. 125 (5), 1205-1214 (2015).
  7. Lucidi, D., Molinari, G., Reale, M., Alicandri-Ciufelli, M., Presutti, L. Functional results and learning curve of endoscopic stapes surgery: A 10-year experience. The Laryngoscope. 131 (4), 885-891 (2020).
  8. Fang, L., Xu, J., Wang, W., Huang, Y. Would endoscopic surgery be the gold standard for stapes surgery in the future? A systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 278 (4), 925-932 (2021).
  9. Fernandez, I. J., et al. The role of endoscopic stapes surgery in difficult oval window niche anatomy. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1897-1905 (2019).
  10. Fernandez, I. J., Villari, D., Botti, C., Presutti, L. Endoscopic revision stapes surgery: surgical findings and outcomes. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (3), 703-710 (2019).
  11. Molinari, G., et al. Taste impairment after endoscopic stapes surgery: do anatomic variability of chorda tympani and surgical technique matter. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. , (2021).
  12. Alicandri-Ciufelli, M., et al. Rating surgical field quality in endoscopic ear surgery: proposal and validation of the Modena Bleeding Score. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (2), 383-388 (2019).
  13. Anschuetz, L., et al. Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: Pilot clinical experience. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 157 (4), 700-706 (2017).
  14. House, J. W., Brackmann, D. E. Facial nerve grading system. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 93 (2), 146-147 (1985).
  15. Marchioni, D., et al. Complications in endoscopic ear surgery. Otology & Neurotology. 39 (8), 1012-1017 (2018).
  16. Campbell, K. C. The basic audiologic assessment. Essential Audiology for Physicians. , Singular Publishing Group Inc. (1998).
  17. Audiometric symbols (Guidelines). American Speech-Language-Hearing Association. , Available from: www.asha.org/policy (2021).
  18. Alicandri-Ciufelli, M., et al. Epinephrine use in endoscopic ear surgery: Quantitative safety assessment. ORL. 82 (1), 1-7 (2020).
  19. Anschuetz, L., et al. Discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: A dissection manual. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (131), e56390(2018).
  20. Altamami, N. M., et al. Is one of these two techniques: CO2 laser versus microdrill assisted stapedotomy results in better post-operative hearing outcome. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 276 (7), 1907-1913 (2019).
  21. Alicandri-Ciufelli, M., et al. Acquisition of surgical skills for endoscopic ear and lateral skull base surgery: A staged training programme. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 38 (2), 151-159 (2018).
  22. Anschuetz, L., et al. An ovine model for exclusive endoscopic ear surgery. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 143 (3), 247-252 (2017).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Endoskopowa stapedotomiapodej cie transkana oweoperacja strzemi czkachirurgia ucha rodkowegoleczenie sklerozy otzerecznejtrzepot b ony b benkowejnerw strz powyproteza strzemi czkaoperacja niedos uchutechnika jednor czna

Powiązane artykuły