Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Endoskopowy drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG: endoskopowa hepaticogastrostostomia pod kontrolą USG w złośliwej niedrożności dróg żółciowych

6.7K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/63146

⸱

25 marca 2022

 ,  ,  ,  ,  , 
1Gastroenterology and Hepatology Unit, Department of Medicine, Faulty of Medicine, University of Malaya, 2Hepato-Pancreato-Biliary Unit, Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Malaya

W tym artykule

Podsumowanie

Endoskopowy drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG (EUS-BD) jest alternatywną metodą dekompresji dróg żółciowych w złośliwej niedrożności dróg żółciowych. W tym artykule opisano technikę hepaticogastrostomii kierowanej przez EUS (EUS-HGS) w przypadku nieoperacyjnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych we wnęce.

Streszczenie

Pacjenci z nieoperacyjnymi złośliwymi nowotworami dróg żółciowych często wymagają drenażu dróg żółciowych w celu dekompresji układu żółciowego. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest podstawową metodą drenażu dróg żółciowych, gdy tylko jest to możliwe. Przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych (PTBD) jest stosowany jako metoda ratunkowa w przypadku niepowodzenia ECPW. Endoskopowy drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG (EUS-BD) stanowi wykonalną alternatywną metodę drenażu dróg żółciowych, w której jedną z metod jest hepaticogastrostostomia pod kontrolą EUS (EUS-HGS). W tym miejscu opisujemy technikę EUS-HGS w przypadku nieoperacyjnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych wnęki w celu uzyskania drenażu dróg żółciowych.

Przedstawiony tutaj jest przypadek 71-letniej kobiety z bezbolesną żółtaczką i utratą wagi przez 2 tygodnie. Tomografia komputerowa (CT) wykazała guz wnęki o wymiarach 4 x 5 cm z powiększeniem węzłów chłonnych i przerzutami do wątroby. Biopsja cienkoigłowa (FNB) zmiany była zgodna z rakiem dróg żółciowych. Jej poziom bilirubiny wynosił 212 μmol/L (<15) podczas prezentacji.

Echoendoskop liniowy został użyty do zlokalizowania lewego rozszerzonego przewodu wewnątrzwątrobowego (IHD) wątroby. Rozszerzoną IHD segmentu 3 zidentyfikowano i nakłuto za pomocą igły 19 G. Kontrast zastosowano do zmętnienia IHD pod kontrolą fluoroskopową. IHD został kaniulowany za pomocą prowadnika 0,025 cala. Następnie nastąpiło rozszerzenie drogi przetoki za pomocą rozszerzacza elektrokoagulacji 6 Fr wraz z rozszerzaczem balonu żółciowego 4 mm. Częściowo zakryty metalowy stent o długości 10 cm został umieszczony pod kontrolą fluoroskopową. Część dystalna otwiera się w IHD, a część proksymalna została umieszczona w kanale roboczym echoendoskopu, który następnie został uwolniony do żołądka. Pacjent został wypisany do domu po trzech dniach od zabiegu. Obserwacja przeprowadzona w drugim i czwartym tygodniu wykazała, że poziom bilirubiny wynosił odpowiednio 30 μmol/L i 14 μmol/L. Wskazuje to, że EUS-HGS jest bezpieczną metodą drenażu dróg żółciowych w nieoperacyjnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych.

Wprowadzenie

Pacjenci ze złośliwą niedrożnością dróg żółciowych są często nieoperacyjni i zaawansowani w momencie prezentacji1,2. W rezultacie, paliatywna endoskopowa dekompresja dróg żółciowych jest często potrzebna w leczeniu takich przypadków3,4,5. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest podstawową metodą drenażu dróg żółciowych, gdy tylko jest to możliwe, a jeśli to nie powiedzie się lub jest przeciwwskazane, jako metodę ratunkową stosuje się przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych (PTBD)6,7,8. Istnieją jednak pewne powikłania związane z PTBD, do których należą posocznica, zapalenie dróg żółciowych, krwawienie, utrata elektrolitu, wyciek, zakażenie rany, miejscowy dyskomfort; Zgłasza się, że te komplikacje wynoszą aż 53,2%9. Pojawienie się endoskopowego drenażu dróg żółciowych pod kontrolą USG (EUS-BD) stanowi wykonalną alternatywną metodę drenażu dróg żółciowych w celu wypełnienia tej luki. Podstawowa technika EUS-BD polega na wykorzystaniu obrazowania endosonograficznego w celu kierowania dostępem do układu żółciowego przez przewód pokarmowy w celu zapewnienia terapeutycznej dekompresji niedrożnego układu żółciowego.

EUS-BD został po raz pierwszy wykonany w 2001 roku, a od tego czasu ta metoda drenażu dróg żółciowych ewoluowała przez lata10. Metody EUS-BD to zwykle choledochoduodenostomia pod kontrolą EUS (EUS-CDS), hepaticogastrostotomia pod kontrolą EUS (EUS-HGS), stentowanie następcze pod kontrolą EUS (EUS-AS) i spotkanie pod kontrolą EUS (EUS-RV)11,12. Do tej pory wskazaniami do EUS-BD są pacjenci, u których nie powiodło się ECPW, pacjenci z niedostępną brodawką z powodu niedrożności dwunastnicy oraz pacjenci ze zmienioną anatomią chirurgiczną13,14,15.

EUS-HGS polega na przezściennym drenażu lewego przewodu wewnątrzwątrobowego do żołądka. Główną zaletą jest to, że zapewnia drenaż wewnętrzny, który jest bardziej fizjologiczny, a przede wszystkim zapewnia lepszy komfort pacjentów w porównaniu do PTBD12,16. Ta metoda jest możliwa zarówno w przypadku wnęki, jak i dystalnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych. W tym miejscu opisujemy technikę EUS-HGS jako jedną z metod EUS-BD w przypadku nieoperacyjnego złośliwego guza wnęki.

71-letnia kobieta została zaobserwowana z bezbolesną żółtaczką i straciła na wadze 4 kg w ciągu 2 tygodni. Podczas badania okazało się, że ma żółtaczkę twardówkową. Badanie jamy brzusznej nie wykazało żadnych zmian. Tomografia komputerowa (CT) wykazała guz wnęki o wymiarach 4 x 5 cm, obejmujący rozwidlenie prawego przewodu wątrobowego, zbieg przewodów wątrobowych i przewodów pozawątrobowych, powodując wyraźne poszerzenie przewodu wewnątrzwątrobowego z powiększeniem węzłów chłonnych i przerzutami do wątroby (Figura 1A). Wykonano biopsję cienkoigłową (FNB) zmiany EUS, która wykazała gruczolakorak z dodatnim CK7 i CA19-9, co było zgodne z rozpoznaniem raka dróg żółciowych wnęki (Figura 1B). Jej poziom bilirubiny wynosił 212 μmol/L (<15) w momencie prezentacji, a poziom CA19-9 wynosił 305 U/mL. EUS-HGS wykonano w celu zapewnienia ulgi w niedrożności dróg żółciowych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Protokół został przeprowadzony zgodnie z wytycznymi etycznymi Centrum Medycznego Uniwersytetu Malajskiego. Uzyskano pisemną zgodę, a pacjentowi przekazano szczegółowe wyjaśnienie zabiegu. Udzielono również zgody na wyprodukowanie filmu z zabiegu w celach edukacyjnych.

1. Pozycjonowanie i sedacja

  1. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej. Zapewnić umiarkowaną sedację za pomocą dożylnego wlewu Propofolu. Upewnij się, że wlew jest miareczkowany przez anestezjologa.

2. Identyfikacja odpowiedniego celu: rozszerzone lewe kanały wewnątrzwątrobowe

  1. Przesuń echoendoskop liniowy, upewniając się, że przechodzi przez złącze żołądkowo-przełykowe.
  2. Umieść końcówkę echoendoskopu na mniejszej krzywiźnie jamy żołądkowej i przystąp do identyfikacji rozszerzonego lewego przewodu wewnątrzwątrobowego (IHD).
  3. Wykonaj obrazowanie fluoroskopowe, aby ustalić położenie echoendoskopu. Końcówka echoendoskopu musi być umieszczona w mniejszej krzywiźnie jamy żołądkowej, jak wspomniano wcześniej. Zawsze utrzymuj pozycję echoendoskopu i stabilizuj się za pomocą okresowych kontroli za pomocą obrazowania fluoroskopowego przez cały czas trwania zabiegu.
  4. Zidentyfikuj rozszerzony segment 3 IHD. Lekko przechyl kąt końcówki echoendoskopu do góry, aby ułatwić kolejny krok w nakłuciu igły.
    UWAGA: Kolejne etapy zabiegu polegają na wprowadzaniu i wymianie akcesoriów przez kanał roboczy echoendoskopu przez cały czas trwania zabiegu.

3. Dostęp igły do docelowego rozszerzonego lewego przewodu wewnątrzwątrobowego

  1. Wykonaj USG Dopplera, aby upewnić się, że wokół docelowego IHD nie ma żadnych naczyń krwionośnych.
  2. Za pomocą igły 19 G nakłuć segment 3 IHD (Rysunek 2A). Za pomocą strzykawki o pojemności 10 ml z 7 ml roztworu kontrastowego delikatnie odessać roztwór żółci, co miało potwierdzić powodzenie dostępu do dróg żółciowych.
  3. Następnie wykonaj wstrzyknięcie kontrastu, aby zmętnić lewy IHD i resztę układu żółciowego.

4. Manipulacja prowadnikiem

  1. Użyj prowadnika o średnicy 0,025 cala, aby przejść do lewego IHD pod kierunkiem fluoroskopowym.
  2. Wprowadzić prowadnik w poprzek do prawego przewodu wewnątrzwątrobowego (Rysunek 2B).
    UWAGA: Idealnie byłoby, gdyby prowadnik był manipulowany głęboko w wspólnym przewodzie żółciowym; Jednak w tym przypadku nie było to możliwe ze względu na zasłaniający guz wnękowy.

5. Rozszerzenie drogi przetoki

  1. Rozszerz drogę przetoki za pomocą rozszerzacza elektrokoagulacji 6 Fr oprócz rozszerzacza balonu żółciowego 4 mm (Rysunek 2C).
    UWAGA: Rozszerzenie przetoki jest wymagane, aby ułatwić późniejsze wprowadzenie stentu żółciowego.
  2. Wykonaj nadmuchiwanie balonu przez około 5 s.
    UWAGA: Podczas wykonywania tych czynności monitoruj położenie monitorowanych akcesoriów za pomocą obrazu ultrasonograficznego i fluoroskopowego, upewniając się, że drut jest widoczny, a pozycja echoendoskopu jest utrzymana. Ma to na celu zapewnienie płynnego przejścia podczas wymiany akcesoriów, co jest bardzo ważne.

6. Wprowadzanie i wdrażanie stentu

  1. Wdrożyć częściowo zakryty stent żółciowy o średnicy 10 mm (długość 10 cm) pod kontrolą fluoroskopową (Rysunek 3A).
    UWAGA: Stent ma 3 cm odsłoniętą część dystalną i 7 cm zakrytą część proksymalną. Odsłonięta część musi znajdować się w przewodzie wewnątrzwątrobowym (Rysunek 3C). Około 3 cm zakrytej części stentu pozostawia się w jamie żołądkowej, aby zapobiec wewnętrznej migracji stentu (Ryc. 3B).
  2. Upewnij się, że dystalny koniec stentu otwiera się w IHD. Umieść proksymalny koniec w kanale roboczym echoendoskopu, a następnie uwolnij go do żołądka z żółcią płynącą w stencie.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Procedurę zakończono w ciągu około 30 min. Po zabiegu nie wystąpiły żadne powikłania, a pacjentka mogła wznowić przyjmowanie pokarmów drogą doustną następnego dnia. Poziom bilirubiny spadł do 92 µmol/L i pacjentka została wypisana trzy dni po zabiegu. Przeprowadzono ponowne badanie CT, które wykazało prawidłowe ułożenie stentu oraz ustąpienie niedrożności dróg żółciowych. Poziom bilirubiny podczas kontroli wynosił 30 µmol/L po 2 tygodniach od zabiegu oraz 14 µmol/L po 4 tygodniach od zabiegu (Tabela 1).<...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Powyższy opis przypadku ilustruje możliwość zastosowania EUS-HGS jako alternatywnej metody drenażu dróg żółciowych w leczeniu nowotworów złośliwych dróg żółciowych w porównaniu z istniejącymi metodami, takimi jak ECPW i PTBD. Wśród kroków opisanych powyżej, identyfikacja i dostęp do właściwego przewodu wewnątrzwątrobowego, manipulacja prowadnikiem i rozmieszczenie stentu to trzy główne kluczowe kroki zapewniające, że procedura może zostać wykonana z powodzeniem i bezpiecznie.

Przy wyborze idea...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

Autorzy nie mają żadnych podziękowań.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Rozmiar 10 mm, długość 10 cm Częściowo pokryty metalowy stentM.I TechBPD10100-E180
Zakrzywiona echoendoskopia liniowaFujifilmEG-580UT
Rozszerzacz elektrokaucyjny, 6FrG-FlexCYSTO06U
Endoskopowy procesor systemu ultrasonograficznegoFujifilmSU-1
Spodziewaj się 19-gągowej igły FNABoston Scientific
Rozszerzacz balonów żółciowych Hurricane, 4 mmBostonScientific M00545900
Visiglide 0,025 cala Prowadnica OlympusG-240-2545S
M00555500

Bibliografia

  1. Rawla, P., Sunkara, T., Gaduputi, V. Epidemiology of pancreatic cancer: Global trends, etiology and risk factors. World Journal of Oncology. 10 (1), 10-27 (2019).
  2. Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
  3. Aadam, A. A., Liu, K. Endoscopic palliation of biliary obstruction. Journal of Surgical Oncology. 120 (1), 57-64 (2019).
  4. Boulay, B. R., Birg, A. Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 8 (6), 498-508 (2016).
  5. Irisawa, A., Katanuma, A., Itoi, T. Otaru consensus on biliary stenting for unresectable distal malignant biliary obstruction. Digestive Endoscopy. 25, 52-57 (2013).
  6. Mukai, S., et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 24 (10), 537-549 (2017).
  7. Dumonceau, J. M., et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline - Updated 2017. Endoscopy. 50 (9), 910-930 (2018).
  8. Anderson, M. A., et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with biliary neoplasia. Gastrointestinal Endoscopy. 77 (2), 167-174 (2013).
  9. Heedman, P. A., et al. Palliation of malignant biliary obstruction: Adverse events are common after percutaneous transhepatic biliary drainage. Scandinavian Journal of Surgery. 107 (1), 48-53 (2018).
  10. Giovannini, M., et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy. 33 (10), 898-900 (2001).
  11. Hara, K., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: Who, when, which, and how. World Journal of Gastroenterology. 22 (3), 1297-1303 (2016).
  12. Khoo, S., Do, N., Kongkam, P. Efficacy and safety of EUS biliary drainage in malignant distal and hilar biliary obstruction: A comprehensive review of literature and algorithm. Endoscopic Ultrasound. 9 (6), 369-379 (2020).
  13. Teoh, A. Y. B., et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 67 (7), 1209-1228 (2018).
  14. Isayama, H., et al. Clinical practice guidelines for safe performance of endoscopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary drainage: 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 26 (7), 249-269 (2019).
  15. Nakai, Y., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endoscopy. 52 (3), 220-225 (2019).
  16. Paik, W. H., Park, D. H. Outcomes and limitations: EUS-guided hepaticogastrostomy. Endoscopic Ultrasound. 8, Suppl 1 44-49 (2019).
  17. Ogura, T., Higuchi, K. Technical tips for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 22 (15), 3945-3951 (2016).
  18. Piraka, C., et al. EUS-guided transesophageal, transgastric, and transcolonic drainage of intra-abdominal fluid collections and abscesses. Gastrointestinal Endoscopy. 70 (4), 786-792 (2009).
  19. Kaneko, J., et al. Mediastinitis due to perforation by a metal stent after endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: a rare complication. Endoscopy. 52 (06), 519-521 (2020).
  20. Kedia, P., Gaidhane, M., Kahaleh, M. Endoscopic guided biliary drainage: How can we achieve efficient biliary drainage. Clinical Endoscopy. 46 (5), 543-551 (2013).
  21. Ogura, T., et al. Liver impaction technique to prevent shearing of the guidewire during endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. Endoscopy. 47, 583-584 (2015).
  22. Honjo, M., et al. Safety and efficacy of ultra-tapered mechanical dilator for EUS-guided hepaticogastrostomy and pancreatic duct drainage compared with electrocautery dilator (with video). Endoscopic Ultrasound. 7 (6), 376-382 (2018).
  23. Ogura, T., et al. Novel fine gauge electrocautery dilator for endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: experimental and clinical evaluation study (with video). Endoscopy International Open. 7 (12), 1652-1657 (2019).
  24. Paik, W. H., et al. Simplified fistula dilation technique and modified stent deployment maneuver for EUS-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 20 (17), 5051-5059 (2014).
  25. Dhir, V., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary and pancreatic duct interventions. Digestive Endoscopy. 29 (4), 472-485 (2017).
  26. Umeda, J., et al. A newly designed plastic stent for EUS-guided hepaticogastrostomy: a prospective preliminary feasibility study (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 390-396 (2015).
  27. De Cassan, C., et al. Use of partially covered and uncovered metallic prosthesis for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: Results of a retrospective monocentric study. Endoscopic Ultrasound. 6 (5), 329-335 (2017).
  28. Leung Ki, E. -L., Napoleon, B. EUS-specific stents: Available designs and probable lacunae. Endoscopic Ultrasound. 8, 17-27 (2019).
  29. Cho, D. H., et al. Long-term outcomes of a newly developed hybrid metal stent for EUS-guided biliary drainage (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 1067-1075 (2017).
  30. Miyano, A., et al. Clinical impact of the intra-scope channel stent release technique in preventing stent migration during EUS-guided hepaticogastrostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 22 (7), 1312-1318 (2018).
  31. Dhir, V., et al. Multicenter study on endoscopic ultrasound-guided expandable biliary metal stent placement: Choice of access route, direction of stent insertion, and drainage route. Digestive Endoscopy. 26 (3), 430-435 (2014).
  32. Kawakubo, K., et al. Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in Japan. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (5), 328-334 (2014).
  33. Artifon, E. L. A., et al. Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliary obstruction after failed ERCP: Is there any difference. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (4), 950-959 (2015).
  34. Poincloux, L., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP: cumulative experience of 101 procedures at a single center. Endoscopy. 47 (9), 794-801 (2015).
  35. Khashab, M. A., et al. International multicenter comparative trial of transluminal EUS-guided biliary drainage via hepatogastrostomy vs. choledochoduodenostomy approaches. Endoscopy International Open. 4 (2), 175-181 (2016).
  36. Gupta, K., et al. Endoscopic ultrasound-assisted bile duct access and drainage: multicenter, long-term analysis of approach, outcomes, and complications of a technique in evolution. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (1), 80-87 (2014).
  37. Guo, J., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage using a fully covered metallic stent after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology Research Practice. 2016, 9469472(2016).
  38. Nakai, Y., et al. Long-term outcomes of a long, partially covered metal stent for EUS-guided hepaticogastrostomy in patients with malignant biliary obstruction (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 92 (3), 623-631 (2020).
  39. Khan, M. A., et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. 61 (3), 684-703 (2016).
  40. Wang, K., et al. Assessment of efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy. 83 (6), 1218-1227 (2016).
  41. Sportes, A., et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy versus percutaneous transhepatic drainage for malignant biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective expertise-based study from two centers. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (6), 483-493 (2017).
  42. Sharaiha, R. Z., et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 904-914 (2017).
  43. Nam, K., et al. Patient perception and preference of EUS-guided drainage over percutaneous drainage when endoscopic transpapillary biliary drainage fails: An international multicenter survey. Endoscopic Ultrasound. 7 (1), 48-55 (2018).
  44. Kongkam, P., et al. ERCP plus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage versus percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant hilar biliary obstruction: a multicenter observational open-label study. Endoscopy. 53 (01), 55-62 (2021).
  45. Oh, D., et al. Optimal biliary access point and learning curve for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy with transmural stenting. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 42-53 (2017).
  46. Ben-Menachem, T., et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 76 (4), 707-718 (2012).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Technika hepatogastrostomiiniepowodzenie ERCPprzezskórny drenaż dróg żółciowychprzewody wewnątrzwątrobowekaniulacja nadprzewodnikiemimplantacja stentukontrola fluoroskopowa
Endoskopowy drenaż dróg żółciowych pod kontrolą USG: endoskopowa hepaticogastrostostomia pod kontrolą USG w złośliwej niedrożności dróg żółciowych
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.